《骨科大手术后静脉血栓性疾病的预防与治疗》由会员分享，可在线阅读，更多相关《骨科大手术后静脉血栓性疾病的预防与治疗（98页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、骨科大手术后静脉血栓性疾病骨科大手术后静脉血栓性疾病的预防与治疗的预防与治疗前言前言静脉血栓栓塞性疾病（静脉血栓栓塞性疾病（VTE）包括深）包括深静脉血栓静脉血栓(DVT)和肺栓塞和肺栓塞(PE)，由于二者在，由于二者在发病机制上存在相互联系，目前已将二者发病机制上存在相互联系，目前已将二者作为统一的疾病。作为统一的疾病。 前言前言VTE很常见，在美国和欧洲发病率为千很常见，在美国和欧洲发病率为千分之一，而且有增加的趋势，并与死亡危分之一，而且有增加的趋势，并与死亡危险增加有关，深静脉血栓和肺栓塞的早期险增加有关，深静脉血栓和肺栓塞的早期死亡率均很高，分别为死亡率均很高，分别为3.8和和38.
2、9。前言前言无创诊断技术的发展使无创诊断技术的发展使VTE的诊断简化，的诊断简化，检出率提高。但致死性检出率提高。但致死性PE可以是疾病的首可以是疾病的首发表现。此外，高龄是发表现。此外，高龄是VTE及其并发症的危及其并发症的危险因素，老龄人口的增加必将导致未来该险因素，老龄人口的增加必将导致未来该疾病的致死和致残率增加。肺栓塞一旦发疾病的致死和致残率增加。肺栓塞一旦发生后果严重，静脉血栓栓塞应该重在预防。生后果严重，静脉血栓栓塞应该重在预防。前言前言流行病学研究显示静脉血栓栓塞流行病学研究显示静脉血栓栓塞(VTE)是住院病人致死和致残的主要原因之一。是住院病人致死和致残的主要原因之一。PE是
3、最常见且可预防的院内死亡病因，预是最常见且可预防的院内死亡病因，预防防PE也是降低住院患者死亡率的最重要策也是降低住院患者死亡率的最重要策略。大块略。大块PE发生前通常没有先兆，因此这发生前通常没有先兆，因此这类患者的心肺复苏成功率极低。住院期间类患者的心肺复苏成功率极低。住院期间因因PE死亡的患者中，死亡的患者中，7080在死亡前根在死亡前根本没有考虑到本没有考虑到PE的可能。的可能。危险因素及分层危险因素及分层大多数住院患者存在一种或多种大多数住院患者存在一种或多种VTE危险因素，这些危险因素通常混和存在。危险因素，这些危险因素通常混和存在。对于住院病人应常规进行对于住院病人应常规进行VT
4、E危险因素的评危险因素的评价并针对性的采取预防措施。价并针对性的采取预防措施。 内部因素内部因素内部因素内部因素外部因素外部因素外部因素外部因素 高龄高龄高龄高龄肥胖肥胖肥胖肥胖吸烟吸烟吸烟吸烟遗传性或获得性血遗传性或获得性血遗传性或获得性血遗传性或获得性血栓形成倾向栓形成倾向栓形成倾向栓形成倾向手术手术手术手术创伤（大的或下肢创伤）创伤（大的或下肢创伤）创伤（大的或下肢创伤）创伤（大的或下肢创伤）中心静脉插管中心静脉插管中心静脉插管中心静脉插管静脉曲张静脉曲张静脉曲张静脉曲张妊娠及产后妊娠及产后妊娠及产后妊娠及产后含雌激素的避孕药或激素替代治疗、选择性雌激素受体调节药含雌激素的避孕药或激素替
5、代治疗、选择性雌激素受体调节药含雌激素的避孕药或激素替代治疗、选择性雌激素受体调节药含雌激素的避孕药或激素替代治疗、选择性雌激素受体调节药卧床、瘫痪恶性肿瘤卧床、瘫痪恶性肿瘤卧床、瘫痪恶性肿瘤卧床、瘫痪恶性肿瘤肿瘤治疗（激素、化疗或放疗）肿瘤治疗（激素、化疗或放疗）肿瘤治疗（激素、化疗或放疗）肿瘤治疗（激素、化疗或放疗）既往既往既往既往VTEVTE病史病史病史病史急性内科疾病急性内科疾病急性内科疾病急性内科疾病心脏或呼吸衰竭心脏或呼吸衰竭心脏或呼吸衰竭心脏或呼吸衰竭肠道感染性疾病肠道感染性疾病肠道感染性疾病肠道感染性疾病肾病综合征肾病综合征肾病综合征肾病综合征骨髓异常增生综合征骨髓异常增生综合
6、征骨髓异常增生综合征骨髓异常增生综合征阵发性睡眠性血红蛋白尿阵发性睡眠性血红蛋白尿阵发性睡眠性血红蛋白尿阵发性睡眠性血红蛋白尿VTE危险因素：预防预防VTE首先应该将病人进行危险分层首先应该将病人进行危险分层并采取分组预防的策略，分层的标准主要并采取分组预防的策略，分层的标准主要包括：年龄、疾病性质和患者自身的因素包括：年龄、疾病性质和患者自身的因素等。等。影响外科手术患者发生影响外科手术患者发生VTE的因素主的因素主要包括为手术类型和手术时间，以及患者要包括为手术类型和手术时间，以及患者自身的因素，根据上述因素对患者进行危自身的因素，根据上述因素对患者进行危险分层并采取相应的预防措施。险分层
7、并采取相应的预防措施。 危险分层：危险分层：危险分度危险分度疾病性质疾病性质其他危险因素其他危险因素低度危险低度危险非骨科小手术非骨科小手术非骨科小手术非骨科小手术单纯下肢损伤单纯下肢损伤单纯下肢损伤单纯下肢损伤良性妇科疾病小手术良性妇科疾病小手术良性妇科疾病小手术良性妇科疾病小手术 3030分钟分钟分钟分钟经尿道手术或其它低危泌尿外科手经尿道手术或其它低危泌尿外科手经尿道手术或其它低危泌尿外科手经尿道手术或其它低危泌尿外科手术术术术膝关节镜膝关节镜膝关节镜膝关节镜 无无中度危险中度危险非骨科小手术非骨科小手术非骨科小手术非骨科小手术血管外科大手术血管外科大手术血管外科大手术血管外科大手术大型
8、、开放性泌尿科手术大型、开放性泌尿科手术大型、开放性泌尿科手术大型、开放性泌尿科手术大型神经外科手术大型神经外科手术大型神经外科手术大型神经外科手术非大型普外科手术（非大型普外科手术（非大型普外科手术（非大型普外科手术（40-6040-60岁）岁）岁）岁）创伤、烧伤有创伤、烧伤有创伤、烧伤有创伤、烧伤有大型普外科手术（大型普外科手术（大型普外科手术（大型普外科手术（4099%)(99%)。急性。急性。急性。急性DVTDVT或或或或PTEPTE时时时时D-D-二聚体多大于二聚体多大于二聚体多大于二聚体多大于500500g/L,g/L,故如故如故如故如D-D-二聚体二聚体二聚体二聚体500g/L4
9、040mmHg)mmHg)。急性。急性。急性。急性 PTEPTE直接的血管造影征象包括血管完全阻直接的血管造影征象包括血管完全阻直接的血管造影征象包括血管完全阻直接的血管造影征象包括血管完全阻塞塞塞塞( (最好是造影剂柱有凹的边缘最好是造影剂柱有凹的边缘最好是造影剂柱有凹的边缘最好是造影剂柱有凹的边缘) )或充盈缺损。或充盈缺损。或充盈缺损。或充盈缺损。PTEPTE的间接的间接的间接的间接征象包括造影剂流动缓慢征象包括造影剂流动缓慢征象包括造影剂流动缓慢征象包括造影剂流动缓慢, ,局部低灌注局部低灌注局部低灌注局部低灌注, ,肺静脉血流减慢或肺静脉血流减慢或肺静脉血流减慢或肺静脉血流减慢或延迟
10、。延迟。延迟。延迟。超声心动图超声心动图超声心动图超声心动图: :可在床边进行。对于鉴别突发的呼吸困难、胸痛、循可在床边进行。对于鉴别突发的呼吸困难、胸痛、循可在床边进行。对于鉴别突发的呼吸困难、胸痛、循可在床边进行。对于鉴别突发的呼吸困难、胸痛、循环衰竭及需考虑急性大面积环衰竭及需考虑急性大面积环衰竭及需考虑急性大面积环衰竭及需考虑急性大面积 PTEPTE诊断的其他临床情况特诊断的其他临床情况特诊断的其他临床情况特诊断的其他临床情况特别有价值。超声心动图提示的右室压力负荷过重的特征仅别有价值。超声心动图提示的右室压力负荷过重的特征仅别有价值。超声心动图提示的右室压力负荷过重的特征仅别有价值。
11、超声心动图提示的右室压力负荷过重的特征仅可间接支持可间接支持可间接支持可间接支持 PTEPTE的诊断的诊断的诊断的诊断, ,显示肺动脉近端的血栓也可确诊。显示肺动脉近端的血栓也可确诊。显示肺动脉近端的血栓也可确诊。显示肺动脉近端的血栓也可确诊。血浆血浆血浆血浆 D-D-二聚体测定二聚体测定二聚体测定二聚体测定: :如前述如前述如前述如前述, ,其诊断或鉴别诊断的价值不大其诊断或鉴别诊断的价值不大其诊断或鉴别诊断的价值不大其诊断或鉴别诊断的价值不大, ,但如但如但如但如500g/L3400U/LMWH3400U/天，每天一次天，每天一次天，每天一次天，每天一次不同低分子肝素预防性抗凝治疗的剂量不
12、同低分子肝素预防性抗凝治疗的剂量不同低分子肝素预防性抗凝治疗的剂量不同低分子肝素预防性抗凝治疗的剂量 药药 物物 中危剂量中危剂量 高危剂量高危剂量 用用 法法依诺肝素依诺肝素依诺肝素依诺肝素 20mg20mg 40mg40mg 每天一次，皮下注每天一次，皮下注每天一次，皮下注每天一次，皮下注射射射射那屈肝素那屈肝素那屈肝素那屈肝素 28502850IU(0.3mL)IU(0.3mL) 38IU/kg38IU/kg 每天一次，皮下注每天一次，皮下注每天一次，皮下注每天一次，皮下注射射射射达肝素达肝素达肝素达肝素 2500IU2500IU 5000IU5000IU 每天一次，皮下注每天一次，皮下
13、注每天一次，皮下注每天一次，皮下注射射射射治疗开始时间治疗开始时间:治疗开始的时间受患者手术和出血危险的治疗开始的时间受患者手术和出血危险的影响。要充分评估某种抗凝药物的效果、影响。要充分评估某种抗凝药物的效果、出血风险来确定开始预防的时间，麻醉方出血风险来确定开始预防的时间，麻醉方式也可能对预防药物的选择和开始时间产式也可能对预防药物的选择和开始时间产生影响。生影响。1）创伤：对大多数中危和高危创伤患者，）创伤：对大多数中危和高危创伤患者，一旦最初的出血控制后，即可开始。一旦最初的出血控制后，即可开始。早期应用早期应用LMWH预防的禁忌证包括：预防的禁忌证包括：颅内出血、进行性出血、不能控制
