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1、药学部分解读三级综合医院评审标准（2012年版）三级综合医院细则条款设置三级综合医院细则条款设置标准共设置7章73节378条标准与监测指标 v第1-6章共67节342条636款标准，其中设立“核心条目”共48条 ，用“”表达。v其中涉及药学药事条款其中涉及药学药事条款: :v1.2.5 1.2.5 按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。1 1条，条，1 1款款v1.6.4 1.6.4
2、 依法取得相关资质，并按药物临床试验管理规范（依法取得相关资质，并按药物临床试验管理规范（GCP)GCP)要求开展临床试验。要求开展临床试验。1 1条，条，1 1款款v3.53.5 特殊药物的管理，提高用药安全，特殊药物的管理，提高用药安全，2 2条，条，3 3款款v4.5.2 4.5.2 根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量；对疑南、临床路径，规范诊疗行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量；对疑难危重患
3、者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划或方难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案。案。1 1条，条，4 4款款v4.11.34.11.3 中药房与中药煎药室要求，中药房与中药煎药室要求，1 1条，条，1 1款款v4.154.15 药事和药物使用管理与持续改进药事和药物使用管理与持续改进涉及药学、药事涉及药学、药事8 8条、条、3131款标准，核心条款款标准，核心条款6 6款款v共共1414条条4141款，核心条款款，核心条款6 6款。款。第7章共6节36条监测指标。药事管理评审要求核心条款-不良反应、应急预案、抗菌药物 不允
4、许存在不允许存在D D-不合格不合格从比例上要求基本条款共41款，C不少于41项，B不少于25项，A不少于8项核心条款共6项，要求全面C以上， A不少于2项章节条款核心条款（）第一章 坚持医院公益性631334 4第二章 医院服务833385 5第三章 患者安全1025264 4第四章 医疗质量安全管理与持续改进271633792727第五章 护理管理与质量持续改进530532 2第六章 医院管理11601076 6合计673426364848第一章至第六章各章节的条款分布认真贯彻落实评审标准中涉及药品的各种法律办法标准规范41511医院设立药事管理与药物治疗学委员会，健全药事管理体系。【】1
5、按照医疗机构药事管理规定医疗机构药事管理规定的相关要求，设立药事管理与药物治疗学委员会及若干相关的药事管理小组，职责明确，有相应工作制度，日常工作由药学部门负责。2根据本机构功能、任务、规模设置相应的药学部门。3药学部门负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理以及临床药学工作。4医务部门指定专人，负责与医疗机构药物治疗相关的行政事务管理工作。【】符合“”，并1药事管理与药物治疗学委员会人员组成符合规范，定期召开专题会议，研究药事管理工作，每年不少于4次，有完整的相关资料。2医务部门与药学部门职责明确，有协调机制。【】符合“”，并有药事管理工作计划和年度工作总结，能够体现药事管理的持续改进。医疗
6、机构药事管理规定卫医政发201111号第二条明确了定位： 医疗机构药事管理，是指医疗机构以病人为中心，以临床药学为基础，对临床用药全过程进行有效的组织实施与管理，促进临床科学、合理用药的药学技术服务和相关的药品管理工作。第四条：药事管理和药学部门工作是医疗工作重要组成部分，医疗机构应设置药事管理组织（PATC）和药学部门第五条：依法取得相应资格的药学专业技术人员方可从事药学专业技术工作。医疗机构药事管理规定卫医政发201111号1010v第十一条药学部门名称：三级医院药学部、下可设二级科，二级称药剂科，其他医疗机构称药房。v第十二条药学部门定位与职责：负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理，
7、开展以病人为中心，以合理用药为核心的临床药学工作，药师参与临床药物治疗，提供药业专业技术服务。v第十四条：二级以上医院药学部门主任基本条件：药学本科以上毕业学历，高级技术职务任职资格。v第十八条：药师应对医师处方、用药医嘱的适宜性进行审核1111v第三十八条：不得使用非药学专业人员从事药学专业技术工作或者聘其为药学部门主任。v第三十九条监督处罚规定：药事管理和药学技术工作混乱，造成严重不良后果的未按照规定配备药学人员、未建立临床药师制，不合理用药严重，并造成不良影响的未制订或执行药品质量管理规范、制度造成严重后果非药学部门从事药品购用、调剂或制剂活动的药品购销、使用与个人、部门挂钩，或牟取其他
8、不正当利的 第二十三条 医疗机构应当根据国家基本药物目录、处方管理办法、国家处方集、药品采购供应质量管理规范等制订本机构药品处方集和基本用药供应目录，编制药品采购计划，按规定购入药品。第四十四条 医疗机构中药饮片的管理，按照医院中药饮片管理规范执行。医疗机构药事管理规定卫医政发201111号本规定自2011年3月1日起施行13药事管理基本概念v医院药事管理：系指医院中一切与药品、药品临床应用和药学服务相关事务的管理v概括说包括：以病人为中心的药学技术服务（药学部门工作）和临床药物治疗两大模块v它们与医院药学工作密不可分，相辅相成，互为依存的两大部分工作v医院药事管理既是医院管理学的一个重要组成
9、部分，又是药事管理学科中一个分支。14医院药事管理核心v是保证药品质量v临床药物治疗质量-合理用药、安全用药v药学技术服务质量医院药事管理目标v达到对临床用药全过程有效组织实施与管理v医院药学转型和药师观念与职责转变：面向临床，以病人为中心、服务患者。v建立适宜的医院药学和临床药师人才梯队，充分发挥药师的专业技术作用15与药剂管理和药品流通相关的政策法规 主要是指：药品调剂、药物制剂、采购供应中华人民共和国药品管理法 （1984年9月20日第六届全国人民代表大会常务委员会第七次会议通过2001年2月28日第九届全国人民代表大会常务委员会第二十次会议修订，自2001年12月1日起施行）v第二十七
