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1、定义慢性阻塞性肺疾病：简称慢阻肺（慢性阻塞性肺疾病：简称慢阻肺（COPD），），是一种具有是一种具有气流受限气流受限特征的肺部疾病，气特征的肺部疾病，气流受限流受限不完全可逆不完全可逆，呈进行性发展。，呈进行性发展。概述COPD患病率和死亡率高，死亡率居所有死患病率和死亡率高，死亡率居所有死因的第因的第4位，且逐年增加。位，且逐年增加。有研究显示，至有研究显示，至2020年，年，COPD将成为世将成为世界疾病经济负担的第界疾病经济负担的第5位。位。1992年对我国北部及中部地区农村调查显年对我国北部及中部地区农村调查显示：示：COPD的患病率占的患病率占15岁以上人群的岁以上人群的3%。慢性支
2、气管炎（简称慢支）慢性支气管炎（简称慢支） 指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症，临床上以性炎症，临床上以咳嗽、咳痰或伴喘息及反复发咳嗽、咳痰或伴喘息及反复发作的慢性过程为特点。作的慢性过程为特点。诊断标准：诊断标准：每年咳嗽、咳痰达每年咳嗽、咳痰达3 3个月以上，连续两个月以上，连续两年或以上，并排除其他已知原因的慢性咳嗽。年或以上，并排除其他已知原因的慢性咳嗽。病因吸烟：吸烟：为重要的发病因素，烟草中的焦油、尼为重要的发病因素，烟草中的焦油、尼 古丁和氢氰酸等化学物质，可损伤气道上皮细胞，古丁和氢氰酸等化学物质，可损伤气道上皮细胞， 使
3、纤毛运动减退和巨噬细胞吞噬功能降低而致感使纤毛运动减退和巨噬细胞吞噬功能降低而致感 染。染。职业粉尘和化学物质：职业粉尘和化学物质：可损伤气道黏膜，使纤毛清除功能可损伤气道黏膜，使纤毛清除功能下降，黏液分泌增加，易并发感染。下降，黏液分泌增加，易并发感染。感染：感染：长期、反复病毒或细菌等感染，可破坏气道正常的长期、反复病毒或细菌等感染，可破坏气道正常的防御功能，损伤细支气管和肺泡。防御功能，损伤细支气管和肺泡。 空气污染：空气污染：大气中的二氧化硫、二氧化氮、氯气等有害气大气中的二氧化硫、二氧化氮、氯气等有害气体可损伤气道粘膜，并有细胞毒作用，使纤毛清除功能下体可损伤气道粘膜，并有细胞毒作用
4、，使纤毛清除功能下降，粘液分泌增多，为细菌感染创造条件。降，粘液分泌增多，为细菌感染创造条件。蛋白酶蛋白酶- -抗蛋白酶失衡：抗蛋白酶失衡：蛋白酶对组织有损伤和破坏作用，蛋白酶对组织有损伤和破坏作用，抗蛋白酶对弹性蛋白酶等多种蛋白酶有抑制功能。两者失抗蛋白酶对弹性蛋白酶等多种蛋白酶有抑制功能。两者失衡均可导致组织结构破坏产生肺气肿。衡均可导致组织结构破坏产生肺气肿。其他：其他：呼吸道防御功能及免疫功能降低、自主神经功能失呼吸道防御功能及免疫功能降低、自主神经功能失调等调等发病机制COPD慢性支气管炎肺气肿l支气管上皮组织变性、坏死，溃疡形成。纤毛倒伏、变短、部分脱落。l各级支气管壁有炎症细胞浸
5、润，浆细胞，淋巴细胞。肺过渡膨胀，弹性减退，表面可见多个大小不一的大泡 临床表现（1）慢性咳嗽：）慢性咳嗽：冬春寒冷季节明显，体位冬春寒冷季节明显，体位改变有阵咳。改变有阵咳。（2）咳痰：）咳痰：一般为白色粘痰或浆液性泡沫一般为白色粘痰或浆液性泡沫痰痰（3）气短或呼吸困难：）气短或呼吸困难：逐渐加重逐渐加重（4）喘息和胸闷）喘息和胸闷（5）其他：）其他：体重下降、食欲减退体重下降、食欲减退体征早期无明显体征早期无明显体征典型者：典型者：肺气肿征肺气肿征视：视：桶状胸。桶状胸。触：触：语颤减弱语颤减弱。叩：叩：过清音，肺下界和肝浊音界下移。过清音，肺下界和肝浊音界下移。听：听：双肺呼吸音减弱，呼
