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1、 2016.03膀胱癌的护理膀胱癌的护理 疾病介绍膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，其发病率在我国泌尿生殖系肿瘤中位居第一位。膀胱癌的平均发病年龄为65岁，男女比为2.7：1。大多数肿瘤仅局限于膀胱，只有15%的病例出现远处转移。了解膀胱癌发病的相关因素熟悉病理、诊断要点、处理原则掌握其临床表现、护理要点发病相关因素长期接触芳香族类物质的工种吸烟也是一种增加膀胱肿瘤发生率的原因 体内色氨酸代谢的异常 膀胱粘膜局部长期遭受刺激（结石、炎症等） 寄生虫病（血吸虫等）病理 2. 按组织类型上皮细胞恶性肿瘤占95%以上，其中多数为移行细胞癌，鳞癌和腺癌各占2%3%。1.病理3.诊断要点1.实验室检查尿
2、：常规检查可见血尿或脓尿2.影像学检查：B超：在膀胱充盈情况下可以看到肿瘤的位置、大小等特点。CT、MRI：可观察肿瘤于膀胱壁的关系。3.膀胱镜检查：是诊断膀胱癌最直接、重要的方法，可以显示肿瘤的数目、大小、外观、位置等。观察到肿瘤后应获取组织做病理检查。4.尿脱落细胞学检查：对于高危人群的筛选有较大的意义，也可用于肿瘤治疗的评估。临床表现v血尿：最早出现，最常见的症状。常为间歇性、无痛性肉眼血尿，多为全程血尿，终末期加重。v膀胱刺激症状：合并感染或晚期时可见。v排尿困难和尿潴留。v转移症状：骨转移病人有骨痛，腹膜后转移或肾积水病人可出现腰痛。 体征：多数病人无明显体征，当肿瘤增大到一定程度，
3、可能触到肿块。 发生肝或淋巴结转移时，可扪及肿大的肝或锁骨上淋巴结。处理原则 以手术为主，辅以放疗和化疗1.手术治疗经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBt）：首选，适用于单发、分化较好的非浸润性肿瘤膀胱部分切除：病变广泛切除，保留膀胱功能根治性膀胱全切术：切除盆腔的前半部器官。包括膀胱周围的脂肪、韧带、前列腺、精囊（男性） 尿流改道、肠代膀胱。 2.放射治疗3.化学治疗：不单独使用，配合手术效果更佳膀胱灌注化疗： 因绝大多数的膀胱肿瘤会复发，对保留膀胱的病人，术后应当经导尿管给予膀胱化疗药物灌注，以消灭残余的肿瘤细胞和降低术后复发的可能性。常用药物：丝裂霉素，羟基喜树碱，卡介苗术前准备1.协助完成术
4、前检查2.健康史及相关因素3.观察血尿程度4.补充营养5.饮食（高蛋白、易消化）、肠道准备6.心理和社会支持状况7.膀胱部分切除及造瘘者术前不排尿，以利识别；回肠代膀胱者肠道护理。术后护理v经尿道膀胱肿瘤电切术的护理1.严密监测生命体征（持续低流量氧气吸入）2.电切术后取平卧位，保持尿管及持续膀胱冲洗通畅3.观察冲洗液（尿液）颜色、性状（量）4.记24小时尿量，观察肾功能5.遵医嘱给予补液、止血、预防感染治疗6.引流管的护理：尿管及造瘘管，防止弯曲，折管7.造瘘口护理：保护干燥，观察血运，指导病人使用集尿袋护理措施1.减轻恐惧与焦虑 对担心不能得到及时有效的诊疗而产生恐惧、焦虑的病人，护理人员
