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1、天居家隔离跟踪监测登记表(可以直接使用，可编辑 实用优秀文档，欢迎下载）西营小学与省外返乡人员接触学生居家西营小学与省外返乡人员接触学生居家 1414 天隔离跟踪监测登记表天隔离跟踪监测登记表姓名：性别：年级：日期上午体温下午体温晚上体温是否外出外出地外出事因外出时间返回时间健康码家庭成员健康状况备注家长是学生居家隔离的直接责任人， 必须对以上提供的健康信息的真实性负责， 如因信息不真实引起疫情传播扩散，要承担由此带来的全部法律责任。家长签字：学生签字：班主任签字：学校负责人签字：西营小学与省外返乡人员接触教职工居家西营小学与省外返乡人员接触教职工居家 1414 天隔离跟踪监测登记表天隔离跟踪
2、监测登记表姓名：性别：职务：日期上午体温下午体温晚上体温是否外出外出地外出事因外出时间返回时间健康码家庭成员健康状况备注教职工本人必须对以上提供的健康信息的真实性负责， 如因信息不真实引起疫情传播扩散， 要承担由此带来的全部法律责任。教职工本人签字：学校负责人签字：西营小学省外返乡学生居家西营小学省外返乡学生居家 1414 天隔离跟踪监测登记表天隔离跟踪监测登记表姓名：性别：年级：日期上午体温下午体温晚上体温是否外出外出地外出事因外出时间返回时间健康码家庭成员健康状况备注家长是学生居家隔离的直接责任人， 必须对以上提供的健康信息的真实性负责， 如因信息不真实引起疫情传播扩散，要承担由此带来的全
3、部法律责任。家长签字：学生签字：班主任签字：学校负责人签字：哈密地区中心医院哈密地区中心医院住院时间超过住院时间超过 3030 天的患者上报表天的患者上报表患者姓名患者姓名入院时间入院时间入院诊断入院诊断诊疗经过诊疗经过目前诊断目前诊断科室讨论科室讨论意见意见性别性别年龄年龄床号床号住院号住院号住院科室住院科室长期住院长期住院原因分析原因分析下一步诊下一步诊疗计划疗计划住住院院风风险险 无（）无（） ；有（）；有（）评估评估报告人报告人报告时间报告时间具体风险：具体风险：报告科室报告科室科主任签字科主任签字备注：上交医务科备注：上交医务科哈密地区中心医院哈密地区中心医院住院超过 30 天病例登
4、记表科室姓名性别年龄住 院号临 床 诊断病病情情摘摘要要及及诊诊疗疗经经过过科主任签名原原因因分分析析整整改改措措施施记录人记录日期非计划再手术病例登记表科室姓名性别年龄住院号临床诊断第一次手术名称主刀医师手术日期第二次手术名称主刀医师手术日期诊诊疗疗经经过过及及手手术术情情况况陈陈述述二二次次手手术术原原因因分分析析处处理理措措施施及及整整改改意意见见科主任签名科室第一次主刀医师签名记录日期是否上报：是否上报日期：非预期再入院病例登记表 1 周内再入院 2 周内再入院 1 月内再入院诊断姓名性别年龄住院号入院日期诊断第二次入院日期出院日期出院日期诊诊疗疗经经过过及及病病情情摘摘要要再再次次入
5、入院院原原因因分分析析处处理理措措施施及及整整改改意意见见科主任签名科室第一次入重症监护室时间年月日时分出重症监护室时间年月日时分记录人记录日期非预期重返重症监护室病例登记表 24 小时内重返重症监护室 48 小时内重返重症监护室诊断姓名性别年龄住院号诊断第二次入重症监护室时间年月日时分出重症监护室时间年月日时分诊诊疗疗经经过过及及病病情情摘摘要要重重返返原原因因分分析析处处理理措措施施及及整整改改意意见见科主任签名主刀医师签名记录日期是否上报：是否上报日期：*市教育系统防控新型肺炎工作“一生一档”登记表学校：班级：班主任联系分包年级组长（主任）联系联系分包校长分包局长：联系姓名家庭住址家庭成员(共同居住在一起的成员)日期3.183.193.203.213.223.233.243.253.263.273.283.293.303.31姓名体温性别年龄与本人关系家人有无发热、乏力、干咳症状身份证号姓名有无接触疫区人员联系与本人关系有无乏力、干咳症状其他情况说明分包班主任或教师（如诊疗情况、隔离情况等）签字