6、气时间延长，心双肺呼吸音减弱，呼气时间延长，心音遥远，合并呼吸道感染时可出现干、湿音遥远，合并呼吸道感染时可出现干、湿啰音啰音病程分期急性加重期急性加重期：指在短期内咳嗽、咳痰、指在短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、脓痰量增多，可气短和（或）喘息加重、脓痰量增多，可伴发热等症状。伴发热等症状。稳稳定定期期：指指咳咳嗽嗽、咳咳痰痰及及气气短短等等症症状状稳稳定或轻微。定或轻微。并发症自发性气胸慢性呼吸衰竭慢性肺源性心脏病肺性脑病（1）自发性气胸：如有突然加重的呼吸困难，并伴有明显的发绀，患侧肺部叩诊为鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，通过X线检查可以确诊。 （2）慢性呼吸衰竭：常在常在COPD急
7、性加重急性加重时发生，其症状明显加重，发生低氧血症时发生，其症状明显加重，发生低氧血症和和(或或)高碳酸血症，可具有缺氧和二氧化高碳酸血症，可具有缺氧和二氧化碳潴留的临床表现。碳潴留的临床表现。 ( 3 ) 慢性肺源性心脏病：由于COPD肺病变引起肺血管床减少及缺氧致肺动脉痉挛、血管重塑，导致肺动脉高压、右心室肥厚扩大，最终发生右心功能不全。 ( 4 ) 肺性脑病：原有的呼吸衰竭症状加重并出现神经、精神症状如神志恍惚、嗜睡或谵妄、四肢抽搐甚至昏迷等实验室及其他检查1 1肺功能检查肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标，对是判断气流受限的主要客观指标，对COPDCOPD诊断、严重程度、疾病进展、
8、预后及治疗反应等有重要意诊断、严重程度、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。义。2 2动脉血气分析动脉血气分析低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调等。当等。当PaOPaO2 260mmHg60mmHg伴或（不伴）伴或（不伴）PaCOPaCO2 250mmHg50mmHg时，提示时，提示呼吸衰竭。呼吸衰竭。3、血常规、血常规RBC，HB。感染时。感染时WBC，N。4、X线检查线检查肺纹理粗乱，胸廓前后径增大，肋间隙增宽，肺纹理粗乱，胸廓前后径增大，肋间隙增宽，肋骨平行，两肺野透亮度增加。肋骨平行，两肺野透亮度增加。治疗要点1.1.稳定期治疗稳定期治疗病人教育，戒
9、烟；药物治疗（抗炎、解痉、祛病人教育，戒烟；药物治疗（抗炎、解痉、祛痰）；长期家庭氧疗；加强营养；痰）；长期家庭氧疗；加强营养；加强呼吸加强呼吸功能锻炼，改善肺功能。功能锻炼，改善肺功能。 2.2.急性加重期的治疗急性加重期的治疗控制感染，祛痰、镇咳，解痉、平喘等，重症控制感染，祛痰、镇咳，解痉、平喘等，重症患者可使用糖皮质激素患者可使用糖皮质激素。 病史汇报病史汇报患者李友雷，18床，男性，61岁，因再发咳嗽咳痰伴心悸、气促不适加重数天入院，门诊拟慢阻肺，肺心病慢阻肺，肺心病”于于4月月14日日收至我科入院诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺源性心脏病、心功能不全入科时患者神志清楚，消瘦貌，