5、要主动向其解释病情，以消除其恐惧心理。护理措施2.帮助病人接受自我形象改变的认识和护理a)解释尿流改道的必要性：告知病人尿流改道是膀胱癌治疗的一部分，有助治疗的彻底性，通过护理和训练，能逐步适应术后改变b)输尿管皮肤造口和回肠膀胱腹壁造瘘口的护理：保持造瘘处清洁干燥，保证内支撑引流管固定牢靠且引流通畅c)原位排尿新膀胱的护理：术后3周内保证各支撑管引流管引流通畅，定期冲洗防止黏液堵塞，拔除导尿管前训练新膀胱，待容量达300ml以上便可拔管。告知病人一年内有不同程度的尿失禁存在，锻炼肛门括约肌功能有利于早日恢复控尿功能d)集尿袋护理：指导病人自行定期更换集尿袋护理措施3.并发症的预防和护理a)出
6、血：膀胱全切手术创伤大，术后可发生出血。需密切观察血压、脉搏、引流物性状。b)预防感染：观察体温变化情况；加强基础护理，保持切口清洁，敷料渗湿后及时更换；保持引流管引流通畅及固定牢靠。应用广谱抗菌类药物预防感染。如有体温升高，引流物为脓性并有切口疼痛，多提示有感染，尽快通知医生处理。健康教育1.康复指导保证充分的休息，适度身体锻炼及娱乐活动，增强体质。加强营养，避免高脂肪饮食，特别是动物脂肪，多吃水果蔬菜，尤其是十字花科蔬菜如卷心菜、菜花、萝卜、白菜、油菜以及猕猴桃、无花果、香蕉、大枣等鲜果。禁止吸烟，避免接触联苯胺类致癌物质。健康教育2.用药指导 术后坚持膀胱灌注化疗药物，膀胱保留术后能憋尿
7、者，即行膀胱灌注免疫抑制剂BCG（卡介苗）或抗癌药物，可预防或推迟肿瘤复发。每周灌注一次，共6次，以后根据B超、血、尿常规复查结果，如膀胱内无肿瘤复发，可将膀胱灌注药物时间改为2周一次，6次后需复查膀胱镜；若有肿瘤复发，立即行再次手术，无复发者可将灌注间隔时间延长至一个月，一年后仍无肿瘤复发者，可将间隔时间延长至2个月，终身灌注，每23年复查膀胱镜。 膀胱灌注药物须将药物保留在膀胱内2小时，每半小时变换体位，俯、仰、左、右侧卧位各半小时。 健康教育4.定期复查术后定期复查肝、肾、肺等功能，及早发现转移灶放疗、化疗期间，定期查尿、血常规，一旦出现骨髓抑制，应暂停治疗膀胱癌保留膀胱的病人，需定期复
8、查膀胱镜，并反复强调复查的重要性膀胱全切除术分类单纯性膀胱切除术 单纯性膀胱切除术是将整个膀胱切除而不切除周围的组织和器官。对性功能正常、无前列腺疾病的男性患者，可不切除前列腺和精囊腺，以保存术后性功能及生育能力，否则应将前列腺和精囊腺同时切除。 在女性患者中，单纯膀胱切除时不需将阴道前壁和尿道外口切除，但在间质性膀胱炎患者，为完全缓解术后症状，应同时切除阴道前壁和尿道外口。根治性膀胱切除术 根治性膀胱切除术不仅要切除整个膀胱，还包括盆部腹膜、男性的前列腺和精囊及女性的尿道、子宫、阔韧带和阴道壁的前13，同时也需做盆腔淋巴结清除术。膀胱全切除后，应选择适当的尿流改道术式，如回肠膀胱术、可控膀胱
9、术，或者进行肠道代膀胱术如结肠新膀胱术、回肠新膀胱术等。术前准备与单纯性膀胱切除术相同。 2024/9/7单纯性膀胱切除术适应症手术局限于良性疾患，手术指证包括： 膀胱积脓； 因放射性膀胱炎、结核、血吸虫、环磷酰胺性膀胱 炎以及间质性膀胱炎引起的严重挛缩膀胱； 由于放射性膀胱炎或环磷酰胺性膀胱炎引起的难以控制的膀胱出血； 神经原性膀胱行尿流改道术后，旷置的膀胱发生感染及积脓； 严重且复杂的、经多次手术治疗无效的膀胱瘘、尿失禁患者。此外，对于已有远处转移的膀胱癌患者，为缓解膀胱肿瘤局部浸润或出血症状，可行单纯膀胱切除术。 2024/9/7术前准备充分术前准备对术中及术后并发症的预防有积极意义。心