14、的出血、颅内出血、进行性出血、不能控制的出血、无法纠正的严重的凝血功能障碍以及不完无法纠正的严重的凝血功能障碍以及不完全性脊髓损伤伴可疑或已证明的脊柱周围全性脊髓损伤伴可疑或已证明的脊柱周围血肿。血肿。 不伴明显出血的头部损伤、内脏器官不伴明显出血的头部损伤、内脏器官(如肺脏、肝脏、脾脏或者肾脏如肺脏、肝脏、脾脏或者肾脏)的撕裂伤或的撕裂伤或挫伤、骨盆骨折后的腹膜后血肿以及完全挫伤、骨盆骨折后的腹膜后血肿以及完全性脊髓损伤等，在排除可能存在的进行性性脊髓损伤等，在排除可能存在的进行性出血后，不是应用出血后，不是应用LMWH的禁忌证。的禁忌证。绝大多数患者能够在创伤后绝大多数患者能够在创伤后36
15、小时内小时内开始应用开始应用LMWH进行预防。进行预防。2）矫形外科：矫形外科：LMWH在术前与术后应用的差在术前与术后应用的差别不大，这两种方式均可采用。对于择期别不大，这两种方式均可采用。对于择期全髋关节置换全髋关节置换 （THR）患者，）患者，LMWH术前术前12小时或术后小时或术后12-24小时开始使用，或术后小时开始使用，或术后4-6小时首次给予较高预防剂量的半量，次小时首次给予较高预防剂量的半量，次日应用较高预防剂量。日应用较高预防剂量。 3）髋部骨折：如果髋部骨折：如果HFS未立即手术，建议未立即手术，建议术前即开始采取预防措施，给予短效抗凝术前即开始采取预防措施，给予短效抗凝剂
16、如剂如LDUH或或LMWH， 4）对有出血高危因素的患者，建议首次应用）对有出血高危因素的患者，建议首次应用LMWH的时间应延迟到术后的时间应延迟到术后12到到24小时，小时，直到经检查确认手术部位出血已基本停止。直到经检查确认手术部位出血已基本停止。5）急性脊髓损伤患者用）急性脊髓损伤患者用LMWH预防，并且一预防，并且一旦成功进行基本的止血就应该开始应用，旦成功进行基本的止血就应该开始应用，如果如果CT扫描或扫描或MRI检查提示不完全性脊髓检查提示不完全性脊髓损伤患者存在脊髓周围血肿，应该延迟损伤患者存在脊髓周围血肿，应该延迟1-3天再开始应用天再开始应用LMWH。治疗持续时间：治疗持续时
17、间：治疗持续时间：治疗持续时间：1 1）对于绝大多数患者（包括手术和内科住院病人），）对于绝大多数患者（包括手术和内科住院病人），）对于绝大多数患者（包括手术和内科住院病人），）对于绝大多数患者（包括手术和内科住院病人），预防性抗凝治疗的最佳疗程没有明确。预防性抗凝治疗的最佳疗程没有明确。预防性抗凝治疗的最佳疗程没有明确。预防性抗凝治疗的最佳疗程没有明确。2 2）总的原则：中危和高危患者用药直至患者恢复活）总的原则：中危和高危患者用药直至患者恢复活）总的原则：中危和高危患者用药直至患者恢复活）总的原则：中危和高危患者用药直至患者恢复活动或出院即可。动或出院即可。动或出院即可。动或出院即可。3
18、3）极高危患者需要出院后继续应用）极高危患者需要出院后继续应用）极高危患者需要出院后继续应用）极高危患者需要出院后继续应用2-42-4周，根据情周，根据情周，根据情周，根据情况可能需要更长的时间。况可能需要更长的时间。况可能需要更长的时间。况可能需要更长的时间。延长治疗：下列情况需要延长抗凝治疗延长治疗：下列情况需要延长抗凝治疗延长治疗：下列情况需要延长抗凝治疗延长治疗：下列情况需要延长抗凝治疗11）THRTHR或或或或HFSHFS患者建议延长预防时间至患者建议延长预防时间至患者建议延长预防时间至患者建议延长预防时间至28-3528-35天。天。天。天。矫形外科大手术的患者如有以下因素则易发生
19、矫形外科大手术的患者如有以下因素则易发生矫形外科大手术的患者如有以下因素则易发生矫形外科大手术的患者如有以下因素则易发生VTEVTE，如有，如有，如有，如有VTEVTE史或肥胖、活动较少、高龄或癌史或肥胖、活动较少、高龄或癌史或肥胖、活动较少、高龄或癌史或肥胖、活动较少、高龄或癌症等。其它具有重要临床意义的危险因素有充血症等。其它具有重要临床意义的危险因素有充血症等。其它具有重要临床意义的危险因素有充血症等。其它具有重要临床意义的危险因素有充血性心力衰竭或性心力衰竭或性心力衰竭或性心力衰竭或COPDCOPD病史及女性等。出院后可选病史及女性等。出院后可选病史及女性等。出院后可选病史及女性等。出
20、院后可选择择择择VKA(INRVKA(INR目标值为目标值为目标值为目标值为 2.52.5，范围：，范围：，范围：，范围：2.0-3.0)2.0-3.0)代替代替代替代替LMWHLMWH进行预防。进行预防。进行预防。进行预防。2 2）急性脊髓损伤期后，建议在康复阶段继续用）急性脊髓损伤期后，建议在康复阶段继续用）急性脊髓损伤期后，建议在康复阶段继续用）急性脊髓损伤期后，建议在康复阶段继续用LMWHLMWH预防或改用口服全剂量预防或改用口服全剂量预防或改用口服全剂量预防或改用口服全剂量VKAVKA。3.磺达肝癸钠（磺达肝癸钠（fondaparinux）磺达肝癸钠是一种人工合成的戊糖，能磺达肝癸钠
21、是一种人工合成的戊糖，能选择性地抑制凝血因子选择性地抑制凝血因子Xa。至少有。至少有2项大规项大规模临床研究证实使用磺达肝癸钠能有效预模临床研究证实使用磺达肝癸钠能有效预防防THR患者发生患者发生DVT，两项研究均表明与，两项研究均表明与LMWH比较磺达肝癸钠没有增加出血危险，比较磺达肝癸钠没有增加出血危险，也有关于高危腹部外科手术的一项研究，也有关于高危腹部外科手术的一项研究，但尚难以推荐。但尚难以推荐。1 1）用于择期）用于择期）用于择期）用于择期THRTHR术、术、术、术、TKRTKR术、髋部骨折术的围手术、髋部骨折术的围手术、髋部骨折术的围手术、髋部骨折术的围手术期。术期。术期。术期。
22、2 2）术后留置硬膜外导管注射止痛剂的患者应用磺达）术后留置硬膜外导管注射止痛剂的患者应用磺达）术后留置硬膜外导管注射止痛剂的患者应用磺达）术后留置硬膜外导管注射止痛剂的患者应用磺达肝癸钠的安全性尚未得到证实。建议连续硬膜外肝癸钠的安全性尚未得到证实。建议连续硬膜外肝癸钠的安全性尚未得到证实。建议连续硬膜外肝癸钠的安全性尚未得到证实。建议连续硬膜外止痛时不使用磺达肝癸钠。止痛时不使用磺达肝癸钠。止痛时不使用磺达肝癸钠。止痛时不使用磺达肝癸钠。3 3）剂量：每日）剂量：每日）剂量：每日）剂量：每日2.5mg2.5mg，皮下注射。，皮下注射。，皮下注射。，皮下注射。4 4）开始时间：择期）开始时间
23、：择期）开始时间：择期）开始时间：择期THRTHR、TKRTKR、HFSHFS术后术后术后术后6-86-8小时小时小时小时开始应用。开始应用。开始应用。开始应用。5 5）治疗持续时间同低分子肝素。）治疗持续时间同低分子肝素。）治疗持续时间同低分子肝素。）治疗持续时间同低分子肝素。4.直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂多项研究对直接凝血酶抑制剂的作用进行评多项研究对直接凝血酶抑制剂的作用进行评价，此类药物有水蛭素、美拉加群和口服价，此类药物有水蛭素、美拉加群和口服制剂如希美加群。制剂如希美加群。3项随机临床研究证明，项随机临床研究证明，THR患者术前使用重组复合物水蛭素患者术前使用重组复合物水蛭素
24、(15mg皮下注射，每日二次皮下注射，每日二次)比小剂量未分比小剂量未分级肝素（级肝素（LDUH）或）或LMWH更有效，而出更有效，而出血发生率没有明显差别。血发生率没有明显差别。 期研究证实术前皮下注射美拉加群然后改期研究证实术前皮下注射美拉加群然后改期研究证实术前皮下注射美拉加群然后改期研究证实术前皮下注射美拉加群然后改为口服希美加群或术后单独口服希美加群预防静为口服希美加群或术后单独口服希美加群预防静为口服希美加群或术后单独口服希美加群预防静为口服希美加群或术后单独口服希美加群预防静脉血栓的疗效及安全性与脉血栓的疗效及安全性与脉血栓的疗效及安全性与脉血栓的疗效及安全性与LMWHLMWH相
25、似。相似。相似。相似。三项双盲临床研究对希美加群与合适剂量华三项双盲临床研究对希美加群与合适剂量华三项双盲临床研究对希美加群与合适剂量华三项双盲临床研究对希美加群与合适剂量华法林的预防效果进行了比较，希美加群组于术后法林的预防效果进行了比较，希美加群组于术后法林的预防效果进行了比较，希美加群组于术后法林的预防效果进行了比较，希美加群组于术后次日清晨开始口服次日清晨开始口服次日清晨开始口服次日清晨开始口服24mg24mg，每日二次，与调整剂量，每日二次，与调整剂量，每日二次，与调整剂量，每日二次，与调整剂量华法林比较疗效和安全性相似，死亡率可能更优。华法林比较疗效和安全性相似，死亡率可能更优。华
26、法林比较疗效和安全性相似，死亡率可能更优。华法林比较疗效和安全性相似，死亡率可能更优。至今美拉加群至今美拉加群至今美拉加群至今美拉加群/ /希美加群预防方案在北美仍未希美加群预防方案在北美仍未希美加群预防方案在北美仍未希美加群预防方案在北美仍未获批准。获批准。获批准。获批准。5、维生素、维生素K拮抗剂拮抗剂（VKAs）VKAs是有效的预防措施之一。由于是有效的预防措施之一。由于VKAs是长期治疗的主要药物而起效慢，因此在是长期治疗的主要药物而起效慢，因此在急性期往往与肝素合用。与急性期往往与肝素合用。与VKAs比较，比较，LMWH和磺达肝癸钠的有效性更高及出血和磺达肝癸钠的有效性更高及出血危险
