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1、心脏检查视视触触叩叩首都医科大学附属北京潞河医院唐宇心脏检查的意义是全身体检的重要部分决定必要的特殊检查是紧急情况时处理决策的依据结合问诊 部分疾病可得出正确的诊断心脏的解剖位置心脏位于中纵隔心脏位于中纵隔前面大部被肺遮前面大部被肺遮胸骨左缘四肋间胸骨左缘四肋间急救药物可注射急救药物可注射心脏右上心底左下尖右上心底左下尖前胸后膈两个面前胸后膈两个面左右下，三个缘左右下，三个缘表面三沟分界线表面三沟分界线心脏在体表的投影1左上点：左侧第二肋软骨下缘，距胸骨左缘1.2cm处2右上点：右侧第三肋软骨上缘，距胸骨右缘1cm处。3右下点：右侧第六胸肋关节处。4左下点：左侧第五肋间隙，距前正中线7cm9c
2、m处心脏体表有投影心脏体表有投影四点四弧可围成四点四弧可围成左右上点二肋间左右上点二肋间胸骨旁距略不同胸骨旁距略不同右下第六胸肋处右下第六胸肋处左下心尖见搏动左下心尖见搏动心脏检查的基本条件安静的环境，适当的温度适当的光线，来自患者的左侧患者卧位或坐位，检查者在其右侧适宜的听诊器 内 容视 诊（inspection）触 诊（palpation）叩 诊（percussion）听 诊（auscultation）视 诊v检查方法：视诊时患者仰卧位，检查者站在患者的右侧，视线与胸廓同高，或视线与搏动点呈切线位置视诊内容 心前区隆起 心尖搏动 心前区其他部位异常搏动心前区隆起1心前区隆起 儿童时期见于：
3、先天性心脏病风湿性心脏瓣膜病心前区隆起 外观饱满，见于： 大量心包积液心前区隆起2心尖搏动（apical impulse）概念：心脏收缩初期的等容收缩期间，心脏发心脏收缩初期的等容收缩期间，心脏发生逆时针旋转，心尖冲击心前区左下方胸壁，生逆时针旋转，心尖冲击心前区左下方胸壁，使局部向外搏动使局部向外搏动正常心尖搏动位于第五肋间，左锁骨中线内0.5-1.0cm搏动范围直径约为2.0-2.5cm心尖搏动位置的改变 生理条件下的改变 体位 体型 心尖搏动心尖搏动位置的改变 病理条件下的改变 心脏疾病 胸部疾病 腹部疾病心尖搏动心尖搏动 左下左下左心室增大左心室增大左上左上右心室增大右心室增大心脏疾病
4、心脏增大的结果心尖搏动 右位心纵隔位置的影响 一侧胸膜粘连、肺不张心尖搏动移向患侧 胸部疾病 一侧胸腔积液、气胸 心尖搏动移向健侧腹部疾病横膈位置的影响 大量腹水 腹腔巨大肿瘤心尖搏动心尖搏动强度及范围的改变 生理条件下的改变心尖搏动增强 剧烈运动、情绪激动 胸壁薄或肋间隙宽心尖搏动减弱 胸壁厚或肋间隙窄心尖搏动病理条件下的改变心尖搏动增强 发热、贫血、甲亢左心室肥大心尖搏动减弱心肌病变（心肌病、心肌炎、心肌梗死）心包积液左侧胸腔积液、积气、肺气肿 负性心尖搏动（inward impulse）心脏收缩时，心尖搏动内陷粘连性心包炎重度右心室肥大（顺钟向转位）心前区其他部位异常搏动1胸骨左缘第2
5、3肋间搏动 肺动脉扩张胸骨中下段左缘搏动右心室肥大心前区异常搏动2胸骨右缘第2肋间搏动 升主动脉扩张 升主动脉夹层心前区异常搏动3剑突下搏动肺气肿、右心室肥大腹主动脉夹层鉴别方法： 深吸气后搏动增强为右心室搏动，减弱为腹主动脉搏动 手指平放从剑突下向后上方加压，搏动冲击指尖且吸气时增强，为右心室搏动，搏动冲击手指掌面且吸气时减弱，为腹主动脉触 诊触诊应与视诊相互应证触诊的手法右手全手掌手掌尺侧（小鱼际）震颤示指、中指的指腹心尖搏动心脏触诊心脏触诊触诊内容 心尖搏动及心前区搏动 震颤 thrill 心包摩擦感 心尖与心前区搏动 确定心尖搏动的位置更为准确 心脏收缩的开始，有助于确定第一心音 心尖
6、或心前区抬举性搏动，是左心肥大的可靠体征震 颤（thrill） 是器质性心血管病的特征性体征之一 机制：与杂音相同，系血液流经心脏或大血管器质性病变部位产生湍流，使瓣膜、心壁或血管壁产生振动传至胸壁所致 一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差成正比心前区震颤的临床意义时 相部 位常 见 疾 病收缩期胸骨右缘第2肋间主动脉瓣狭窄胸骨左缘第2肋间肺动脉瓣狭窄胸骨左缘第3、4肋间室间隔缺损舒张期心尖区二尖瓣狭窄连续性胸骨左缘第2肋间动脉导管未闭心包摩擦感部位：胸骨中下段左缘时相：收缩期、舒张期双相触诊：粗糙磨擦感 收缩期 坐位前倾 呼气末为甚叩 诊叩诊目的：确定心脏的大小、形态及位
7、置 叩诊结果：绝对浊音区与相对浊音区相对浊音区反映了心脏的实际大小叩 诊叩诊方法患者坐位：板指与肋间垂直患者平卧位：板指与肋间平行顺序：从清浊叩 诊叩诊顺序先左后右、由外向内、自下而上左界： 由心尖搏动外2-3cm处开始 逐个肋间向上，直至第2肋间右界： 先叩出肝上界， 在其上一肋间逐个肋间向上，直至第2肋间右（cm）肋间左（cm）2323233.54.5345679正常成人心脏相对浊音界正常成人心脏相对浊音界心浊音界改变心脏移位横膈位置上移：肥胖、小儿、妊娠、腹水等一侧胸膜增厚、肺不张心界移向患侧一侧胸腔积液、气胸 心界移向健侧心脏本身因素心脏本身因素1左心室增大 表现：心左界向左下扩大，心
8、腰近似直角，靴形心 见于：主动脉瓣关闭不全 高血压性心脏病返回返回右心室增大 表现：心界向两侧扩大，顺钟向转位，向左侧增大明显 见于：单纯性二尖瓣狭窄 肺源性心脏病心包积液 表现：坐位时呈三角形（烧瓶形） 卧位时心底部浊音界增宽 心包积液返 回左、右心室增大 表现：心界向两侧扩大，称普大心 见于：扩张型心肌病 重症心肌炎 全心衰普大型心脏返回左心房及肺动脉扩大 表现：心界在胸骨左缘2、3肋间增大 心腰饱满或膨出，梨形心 见于： 二尖瓣狭窄心脏本身因素2二尖瓣狭窄梨形心二尖瓣狭窄梨形心见：双心影，第三弓见：双心影，第三弓返回返回主动脉扩张及升主动脉瘤 表现：心底部浊音界增宽思考题 1 心前区震颤的临床意义2 心脏浊音界改变的临床意义
