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1、神经源性膀胱的管理神经源性膀胱的管理康复医学科 主任医师 张仲锦概述定义:由于控制膀胱的中枢或周围神经受到损害而引起的排尿功能障碍，称为神经源性膀胱。表现为尿失禁或尿潴留。 神经解剖学神经解剖学 正常排尿生理调控正常排尿生理调控神经源性膀胱的病因神经源性膀胱的病因n n大脑疾病:1.1.脑血管疾病脑血管疾病2.2.帕金森病帕金森病3.3.脑肿瘤脑肿瘤4.4.痴呆痴呆5.5.多发性硬化多发性硬化6.6.脑炎或头部外伤后遗症脑炎或头部外伤后遗症n n脊髓疾病1. 1.脊髓血管疾病脊髓血管疾病2. 2.脊髓肿瘤脊髓肿瘤3. 3.脊髓损伤脊髓损伤4. 4.脊髓蛛网膜炎脊髓蛛网膜炎5. 5.脊髓痨脊髓痨
2、6. 6.多发性硬化多发性硬化7. 7.椎管狭窄椎管狭窄8. 8.椎管闭合不全椎管闭合不全n n周围神经病变1. 1.带状疱疹带状疱疹2. 2.骶椎发育不全骶椎发育不全3. 3.马尾神经损伤马尾神经损伤4. 4.糖尿病糖尿病5. 5.盆腔广泛性手术后盆腔广泛性手术后6. 6.自主神经病变自主神经病变7. 7.脊髓束缚综合征脊髓束缚综合征引起神经源性膀胱尿道功能障碍常见疾病临床表现n n脑血管疾病脑血管疾病: :急性期常见尿潴留急性期常见尿潴留; ;恢复期可见尿频、尿急及恢复期可见尿频、尿急及紧迫性尿失禁，也可表现逼尿肌收缩无力、充盈性尿失禁。紧迫性尿失禁，也可表现逼尿肌收缩无力、充盈性尿失禁。
3、n n周围神经病变：常见糖尿病引起神经损伤，表现排尿困难、周围神经病变：常见糖尿病引起神经损伤，表现排尿困难、尿潴留、充盈性尿失禁，极易并发泌尿性感染。尿潴留、充盈性尿失禁，极易并发泌尿性感染。n n脊髓病变：脊髓病变： 骶髓以上骶髓以上损伤多出现膀胱压力增高，尿道括约肌协同失损伤多出现膀胱压力增高，尿道括约肌协同失调，表现尿急，不自主性排尿，尿频，每次排尿量少，尿调，表现尿急，不自主性排尿，尿频，每次排尿量少，尿失禁等。失禁等。 骶髓骶髓损伤表现膀胱无力、尿潴留、排尿困难、充盈性尿损伤表现膀胱无力、尿潴留、排尿困难、充盈性尿失禁。失禁。分类分类n n上运动神经源性膀胱上运动神经源性膀胱( (
4、高张力高张力) )发生于颈胸腰髓的损伤患者发生于颈胸腰髓的损伤患者; ;n n下运动神经源性膀胱下运动神经源性膀胱( (低张力低张力) )发生于骶髓和马尾神经的损发生于骶髓和马尾神经的损伤患者。伤患者。神经源性膀胱尿流动力学分类 逼尿肌反射亢进逼尿肌反射亢进 逼尿肌无反射逼尿肌无反射 括约肌协调正常括约肌协调正常 括约肌协调正常括约肌协调正常外括约肌协同失调外括约肌协同失调 外括约肌痉挛外括约肌痉挛内括约肌协同失调内括约肌协同失调 内括约肌痉挛内括约肌痉挛 外括约肌去神经外括约肌去神经神经源性膀胱功能障碍的分类 逼尿肌反射亢进逼尿肌反射亢进逼尿肌无反射逼尿肌无反射膀胱容量膀胱容量300ml30