27、增加似乎。可能与其抗凝作用较快有危险增加似乎。可能与其抗凝作用较快有关。关。对于择期对于择期对于择期对于择期THRTHR或或或或TKATKA、HFSHFS患者，术前或者患者，术前或者患者，术前或者患者，术前或者术后当晚应用合适剂量的术后当晚应用合适剂量的术后当晚应用合适剂量的术后当晚应用合适剂量的VKAVKA，一般术后，一般术后，一般术后，一般术后3 3天天天天INRINR才能达到目标值。才能达到目标值。才能达到目标值。才能达到目标值。THRTHR或或或或TKATKA术后患者需延长预防时间者，可术后患者需延长预防时间者，可术后患者需延长预防时间者，可术后患者需延长预防时间者，可以采用以采用以采
28、用以采用VKAVKA。对处于脊髓损伤后康复阶段的患者，推荐继对处于脊髓损伤后康复阶段的患者，推荐继对处于脊髓损伤后康复阶段的患者，推荐继对处于脊髓损伤后康复阶段的患者，推荐继续使用续使用续使用续使用LMWHLMWH预防或改用口服预防或改用口服预防或改用口服预防或改用口服VKAVKA预防，开始长预防，开始长预防，开始长预防，开始长期使用口服全剂量期使用口服全剂量期使用口服全剂量期使用口服全剂量VKAVKA抗凝应该至少在损伤抗凝应该至少在损伤抗凝应该至少在损伤抗凝应该至少在损伤1 1周后。周后。周后。周后。华法林的剂量：华法林的剂量：华法林的剂量：华法林的剂量：INRINR目标值目标值目标值目标值
29、2.52.5；INRINR范围范围范围范围2.0-3.02.0-3.0。非药物方法非药物方法1活动活动积极的活动可以减少积极的活动可以减少VTE的发生，对于的发生，对于非严重内科疾病和活动不受限的小手术患非严重内科疾病和活动不受限的小手术患者，仅需鼓励及早活动即可，无需应用药者，仅需鼓励及早活动即可，无需应用药物。物。2 2腔静脉滤器腔静脉滤器腔静脉滤器腔静脉滤器一些专家建议对一些专家建议对一些专家建议对一些专家建议对VTEVTE的高危创伤患者预防性的高危创伤患者预防性的高危创伤患者预防性的高危创伤患者预防性植入下腔静脉滤器植入下腔静脉滤器植入下腔静脉滤器植入下腔静脉滤器(IVCF)(IVCF
30、)。没有随机临床试验研。没有随机临床试验研。没有随机临床试验研。没有随机临床试验研究患者使用究患者使用究患者使用究患者使用IVCFIVCF的预防性作用，预防性植入的预防性作用，预防性植入的预防性作用，预防性植入的预防性作用，预防性植入IVCFIVCF并不能降低创伤患者的死亡率。而且在植入了并不能降低创伤患者的死亡率。而且在植入了并不能降低创伤患者的死亡率。而且在植入了并不能降低创伤患者的死亡率。而且在植入了IVCFIVCF仍有可能发生仍有可能发生仍有可能发生仍有可能发生PEPE和致命性和致命性和致命性和致命性PEPE。植入滤器面。植入滤器面。植入滤器面。植入滤器面临的最大挑战是缺乏滤器有效性或
31、效价比的证据。临的最大挑战是缺乏滤器有效性或效价比的证据。临的最大挑战是缺乏滤器有效性或效价比的证据。临的最大挑战是缺乏滤器有效性或效价比的证据。不建议常规植入不建议常规植入不建议常规植入不建议常规植入IVCFIVCF作为预防措施，即使是作为预防措施，即使是作为预防措施，即使是作为预防措施，即使是VTEVTE高危患者也不推荐常规使用。适应证：近端高危患者也不推荐常规使用。适应证：近端高危患者也不推荐常规使用。适应证：近端高危患者也不推荐常规使用。适应证：近端DVTDVT，全剂量抗凝治疗有禁忌证或者近期接受大手术，全剂量抗凝治疗有禁忌证或者近期接受大手术，全剂量抗凝治疗有禁忌证或者近期接受大手术
32、，全剂量抗凝治疗有禁忌证或者近期接受大手术的患者。的患者。的患者。的患者。3机械性预防方法：机械性预防方法：VTE预防的机械方法可预防的机械方法可增加静脉血流和增加静脉血流和/或减少下肢静脉淤血，包或减少下肢静脉淤血，包括：括：逐段加压袜（逐段加压袜（GCS）或弹力袜、）或弹力袜、间断气囊压迫（间断气囊压迫（IPC）装置）装置下肢静脉泵（下肢静脉泵（VFP）机械性方法可减少部分患者发生机械性方法可减少部分患者发生机械性方法可减少部分患者发生机械性方法可减少部分患者发生DVTDVT的危险，的危险，的危险，的危险，但疗效逊于抗凝药物，其最大优势在于没有出血但疗效逊于抗凝药物，其最大优势在于没有出血
33、但疗效逊于抗凝药物，其最大优势在于没有出血但疗效逊于抗凝药物，其最大优势在于没有出血并发症，但同时合并动脉供血不足患者应慎用并发症，但同时合并动脉供血不足患者应慎用并发症，但同时合并动脉供血不足患者应慎用并发症，但同时合并动脉供血不足患者应慎用GCSGCS。目前，没有一种机械方法被证实能减少死。目前，没有一种机械方法被证实能减少死。目前，没有一种机械方法被证实能减少死。目前，没有一种机械方法被证实能减少死亡或亡或亡或亡或PEPE的危险。这些设备应尽可能在双腿应用，的危险。这些设备应尽可能在双腿应用，的危险。这些设备应尽可能在双腿应用，的危险。这些设备应尽可能在双腿应用，且一直持续到可以开始且一
34、直持续到可以开始且一直持续到可以开始且一直持续到可以开始LMWHLMWH治疗。极高危患者治疗。极高危患者治疗。极高危患者治疗。极高危患者单独应用疗效差，推荐与有效地抗凝治疗联合应单独应用疗效差，推荐与有效地抗凝治疗联合应单独应用疗效差，推荐与有效地抗凝治疗联合应单独应用疗效差，推荐与有效地抗凝治疗联合应用。用。用。用。具有抗凝治疗的指征，但具有高度出血危险，具有抗凝治疗的指征，但具有高度出血危险，具有抗凝治疗的指征，但具有高度出血危险，具有抗凝治疗的指征，但具有高度出血危险，推荐首选机械方法预防血栓，持续到出血危险下推荐首选机械方法预防血栓，持续到出血危险下推荐首选机械方法预防血栓，持续到出血
35、危险下推荐首选机械方法预防血栓，持续到出血危险下降，包括普通外科、严重创伤，脊柱损伤，髋部降，包括普通外科、严重创伤，脊柱损伤，髋部降，包括普通外科、严重创伤，脊柱损伤，髋部降，包括普通外科、严重创伤，脊柱损伤，髋部骨折等。骨折等。骨折等。骨折等。单独应用的适应证：单独应用的适应证：单独应用的适应证：单独应用的适应证：部分中危患者，如腹腔镜操作，大型妇科良部分中危患者，如腹腔镜操作，大型妇科良部分中危患者，如腹腔镜操作，大型妇科良部分中危患者，如腹腔镜操作，大型妇科良性疾病手术无其他危险因素；大型开放性泌尿外性疾病手术无其他危险因素；大型开放性泌尿外性疾病手术无其他危险因素；大型开放性泌尿外性
36、疾病手术无其他危险因素；大型开放性泌尿外科手术；择期脊柱手术伴危险因素围术期；颅内科手术；择期脊柱手术伴危险因素围术期；颅内科手术；择期脊柱手术伴危险因素围术期；颅内科手术；择期脊柱手术伴危险因素围术期；颅内神经外科手术：神经外科手术：神经外科手术：神经外科手术：IPCIPC联合或不联合联合或不联合联合或不联合联合或不联合GCSGCS，优于术，优于术，优于术，优于术后后后后LDUHLDUH或或或或LMWHLMWH。与抗凝药物联合用于极高危患者：与抗凝药物联合用于极高危患者：普通外科手术患者合并多重危险因素普通外科手术患者合并多重危险因素者，妇科恶性肿瘤扩大术或伴其他危险因者，妇科恶性肿瘤扩大术
37、或伴其他危险因素，泌尿外科合并多重危险因素；脊柱手素，泌尿外科合并多重危险因素；脊柱手术合并多重危险因素；神经外科手术伴高术合并多重危险因素；神经外科手术伴高危因素。危因素。静脉血栓栓塞的治疗静脉血栓栓塞的治疗静脉血栓栓塞性疾病已经作为一个独立的疾静脉血栓栓塞性疾病已经作为一个独立的疾静脉血栓栓塞性疾病已经作为一个独立的疾静脉血栓栓塞性疾病已经作为一个独立的疾病提出，病提出，病提出，病提出，DVTDVT和和和和PEPE的疾病过程表现相似，除了大的疾病过程表现相似，除了大的疾病过程表现相似，除了大的疾病过程表现相似，除了大面积面积面积面积PEPE和血栓栓塞性肺动脉高压外，二者治疗方和血栓栓塞性肺
38、动脉高压外，二者治疗方和血栓栓塞性肺动脉高压外，二者治疗方和血栓栓塞性肺动脉高压外，二者治疗方案也相似。急性案也相似。急性案也相似。急性案也相似。急性VTEVTE的治疗包括抗栓和溶栓药物、的治疗包括抗栓和溶栓药物、的治疗包括抗栓和溶栓药物、的治疗包括抗栓和溶栓药物、器具或外科技术。还将涉及急性器具或外科技术。还将涉及急性器具或外科技术。还将涉及急性器具或外科技术。还将涉及急性DVTDVT和和和和PEPE的两个的两个的两个的两个重要并发症血栓后综合征（重要并发症血栓后综合征（重要并发症血栓后综合征（重要并发症血栓后综合征（PTSPTS）和慢性血栓栓）和慢性血栓栓）和慢性血栓栓）和慢性血栓栓塞性肺
39、动脉高压（塞性肺动脉高压（塞性肺动脉高压（塞性肺动脉高压（CTPHCTPH）的治疗。）的治疗。）的治疗。）的治疗。静脉血栓栓塞一旦发生，后果严重，治疗主静脉血栓栓塞一旦发生，后果严重，治疗主静脉血栓栓塞一旦发生，后果严重，治疗主静脉血栓栓塞一旦发生，后果严重，治疗主要目的是减少要目的是减少要目的是减少要目的是减少PEPE、预防血栓后综合征和慢性血栓、预防血栓后综合征和慢性血栓、预防血栓后综合征和慢性血栓、预防血栓后综合征和慢性血栓栓塞性肺动脉高压、预防栓塞性肺动脉高压、预防栓塞性肺动脉高压、预防栓塞性肺动脉高压、预防DVTDVT和和和和PEPE复发。抗凝治复发。抗凝治复发。抗凝治复发。抗凝治疗
40、是静脉血栓栓塞性疾病的基础，需强调的问题疗是静脉血栓栓塞性疾病的基础，需强调的问题疗是静脉血栓栓塞性疾病的基础，需强调的问题疗是静脉血栓栓塞性疾病的基础，需强调的问题是有效的药物和足够的治疗时间。是有效的药物和足够的治疗时间。是有效的药物和足够的治疗时间。是有效的药物和足够的治疗时间。与以往的治疗比较，目前与以往的治疗比较，目前与以往的治疗比较，目前与以往的治疗比较，目前VTEVTE治疗中最突出治疗中最突出治疗中最突出治疗中最突出的变化是：的变化是：的变化是：的变化是：LMWHLMWH的地位更加突出，口服的地位更加突出，口服的地位更加突出，口服的地位更加突出，口服VKVK拮抗拮抗拮抗拮抗剂的疗