10、条：医疗机构的药剂人员调配处方，必须经过核对，对处方所列药品不得擅自更改或者代用。对有配伍禁忌或者超剂量的处方，应当拒绝调配；必要时，经处方医师更正或者重新签字，方可调配v第二十三条：配制制剂，须经所在地省级卫生行政部门同意，并应取得医疗机构制剂许可证v第二十四条：规定能保证制剂质量的设施、管理制度、检验仪器、卫生条件v第二十五条：医院制剂品种须申报、批准，并对销售作了明确规定16v第二十六条：购进药品必须建立并执行进货检查验制度，不符合规定的不得购进和使用。v第二十八条：医疗机构必须制定和执行药品保管制度。v第三十四条：医疗机构必须从具有药品生产、经营资格的企业购进药品。v第四十二条：已被撤
11、销批准文号或者进口药品注册证书的药品，不得销售和使用。v第五十九条：禁止医疗机构（或个人）在药品购销中账外暗中给予、收受回扣或者其他利益。1717麻醉药品和精神药品管理条例2005.8.3v本条例规定：“麻、精一”药品使用由卫生行政部门负责监督管理和医疗机构按规定具体执行落实v根据本条例第四章规定：由卫生行政部门负责制订麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定麻醉药品、第一类精神药品处方管理规定此规定纳入于处方管理办法内制订医师、药师“麻、精一”药品培训、考核办法1818v第三十八条：医师应按规定经培训、考核合格，授予“麻、精一”药品处方权v第四十条：使用专用
12、处方开麻醉药品和精神药品。药师应审核处方，对不符合条例的应当拒绝发药v第四十一至四十四条：对“麻、精药品”使用与管理作了相应规定v第三十六条：医疗机构使用“麻、精一”药品，应经设区市级卫生行政部门批准，取得购用印鉴卡。到定点批发企业购买“麻、精一”药品v第三十七条：规定取得印鉴卡应具备的条件v第四十七条：麻醉药品和第一类精神药品的使用单位应当设立专库或者专柜储存麻醉药品和第一类精神药品。专库应当设有防盗设施并安装报警装置；专柜应当使用保险柜。专库和专柜应当实行双人双锁管理。1919处方管理办法2007.2.14v第三十五条：药师应审核处方用药的适宜性确认必须做皮试药品的皮试结果处方用药与临床诊
13、断的相符性剂量、用法的正确性选用剂型与给药途径的合理性是否有重复给药是否有潜在临床意义的药物相互作用或配伍禁忌其他用药不适宜情况2020v第三十三条：药师应按照操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调剂药品和书写标签，做好用药交待v第三十六条：医师处方有不适宜，应请医师修改、签名；对严重不合理用药、配伍禁忌、用药错误可以拒绝调剂v第三十七条：药师调剂处方做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性质、用法用量，查用药合理性，对临床诊断。药事和药物使用管理的其它相关政策基本用药目录医院制剂许可证静脉用药集中调配质量管理规范静脉用药集中调配
14、操作规程电子病历基本规范医院处方点评管理规范（试行）国家基本药物临床应用指南、国家基本药物处方集抗菌药物临床应用指导原则标准中与药及药剂科相关的章节与条款贯穿标准始终中西药学的发展与医学发展密不可分。因此，古希腊著名医生希波克拉底说:医生有三大法宝:第一语言,第二药物,第三手术刀药剂科的重要作用第一章 坚持医院公益性u一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求u二、科学规范的医院内部管理机制u三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务-核心标准1u四、应急管理-核心标准1u五、临床医学教育u六、科研及其成果1251按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药
15、物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。【】1有贯彻落实国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集，优先使用国家基本药物的的相关规定及监督体系。2有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。馈。【】符合“”，并有主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。【】符合“”，并1国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。2对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。
16、1621承担各级各类科研项目，获得院内外研究经费，并取得研究成果。【】1有近5年来承担各级各类科研项目、科研经费及科研成果的相关资料。2有科研成果（专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获奖励数量）与医院开放床位比例（如每百张开放床位）、与在册医护研人员比例（如每百名医师、或护士、或药师、或技师、或专职科研人员等）的统计资料和统计分析。3有临床科研项目数量，占总项目比例及专利技术转化的相关资料。4医院配套经费到位率80%（以年终财务报表数据为准）。【】符合“”，并1有近5年来承担省级科研项目数量、获得科研资助资金数量相关资料。2有省科研成果（专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获
17、奖励数量）及与医院开放床位比例、与在册医护研人员比例的统计资料和统计分析。3医院配套经费到位率90%（以年终财务报表数据为准）。1141医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。【】1医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准。2全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1。【】符合“”，并1医技科室主任具有正高职称70%。2医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。3有省级临床质控中心或重点专科。【】符合“”，并有国家级临床质控中心或重点专科。1451制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审
