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1、XX 市“三合一”场所检查记录表场所名称场所名称法定代表人法定代表人 / /主要负责人主要负责人生生产产经经营营地地址址电话电话住宿在住宿在几层几层住宿使用住宿使用的建筑面的建筑面积（积（m m2 2）建筑总建筑总层数层数单位性质单位性质储存储存住宿高度住宿高度（m m）人人数数监督检查人员（签名）监督检查人员（签名）检查内容和情况记录检查内容和情况记录1.1.生产、储存、经营易燃可燃物品的场所是否与居住场所生产、储存、经营易燃可燃物品的场所是否与居住场所设置在同一建筑物内设置在同一建筑物内是（有各自独立逃生通道是（有各自独立逃生通道共用逃共用逃生通道生通道场所设置场所设置否否2 2、是否有全
2、封闭物理隔离（、是否有全封闭物理隔离（是是否）否）1.1.消防车通道消防车通道畅通畅通被堵塞、占用被堵塞、占用无无2.2.疏散通道疏散通道畅通畅通堵塞堵塞锁闭锁闭3.3.安全出口安全出口畅通畅通堵塞堵塞锁闭锁闭缺少缺少4.4.防防 火火 门门完好有效完好有效常闭式防火门常开常闭式防火门常开损坏损坏不涉及不涉及建筑防火建筑防火5.5.疏散指示标志疏散指示标志完好有效完好有效损坏损坏缺少缺少无无6.6.应急照明应急照明完好有效完好有效损坏损坏缺少缺少无无7.7.人员密集场所外墙门窗上是否设置影响逃生、灭火救援的人员密集场所外墙门窗上是否设置影响逃生、灭火救援的障碍物障碍物否否是是不涉及不涉及8.8
3、.住宿的分隔材料住宿的分隔材料 可燃材料可燃材料 不可燃材料不可燃材料9.9.其他情况其他情况检查日期检查日期住住宿宿1.1.室内消火栓室内消火栓未设置未设置完好有效完好有效 损坏损坏无水无水配件不齐配件不齐被遮挡、圈占被遮挡、圈占不涉及不涉及2.2.灭火器灭火器未配置未配置 完好有效完好有效失效失效缺少缺少配置类型错误配置类型错误设置地点不当设置地点不当消防设施消防设施3.3.建筑消防设施建筑消防设施定期维修保养并记录定期维修保养并记录无记录无记录未定期维修保养未定期维修保养不涉及不涉及4.4.是否存在违反规定使用明火作业或在具有火灾、爆炸危险是否存在违反规定使用明火作业或在具有火灾、爆炸危险的场所吸烟、使用明火的场所吸烟、使用明火 否否是是不涉及不涉及1 1、镇（街道）联合派出所等相关职能部门对存在“三合一”、镇（街道）联合派出所等相关职能部门对存在“三合一”及其他火灾隐患的场所进行查封罚款拘留强制拆除及其他火灾隐患的场所进行查封罚款拘留强制拆除2 2、搬迁住家及员工宿舍、搬迁住家及员工宿舍3 3、停业、停业4 4、限期整改、限期整改处理意见处理意见5 5、增设消防设施消防栓灭火器应急灯疏散指示标志、增设消防设施消防栓灭火器应急灯疏散指示标志6 6、其他、其他备备 注注