41、程更加明确，溶栓、介入或外科取栓及腔剂的疗程更加明确，溶栓、介入或外科取栓及腔剂的疗程更加明确，溶栓、介入或外科取栓及腔剂的疗程更加明确，溶栓、介入或外科取栓及腔静脉滤器的适应证更加严格。静脉滤器的适应证更加严格。静脉滤器的适应证更加严格。静脉滤器的适应证更加严格。急性期治疗急性期治疗一、药物治疗一、药物治疗一、药物治疗一、药物治疗抗凝治疗：急性期抗凝治疗的目的是防止血栓蔓抗凝治疗：急性期抗凝治疗的目的是防止血栓蔓抗凝治疗：急性期抗凝治疗的目的是防止血栓蔓抗凝治疗：急性期抗凝治疗的目的是防止血栓蔓延及与的早期和晚期复发。初始治疗延及与的早期和晚期复发。初始治疗延及与的早期和晚期复发。初始治疗延
42、及与的早期和晚期复发。初始治疗有三种选择：有三种选择：有三种选择：有三种选择：（1 1）按体重调整皮下注射）按体重调整皮下注射）按体重调整皮下注射）按体重调整皮下注射LMWHLMWH，不需监测；，不需监测；，不需监测；，不需监测；（2 2）静脉注射）静脉注射）静脉注射）静脉注射UFHUFH；（3 3）皮下注射）皮下注射）皮下注射）皮下注射UFHUFH。1抗凝治疗开始的时间抗凝治疗开始的时间一旦客观检查确定诊断应立即开始抗凝治疗。一旦客观检查确定诊断应立即开始抗凝治疗。一旦客观检查确定诊断应立即开始抗凝治疗。一旦客观检查确定诊断应立即开始抗凝治疗。如果临床高度可疑而诊断性检查延搁，在等待结如果临
43、床高度可疑而诊断性检查延搁，在等待结如果临床高度可疑而诊断性检查延搁，在等待结如果临床高度可疑而诊断性检查延搁，在等待结果时就应开始治疗，诊断明确后继续治疗。果时就应开始治疗，诊断明确后继续治疗。果时就应开始治疗，诊断明确后继续治疗。果时就应开始治疗，诊断明确后继续治疗。2抗凝药物：抗凝药物：2.12.1普通肝素（普通肝素（普通肝素（普通肝素（UFHUFH）：）：）：）：静脉注射：仍是静脉注射：仍是静脉注射：仍是静脉注射：仍是DVTDVT首选的起始治疗之一。首选的起始治疗之一。首选的起始治疗之一。首选的起始治疗之一。UFHUFH的治疗窗窄，必须进行监测以确保取得最佳的治疗窗窄，必须进行监测以确
44、保取得最佳的治疗窗窄，必须进行监测以确保取得最佳的治疗窗窄，必须进行监测以确保取得最佳疗效和安全，最常用的监测方法是疗效和安全，最常用的监测方法是疗效和安全，最常用的监测方法是疗效和安全，最常用的监测方法是aPTTaPTT。每个实。每个实。每个实。每个实验室应使治疗后的标准化验室应使治疗后的标准化验室应使治疗后的标准化验室应使治疗后的标准化aPTTaPTT范围相当于范围相当于范围相当于范围相当于amidolyticamidolytic方法测定的抗方法测定的抗方法测定的抗方法测定的抗XaXa因子活性在因子活性在因子活性在因子活性在0.30.7IU/ml0.30.7IU/ml的血浆肝素水平，对每日
45、需要应用的血浆肝素水平，对每日需要应用的血浆肝素水平，对每日需要应用的血浆肝素水平，对每日需要应用大剂量大剂量大剂量大剂量UFHUFH不能达到治疗范围不能达到治疗范围不能达到治疗范围不能达到治疗范围aPTTaPTT的患者，推荐的患者，推荐的患者，推荐的患者，推荐测定抗测定抗测定抗测定抗XaXa因子水平以指导剂量。不推荐反复间断因子水平以指导剂量。不推荐反复间断因子水平以指导剂量。不推荐反复间断因子水平以指导剂量。不推荐反复间断静脉推注静脉推注静脉推注静脉推注UFHUFH，出血危险较高。，出血危险较高。，出血危险较高。，出血危险较高。UFHUFH治疗治疗治疗治疗DVTDVT时，首剂推注时，首剂推
46、注时，首剂推注时，首剂推注5000U5000U，随后第，随后第，随后第，随后第一个一个一个一个2424小时内连续滴注至少小时内连续滴注至少小时内连续滴注至少小时内连续滴注至少30000U30000U或按公斤体重或按公斤体重或按公斤体重或按公斤体重80U/kg80U/kg，继以，继以，继以，继以18U/kg/h18U/kg/h维持。此后剂量采用标准维持。此后剂量采用标准维持。此后剂量采用标准维持。此后剂量采用标准算图调整以迅速达到和维持合适（肝素治疗水平）算图调整以迅速达到和维持合适（肝素治疗水平）算图调整以迅速达到和维持合适（肝素治疗水平）算图调整以迅速达到和维持合适（肝素治疗水平）的的的的a
47、PTTaPTT。皮下注射：皮下注射皮下注射：皮下注射皮下注射：皮下注射皮下注射：皮下注射UFHUFH每日两次可作为每日两次可作为每日两次可作为每日两次可作为IVIVUFHUFH的替代方法。只要使用足够的起始剂量，并的替代方法。只要使用足够的起始剂量，并的替代方法。只要使用足够的起始剂量，并的替代方法。只要使用足够的起始剂量，并调整剂量达到治疗范围调整剂量达到治疗范围调整剂量达到治疗范围调整剂量达到治疗范围aPTTaPTT，皮下注射，皮下注射，皮下注射，皮下注射UFHUFH至少至少至少至少与与与与I I静脉静脉静脉静脉UFHUFH一样安全、有效。常规方案为：第一一样安全、有效。常规方案为：第一一
48、样安全、有效。常规方案为：第一一样安全、有效。常规方案为：第一天，首次天，首次天，首次天，首次IV5000UIV5000U，随后，随后，随后，随后SC17500USC17500U（2 2次次次次/ /日）。日）。日）。日）。应用皮下肝素时，上午用药后应用皮下肝素时，上午用药后应用皮下肝素时，上午用药后应用皮下肝素时，上午用药后6 6小时测定小时测定小时测定小时测定aPTTaPTT，调整调整调整调整UFHUFH剂量使剂量使剂量使剂量使aPTTaPTT维持在正常维持在正常维持在正常维持在正常1.52.51.52.5倍。迄倍。迄倍。迄倍。迄今还没有今还没有今还没有今还没有RCTsRCTs评估评估评估
49、评估UFHUFH或或或或LMWHLMWH治疗上肢治疗上肢治疗上肢治疗上肢DVTDVT的有效性和安全性。的有效性和安全性。的有效性和安全性。的有效性和安全性。2.2低分子肝素（低分子肝素（LMWH）：）：与与与与UFHUFH比较，比较，比较，比较，LMWHLMWH药动学预测性更好，药动学预测性更好，药动学预测性更好，药动学预测性更好，生物利用度更佳。鉴于这些药理学特点，可以根生物利用度更佳。鉴于这些药理学特点，可以根生物利用度更佳。鉴于这些药理学特点，可以根生物利用度更佳。鉴于这些药理学特点，可以根据体重调节皮下注射剂量，每日一次或两次，多据体重调节皮下注射剂量，每日一次或两次，多据体重调节皮下
50、注射剂量，每日一次或两次，多据体重调节皮下注射剂量，每日一次或两次，多数患者无需鉴测。国内现有的低分子肝素剂量见数患者无需鉴测。国内现有的低分子肝素剂量见数患者无需鉴测。国内现有的低分子肝素剂量见数患者无需鉴测。国内现有的低分子肝素剂量见下表，不同下表，不同下表，不同下表，不同LMWHLMWH之间疗效和安全性没有差异之间疗效和安全性没有差异之间疗效和安全性没有差异之间疗效和安全性没有差异, ,不不不不同厂家制剂需参照其产品使用说明。同厂家制剂需参照其产品使用说明。同厂家制剂需参照其产品使用说明。同厂家制剂需参照其产品使用说明。低分子肝素治疗低分子肝素治疗低分子肝素治疗低分子肝素治疗VTEVTE
51、药物剂药物剂药物剂药物剂 量量量量 1 1）依诺肝素）依诺肝素）依诺肝素）依诺肝素100100抗抗抗抗aU/kgaU/kg，BidBid或或或或 lmg/kglmg/kg皮下皮下皮下皮下注射，注射，注射，注射，BidBid150150抗抗抗抗aU/kgaU/kg，QdQd22）达肝素）达肝素）达肝素）达肝素100100抗抗抗抗aU/kgaU/kg，BidBid或或或或 200200抗抗抗抗aaU/kgU/kg，QdQd33）那屈肝素）那屈肝素）那屈肝素）那屈肝素8585抗抗抗抗aIU/kgaIU/kg，BidBid或或或或 0.01ml/kg0.01ml/kg，BidBidLMWHLMWH优于
52、优于优于优于UFHUFH，疗效相当。，疗效相当。，疗效相当。，疗效相当。LMWHLMWH的主要的主要的主要的主要优点在于使用方便，因出院早并可家庭治疗，所优点在于使用方便，因出院早并可家庭治疗，所优点在于使用方便，因出院早并可家庭治疗，所优点在于使用方便，因出院早并可家庭治疗，所以节省费用。以节省费用。以节省费用。以节省费用。肾功能正常者肾功能正常者肾功能正常者肾功能正常者LMWHLMWH优于优于优于优于UFHUFH；对于严重肾；对于严重肾；对于严重肾；对于严重肾功能衰竭，静脉功能衰竭，静脉功能衰竭，静脉功能衰竭，静脉UFHUFH优于优于优于优于LMWHLMWH。在某些情况下如严重肾衰或妊娠时
53、，需要测在某些情况下如严重肾衰或妊娠时，需要测在某些情况下如严重肾衰或妊娠时，需要测在某些情况下如严重肾衰或妊娠时，需要测定血浆抗定血浆抗定血浆抗定血浆抗XaXa水平调整剂量以达到治疗目标。根据水平调整剂量以达到治疗目标。根据水平调整剂量以达到治疗目标。根据水平调整剂量以达到治疗目标。根据体重调整体重调整体重调整体重调整SCLMWHSCLMWH后后后后4 4小时是测定抗小时是测定抗小时是测定抗小时是测定抗XaXa最合理的最合理的最合理的最合理的时间。一天两次用药的治疗范围是时间。一天两次用药的治疗范围是时间。一天两次用药的治疗范围是时间。一天两次用药的治疗范围是0.61.0IU/mL0.61.