18、批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。【】1有应急物资和设备的储备计划。2有应急物资和设备的管理制度、审批程序。3有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。【】符合“”，并1应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。2现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒消毒药品器材与防护用品，有水与食品的储备。药品器材与防护用品，有水与食品的储备。3有主管职能部门监管记录。【】符合“”，并与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。1641依法取得相关资质，并按药物临床试验管理规范（）要求开展临床试验。依法取得相关资质，并按药
19、物临床试验管理规范（）要求开展临床试验。【】1有获取国家药物临床相关机构相关资质的证明文件，并有相应的专用床位、设施与设备。2能按照药物临床试验管理规范（）要求开展临床试验。3对研究人员的资质与批准程序有明确规定，要求知晓并做到。（1）研究者必须详细阅读和了解试验方案的内容，并严格按照方案执行。（2）研究者应向受试者说明经伦理委员会同意的有关试验的详细情况，并取得知情同意书。（3）研究者有义务采取必要的措施以保障受试者的安全，并记录在案。（4）研究者负责作出与临床试验相关的医疗决定，保证受试者在试验期间出现不良事件时得到适当的治疗。4临床试验药品管理规范。（1）临床试验用药品不得销售。（2）试
20、验用药品的供给、使用、储藏及剩余药物的处理过程应接受相关人员的检查。（3）试验用药品的使用记录应包括数量、装运、递送、接受、分配、应用后剩余药物的回收与销毁等方面的信息。第二章 医院服务一、预约诊疗服务二、门诊流程管理三、急诊管理-核心标准1四、住院、转诊、转科服务流程管理五、基本医疗保障服务管理六、患者的合法权益-核心标准1七、投诉管理八、就诊环境管理2311急诊科布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南（试行）的要求，实行724小时服务。【】1急诊科布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南（试行）的要求。2急诊科布局符合急诊快捷流程特点，满足绿色通道要求。3急诊科、急诊检验、影像检查、药剂科等
21、实行724小时服务。【】符合“”，并急诊科有单独的区域，医疗区和支持区（医技与药房）紧邻。【】符合“”，并急诊科有完善的急诊手术室、重症监护室，满足急诊危重病人抢救需要。2631对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言，与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续。【】1对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训。2医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通。3对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品贵重药品、耗材等时应履行书面知情同意手续。【】符合“”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反
22、馈，有改进措施。【】符合“”，并持续改进有成效。第三章 患者安全五、特殊药物的管理，提高用药安全3511严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。【】1严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。2有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。3相关员工知晓管理要求，并遵循。【】符合“”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合“”，并执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗
23、用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率100%。3512有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。【】1对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法的规定。2对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”3相关员工知晓管理要求、具备识别技能。【】符合“”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合“”，并对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一“警示标识”，符合率100%。3521处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签
24、名确认处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。【】1所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。2有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按照规范实施发药，确保给药安全。3开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。4有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。5正确执行核对程序90%。【】符合“”，并1建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。2临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。3