5、0ml350ml350ml顺应性顺应性低低增高增高稳定性稳定性不稳定不稳定稳定稳定无抑制性收缩无抑制性收缩有有无无感觉感觉无或过敏无或过敏无无膀胱内压膀胱内压高高低低主动收缩逼尿肌主动收缩逼尿肌能力能力无或不持久无或不持久无无残余尿量残余尿量无或无或150ml150ml300-400ml300-400ml或更多或更多神经源性膀胱的管理神经源性膀胱的治疗原则神经源性膀胱的治疗原则n n恢复膀胱的正常容量恢复膀胱的正常容量n n增加膀胱的顺应性，恢复低压贮尿功能，以减少膀胱输增加膀胱的顺应性，恢复低压贮尿功能，以减少膀胱输尿管返流，保护上尿道尿管返流，保护上尿道n n减少尿失禁减少尿失禁n n不用
6、导尿管或造瘘不用导尿管或造瘘n n恢复膀胱的可控制性排尿恢复膀胱的可控制性排尿n n减少和避免泌尿系感染和结石等并发症减少和避免泌尿系感染和结石等并发症n n治疗的总体目标： 使患者能够适当控制尿液的排泄，排尿间隔时间不短于使患者能够适当控制尿液的排泄，排尿间隔时间不短于3-43-4小时，以便于其能够从事日常活动，同时能够达到夜小时，以便于其能够从事日常活动，同时能够达到夜间睡眠不受排尿干扰，不发生不良并发症。间睡眠不受排尿干扰，不发生不良并发症。康复评定康复评定n n尿流动力学评估膀胱功能（运用流体力学和电生理的概念和技术）：n n1.1.尿流率：单位时间排出的尿量（尿流率：单位时间排出的尿
7、量（ml/sml/s）n n2.2.膀胱压力容积：膀胱压、直肠压、逼尿肌压（膀胱压膀胱压力容积：膀胱压、直肠压、逼尿肌压（膀胱压- -直肠压）直肠压）n n3.3.尿道压力分布：最大尿道闭合压尿道压力分布：最大尿道闭合压50-130cmH50-130cmH2 2O(O(女性女性60-60-70cmH70cmH2 2O O）n n4.4.括约肌肌电图（括约肌肌电图（EMG)EMG)：表面电极（肛门括约肌）针电极：表面电极（肛门括约肌）针电极（会阴（会阴- -尿道外括约肌）尿道外括约肌）n n膀胱造影或膀胱造影或B B超：稀释的碘液充盈膀胱，进行连续超：稀释的碘液充盈膀胱，进行连续X X线摄片。线
8、摄片。美国学者美国学者CardenasCardenas和和MayoMayo根据排尿障碍的表现及其尿流动根据排尿障碍的表现及其尿流动力学检查所见，制定了神经源性膀胱的治疗方案力学检查所见，制定了神经源性膀胱的治疗方案 问问问问 题题题题治疗选择治疗选择治疗选择治疗选择贮贮贮贮尿尿尿尿障障障障碍碍碍碍膀胱原因所致膀胱原因所致膀胱原因所致膀胱原因所致行为治疗行为治疗集尿装置集尿装置清洁间歇导尿清洁间歇导尿药物药物手术治疗手术治疗定时排尿定时排尿尿垫、尿套、留置导尿尿垫、尿套、留置导尿同时联合使用药物降低膀胱压力同时联合使用药物降低膀胱压力抗胆碱能药物、抗痉挛药、钙通道抗胆碱能药物、抗痉挛药、钙通道阻
9、断剂、阻断剂、BTXABTXA注射注射膀胱增大扩容术膀胱增大扩容术出口障碍所致出口障碍所致出口障碍所致出口障碍所致行为治疗行为治疗集尿装置集尿装置药物药物手术治疗手术治疗定时排尿、盆底肌训练、生物反溃定时排尿、盆底肌训练、生物反溃尿垫、尿套、留置导尿尿垫、尿套、留置导尿-肾上腺素能激动剂、丙咪嗪、雌肾上腺素能激动剂、丙咪嗪、雌激素激素尿道周围胶原注射、尿道悬吊、人尿道周围胶原注射、尿道悬吊、人工括约肌工括约肌 问问问问 题题题题治疗选择治疗选择治疗选择治疗选择 排排排排尿尿尿尿 障障障障碍碍碍碍膀胱原因所致膀胱原因所致膀胱原因所致膀胱原因所致行为治疗行为治疗集尿装置集尿装置清洁间歇导尿清洁间歇