54、0IU/mL。LMWHLMWH每日一次的靶目标值不清楚，每日一次的靶目标值不清楚，每日一次的靶目标值不清楚，每日一次的靶目标值不清楚，1.02.0IU/mL1.02.0IU/mL似乎是合理的。似乎是合理的。似乎是合理的。似乎是合理的。应该与应该与应该与应该与VKAVKA重叠并监测重叠并监测重叠并监测重叠并监测INRINR。2.3治疗疗程：治疗疗程：LMWHLMWH或或或或UFHUFH至少应用至少应用至少应用至少应用5 5天，并在治疗第一天，并在治疗第一天，并在治疗第一天，并在治疗第一天开始天开始天开始天开始VKAVKA。当。当。当。当INRINR稳定并且稳定并且稳定并且稳定并且2.02.0时，
55、停止肝素时，停止肝素时，停止肝素时，停止肝素治疗。对于大多数治疗。对于大多数治疗。对于大多数治疗。对于大多数PEPE患者，长期治疗首选患者，长期治疗首选患者，长期治疗首选患者，长期治疗首选VKAVKA。当当当当VKAVKA治疗有禁忌或合并癌症时，可采用治疗有禁忌或合并癌症时，可采用治疗有禁忌或合并癌症时，可采用治疗有禁忌或合并癌症时，可采用UFHUFH或或或或LMWHLMWH。尤其是对于癌症患者，。尤其是对于癌症患者，。尤其是对于癌症患者，。尤其是对于癌症患者，LMWHLMWH治疗（最治疗（最治疗（最治疗（最长长长长3-63-6个月）比个月）比个月）比个月）比VKAVKA更有效，同样安全，而且
56、能够更有效，同样安全，而且能够更有效，同样安全，而且能够更有效，同样安全，而且能够改善癌症患者的生存率。目前有证据的治疗药物改善癌症患者的生存率。目前有证据的治疗药物改善癌症患者的生存率。目前有证据的治疗药物改善癌症患者的生存率。目前有证据的治疗药物包括：达肝素，先以包括：达肝素，先以包括：达肝素，先以包括：达肝素，先以200IU200IUkgkg体重，体重，体重，体重，qdqd，治疗，治疗，治疗，治疗1 1个月，随后减至个月，随后减至个月，随后减至个月，随后减至150IU/kg150IU/kg；那屈肝素，根据体重；那屈肝素，根据体重；那屈肝素，根据体重；那屈肝素，根据体重调整剂量，调整剂量，
57、调整剂量，调整剂量，2 2周后减量至一半。周后减量至一半。周后减量至一半。周后减量至一半。3.维生素维生素K拮抗剂拮抗剂(VKA)VKAVKA是是是是PEPE长期治疗首选的药物，关于长期治疗首选的药物，关于长期治疗首选的药物，关于长期治疗首选的药物，关于VKAVKA最最最最佳起始剂量无统一意见，起始剂量的窗口较大。佳起始剂量无统一意见，起始剂量的窗口较大。佳起始剂量无统一意见，起始剂量的窗口较大。佳起始剂量无统一意见，起始剂量的窗口较大。国外报道的华法林起始剂量分别为国外报道的华法林起始剂量分别为国外报道的华法林起始剂量分别为国外报道的华法林起始剂量分别为5mg5mg和和和和10mg10mg，
58、以，以，以，以5mg5mg为起始剂量发生过度抗凝和一过性高凝为起始剂量发生过度抗凝和一过性高凝为起始剂量发生过度抗凝和一过性高凝为起始剂量发生过度抗凝和一过性高凝状态均较少。中国人没有相关的临床研究，但根状态均较少。中国人没有相关的临床研究，但根状态均较少。中国人没有相关的临床研究，但根状态均较少。中国人没有相关的临床研究，但根据其他疾病的治疗经验，建议首次剂量可以选择据其他疾病的治疗经验，建议首次剂量可以选择据其他疾病的治疗经验，建议首次剂量可以选择据其他疾病的治疗经验，建议首次剂量可以选择3mg3mg，而老年人和高危出血倾向患者应避免使用，而老年人和高危出血倾向患者应避免使用，而老年人和高
59、危出血倾向患者应避免使用，而老年人和高危出血倾向患者应避免使用负荷量负荷量负荷量负荷量VKAVKA，首次剂量可以适当减少，随后应调，首次剂量可以适当减少，随后应调，首次剂量可以适当减少，随后应调，首次剂量可以适当减少，随后应调整剂量使整剂量使整剂量使整剂量使INRINR维持在维持在维持在维持在2.52.5（2.03.02.03.0）。）。）。）。4新抗凝药物新抗凝药物近年来，出现了多种新型抗凝药物：合成戊近年来，出现了多种新型抗凝药物：合成戊近年来，出现了多种新型抗凝药物：合成戊近年来，出现了多种新型抗凝药物：合成戊糖糖糖糖fondaparinuxfondaparinux用于静脉血栓栓塞症的初
60、始治疗用于静脉血栓栓塞症的初始治疗用于静脉血栓栓塞症的初始治疗用于静脉血栓栓塞症的初始治疗至少与低分子肝素或普通肝素同样安全有效。口至少与低分子肝素或普通肝素同样安全有效。口至少与低分子肝素或普通肝素同样安全有效。口至少与低分子肝素或普通肝素同样安全有效。口服直接凝血酶抑制剂治疗与传统的低分子肝素之服直接凝血酶抑制剂治疗与传统的低分子肝素之服直接凝血酶抑制剂治疗与传统的低分子肝素之服直接凝血酶抑制剂治疗与传统的低分子肝素之后加华法林治疗一样安全有效，无需监测。后加华法林治疗一样安全有效，无需监测。后加华法林治疗一样安全有效，无需监测。后加华法林治疗一样安全有效，无需监测。5.关于抗凝治疗的其他
61、建议：关于抗凝治疗的其他建议：单纯抗血小板治疗（阿司匹林）单纯抗血小板治疗（阿司匹林）单纯抗血小板治疗（阿司匹林）单纯抗血小板治疗（阿司匹林）VTEVTE无效。无效。无效。无效。非类固醇抗炎药治疗非类固醇抗炎药治疗非类固醇抗炎药治疗非类固醇抗炎药治疗DVTDVT的疗效证据有限。不推的疗效证据有限。不推的疗效证据有限。不推的疗效证据有限。不推荐应用非甾体类抗炎药治疗荐应用非甾体类抗炎药治疗荐应用非甾体类抗炎药治疗荐应用非甾体类抗炎药治疗DVTDVT特殊人群的监测：特殊人群的监测：特殊人群的监测：特殊人群的监测：1 1）肥胖患者（体重超过）肥胖患者（体重超过）肥胖患者（体重超过）肥胖患者（体重超过
62、150150公斤）：根据体重调公斤）：根据体重调公斤）：根据体重调公斤）：根据体重调整的剂量可能导致过量。相反，采用固定剂量，整的剂量可能导致过量。相反，采用固定剂量，整的剂量可能导致过量。相反，采用固定剂量，整的剂量可能导致过量。相反，采用固定剂量，容易出现剂量不足。此时应监测抗容易出现剂量不足。此时应监测抗容易出现剂量不足。此时应监测抗容易出现剂量不足。此时应监测抗XaXa因子水平。因子水平。因子水平。因子水平。2 2）肾功能衰竭：对于严重肾功能不全（肌酐清）肾功能衰竭：对于严重肾功能不全（肌酐清）肾功能衰竭：对于严重肾功能不全（肌酐清）肾功能衰竭：对于严重肾功能不全（肌酐清除率小于除率小
63、于除率小于除率小于25-30mL/min25-30mL/min），普通肝素更为安全。），普通肝素更为安全。），普通肝素更为安全。），普通肝素更为安全。如果使用低分子肝素，应监测抗因子如果使用低分子肝素，应监测抗因子如果使用低分子肝素，应监测抗因子如果使用低分子肝素，应监测抗因子XaXa活性，以活性，以活性，以活性，以避免出血增加。对不同的低分子肝素来说，对严避免出血增加。对不同的低分子肝素来说，对严避免出血增加。对不同的低分子肝素来说，对严避免出血增加。对不同的低分子肝素来说，对严重肥胖或肾功能损害的患者，合适的剂量为应避重肥胖或肾功能损害的患者，合适的剂量为应避重肥胖或肾功能损害的患者，合适
64、的剂量为应避重肥胖或肾功能损害的患者，合适的剂量为应避免抗免抗免抗免抗XaXa因子活性因子活性因子活性因子活性1.0IU/mL1.0IU/mL。6、溶栓治疗、溶栓治疗抗凝治疗能明显降低抗凝治疗能明显降低抗凝治疗能明显降低抗凝治疗能明显降低VTEVTE患者的死亡率和复患者的死亡率和复患者的死亡率和复患者的死亡率和复发率。理论上，溶栓药物可以溶解血栓，使阻塞发率。理论上，溶栓药物可以溶解血栓，使阻塞发率。理论上，溶栓药物可以溶解血栓，使阻塞发率。理论上，溶栓药物可以溶解血栓，使阻塞的血管开通，与抗凝比较，溶栓能更加迅速改善的血管开通，与抗凝比较，溶栓能更加迅速改善的血管开通，与抗凝比较，溶栓能更加
65、迅速改善的血管开通，与抗凝比较，溶栓能更加迅速改善影像学和血流动力学异常，但这些获益是短暂的，影像学和血流动力学异常，但这些获益是短暂的，影像学和血流动力学异常，但这些获益是短暂的，影像学和血流动力学异常，但这些获益是短暂的，对大多数对大多数对大多数对大多数VTEVTE患者溶栓和抗凝治疗的临床预后如患者溶栓和抗凝治疗的临床预后如患者溶栓和抗凝治疗的临床预后如患者溶栓和抗凝治疗的临床预后如死亡率或症状缓解没有差异。死亡率或症状缓解没有差异。死亡率或症状缓解没有差异。死亡率或症状缓解没有差异。因此，对因此，对因此，对因此，对VTEVTE尤其是急性肺栓塞究竟哪些选尤其是急性肺栓塞究竟哪些选尤其是急性