10、喘促状，入科时患者神志清楚，消瘦貌，喘促状，桶状胸。肋间隙增宽，双侧语颤减弱，叩桶状胸。肋间隙增宽，双侧语颤减弱，叩诊过清音，两肺呼吸音低、可闻及散在湿诊过清音，两肺呼吸音低、可闻及散在湿啰音，心律不齐。四肢活动自如，双下肢啰音，心律不齐。四肢活动自如，双下肢凹陷性水肿，肢端温暖。测体温凹陷性水肿，肢端温暖。测体温36.5，P：120次次/分，分，R：25次次/分，分，BP：110/70mmhg。既往有慢性咳嗽伴咳痰病史多年；吸烟史：烟龄50年，平均30支/日，于2014年1月开始戒烟无高血压、糖尿病病史辅助检查2014年4月14日全胸片示慢支、肺气肿伴感染；心电图示肺型P波、窦性心动过速、S
11、T-T改变。4月15日血检示：中性粒细胞72.3，白蛋白31.6g/L,球蛋白32.4g/L，白球比例倒置，二氧化碳29.9mmol/L，T3：1.01nmol/L，游离FT3:2.27pmol/L4月15日心脏彩超：右心增大、左室功能减低、肺动脉高压、心包腔积液住院治疗低流量持续吸氧先宏抗感染、 溴已新止咳化痰、喘定平喘以及强心利尿药物应用护理诊断气体交换受损：与气道阻塞、通气不足、分泌物过多有关。清理呼吸道无效：与分泌物增多而粘稠、气道湿度减低有关焦虑：与健康状况改变，知识缺乏有关。活动无耐力：与疲劳、呼吸困难、氧供与氧耗失衡有关睡眠状态紊乱护理诊断l营养失调：低于机体需要量与食欲降低、摄
12、入减少、有关。l 有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关。l家庭应对能力低下l潜在并发症 自发性气胸、肺性脑病、电解质紊乱及酸碱失衡、消化道出血、DIC、心律失常甚至休克护理措施（一）一般护理1、休息与活动：、休息与活动：采取舒适的体位，病情严重时应绝对卧床休息，取半卧位或坐位。采取舒适的体位，病情严重时应绝对卧床休息，取半卧位或坐位。（由于重力作用，膈肌位置下降，胸腔容量扩大，同时腹内脏器对心由于重力作用，膈肌位置下降，胸腔容量扩大，同时腹内脏器对心肺的压力减轻，肺活量增加，有利于呼吸，使呼吸困难得到改善。）肺的压力减轻，肺活量增加，有利于呼吸，使呼吸困难得到改善。） 视病情安排适当的活动量
13、，以不感到疲劳、不加重症状为宜。视病情安排适当的活动量，以不感到疲劳、不加重症状为宜。室内保持合适的温湿度，注意保暖，避免吸入冷空气。室内保持合适的温湿度，注意保暖，避免吸入冷空气。2、饮食护理：、饮食护理：高热量、高蛋白、高维生素、低盐、清淡易消化饮食。高热量、高蛋白、高维生素、低盐、清淡易消化饮食。注意少食多餐、多饮水注意少食多餐、多饮水护理措施（二）病情观察观察神志、生命体征、血氧饱和度、面色口唇颜观察神志、生命体征、血氧饱和度、面色口唇颜色色观察咳嗽、咳痰情况，痰液的颜色、性质、量，观察咳嗽、咳痰情况，痰液的颜色、性质、量，以及咳痰是否顺畅以及咳痰是否顺畅观察呼吸节律、频率、深浅度以及
14、呼吸困难程度观察呼吸节律、频率、深浅度以及呼吸困难程度监测血气分析和水、电解质、酸碱平衡情况监测血气分析和水、电解质、酸碱平衡情况密切观察病人有无头痛、烦躁、昼睡夜醒、意识密切观察病人有无头痛、烦躁、昼睡夜醒、意识状态改变等肺性脑病表现。状态改变等肺性脑病表现。（三）对症护理（三）对症护理（四）治疗配合（四）治疗配合1.氧疗护理氧疗护理 遵医嘱给予氧疗。遵医嘱给予氧疗。 对对COPD病人提倡长期家庭氧疗。（病人提倡长期家庭氧疗。（长期持续低流量吸氧不但能改善缺长期持续低流量吸氧不但能改善缺氧症状，还有助于降低肺循环阻力，减轻肺动脉高压和右心负荷。）氧症状，还有助于降低肺循环阻力，减轻肺动脉高压