10、血管系统及肝肾功能检查、胸片、排泄性尿路造影；改善患者一般情况，如存在水、电解质平衡失调或严重贫血等，应先纠正，必要时输血；术前3天口服抗菌药物准备肠道，术前2天进半流质饮食，术前1天进流质饮食，并从静脉补充营养；术前1晚及手术前行清洁灌肠，女性患者需消毒阴道；手术野皮肤清洁、消毒，留置尿管持续引流尿液。2024/9/7单纯性膀胱切除术手术步骤1患者取平卧位，躯干向下倾斜1015度。做下腹正中切口，进入腹腔后，于右侧髂血管分权处切开后腹膜，游离输尿管，并于靠近膀胱处将其切断，结扎远端，近端插人已剪侧孔的8号导尿管，引流肾盂尿液。2024/9/7推开膀胱前上方的腹膜 分离右侧输尿管LOREM I
11、PSUM DOLORLOREM IPSUM DOLOR 单纯性膀胱切除术手术步骤2024/9/7显露左侧输尿管及膀胱 切断输尿管 单纯性膀胱切除术手术步骤2游离膀胱，先在膀胱顶部中线切开盆腔腹膜，钳住并切断膀胱脐韧带，将腹膜与膀胱顶部、后壁分离，直达膀胱底部。已行尿流改道者，应在腹膜外游离膀胱，以减少术后肠粘连。3保留前列腺及精囊者，在膀胱侧壁游离出输精管，将其保留，然后在膀胱后壁与精囊腺之间、输精管壶腹部的前面进行分离，达膀胱颈部。4用示指和拇指夹持右侧膀胱后侧韧带，用力将其挤捏，以清除部分脂肪组织。2024/9/7单纯性膀胱切除术手术步骤2024/9/7分离膀胱至前列腺顶部 切断耻骨前列腺
12、韧带 切断、上翻尿道单纯性膀胱切除术手术步骤5两把大弯钳尽可能靠近膀胱壁钳夹、切断膀胱后侧韧带，用10号丝线8字形贯穿缝扎。向下分离至膀胱颈部。同法处理左侧膀胱后侧韧带。6将膀胱颈周围游离后，于膀胱颈上方用大弯钳钳夹，于钳的远端用电刀将膀胱切除。止血完善后，用可吸收缝线缝合闭锁膀胱颈断端。7在女性患者，分离平面应在膀胱与子宫、阴道前穹隆间进行。注意避免损伤子宫动脉。分离至尿道时，拔除气囊导尿管，钳夹、切断尿道。间质性膀胱炎的患者在施行单纯膀胱切除时，应将全尿道和尿道外口切除。2024/9/7单纯性膀胱切除术手术步骤2024/9/7切断、缝扎前列腺侧韧带整块切除膀胱后根治性膀胱切除术适应症1浸润
13、性膀胱癌(T3及T4a)，尤其有以下情况者肿瘤直径大于3cm；多发病灶；伴有输尿管梗阻；前列腺受累；肿瘤位于三角区、膀胱颈或膀胱基底部。 2多发乳头状瘤(T1及T2) 反复浅表性膀胱癌伴严重黏膜病变；广泛的原位癌；很快复发并进展迅速的低分化肿瘤。 2024/9/7根治性膀胱切除术适应症3放疗后肿瘤复发或肿瘤残留。 4同时行尿道切除的指证 肿瘤侵及膀胱三角区、膀胱颈或已侵犯前列腺部尿道者；术中冰冻切片证实尿道切缘或前列腺部尿道有原位癌者；多发性膀胱肿瘤、肿瘤细胞分化不良或有原位癌者；同时合并有肾盂或输尿管上皮性肿瘤者。2024/9/7根治性膀胱切除术手术步骤男性根治性膀胱切除术(1)切口 下腹正