66、肺栓塞究竟哪些选尤其是急性肺栓塞究竟哪些选择溶栓哪些选择抗凝治疗，一直存在争议。择溶栓哪些选择抗凝治疗，一直存在争议。择溶栓哪些选择抗凝治疗，一直存在争议。择溶栓哪些选择抗凝治疗，一直存在争议。DVTDVT溶栓治疗的主要争议是能否预防溶栓治疗的主要争议是能否预防溶栓治疗的主要争议是能否预防溶栓治疗的主要争议是能否预防PTSPTS发生。评价发生。评价发生。评价发生。评价抗凝和溶栓治疗的获益同时兼顾治疗的风险，如抗凝和溶栓治疗的获益同时兼顾治疗的风险，如抗凝和溶栓治疗的获益同时兼顾治疗的风险，如抗凝和溶栓治疗的获益同时兼顾治疗的风险，如出血。出血。出血。出血。6.1适应证：适应证：大多数大多数大多
67、数大多数VTEVTE患者，不推荐常规应用静脉溶栓治疗，患者，不推荐常规应用静脉溶栓治疗，患者，不推荐常规应用静脉溶栓治疗，患者，不推荐常规应用静脉溶栓治疗，下列情况应该考虑：下列情况应该考虑：下列情况应该考虑：下列情况应该考虑：1 1）新发生的大面积髂股血管）新发生的大面积髂股血管）新发生的大面积髂股血管）新发生的大面积髂股血管DVTDVT患者，尽管经患者，尽管经患者，尽管经患者，尽管经足量肝素治疗仍存在因静脉闭塞继发肢体坏疽危足量肝素治疗仍存在因静脉闭塞继发肢体坏疽危足量肝素治疗仍存在因静脉闭塞继发肢体坏疽危足量肝素治疗仍存在因静脉闭塞继发肢体坏疽危险的患者。险的患者。险的患者。险的患者。2
68、 2）急性大面积）急性大面积）急性大面积）急性大面积PEPE、血流动力学不稳定、无出血、血流动力学不稳定、无出血、血流动力学不稳定、无出血、血流动力学不稳定、无出血倾向的患者。倾向的患者。倾向的患者。倾向的患者。3 3）对于超声证实存在右室功能不全且血流动力）对于超声证实存在右室功能不全且血流动力）对于超声证实存在右室功能不全且血流动力）对于超声证实存在右室功能不全且血流动力学稳定患者，需要进一步研究证实溶栓治疗是否学稳定患者，需要进一步研究证实溶栓治疗是否学稳定患者，需要进一步研究证实溶栓治疗是否学稳定患者，需要进一步研究证实溶栓治疗是否优于抗凝。优于抗凝。优于抗凝。优于抗凝。4 4）某些急
69、性上肢）某些急性上肢）某些急性上肢）某些急性上肢DVTDVT患者，例如出血危险低和患者，例如出血危险低和患者，例如出血危险低和患者，例如出血危险低和最近新出现症状，建议给予短程溶栓治疗，但目最近新出现症状，建议给予短程溶栓治疗，但目最近新出现症状，建议给予短程溶栓治疗，但目最近新出现症状，建议给予短程溶栓治疗，但目前还没有前还没有前还没有前还没有RCTsRCTs评估溶栓治疗上肢评估溶栓治疗上肢评估溶栓治疗上肢评估溶栓治疗上肢DVTDVT的有效性和的有效性和的有效性和的有效性和安全性。安全性。安全性。安全性。6.2溶栓的时间窗：溶栓的时间窗：早期研究显示，早期溶栓获益增加。在早期研究显示，早期溶
70、栓获益增加。在早期研究显示，早期溶栓获益增加。在早期研究显示，早期溶栓获益增加。在UPETUPET研究中，对于症状发作小于研究中，对于症状发作小于研究中，对于症状发作小于研究中，对于症状发作小于2 2天的患者尿激天的患者尿激天的患者尿激天的患者尿激酶疗效优于症状发作酶疗效优于症状发作酶疗效优于症状发作酶疗效优于症状发作2-52-5天的患者。随后溶栓的时天的患者。随后溶栓的时天的患者。随后溶栓的时天的患者。随后溶栓的时间窗扩大到间窗扩大到间窗扩大到间窗扩大到1414天，并显示在天，并显示在天，并显示在天，并显示在PEPE发作后相对较长的发作后相对较长的发作后相对较长的发作后相对较长的时间内溶栓治
71、疗均可获益。总之，随着时间延长时间内溶栓治疗均可获益。总之，随着时间延长时间内溶栓治疗均可获益。总之，随着时间延长时间内溶栓治疗均可获益。总之，随着时间延长溶栓的疗效逐渐降低。因此，溶栓的疗效逐渐降低。因此，溶栓的疗效逐渐降低。因此，溶栓的疗效逐渐降低。因此，PEPE发作后立即溶栓发作后立即溶栓发作后立即溶栓发作后立即溶栓的患者最佳，但的患者最佳，但的患者最佳，但的患者最佳，但1414天仍可获益，越早越好。天仍可获益，越早越好。天仍可获益，越早越好。天仍可获益，越早越好。6.3溶栓药物溶栓药物建议使用短期静滴溶栓优于长时间静滴。建议使用短期静滴溶栓优于长时间静滴。建议使用短期静滴溶栓优于长时间
72、静滴。建议使用短期静滴溶栓优于长时间静滴。1 1）链激酶首先予负荷量）链激酶首先予负荷量）链激酶首先予负荷量）链激酶首先予负荷量250000IU250000IU，随后，随后，随后，随后100000IU100000IUh h滴注滴注滴注滴注24h24h；2 2）尿激酶负荷量为）尿激酶负荷量为）尿激酶负荷量为）尿激酶负荷量为4400IU/kg4400IU/kg，继以，继以，继以，继以2200IU/kg2200IU/kg滴注滴注滴注滴注12h12h；3 3）组织型纤溶酶原激活剂）组织型纤溶酶原激活剂）组织型纤溶酶原激活剂）组织型纤溶酶原激活剂 （tPAtPA）100mg100mg滴注滴注滴注滴注2h
73、2h，同时合用肝素。，同时合用肝素。，同时合用肝素。，同时合用肝素。4 4）瑞替普酶）瑞替普酶）瑞替普酶）瑞替普酶 （ReteplaseReteplase）治疗）治疗）治疗）治疗VTEVTE显示了迅显示了迅显示了迅显示了迅速溶解血栓的前景，用法速溶解血栓的前景，用法速溶解血栓的前景，用法速溶解血栓的前景，用法: :间断间断间断间断3030分钟分两次静脉分钟分两次静脉分钟分两次静脉分钟分两次静脉推注推注推注推注10U10U，但尚未批准。，但尚未批准。，但尚未批准。，但尚未批准。溶栓前应该充分评价并去除可能使患者出血溶栓前应该充分评价并去除可能使患者出血溶栓前应该充分评价并去除可能使患者出血溶栓前
74、应该充分评价并去除可能使患者出血危险增加的因素。详细的询问病史和体格检查以危险增加的因素。详细的询问病史和体格检查以危险增加的因素。详细的询问病史和体格检查以危险增加的因素。详细的询问病史和体格检查以发现是否有胃肠道出血或颅内出血病变的征象。发现是否有胃肠道出血或颅内出血病变的征象。发现是否有胃肠道出血或颅内出血病变的征象。发现是否有胃肠道出血或颅内出血病变的征象。必要的实验室检查包括：血红蛋白、血细胞压积必要的实验室检查包括：血红蛋白、血细胞压积必要的实验室检查包括：血红蛋白、血细胞压积必要的实验室检查包括：血红蛋白、血细胞压积和血小板计数，血型以备输血时用。和血小板计数，血型以备输血时用。
75、和血小板计数，血型以备输血时用。和血小板计数，血型以备输血时用。6.4溶栓的禁忌证溶栓的禁忌证近期（近期（近期（近期（2 2个月内）脑血管疾病发作，或颅内或脊柱创伤或手术个月内）脑血管疾病发作，或颅内或脊柱创伤或手术个月内）脑血管疾病发作，或颅内或脊柱创伤或手术个月内）脑血管疾病发作，或颅内或脊柱创伤或手术活动性颅内出血（动脉瘤、血管畸型或肿瘤）活动性颅内出血（动脉瘤、血管畸型或肿瘤）活动性颅内出血（动脉瘤、血管畸型或肿瘤）活动性颅内出血（动脉瘤、血管畸型或肿瘤）严重内脏出血（严重内脏出血（严重内脏出血（严重内脏出血（6 6个月内）个月内）个月内）个月内）未控制的高血压未控制的高血压未控制的高
76、血压未控制的高血压出血倾向，包括严重的肾功能衰竭和肝脏疾病出血倾向，包括严重的肾功能衰竭和肝脏疾病出血倾向，包括严重的肾功能衰竭和肝脏疾病出血倾向，包括严重的肾功能衰竭和肝脏疾病近期（近期（近期（近期（1010天）大手术，不可压迫的穿刺、器官活检或分娩天）大手术，不可压迫的穿刺、器官活检或分娩天）大手术，不可压迫的穿刺、器官活检或分娩天）大手术，不可压迫的穿刺、器官活检或分娩近期严重或轻微的创伤，包括心肺复苏近期严重或轻微的创伤，包括心肺复苏近期严重或轻微的创伤，包括心肺复苏近期严重或轻微的创伤，包括心肺复苏感染性心内膜炎感染性心内膜炎感染性心内膜炎感染性心内膜炎妊娠妊娠妊娠妊娠出血性视网膜病
77、变出血性视网膜病变出血性视网膜病变出血性视网膜病变心包炎心包炎心包炎心包炎动脉瘤动脉瘤动脉瘤动脉瘤二、非药物治疗方法二、非药物治疗方法1.制动制动传统上传统上传统上传统上DVTDVT患者在抗凝治疗的同时建议卧床患者在抗凝治疗的同时建议卧床患者在抗凝治疗的同时建议卧床患者在抗凝治疗的同时建议卧床休息几天，以避免栓子脱落造成休息几天，以避免栓子脱落造成休息几天，以避免栓子脱落造成休息几天，以避免栓子脱落造成PEPE。两个小样本。两个小样本。两个小样本。两个小样本随机研究显示：在抗凝治疗基础上，卧床休息不随机研究显示：在抗凝治疗基础上，卧床休息不随机研究显示：在抗凝治疗基础上，卧床休息不随机研究显示
78、：在抗凝治疗基础上，卧床休息不能降低无症状能降低无症状能降低无症状能降低无症状PEPE的发生。而早期活动和下肢压迫的发生。而早期活动和下肢压迫的发生。而早期活动和下肢压迫的发生。而早期活动和下肢压迫的患者疼痛和肿胀的缓解更快。建议能活动的的患者疼痛和肿胀的缓解更快。建议能活动的的患者疼痛和肿胀的缓解更快。建议能活动的的患者疼痛和肿胀的缓解更快。建议能活动的DVTDVT患者不需卧床休息。在积极有效地抗凝治疗患者不需卧床休息。在积极有效地抗凝治疗患者不需卧床休息。在积极有效地抗凝治疗患者不需卧床休息。在积极有效地抗凝治疗下，患者在能耐受的情况下推荐离床活动。下，患者在能耐受的情况下推荐离床活动。下