25、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合“”，并正确执行核对程序达到100%。31021主动邀请患者参与医疗安全活动。【】1邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。2鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。【】符合“”，并职能部门对患者参加医疗安全活动有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施。【】符合“”，并患者主动参与医疗安全活动，持续改进医疗安全管理。第四章 医疗质量安全管理与持续改进 一、医疗质量管理组织 二、医疗质量管理与持续改进 三、医疗技术管理 四、临床路径和单病种质量管理与持续改
26、进 五、住院诊疗管理与持续改进 六、手术治疗管理与持续改进 七、麻醉管理与持续改进 八、重症医学管理与持续改进 九、感染性疾病管理与持续改进 十、中医管理与持续改进十一、康复治疗管理与持续改进十二、疼痛治疗管理与持续改进十三、精神科疾病的管理与持续改进4521按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。【】1有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动。2规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。3对医务人员进行相关培训与教育。【】符合“”，并主管部门履行监督职责，评价重点病种参照本标
27、准第七章所列的“住院重点疾病”以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种。【】符合“”，并1重点病种质量控制有效。2诊疗行为规范，医疗质量持续改进。4523规范使用与管理抗菌药物。【】1有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。2抗菌药物使用符合抗菌药物临床应用指导原则等规范。3实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予相应级别的处方权。4定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。【】符合“”，并落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。【】符合“”，并1抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相关规定。2医院信息系统支持抗菌药物管理。4525遵守激素类药物与
28、血液制剂的使用指南或规范。【】1有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，方便查询。2有评价用药情况的记录。3按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂。【】符合“”，并有主管部门监督管理，对存在问题及时反馈。【】符合“”，并1对激素类药物及血液制品使用管理有效，无滥用现象。4526肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。【】1有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范，方便查询。2规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不良反应有处置预案，药学部门能提供必要的信息支持。3对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。4药学部门能为此类特殊药品的新制剂、
29、新采购药品提供详细的使用说明文件。【】符合“”，并有主管部门监督管理，对存在问题及时反馈。【】符合“”，并1对肿瘤化学治疗等特殊药物使用管理有效。2有对肿瘤化学治疗等特殊药物使用实施分级管理。第四章 医疗质量安全管理与持续改进 十四、药事和药物使用管理与持续改进 十五、临床检验管理与持续改进 十六、病理管理与持续改进 十七、医学影像管理与持续改进 十八、输血管理与持续改进 十九、医院感染管理与持续改进 二十、介入诊疗管理与持续改进 二十一、血液净化管理与持续改进 二十二、临床营养管理与持续改进 二十三、医用氧舱管理与持续改进 二十四、放射治疗管理与持续改进 二十五、其他特殊诊疗管理与持续改进
30、二十六、病历（案）管理与持续改进4.14.54.14.5（五）医师、药师、护士按照抗菌药物临床应用指导原则等要求，合理使用药品，并有监督机制。4.14.64.14.6（六）医师、药师按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。十五、药事和药物使用管理与持续改进4151医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。41512有药事管理工作制度。41513根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职责明确。41521有药品采购供应管理制度与流程，有适宜的药品储备。41522建立
31、药品质量监控体系，有效控制药品质量41522建立药品质量监控体系，有效控制药品质量。追踪检查法在药品管理的应用追踪方法学追踪方法学是一种检查过程质量管理的方法学。通过通过对医疗过程的各个环节进行跟踪检查，以全面评估医院服务的组织系统和程序。以全面评估医院服务的组织系统和程序。追踪者追踪者方法的两种类型：的两种类型：一是对病人的追踪者一是对病人的追踪者跟随病人；跟随病人；。二是系统追踪者二是系统追踪者跟随系统。跟随系统。（一）用“病人為中心”的服务理念，从“病人”实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务质量。（二）是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的贯连