10、导尿药物药物手术治疗手术治疗定时排尿、膀胱刺激、定时排尿、膀胱刺激、VasalvaVasalva屏气法和屏气法和CredeCrede挤压手法挤压手法留置导尿留置导尿 胆碱能激动剂（氨基甲酰甲基胆碱）胆碱能激动剂（氨基甲酰甲基胆碱）神经刺激疗法、括约肌切除神经刺激疗法、括约肌切除出口障碍所致出口障碍所致出口障碍所致出口障碍所致行为治疗行为治疗集尿装置集尿装置清洁间歇导尿清洁间歇导尿药物药物手术治疗手术治疗肛门牵张排尿肛门牵张排尿留置导尿留置导尿 -肾上腺素能阻剂剂、口服横纹肌松弛剂肾上腺素能阻剂剂、口服横纹肌松弛剂等等括约肌切除、括约肌支架、膀胱出口手术、括约肌切除、括约肌支架、膀胱出口手术、阴
11、部神经切除、气囊扩张术等阴部神经切除、气囊扩张术等贮尿和排尿均障碍，尿道废用贮尿和排尿均障碍，尿道废用贮尿和排尿均障碍，尿道废用贮尿和排尿均障碍，尿道废用手术治疗手术治疗耻骨上造瘘留置导尿管，回肠行膀胱替代成形术耻骨上造瘘留置导尿管，回肠行膀胱替代成形术那么神经源性膀胱的护理有哪些呢.我想. ?留置导尿留置导尿适用于：适用于：n n重症和虚弱不能排空膀胱的患者；重症和虚弱不能排空膀胱的患者； n n脊髓损伤休克期尿潴留或尿失禁（女性患者）；脊髓损伤休克期尿潴留或尿失禁（女性患者）；n n应用间歇性导尿有困难者；应用间歇性导尿有困难者；n n上尿道受损或膀胱输尿管返流患者。上尿道受损或膀胱输尿管
12、返流患者。并发症：n n尿路感染，膀胱结石；尿路感染，膀胱结石；n n慢性膀胱挛缩；慢性膀胱挛缩；n n阴阴茎茎，阴阴囊囊部部并并发发症症: :尿尿道道脓脓肿肿，尿尿瘘瘘，尿尿道道狭狭窄窄，附附睾及附睾丸炎；睾及附睾丸炎；n n血尿及膀胱痉挛血尿及膀胱痉挛; ;n n高高位位截截瘫瘫患患者者，因因尿尿管管堵堵塞塞，膀膀胱胱胀胀满满可可诱诱发发自自主主N N功功能亢进。能亢进。1.留置导尿乳胶导尿管2.简单尿袋并每天更换尿袋3.预防性冲洗膀胱4.预防性使用抗生素2.频繁断开引流管与导尿管，破坏密闭性，增加细菌侵入1.转移时尿液有返流的机会3.破坏密闭性，增加逆流、外源性感染几率4.抗生素冲洗液没
13、有特殊作用，反而产生耐药性，增加真菌性感染留置导尿的护理留置导尿的护理n n定时夹管放尿；定时夹管放尿；n n定时更换导尿管；定时更换导尿管；n n增加液体出入，减少细菌粘附：多饮水增加液体出入，减少细菌粘附：多饮水2500ml-3000ml2500ml-3000ml，多排尿，外阴擦洗及尿道口消毒多排尿，外阴擦洗及尿道口消毒; ;n n防止逆行感染：使用抗返流引流袋，引流袋一般一周更换防止逆行感染：使用抗返流引流袋，引流袋一般一周更换一次；导尿管方向朝向腹部固定。一次；导尿管方向朝向腹部固定。n n正确合理的运用膀胱冲洗：正确合理的运用膀胱冲洗：不主张留置导尿后常规进行膀不主张留置导尿后常规进
