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1、病史02床，男，46岁。患者因“颈部增粗伴心悸多汗一月余”拟甲状腺功能亢进、左甲状腺高功能腺瘤于2012-07-08收住入院。患者一月前出现心悸，多汗，易怒，来我院就诊，内分泌科收住入院，考虑“甲亢伴心动过速”，予对症处理后，症状好转。一系列检查后，为求进一步手术治疗收住我科。完善术前检查，充分术前准备，于2012-07-13在全麻下行左侧叶甲状腺次全切除术，术后安返病房，神智清楚，切口敷料外观干燥，颈部引流管一根接负压球在位通畅，引流出血性液体，保留导尿畅，尿色清，予心电监护、吸氧，止血补液治疗。生命体征平稳后，于07-1408：00停心电监护、停吸氧、拔除尿管。术后恢复顺利，于2012-0
2、7-17拔除颈部引流管，07-21出院。既往史：青霉素过敏史右腿静脉曲张高位结扎术家族史：其姐有甲亢病史其母有高血压病史体格检查T:37.2P:100次/分R:18次/分Bp：120/80mmHg，神志清楚，发育正常，营养正常，无突眼，经前浅静脉明显充盈，颈静脉无怒张，颈动脉搏动有力，颈软，气管居中。双侧甲状腺弥漫性二度肿大，左叶约4.0cm6.0cm肿块，质地偏软，随吞咽上下活动，无压痛，可闻及明显颈部血管嘤嘤杂音。实验室检查代码名称参考值06-2507-0207-09TSH促甲状腺激素0.55-4.78mIU/L0.0080.0080.008FT3游离三碘甲状腺原氨酸3.5-6.5pmol
3、/L10.2810.785.65FT4游离甲状腺素11.5-22.7pmol/L31.1034.6219.3607-09TG甲状腺球蛋白：474.80ug/L参考值：1.4-78ug/L07-11细胞质胸苷激酶测定：2.16pM参考值：0-2pM器械检查B超：甲状腺肿大伴左叶巨大占位ECT：甲状腺左叶“热”结节提示：甲状腺左叶高功能腺瘤可能性大。心脏彩超：左心增大主动脉瓣关闭不全（轻-中度）二尖瓣关闭不全（中度）三尖瓣关闭不全（轻度）肺动脉高压（中度）护理诊断v焦虑：与对检查，治疗不了解，对手术效果有顾虑有关。07-08v知识缺乏：缺乏术前用药和准备知识。07-08v睡眠紊乱：与环境改变有关。
4、07-08v营养失调：低于机体需要量与基础代谢率增高有关。07-08v舒适度的改变：与手术创伤有关。07-13v潜在并发症：窒息与切开出血、痰液粘稠、喉头水肿关。07-13v潜在并发症：低钙血症与术后甲状旁腺血液供应不足有关,07-13v潜在并发症：甲状腺危象与手术创伤的应激反应有关。07-13目标病人掌握焦虑应对方式，焦虑感减轻，配合治疗。措施v提供安静舒适、无不良刺激的住院环境。v热情介绍主管医生、管床护士，病房设施及有关规章制度。耐心与病人交谈，协助病人寻找焦虑的原因。生活上给予细心照顾。v向病人说明手术的必要性和安全性，以及术前准备的相关检查和治疗的目的。v指导病人采取消除焦虑的方式：
5、看电视、与病友交谈等。对病人提出的疑问给予明确有效的答复，以消除其顾虑。评价2012-07-11病人适应环境，配合治疗。目标病人能按要求定时、定量服药，正确配合测量基础代谢率。措施向病人介绍术前用药的目的：碘剂：既可抑制甲状腺素的释放，又可使腺体缩小变硬，充血减轻，以减少术中出血。向病人指导，示范正确的服药和自我检测方法：碘剂：将碘剂吸附于面包，饼干上食用，以避免刺激口腔和胃粘膜。向病人介绍测量基础代谢率的意义和方法，取得病人的配合。评价2012-07-08病人按医嘱定时定量服药。目标病人主诉睡眠充足。措施提供安静、舒适、温湿度适宜、无不良刺激的环境。帮助寻找影响睡眠质量的原因。各种治疗和护理