79、，患者在能耐受的情况下推荐离床活动。下，患者在能耐受的情况下推荐离床活动。2.腔静脉滤器腔静脉滤器对于大多数对于大多数对于大多数对于大多数DVTDVT患者，不推荐在抗凝基础上患者，不推荐在抗凝基础上患者，不推荐在抗凝基础上患者，不推荐在抗凝基础上常规使用腔静脉滤器。阻断下腔静脉最常用的方常规使用腔静脉滤器。阻断下腔静脉最常用的方常规使用腔静脉滤器。阻断下腔静脉最常用的方常规使用腔静脉滤器。阻断下腔静脉最常用的方法是法是法是法是GreenfieldGreenfield和和和和RutherfordRutherford发明的滤器。发明的滤器。发明的滤器。发明的滤器。适应证：适应证：适应证：适应证：
80、（1 1）近端静脉血栓形成患者存在抗凝禁忌或并发）近端静脉血栓形成患者存在抗凝禁忌或并发）近端静脉血栓形成患者存在抗凝禁忌或并发）近端静脉血栓形成患者存在抗凝禁忌或并发症；症；症；症； （2 2） PEPE复发高危患者存在抗凝禁忌证或并发症；复发高危患者存在抗凝禁忌证或并发症；复发高危患者存在抗凝禁忌证或并发症；复发高危患者存在抗凝禁忌证或并发症； （3 3） 某些急性上肢某些急性上肢某些急性上肢某些急性上肢DVTDVT患者，如存在抗凝禁忌证，患者，如存在抗凝禁忌证，患者，如存在抗凝禁忌证，患者，如存在抗凝禁忌证，应考虑置入上腔静脉滤器；应考虑置入上腔静脉滤器；应考虑置入上腔静脉滤器；应考虑置
81、入上腔静脉滤器； （4 4） 经充分的抗凝治疗血栓栓塞（经充分的抗凝治疗血栓栓塞（经充分的抗凝治疗血栓栓塞（经充分的抗凝治疗血栓栓塞（DVT/PEDVT/PE）仍）仍）仍）仍复发；复发；复发；复发； （5 5） 肝素诱导的血小板减少症；肝素诱导的血小板减少症；肝素诱导的血小板减少症；肝素诱导的血小板减少症； （6 6） 伴肺动脉高压的慢性复发性伴肺动脉高压的慢性复发性伴肺动脉高压的慢性复发性伴肺动脉高压的慢性复发性PEPE，外科肺动脉，外科肺动脉，外科肺动脉，外科肺动脉取栓术或肺动脉血栓内膜切除术操作。取栓术或肺动脉血栓内膜切除术操作。取栓术或肺动脉血栓内膜切除术操作。取栓术或肺动脉血栓内膜切
82、除术操作。禁忌证：禁忌证：禁忌证：禁忌证：静脉解剖异常、妊娠、欲置入部位近端出现栓静脉解剖异常、妊娠、欲置入部位近端出现栓静脉解剖异常、妊娠、欲置入部位近端出现栓静脉解剖异常、妊娠、欲置入部位近端出现栓子。子。子。子。一旦置入滤器即应恢复抗凝治疗，因为单用一旦置入滤器即应恢复抗凝治疗，因为单用一旦置入滤器即应恢复抗凝治疗，因为单用一旦置入滤器即应恢复抗凝治疗，因为单用滤器不能有效治疗滤器不能有效治疗滤器不能有效治疗滤器不能有效治疗DVTDVT。有关腔静脉滤器的多数。有关腔静脉滤器的多数。有关腔静脉滤器的多数。有关腔静脉滤器的多数研究是非对照设计，其中不少结果不完整，可信研究是非对照设计，其中不
83、少结果不完整，可信研究是非对照设计，其中不少结果不完整，可信研究是非对照设计，其中不少结果不完整，可信度较低。静脉滤器发展的新方向是可拔除的腔静度较低。静脉滤器发展的新方向是可拔除的腔静度较低。静脉滤器发展的新方向是可拔除的腔静度较低。静脉滤器发展的新方向是可拔除的腔静脉滤器。脉滤器。脉滤器。脉滤器。3.介入和外科治疗介入和外科治疗3.13.1导管溶栓治疗导管溶栓治疗导管溶栓治疗导管溶栓治疗DVTDVT不推荐常规使用导管引导的溶栓治疗。不推荐常规使用导管引导的溶栓治疗。不推荐常规使用导管引导的溶栓治疗。不推荐常规使用导管引导的溶栓治疗。对闭塞性髂股对闭塞性髂股对闭塞性髂股对闭塞性髂股DVTDV
84、T，需要挽救肢体的患者考虑，需要挽救肢体的患者考虑，需要挽救肢体的患者考虑，需要挽救肢体的患者考虑迅速去除血栓，恢复静脉血流。迅速去除血栓，恢复静脉血流。迅速去除血栓，恢复静脉血流。迅速去除血栓，恢复静脉血流。最常用的溶栓药是尿激酶和最常用的溶栓药是尿激酶和最常用的溶栓药是尿激酶和最常用的溶栓药是尿激酶和tPAtPA，但并没有设计，但并没有设计，但并没有设计，但并没有设计良好的研究为依据。良好的研究为依据。良好的研究为依据。良好的研究为依据。导管定向溶栓可引起局部和全身出血，应仔细导管定向溶栓可引起局部和全身出血，应仔细导管定向溶栓可引起局部和全身出血，应仔细导管定向溶栓可引起局部和全身出血，
85、应仔细评估获益风险。评估获益风险。评估获益风险。评估获益风险。2.2.导管抽吸或破碎和外科血栓切除术治疗导管抽吸或破碎和外科血栓切除术治疗导管抽吸或破碎和外科血栓切除术治疗导管抽吸或破碎和外科血栓切除术治疗DVTDVT对绝大多数近端对绝大多数近端对绝大多数近端对绝大多数近端DVTDVT患者不推荐静脉血栓切除患者不推荐静脉血栓切除患者不推荐静脉血栓切除患者不推荐静脉血栓切除术。术。术。术。适应证：某些病情危重不能接受溶栓治疗或没适应证：某些病情危重不能接受溶栓治疗或没适应证：某些病情危重不能接受溶栓治疗或没适应证：某些病情危重不能接受溶栓治疗或没有充分的时间进行静脉溶栓的患者；创伤后、术有充分的
86、时间进行静脉溶栓的患者；创伤后、术有充分的时间进行静脉溶栓的患者；创伤后、术有充分的时间进行静脉溶栓的患者；创伤后、术后或产后血栓形成的近端后或产后血栓形成的近端后或产后血栓形成的近端后或产后血栓形成的近端DVTDVT患者，并且年龄小患者，并且年龄小患者，并且年龄小患者，并且年龄小于于于于4040岁。岁。岁。岁。对于某些对于某些对于某些对于某些“ “股青肿股青肿股青肿股青肿” ”患者可以考虑采用该方法。患者可以考虑采用该方法。患者可以考虑采用该方法。患者可以考虑采用该方法。外科血栓切除术常并发血栓复发，很多患者需外科血栓切除术常并发血栓复发，很多患者需外科血栓切除术常并发血栓复发，很多患者需外
87、科血栓切除术常并发血栓复发，很多患者需要二次扩张和或再次介入治疗和长期抗凝。要二次扩张和或再次介入治疗和长期抗凝。要二次扩张和或再次介入治疗和长期抗凝。要二次扩张和或再次介入治疗和长期抗凝。3.3.导管抽吸或粉碎术治疗导管抽吸或粉碎术治疗导管抽吸或粉碎术治疗导管抽吸或粉碎术治疗PEPE目前虽然研发了多种新型装置，但是还缺乏强力目前虽然研发了多种新型装置，但是还缺乏强力目前虽然研发了多种新型装置，但是还缺乏强力目前虽然研发了多种新型装置，但是还缺乏强力推荐的经验，也可以与药物联合应用。推荐的经验，也可以与药物联合应用。推荐的经验，也可以与药物联合应用。推荐的经验，也可以与药物联合应用。对于大多数
88、对于大多数对于大多数对于大多数PEPE患者，不推荐使用机械方法治患者，不推荐使用机械方法治患者，不推荐使用机械方法治患者，不推荐使用机械方法治疗。疗。疗。疗。对于某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者，对于某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者，对于某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者，对于某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者，或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者，可以采用。者，可以采用。者，可以采用。者，可以采用。4.4.肺动脉血栓切除术治疗肺动脉血栓切除术治疗肺动脉血栓
89、切除术治疗肺动脉血栓切除术治疗PEPE当药物治疗失败时，具备经验丰富的心脏外当药物治疗失败时，具备经验丰富的心脏外当药物治疗失败时，具备经验丰富的心脏外当药物治疗失败时，具备经验丰富的心脏外科团队时，紧急情况下可采用肺动脉血栓切除术。科团队时，紧急情况下可采用肺动脉血栓切除术。科团队时，紧急情况下可采用肺动脉血栓切除术。科团队时，紧急情况下可采用肺动脉血栓切除术。其适应证为：其适应证为：其适应证为：其适应证为：（1 1）大块）大块）大块）大块PEPE；（2 2）经过肝素和复苏等措施，血流动力学仍不稳定）经过肝素和复苏等措施，血流动力学仍不稳定）经过肝素和复苏等措施，血流动力学仍不稳定）经过肝素
90、和复苏等措施，血流动力学仍不稳定（休克）；（休克）；（休克）；（休克）；（3 3）溶栓失败或溶栓禁忌；）溶栓失败或溶栓禁忌；）溶栓失败或溶栓禁忌；）溶栓失败或溶栓禁忌；（4 4）某些急性上肢）某些急性上肢）某些急性上肢）某些急性上肢DVTDVT患者，如抗凝或溶栓治疗失患者，如抗凝或溶栓治疗失患者，如抗凝或溶栓治疗失患者，如抗凝或溶栓治疗失败但症状持续存在，建议采用外科血栓切除术或败但症状持续存在，建议采用外科血栓切除术或败但症状持续存在，建议采用外科血栓切除术或败但症状持续存在，建议采用外科血栓切除术或导管抽吸术。导管抽吸术。导管抽吸术。导管抽吸术。长期治疗长期治疗肺栓塞、近端静脉血栓形成（腘