14、行膀胱冲洗胱冲洗，尽量避免分离导尿管与引流袋，严重感染患者必，尽量避免分离导尿管与引流袋，严重感染患者必须膀胱冲洗时，一般采用须膀胱冲洗时，一般采用密闭式膀冲系统密闭式膀冲系统（三腔（三腔FoleyFoley导尿导尿管），采用管），采用200-400ml200-400ml生理盐水（接近体温）缓慢滴入，保生理盐水（接近体温）缓慢滴入，保留留10-15min10-15min后排出，无需采用抗生素冲洗液。后排出，无需采用抗生素冲洗液。多饮水多饮水多饮水多饮水间歇性导尿（清洁导尿）间歇性导尿（清洁导尿）每46h为病人导尿一次，保持膀胱容量在500ml以下，配合限制饮水量，若连续一段时间内残余尿量小于或
15、等于100ml即可停止导尿。（可教育患者自己活其家属操作） 间歇导尿的好处 机理：机理： 神经源性膀胱患者泌尿系最常见感染原因是积尿和膀胱神经源性膀胱患者泌尿系最常见感染原因是积尿和膀胱内压力升高使逼尿肌血流减慢。缺血组织易受到细菌侵犯，内压力升高使逼尿肌血流减慢。缺血组织易受到细菌侵犯，只要保持神经源性逼尿肌良好的血液供应，泌尿系感染机只要保持神经源性逼尿肌良好的血液供应，泌尿系感染机率大大下降，间歇性导尿法定时排空积尿，保持神经源性率大大下降，间歇性导尿法定时排空积尿，保持神经源性逼尿肌良好的血液供应，从而可降低泌尿系感染率逼尿肌良好的血液供应，从而可降低泌尿系感染率. .目目 的的: :
16、n n防止肾脏功能受损，减少泌尿道结石和反复泌尿道感染的防止肾脏功能受损，减少泌尿道结石和反复泌尿道感染的机率。机率。n n避免因积尿而引起的膀胱炎。避免因积尿而引起的膀胱炎。n n避免失禁。避免失禁。n n避免因留置尿管时间长而引起尿道瘘甚至阴茎裂。避免因留置尿管时间长而引起尿道瘘甚至阴茎裂。n n增强病人自尊。增强病人自尊。n n降低膀胱贮存尿太多以致自主降低膀胱贮存尿太多以致自主N N反射亢进发生率。反射亢进发生率。适应征适应征: : 脊髓损伤脊髓损伤6 6周以后周以后, ,病情稳定可以接受适当限制入量病情稳定可以接受适当限制入量, ,自愿自愿接受间歇性导尿并能合作的患者。接受间歇性导尿
17、并能合作的患者。n n完全不能排尿。完全不能排尿。n n不能完全排空尿，残余尿大于不能完全排空尿，残余尿大于100100mlml。n n尿失禁。尿失禁。禁忌征禁忌征：n n原因不明的发热，泌尿系感染。原因不明的发热，泌尿系感染。n n膀胱输尿管反流。膀胱输尿管反流。n n尿道损伤。尿道损伤。n n前列腺炎症或肥大的病人应慎用，前列腺癌症病人禁用。前列腺炎症或肥大的病人应慎用，前列腺癌症病人禁用。间歇性导尿分类与方法间歇性导尿分类与方法: :n n无菌间歇性导尿和清洁间歇性导尿无菌间歇性导尿和清洁间歇性导尿n n方法与无菌导尿术相同方法与无菌导尿术相同制定间歇性导尿术的导尿次数制定间歇性导尿术的