15、和右心负荷。） 呼吸衰竭者，应持续低流量（呼吸衰竭者，应持续低流量（12L/min）、低浓度（）、低浓度（25%29%）吸）吸氧。氧。慢性缺氧病人长期二氧化碳分压高，其呼吸主要靠缺氧刺激颈动脉慢性缺氧病人长期二氧化碳分压高，其呼吸主要靠缺氧刺激颈动脉体的化学感受器，引神经上传至呼吸中枢，反射性地引起呼吸；若高浓度体的化学感受器，引神经上传至呼吸中枢，反射性地引起呼吸；若高浓度给氧，则缺氧反射性刺激呼吸的作用消失，导致呼吸抑制，二氧化碳滞留给氧，则缺氧反射性刺激呼吸的作用消失，导致呼吸抑制，二氧化碳滞留更为严重，可发生二氧化碳麻醉，甚至呼吸停止更为严重，可发生二氧化碳麻醉，甚至呼吸停止氧疗指标l
16、病人呼吸困难减轻病人呼吸困难减轻l 呼吸频率减慢呼吸频率减慢l发绀减轻发绀减轻l心率减慢心率减慢l活动耐力增加活动耐力增加2用药护理用药护理镇静麻醉剂：重症呼吸衰竭病人应避免使用，以镇静麻醉剂：重症呼吸衰竭病人应避免使用，以免呼吸抑制和咳嗽反射。免呼吸抑制和咳嗽反射。呼吸兴奋剂：观察有无恶心呕吐、烦躁、面红、呼吸兴奋剂：观察有无恶心呕吐、烦躁、面红、肌肉震颤等不良反应。肌肉震颤等不良反应。抗生素：注意观察感染控制的效果及不良反应。抗生素：注意观察感染控制的效果及不良反应。 支气管舒张剂：沙丁胺醇、氨茶碱缓释片。支气管舒张剂：沙丁胺醇、氨茶碱缓释片。祛痰剂：盐酸氨溴索、溴已新。祛痰剂：盐酸氨溴索
17、、溴已新。3呼吸功能锻炼呼吸功能锻炼腹式呼吸锻炼腹式呼吸锻炼：病人取立位，体弱者亦可取坐位或半卧病人取立位，体弱者亦可取坐位或半卧位。左右手分别放在腹部和胸前，位。左右手分别放在腹部和胸前，吸气吸气时用时用鼻鼻吸入，尽量吸入，尽量挺腹，挺腹，呼气呼气时用时用口口呼出，同时收缩腹部，胸廓保持最小活呼出，同时收缩腹部，胸廓保持最小活动幅度，缓呼深吸。每分钟动幅度，缓呼深吸。每分钟78次，每次次，每次1020min，每，每日日2次，反复训练。次，反复训练。缩唇呼吸锻炼缩唇呼吸锻炼：用用鼻吸气鼻吸气用用口呼气口呼气（缩唇呈吹口哨样），（缩唇呈吹口哨样），吸与呼时间之比为吸与呼时间之比为1：2或或1：3
18、。腹式呼吸锻炼腹式呼吸锻炼缩唇呼吸锻炼缩唇呼吸锻炼4.协助患者有效排痰协助患者有效排痰l在临床中应很好地把握在临床中应很好地把握“湿湿、翻翻、拍拍、咳咳”四字诀。促进痰液稀释，四字诀。促进痰液稀释，利于咳出，并防止肺泡萎缩及肺不张。利于咳出，并防止肺泡萎缩及肺不张。湿湿湿化呼吸道。湿化呼吸道。增加液体摄入增加液体摄入增加室内湿度增加室内湿度雾化吸入。雾化吸入。翻翻勤翻身。有利于痰液排出，防止肺泡萎缩和肺不张，起到体位勤翻身。有利于痰液排出，防止肺泡萎缩和肺不张，起到体位引流的作用。引流的作用。拍拍拍背。拍背掌握正确的方法，注意：饭后拍背。拍背掌握正确的方法，注意：饭后1小时内不小时内不宜拍背，
19、以免引起呕吐，拍背时患者侧卧位、去枕，以利宜拍背，以免引起呕吐，拍背时患者侧卧位、去枕，以利于痰液引流。于痰液引流。咳咳咳痰。鼓励并协助患者排痰，必要时使用吸痰器。咳痰。鼓励并协助患者排痰，必要时使用吸痰器。护理措施（五）并发症护理（五）并发症护理1肺性脑病肺性脑病绝对卧床休息，呼吸困难严重者取绝对卧床休息，呼吸困难严重者取半卧位，有意识障碍者，使用床档及约束带防止半卧位，有意识障碍者，使用床档及约束带防止坠床，必要时专人护理。密切观察病情变化，定坠床，必要时专人护理。密切观察病情变化，定期监测动脉血气分析，遵医嘱持续低流量、低浓期监测动脉血气分析，遵医嘱持续低流量、低浓度吸氧并应用呼吸兴奋剂