32、性。（三）评价病人在接受诊疗的服务过程质量、环境设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制 。“个案追踪”体现以病人为中心的理念急诊科建设与管理指南（试行）急诊科建设与管理指南（试行）医疗技术临床应用管理办法医疗技术临床应用管理办法重症医学科建设与管理指南（试行）重症医学科建设与管理指南（试行）重症医学科医护人员基本技能要求重症医学科医护人员基本技能要求重症医学科基本设备重症医学科基本设备放射诊疗管理规定放射诊疗管理规定综合医院分级护理指导原则综合医院分级护理指导原则手术安全核对制度手术安全核对制度手术台与麻醉后复苏室麻醉后复苏室床位比31麻醉复苏室患者转入、转出标准麻醉复苏室患者转
33、入、转出标准常用临床护理技术服务规范常用临床护理技术服务规范药物治疗12345急危重症12345医院感染12345整体护理12345临检病理12345质量指标12345质量管理12345个案追踪评价个案追踪评价路径 涉及标准要素“系统追踪系统追踪”体现系统管理的思想体现系统管理的思想 通过资料查阅、现场探查、员工访谈、追资料查阅、现场探查、员工访谈、追踪检查踪检查 评价医院对评审标准、环节要点的遵从程度。评价医院对规章制度、管理流程、诊疗常规与操作规范的执行力。考察医院的管理系统是否健全、配套、周密、有无疏漏。 资料查阅、现场探查、员工访谈、追踪检查资料查阅、现场探查、员工访谈、追踪检查一、查
34、阅制度规范了解：一、查阅制度规范了解：1、制度制定是否规范？如行文纸张有无台头？制度否编号？制定的日期？制度产生的程序？讨论的记录？2、制度是否及时更新。3、制度是否被广大职工所了解？很好的执行？二、现场访谈不是漫谈，二、现场访谈不是漫谈，是就某项制度的执行情况进行追踪。如手术分级管理制度、药品管理制度等。1、制度怎么制定？2、院方怎么执行？3、科室怎么执行？4、员工怎么执行？“系统追踪系统追踪”体现系统管理的思想体现系统管理的思想 如药物治疗管理如何处理好各个药物治疗管理功能，包括药品的甄选、采购、运输、储藏、分装、调配、处方、医嘱、使用等环节。QualityChainOperationGo
35、od Practices (GxP)R & DGCP(临床试验)FormulationGFP(处方)RegistrationGRPManufacturingGMP/GLPStorageGSPDistributionGDP(配送)DispensingGPPConsumersProper use37药品系统追踪检查GMP生产GSP经营GRP注册GDP配送GSP储存GPP调剂GCP临床试验GFP处方消费者Consumers药物治疗12345医院感染12345急危重症12345整体护理12345临检病理12345质量指标12345质量管理12345系统追踪评价系统追踪评价路径 标准规定要素例如例如药物
36、治疗12345急危重症12345医院感染12345整体护理12345临检病理12345质量指标12345质量管理12345 系统追踪系统追踪 + + 个案追踪评个案追踪评价价 例如例如聚焦核心指标达标聚焦核心条款的落实三级综合医院评审实施细则 “核心条款”共48条 ，用“”表达；C级指标100%达标卫生部医管司标准条款的通过要求第一章至第六章获得通过的要求项目项目类别类别第一章至第六章标准条款第一章至第六章标准条款其中，其中，48项核心条目项核心条目C C级级或或5分分B B级级或或7分分A A级级或或10分分C C级级或或5分分B B级级或或7分分A A级级或或10分分甲等甲等90%60%2
37、0%1O0%1O0%70%20%乙等乙等80%50%10%1O0%1O0%60%l0%【】1医院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案。2有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序的制度与程序。【】符合“”，并对抗菌药物购用有专项监督。【】符合“”，并根据监督结果，分析、改进工作，无违规购用。41554加强抗菌药物购用管理。（）查看向卫生行政部门备案的抗菌药物采购目录/特殊用药采购制度/职能部门监管记录【】1有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。2医师、药师、护士及其他医务人员相互配合对患者用药
38、情况进行监测。重点监测非预期（新发现）的、严重的药物不良反应。有原始记录。3发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品、物品的留样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门。4将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。【】符合“”，并1有鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施。2对严重用药错误报告有分析，有整改措施。【】符合“”，并建立药品不良事件报告信息平台，与医疗安全（不良）事件统一管理。41561实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。（）查看药品不良反应与药害事件监测制度/监测报告/对照报告追踪
39、查看病历/或通过病历查看监测目录/了解不良事件的管理程序.【】1有完善的突发事件药事管理应急预案，组织层次清晰，人员分工明确，体现良好的合作，各部门无缝隙衔接，对突发事件善后工作及还原应急能力有明确规定。2有本院的突发事件医疗救治药品目录。【】符合“”，并1有突发事件药事管理应急预案执行培训，相关人员熟悉预案流程和岗位职责，可迅速配合临床抢救。2应急药品具有可及性和质量保证。【】符合“”，并有针对重大突发事件，大规模调集应急药品的保障方案。41562有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行。（）查看突发事件药事管理组织/分工/应急预案/药品目录/药品存放地点/药品期效/管理形式/应