14、中切口，从耻骨联合向上并从造瘘口的对侧绕过脐部，直至脐上23cm。(2)探查腹腔 进入腹腔后，探查膀胱周围、盆腔淋巴结及腹腔脏器有无受肿瘤侵犯。如无远处转移则继续手术，用自动拉钩牵开腹壁切口，将肠道及大网膜推向上腹部，并以纱布垫保护，显露盆腔器官。(3)分离输尿管 在髂血管分权处切开后腹膜，切口向盆腔延长，钝性分离输尿管，于靠近膀胱壁处将其切断，远端7号丝线结扎，近端插入8号导尿管暂时引流尿液，以同样方法处理左侧输尿管。将左侧输尿管经骶胛前、乙状结肠系膜后的通道移至右侧。(4)清除盆腔淋巴结 双侧输尿管游离后可进行盆腔淋巴结清扫术，清扫范围起自髂总血管分杈直至股管开口，包括髂外动脉外侧，髂外静
15、脉周围，髂内血管周围及闭孔神经周围的淋巴结及结缔组织。2024/9/7根治性膀胱切除术手术步骤男性根治性膀胱切除术(5)游离膀胱顶部 于膀胱顶部中线切开盆腔腹膜，钳住并切断膀胱脐韧带，将腹膜与膀胱分离，直达膀胱底部。如膀胱顶部深肌层被肿瘤侵犯，则切除其附近覆盖的腹膜。(6)于膀胱侧壁游离输精管，钳夹、切断后，沿其远端向精囊方向分离，直至精囊颈部及输精管壶腹部。同样方法处理对侧，于精囊后平面分离至前列腺精囊筋膜(denonvillier 筋膜)。(7)分离膀胱、前列腺与直肠间的间隙将膀胱向前方牵引，显露精囊三角，于精囊远侧、前列腺基底部后方用钳提起denonvillier筋膜后层并切开，在该筋膜
16、前后层间的腔隙内紧贴前列腺钝性分离至前列腺尖部，将前列腺与直肠分开。若局部粘连未能进入此腔隙，则先进行步骤8，然后于侧方紧贴前列腺向后、向内分离，即可进入两层筋膜间的平面。2024/9/7根治性膀胱切除术手术步骤男性根治性膀胱切除术(8)分离膀胱前列腺侧韧带 用拇指和示指夹持膀胱后侧韧带，用力将其挤捏，以清除部分脂肪组织，用两个大弯钳钳夹、切断并缝扎后侧韧带，达精囊顶部。于前列腺的前侧方切开盆内筋膜，并将denonvillier筋膜后层剪开，此时海绵体神经血管束可钝性向外侧推离前列腺。紧贴精囊和前列腺分别钳夹、切断及缝扎精囊门的血管蒂、前列腺的上、下蒂。同样方法处理另一侧。 (9)耻骨前列腺韧
17、带及耻骨后静脉丛的处理将膀胱颈向下压，显露耻骨前列腺韧带，分离结扎走行于两韧带之间的阴茎背深静脉浅表支，尽量贴近耻骨联合剪断此韧带。注意勿伤及韧带下方的静脉丛血管，如欲行原位肠道代膀胱，用直角钳从尿道表面与背侧静脉之间穿过，缝扎血管，尿道膜部即可游离。如无需保留尿道，则可离断耻骨前列腺韧带后，拔除尿管，将尿道残端及其周围的静脉一并用铬制肠线缝扎，膀胱、前列腺、精囊即整块切除。此步骤是减少手术出血的关键之一。2024/9/7根治性膀胱切除术手术步骤2024/9/7通过denonvillier筋膜将前列腺与直肠分开根治性膀胱切除术手术步骤女性根治性膀胱全切除术 (1)膀胱截石位，做下腹正中切口进入
18、腹腔，在骨盆沿切开后腹膜，达卵巢漏斗韧带，分离、切断及结扎卵巢血管，将腹膜切口向圆韧带方向延长，结扎并切断圆韧带。(2)完成盆淋巴清除术后，将子宫提起以增加显露。认清膀胱上动脉及其后方横跨输尿管的子宫动脉，将这两条动脉及其他髂内动脉前组的分支钳夹、切断及结扎。若分离有困难，可于臀上分支的远侧结扎、切断髂内动脉。(3)于靠近主韧带处切断输尿管，结扎远端，将8号导尿管的远端插入肾盂，留做支架引流之用，同法处理对侧。(4)将两侧的阔韧带、输卯管和卵巢拉向中线，互相结扎在一起，用子宫颈钳钳住子宫底，供牵引之用。于阔韧带基底部切开腹膜，切口横过子宫直肠上方。2024/9/7根治性膀胱切除术手术步骤女性根