18、导尿次数: : 每隔每隔4 46h6h一次，每日不宜超过一次，每日不宜超过6 6次，如尿量过多，要严次，如尿量过多，要严格限制进水量格限制进水量n n导尿次数根据自行排尿、残余尿的量而决定导尿次数根据自行排尿、残余尿的量而决定n n两两次次导导尿尿之之间间能能自自行行排排尿尿100ml100ml以以上上，残残余余尿尿量量300ml300ml以以下下时，每时，每6h6h导尿一次导尿一次n n两两次次导导尿尿之之间间能能自自行行排排尿尿200ml200ml以以上上，残残余余尿尿量量200ml200ml以以下下时，每时，每8h8h导尿一次导尿一次n n当当残残余余尿尿量量少少于于100ml100ml
19、或或为为膀膀胱胱容容量量2020以以下下时时，即即膀膀胱胱功能达到平衡后，方可停止导尿。功能达到平衡后，方可停止导尿。制定饮水计划：制定饮水计划： 对进行间歇性导尿的患者，每日液体量应限制在对进行间歇性导尿的患者，每日液体量应限制在2000ml2000ml以以内，并要求能够逐步做到均匀摄入，即每小时在内，并要求能够逐步做到均匀摄入，即每小时在125ml125ml左左右，并避免短时间内大量饮水，以防止膀胱过度充盈，右，并避免短时间内大量饮水，以防止膀胱过度充盈，要反复向患者作解释工作，取得配合。要反复向患者作解释工作，取得配合。 具体方案为，早、中、晚各具体方案为，早、中、晚各400ml 400
20、ml ，可在上午，可在上午1010点，下午点，下午4 4点及晚点及晚8 8点饮水点饮水200ml200ml，晚，晚8 8点到次日晨点到次日晨6 6点，不再饮水。点，不再饮水。泌尿系统感染的处理泌尿系统感染的处理： 间歇性导尿开始阶段，每星期检查尿常规，细菌培养及细间歇性导尿开始阶段，每星期检查尿常规，细菌培养及细菌计数一次，以后根据情况延长到每菌计数一次，以后根据情况延长到每2 24 4星期一次，如尿星期一次，如尿内发现脓细胞或白细胞计数内发现脓细胞或白细胞计数1010个每高倍视野，或细菌个每高倍视野，或细菌计数连续计数连续2 2日超过日超过10104 4mlml时，并出现一系列症状，应立即时
21、，并出现一系列症状，应立即使用抗菌药物，如口服呋喃坦丁或诺氟沙星（氟派酸），使用抗菌药物，如口服呋喃坦丁或诺氟沙星（氟派酸），也可根据尿细菌培养及药敏试验选用其他药物。是否需要也可根据尿细菌培养及药敏试验选用其他药物。是否需要进行膀胱冲洗，要根据具体情况，对尿液混浊，沉淀物较进行膀胱冲洗，要根据具体情况，对尿液混浊，沉淀物较多时，酌情冲洗。多时，酌情冲洗。膀胱功能训练膀胱功能训练n n在每次间歇性导尿前半小时，配合各种辅助方法进行膀胱在每次间歇性导尿前半小时，配合各种辅助方法进行膀胱功能训练，以期出现自发性排尿反射。功能训练，以期出现自发性排尿反射。n n对对膀膀胱胱输输尿尿管管返返流流，肾肾
22、积积水水，肾肾盂盂肾肾炎炎患患者者禁禁用用；泌泌尿尿系系感染，结石，高血压病，糖尿病和冠心病患者慎用。感染，结石，高血压病，糖尿病和冠心病患者慎用。n n制制定定饮饮水水排排尿尿导导尿尿时时间间表表是是膀膀胱胱训训练练基基础础，24h24h摄摄入入量量不不超超过过2000ML2000ML，排排尿尿时时间间根根据据饮饮水水及及膀膀胱胱容容量量和和功功能能状状态制定，一般态制定，一般3 34h4h次。次。常用的膀胱功能训练方法n n耻耻骨骨上上区区轻轻叩叩法法：患患者者用用手手指指轻轻叩叩耻耻骨骨上上区区，引引起起逼逼尿尿肌肌收缩而不伴尿道括约肌同时收缩，即可产生排尿。收缩而不伴尿道括约肌同时收缩