40、急调用的方便程度.【】1有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。2有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。4每百张床位年报告10 件。5医护人员对不良事件报告制度的知晓率100%。【】符合“”，并1有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。2有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4每百张床位年报告15 件。5全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。【】符合“”，并1建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2每百张床位年报告20 件。3持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，
41、有效降低漏报率。3911有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（重点）询问员工对不良事件报告制度与程序知晓的程度/计算全院不良事件发生的比率/了解全院不良事件管理上报的程序与管理的模式/有无信息网络的支持以及网络功能实现的程度.【】1有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。2有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。3对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。4有抗菌药物使用与管理的相关规定。5有储备药品有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。6有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。4 49 92
42、21 1有重症医学科工作制有重症医学科工作制度、岗位职责和技术度、岗位职责和技术规范、操作规程。重规范、操作规程。重症监护患者入住、出症监护患者入住、出科符合指征，实行科符合指征，实行“危重程度评分危重程度评分”。 （重点）重点）按照抗菌药物临床应用指导原则和卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号）查看抗生素使用/【】符合“”，并1科室内有定期质量评价。2主管部门履行监管职责。【】符合“”，并1转入转出患者与标准的符合90%。2抗菌药物合理使用率抗菌药物合理使用率90%。3疾病严重程度评估率达到100%。查看监管记录【】1药事管理组织有抗菌药物管理小组，人
43、员结构合理、职责明确。2召开抗菌药物管理小组会议4次/年。3有全院抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度。4对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。【】符合“”，并1有医院抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告。2参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网。3医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标。【】符合“”，并1根据本院抗菌药物临床应用监测的结果，抗菌药物使用强度和抗菌药物使用率不超过卫生部抗菌药物临床应用监测网平均值。（1）门诊患者抗菌药物使用率20%（2）住院患者抗菌药物使用率60%2有干预前后分析报告，体现改进效果。41551抗菌药物管理有适当的组织，并制定章
44、程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。（重点）查看抗菌药物管理组织/活动记录抗菌药物监测分析报告/抽查门诊处方/病房医嘱计算抗菌药物使用比率/【】1有“抗菌药物临床应用和管理实施细则”,“抗菌药物分级管理制度”，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，实行责任制管理。2感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师能够提供抗菌药物临床应用技术支持。3有本院检验、院感、药学三方联合完成的细菌耐药情况分析与对策报告，至少每6个月一次。41552根据指导原则结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。（重点）
45、【】符合“”，并1有“特殊管理的抗菌药物”临床应用评价标准，并实施监控和干预，临床应用基本合理。2抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率30%。3药学部会同医务处、质量管理和医院感染管理部门对抗菌药物的使用情况进行监管。每月至少抽查门急诊处方100张、住院病历30份，发现问题，及时整改。【】符合“”，并抗菌药物合理应用情况作为院、科两级综合目标考核的重要指标。总体目标实现医改总体目标实现医改总体目标实现医改总体目标实现医改总体目标 为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。 安全上更有保障，质量上更加提升，成本上更为合理，效率上更加提高，服务上更为改善。创建工作目标从本方案发布至2015年
46、12月，在全国范围内创建100所“国家级优质医院”300所“区域优质医院”500所“优质县医院”医院评审前的准备评审前的准备评审前的准备明确本院申请评审的目标。设立专项部门，专人负责。确定联络员上下纵横联系。建立规范有序的文档管理。设立内审员开展自查自改。认真自查认真自查按照章节按照章节 分解到科分解到科对照细则对照细则 认真自查认真自查找准问题找准问题 提出方案提出方案限时整改限时整改 责任到人责任到人写好申请报告写好申请报告数据准确数据准确 详实可靠详实可靠符合要求符合要求 实事求是实事求是文字描述文字描述 语言规范语言规范层次清楚层次清楚 表述正确表述正确小结领导重视、全员参与；领导重视、全员参与；学习标准、把握细则；学习标准、把握细则；借助外力、内增活力；借助外力、内增活力；上下联动、自查自改；上下联动、自查自改；打好基础、抓住关键；打好基础、抓住关键；积极应对、重在平时。积极应对、重在平时。