19、治性膀胱全切除术(5)用手指于子宫颈后方做钝性分离，将子宫颈及阴道上部与直肠分开。 (6)分离阔韧带及主韧带，靠近盆壁将其钳夹、切断，用10号丝线做贯穿结扎，直达阴道与直肠交界处的后穹隆。 (7)切开覆盖膀胱顶的腹膜，切断膀胱韧带，将膀胱与周围组织分离。(8)助手用持纱布球的卵圆钳从阴道插至后穹隆，并向头侧抬高，将阴道壁顶起，分离阴道侧壁与直肠交界处的上缘，显露位于阴道左侧的膀胱外侧韧带。钳夹、切断及结扎该韧带，直达盆腔深部、盆内筋膜壁层和脏层及反折处。2024/9/7根治性膀胱切除术手术步骤女性根治性膀胱全切除术(9)沿壁层、脏层交界处切开盆筋膜，显露远侧段的阴道壁。用持纱布球的卵圆钳在后穹
20、隆顶起阴道壁，于与直肠交界的上方切开阴道壁，去除持纱布钳，术者用中指及示指夹持阴道壁，用手掌握住子宫及膀胱并向上提起，以便将阴道切口间侧壁延长，直达阴道入口。阴道壁创缘静脉窦出血较多，宜用3-0肠线缝合止血。(10)直视下切断耻骨尿道韧带，贴近耻骨缝扎静脉丛，或将周围筋膜缝合覆盖出血点，亦可达到止血目的。2024/9/7根治性膀胱切除术手术步骤女性根治性膀胱全切除术(11)取会阴途径环绕阴道口前缘切开，切口与阴道侧壁切口相会合，将标本从盆底分离，经腹部取出。用生理盐水冲洗创面，并浸泡抗癌药液。 需保存性功能的患者，宜尽可能缩小阴道壁切除范围，必要时将部分阴道壁从直肠前壁分离，用3-0铬制肠线将
21、阴道壁纵行缝合。肿瘤浸润膀胱三角区或尿道，须广泛切除阴道前壁者，则将阴道后壁向前反折，与阴道口前侧缘缝合，并将两侧壁靠拢缝合，形成短腔阴道。从阴道插入多孔橡皮引流管做盆腔负压引流。(12)腹部手术组做尿流改道，并分离带蒂大网膜覆盖盆底创面。缝合腹部切口。 2024/9/7根治性膀胱切除术手术步骤2024/9/7上提子宫及膀胱，将阴道切口间侧壁延长。根治性膀胱切除术手术步骤2024/9/7缝合阴道壁创缘静脉窦回肠代膀胱适应症1.膀胱癌施行全膀胱切除术之前先行分流或在手术当时同时施行。2.先天性疾病。膀胱外翻或尿道上裂，整形手术后仍然有尿失禁。3.神经源性膀胱。有骶椎裂和脑膜膨出的儿童常需施行分流
22、术（亦可通过间断自我清洁导尿来解决）。4.以往手术失败者。因前列腺切除术或输尿管结肠吻合术后尿失禁者。5.姑息治疗，不能手术的盆腔肿瘤而有严重尿频、持续血尿和尿失禁和尿漏病人。6.其他罕见适应证。挛缩膀胱，因结核、间质性膀胱炎或放射后纤维化而发生的挛缩膀胱。2024/9/7术后护理v回肠代膀胱术的护理1.严密监测生命体征2.保护造瘘口周围皮肤，敷料渗湿后及时更换3.保持各引流管通畅4.分别记录各种引流量，若引流管内引出鲜血，每小时超过100ml以上且易凝固，提示有出血，及时通知医生5.指导病人正确使用集尿袋6.指导饮食7.加强基础护理，预防并发症：体液失衡、感染等8.协助病人适应自我形象改变健康教育 3.自我护理 尿流改道术后腹部佩戴接尿器者，应学会自我护理，避免接尿器的边缘压迫造瘘口。保持清洁，定期更换尿袋。定期用生理盐水冲洗集尿袋，清除黏液及沉淀物。