20、。度吸氧并应用呼吸兴奋剂。护理措施2自发性气胸自发性气胸 应立即报告医师并协助处应立即报告医师并协助处理。根据病情准备胸腔穿刺术、胸腔闭式理。根据病情准备胸腔穿刺术、胸腔闭式引流术的物品及药物，并及时配合医生进引流术的物品及药物，并及时配合医生进行有关处理。行有关处理。 观察患者观察患者呼吸呼吸、脉搏脉搏、血压血压及及面色变化面色变化。 胸腔闭式引流术后应观察胸腔闭式引流术后应观察创创口有无出血、漏气、皮下气肿及胸痛情况。口有无出血、漏气、皮下气肿及胸痛情况。 3.水电解质紊乱及酸碱失衡水电解质紊乱及酸碱失衡 正确记录24小时出入量及体重变化，按医嘱及时完成输液计划。当呼吸性酸中毒合并代谢性酸
21、中毒时应观察患者有无乏力、头疼、气促、嗜睡、呼吸深快及意识不清。及时通知医师4.消化道出血消化道出血 注意患者恶心呕吐症状、呕出物颜色、性状及粪便颜色、质、量，观察心率、血压。5.DIC 早期发现皮肤粘膜有无出血点，注射部位有无渗血、出血，及时控制感染6.心律失常及休克心律失常及休克 观察患者体温、脉搏、呼吸、血压、神志、肢体温湿度、尿量，及早发现诱因，做好休克病人相应护理。护理措施（六）心理护理（六）心理护理护士要多与病人护士要多与病人沟通沟通，安慰病人，帮助病，安慰病人，帮助病人了解疾病的过程，提高应对能力，增强人了解疾病的过程，提高应对能力，增强自信心。自信心。培养病人的生活情趣，培养病
22、人的生活情趣，分散病人的注意力分散病人的注意力，以消除焦虑，缓解压力。以消除焦虑，缓解压力。积极协助病人取得家庭和社会的积极协助病人取得家庭和社会的支持支持，增，增强病人战胜疾病的信心，缓解其焦虑急躁强病人战胜疾病的信心，缓解其焦虑急躁情绪。情绪。 （七）健康指导（七）健康指导 1饮食指导饮食指导 给予给予高热量、高蛋白、高维生素高热量、高蛋白、高维生素的饮食的饮食(如瘦肉、豆腐、如瘦肉、豆腐、蛋、鱼、新鲜蔬菜水果等蛋、鱼、新鲜蔬菜水果等)。正餐进食量不足时，应安排。正餐进食量不足时，应安排少量多餐，少量多餐，避免在餐前和进餐时过多饮水。避免在餐前和进餐时过多饮水。餐后避免平卧，餐后避免平卧，
23、有利于消化。腹胀的病人应进软食，细嚼慢咽。有利于消化。腹胀的病人应进软食，细嚼慢咽。避免进食避免进食产气产气 食物食物，如汽水、啤酒、豆类、马铃薯和胡萝卜等；，如汽水、啤酒、豆类、马铃薯和胡萝卜等；避避免易引起便秘的食物免易引起便秘的食物，如油腻食物、干果、坚果等。，如油腻食物、干果、坚果等。2.用药指导用药指导（1）止咳糖浆对呼吸道粘膜有安抚作用，服用后不宜饮水不宜饮水，以免冲淡药物，所以同时服用多种药物则最后服用止咳糖浆（2）严重肺功能不全者，镇静药药慎用，因其抑制呼吸；禁用吗啡、可待因吗啡、可待因等（3）指导患者正确使用定量吸入性气雾剂护理措施 3疾病指导疾病指导 （1） 根据病人心肺功
24、能和体力情况，为病人制定根据病人心肺功能和体力情况，为病人制定 康复锻炼计划，如康复锻炼计划，如慢跑慢跑、快走快走及及打太极拳打太极拳等，以等，以 不感到疲劳为宜，提高机体抵抗力。不感到疲劳为宜，提高机体抵抗力。 （2）每天进行每天进行缩唇呼吸缩唇呼吸和和腹式呼吸锻炼腹式呼吸锻炼，以改善通气，以改善通气 和增加有效呼吸。教会病人及家属判断呼吸困难的程和增加有效呼吸。教会病人及家属判断呼吸困难的程 度，合理安排工作和休息度，合理安排工作和休息（3）吸烟者协助患者吸烟者协助患者戒烟戒烟，鼓励其，鼓励其多饮水多饮水， 可使痰液稀释，易于排出可使痰液稀释，易于排出（4）避免避免受凉、淋雨、过渡疲劳受凉、淋雨、过渡疲劳等诱因，等诱因， 鼓励病人进行耐寒锻炼，如冷水洗脸、鼓励病人进行耐寒锻炼，如冷水洗脸、 洗鼻洗鼻（5）过敏体质者过敏体质者远离过敏原远离过敏原，避免过敏原，避免过敏原 刺激机体刺激机体 (6)指导患者指导患者有效的咳嗽有效的咳嗽 (7)居室内保持空气清新，多通风空气清新，多通风， 避免存放有刺激性气体，如农药 物品等，多到户外呼吸新鲜空气