23、，即可产生排尿。 （反复挤捏阴茎、牵拉阴毛、指诊肛门刺激或牵撑肛门（反复挤捏阴茎、牵拉阴毛、指诊肛门刺激或牵撑肛门括约肌等）适合骶髓以上损伤或病变的逼尿肌反射亢进的括约肌等）适合骶髓以上损伤或病变的逼尿肌反射亢进的患者患者n n屏屏气气法法：患患者者身身体体前前倾倾，快快速速呼呼吸吸3 34 4次次延延长长屏屏气气增增加加腹腹压压的的时时间间，作作一一次次深深吸吸气气，然然后后屏屏住住呼呼吸吸，向向下下用用力力作作排排便动作。这样反复数次，直到没有尿液排出为止。便动作。这样反复数次，直到没有尿液排出为止。n n挤挤压压法法：适适合合于于逼逼尿尿肌肌无无力力患患者者。先先用用指指间间部部对对膀膀
24、胱胱进进行行深深部部按按摩摩，可可以以增增加加膀膀胱胱张张力力。再再把把手手指指握握成成拳拳状状，至至于于脐脐下下3CM3CM处处，用用力力向向骶骶尾尾部部加加压压，患患者者身身体体前前倾倾，并并改改变变加压方向，直至尿流停止。加压方向，直至尿流停止。n n盆盆底底肌肌肉肉训训练练：嘱嘱患患者者在在不不收收缩缩下下肢肢、腹腹部部及及臀臀部部肌肌肉肉的的情情况况下下自自主主收收缩缩耻耻骨骨、尾尾骨骨周周围围的的肌肌肉肉（会会阴阴及及肛肛门门括括约约肌肌），每每次次收收缩缩维维持持1010秒秒，重重复复做做1010次次，3 3次次天天。这这种种训练可以减少漏尿的发生，适用于压力性尿失禁的患者。训练
25、可以减少漏尿的发生，适用于压力性尿失禁的患者。n n尿尿意意习习惯惯训训练练：训训练练应应在在特特定定的的时时间间进进行行，如如餐餐前前30min30min，晨晨起起或或睡睡前前，鼓鼓励励患患者者入入厕厕排排尿尿，白白天天每每3h3h排排尿尿1 1次次，夜夜间间2 2次次，可可结结合合患患者者具具体体情情况况进进行行调调整整。这这种种训训练练同同样样可可减减少少尿尿失失禁禁的的发发生生，并并能能逐逐渐渐帮帮助助患患者者建建立立良良好好的的排排尿尿习惯，适用于急迫性尿失禁的患者。习惯，适用于急迫性尿失禁的患者。膀胱功能训练的注意事项：膀胱功能训练的注意事项：n n患患者者在在开开始始膀膀胱胱训训
26、练练之之前前要要接接受受尿尿流流动动力力学学检检查查以以确确定定膀膀胱类型和安全的训练方法胱类型和安全的训练方法n n逼逼尿尿肌肌括括约约肌肌不不协协同同型型膀膀胱胱不不适适宜宜采采用用膀膀胱胱训训练练，要要避避免因训练方法不当而引起尿液返流造成肾积水。免因训练方法不当而引起尿液返流造成肾积水。n n痉痉挛挛型型膀膀胱胱训训练练时时要要观观察察有有无无自自主主N N反反射射亢亢进进的的临临床床表表现现，并给予及时处理。并给予及时处理。n n膀胱训练应按计划坚持不懈，避免因效果暂时不佳而中止膀胱训练应按计划坚持不懈，避免因效果暂时不佳而中止训练。训练。 假性导尿假性导尿尿垫、尿壶、尿套和尿袋等。尿垫、尿壶、尿套和尿袋等。