91、、股和髂静肺栓塞、近端静脉血栓形成（腘、股和髂静肺栓塞、近端静脉血栓形成（腘、股和髂静肺栓塞、近端静脉血栓形成（腘、股和髂静脉血栓形成）以及腓肠肌深静脉血栓的患者均需脉血栓形成）以及腓肠肌深静脉血栓的患者均需脉血栓形成）以及腓肠肌深静脉血栓的患者均需脉血栓形成）以及腓肠肌深静脉血栓的患者均需长期治疗，尤其是危险因素未知或不能去除的患长期治疗，尤其是危险因素未知或不能去除的患长期治疗，尤其是危险因素未知或不能去除的患长期治疗，尤其是危险因素未知或不能去除的患者，长期治疗的时间未完全明确，但有延长的趋者，长期治疗的时间未完全明确，但有延长的趋者，长期治疗的时间未完全明确，但有延长的趋者，长期治疗的
92、时间未完全明确，但有延长的趋势。势。势。势。1.1.维生素维生素维生素维生素K K拮抗剂（拮抗剂（拮抗剂（拮抗剂（VKAVKA）VKAVKA是大多数下肢是大多数下肢是大多数下肢是大多数下肢DVT/PEDVT/PE患者长期治疗的患者长期治疗的患者长期治疗的患者长期治疗的首选。长期使用调整剂量首选。长期使用调整剂量首选。长期使用调整剂量首选。长期使用调整剂量VKA(VKA(如华法林或醋酸香如华法林或醋酸香如华法林或醋酸香如华法林或醋酸香豆素豆素豆素豆素) )能十分有效的预防能十分有效的预防能十分有效的预防能十分有效的预防VTEVTE复发。复发。复发。复发。剂量和强度：两项随机试验结果显示低强度剂量
93、和强度：两项随机试验结果显示低强度剂量和强度：两项随机试验结果显示低强度剂量和强度：两项随机试验结果显示低强度华法林治疗比安慰剂有效，但不如标准强度治疗华法林治疗比安慰剂有效，但不如标准强度治疗华法林治疗比安慰剂有效，但不如标准强度治疗华法林治疗比安慰剂有效，但不如标准强度治疗（INR2.03.0INR2.03.0）, ,也没有减少出血并发症。高强度也没有减少出血并发症。高强度也没有减少出血并发症。高强度也没有减少出血并发症。高强度华法林治疗（华法林治疗（华法林治疗（华法林治疗（INR,3.14.0INR,3.14.0）不能增加抗栓保护作）不能增加抗栓保护作）不能增加抗栓保护作）不能增加抗栓保
94、护作用，且严重出血的危险性高（用，且严重出血的危险性高（用，且严重出血的危险性高（用，且严重出血的危险性高（2020）。治疗期间）。治疗期间）。治疗期间）。治疗期间应使应使应使应使INRINR保持在保持在保持在保持在2.5(INR2.5(INR范围范围范围范围2.03.0)2.03.0)；反对高强；反对高强；反对高强；反对高强度（度（度（度（INR3.14.0INR3.14.0）和低强度）和低强度）和低强度）和低强度(INR1.51.9)(INR1.51.9)治疗。治疗。治疗。治疗。 2.LMWH2.LMWH对于对于对于对于VKAVKA有禁忌（如妊娠）、无法应用或合有禁忌（如妊娠）、无法应用或
95、合有禁忌（如妊娠）、无法应用或合有禁忌（如妊娠）、无法应用或合并癌症患者；并癌症患者；并癌症患者；并癌症患者； 大多数大多数大多数大多数DVT/PEDVT/PE合并癌症的患者，合并癌症的患者，合并癌症的患者，合并癌症的患者，LMWHLMWH治疗治疗治疗治疗至少至少至少至少3 3个月到个月到个月到个月到6 6个月，由于个月，由于个月，由于个月，由于VKAsVKAs。在随机临床试。在随机临床试。在随机临床试。在随机临床试验中确切证实长期治疗有效的验中确切证实长期治疗有效的验中确切证实长期治疗有效的验中确切证实长期治疗有效的LMWHLMWH是达肝素，是达肝素，是达肝素，是达肝素，先以先以先以先以20
96、0IU200IUkgkg体重，每天一次，治疗体重，每天一次，治疗体重，每天一次，治疗体重，每天一次，治疗1 1个月，随个月，随个月，随个月，随后减至后减至后减至后减至150IU/kg150IU/kg或或或或Tinzaparin175IU/kgTinzaparin175IU/kg，皮下注，皮下注，皮下注，皮下注射，每天一次。射，每天一次。射，每天一次。射，每天一次。上肢静脉血栓还没有关于长期使用上肢静脉血栓还没有关于长期使用上肢静脉血栓还没有关于长期使用上肢静脉血栓还没有关于长期使用LMWHLMWH疗疗疗疗效的研究。效的研究。效的研究。效的研究。3.3.皮下注射皮下注射皮下注射皮下注射UFHUF
97、H调整剂量皮下调整剂量皮下调整剂量皮下调整剂量皮下UFHUFH是是是是DVTDVT长期治疗的有效方长期治疗的有效方长期治疗的有效方长期治疗的有效方法，妊娠期法，妊娠期法，妊娠期法，妊娠期DVTDVT患者的长期治疗中人可考虑患者的长期治疗中人可考虑患者的长期治疗中人可考虑患者的长期治疗中人可考虑UFHUFH。VTE长期治疗疗程长期治疗疗程患者特征患者特征患者特征患者特征治疗推荐治疗推荐治疗推荐治疗推荐一过性（可逆性）危险因素造成的首次发作一过性（可逆性）危险因素造成的首次发作一过性（可逆性）危险因素造成的首次发作一过性（可逆性）危险因素造成的首次发作DVTDVT（近端静脉血栓形成或局限于腓静脉的
98、（近端静脉血栓形成或局限于腓静脉的（近端静脉血栓形成或局限于腓静脉的（近端静脉血栓形成或局限于腓静脉的有症状有症状有症状有症状DVTDVT）VKAVKA治疗治疗治疗治疗3 3月，优于短期治疗月，优于短期治疗月，优于短期治疗月，优于短期治疗首次发生的首次发生的首次发生的首次发生的PEPE，一过性（可逆性）危险因素，一过性（可逆性）危险因素，一过性（可逆性）危险因素，一过性（可逆性）危险因素造成造成造成造成VKAVKA治疗治疗治疗治疗 3 3个月个月个月个月首次发生的特发性首次发生的特发性首次发生的特发性首次发生的特发性DVT/PEDVT/PE，VKAVKA治疗至少治疗至少治疗至少治疗至少6 6个
99、月到个月到个月到个月到1212个月个月个月个月考虑无限期考虑无限期考虑无限期考虑无限期VKAVKA治疗治疗治疗治疗DVT/PEDVT/PE合并癌症合并癌症合并癌症合并癌症LMWHLMWH抗凝抗凝抗凝抗凝3-63-6个月个月个月个月* *推荐无限期治疗或直到癌症治愈推荐无限期治疗或直到癌症治愈推荐无限期治疗或直到癌症治愈推荐无限期治疗或直到癌症治愈患者特征患者特征患者特征患者特征治疗推荐治疗推荐治疗推荐治疗推荐抗磷脂抗体阳性（抗磷脂抗体阳性（抗磷脂抗体阳性（抗磷脂抗体阳性（APLAsAPLAs）或具有两个以）或具有两个以）或具有两个以）或具有两个以上血栓形成倾向因素（如同时具有因子上血栓形成倾向
100、因素（如同时具有因子上血栓形成倾向因素（如同时具有因子上血栓形成倾向因素（如同时具有因子VLeidenVLeiden和凝血酶原和凝血酶原和凝血酶原和凝血酶原2021020210基因突变）患者基因突变）患者基因突变）患者基因突变）患者首次发生首次发生首次发生首次发生DVT/PEVKADVT/PEVKA治疗治疗治疗治疗1212个月个月个月个月 建议建议建议建议VKAVKA无限期进行抗凝治疗无限期进行抗凝治疗无限期进行抗凝治疗无限期进行抗凝治疗 首次发生首次发生首次发生首次发生DVT/PEDVT/PE伴下列情况：具有抗凝血伴下列情况：具有抗凝血伴下列情况：具有抗凝血伴下列情况：具有抗凝血酶缺乏、蛋白
101、酶缺乏、蛋白酶缺乏、蛋白酶缺乏、蛋白C C或蛋白或蛋白或蛋白或蛋白S S缺陷而首次发生缺陷而首次发生缺陷而首次发生缺陷而首次发生DVTDVT的患者，或因子的患者，或因子的患者，或因子的患者，或因子VVLeidenLeiden和凝血酶原和凝血酶原和凝血酶原和凝血酶原2021020210基因突变、同型基因突变、同型基因突变、同型基因突变、同型半胱胺酸血症或因子半胱胺酸血症或因子半胱胺酸血症或因子半胱胺酸血症或因子VIIIVIII水平超过正常的第水平超过正常的第水平超过正常的第水平超过正常的第9090百分位数百分位数百分位数百分位数VKAVKA治疗治疗治疗治疗6 6到到到到1212个月个月个月个月建
102、议建议建议建议VKAVKA无限期持续治疗无限期持续治疗无限期持续治疗无限期持续治疗 发生两次以上客观证据证实的发生两次以上客观证据证实的发生两次以上客观证据证实的发生两次以上客观证据证实的DVT/PEDVT/PE建议建议建议建议VKAVKA无限期持续治疗无限期持续治疗无限期持续治疗无限期持续治疗 3.弹力加压袜或弹力绷带：弹力加压袜或弹力绷带：DVTDVT发作后发作后发作后发作后2 2年内，推荐使用踝部压力达到年内，推荐使用踝部压力达到年内，推荐使用踝部压力达到年内，推荐使用踝部压力达到3040mmHg3040mmHg的弹力加压袜。的弹力加压袜。的弹力加压袜。的弹力加压袜。上肢上肢上肢上肢DVTDVT伴有持续水肿和疼痛的患者，建议伴有持续水肿和疼痛的患者，建议伴有持续水肿和疼痛的患者，建议伴有持续水肿和疼痛的患者，建议使用弹力绷带以缓解症状。使用弹力绷带以缓解症状。使用弹力绷带以缓解症状。使用弹力绷带以缓解症状。