6、尽量集中进行。睡前避免喝咖啡喝浓茶等刺激性饮料并减少活动量。采取促进睡眠的措施：睡前热水泡脚、洗澡，听轻音乐，喝热牛奶，按摩背部。按医嘱给予镇静、催眠药，并观察用药后效果。评价2012-07-11病人睡眠质量改善，能安静入睡。目标病人体重稳定，保持食欲。措施v指导进食高热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化的饮食，少食多餐，均衡进食。v限制调味过浓的食物和刺激性的饮料，如浓茶，酒等。v避免剧烈活动，减少体力过多的消耗。v每日监测基础代谢率，及时遵医嘱调节抗甲状腺素药物及碘剂的剂量。v每周称体重一次。评价2012-07-21病人保持进食，体重未下降。目标病人掌握头部活动的方法，主诉较前舒适。措施病人
7、回室后，选择舒适高度的枕头，取半卧位。指导和示范卧位及立位时头部固定、身体活动的方法。指导咳嗽、咳痰时正确按压手术伤口以减少切口疼痛。向其解释吞咽时产生疼痛的原因，嘱其进食温凉流质食物。评价2012-07-15病人掌握头部活动的方法，切口疼痛减轻，比较舒适。目标病人痰液咳出，无巨大血肿形成，呼吸道通畅。措施术后协助病人取斜坡卧位，利于引流。术后24-48小时观察病人病情变化，包括血压、脉搏、呼吸、切口敷料及呼吸道通畅与否等。指导病人术后6小时开始进温凉流质饮食避免过热的饮食，减少切口充血。嘱病人避免头颈部弯曲、过伸或快速转动，避免大声说话、剧烈咳嗽。病人出现呼吸困难、紫绀是，立即氧气吸入，增加
8、血氧含量。观察切口敷料渗血，发现异常及时通知医生处理，床边备气切包。指导病人有效咳嗽咳痰的方法：深吸一口气，用手按压切口处，快速用力将痰咳出。痰液粘稠不易排出时，给予雾化吸入，每天2-3次，并拍背促其徘痰。评价2012-07-15病人痰液咳出，呼吸通畅目标病人生命体征平稳，无低钙血症症状。措施v向病人说明低钙血症临床表现，以便及时指导采取防范措施。v嘱病人限制含磷食物的摄入，如肉类，乳品和蛋类等。v抽搐发作时，使用床栏保护，按医嘱补充钙剂，并观察效果。评价2012-07-21病人生命体征平稳，无低钙血症发生。目标病人生命体征平稳无甲状腺危象发生措施给氧以改善病人组织的缺氧状况，提高血氧分压。观
9、察病人生命体征及神志变化。病人呕吐时，头偏向一侧，预防吸入性肺炎的发生，呕吐后，及时清扫呕吐物，整理床单位，并保持口腔清洁。术后指导病人按医嘱继续服用复方碘剂，每天三次，每次15滴开始，逐日减少一滴。发现甲状腺危象先兆症状，立即开通静脉通道，按医嘱紧急处理。评价2012-07-21病人生命体征平稳，无甲状腺危象发生。甲亢术后并发症的观察和护理常见术后并发症呼吸困难和窒息呼吸困难和窒息 手足抽搐手足抽搐 声音嘶哑、失音声音嘶哑、失音误咽误咽甲状腺危象甲状腺危象呼吸困难和窒息呼吸困难和窒息严密注意：严密注意：严密注意：严密注意： 询问病人有无气闷、气憋感，注意其呼吸的频率及深浅度、呼询问病人有无气
10、闷、气憋感，注意其呼吸的频率及深浅度、呼吸声音有无改变、口唇是否发绀；吸声音有无改变、口唇是否发绀；切口有无渗血、颈部两侧及背后是否肿胀，有无颈围增大；切口有无渗血、颈部两侧及背后是否肿胀，有无颈围增大；做好保持呼吸道通畅的护理，注意保持引流管引流通畅，对术做好保持呼吸道通畅的护理，注意保持引流管引流通畅，对术后痰多且不易咳出者，帮助其轻按伤口，鼓励病人轻轻地将痰后痰多且不易咳出者，帮助其轻按伤口，鼓励病人轻轻地将痰咳出，必要时给予雾化吸入。咳出，必要时给予雾化吸入。若出现呼吸困难立即报告医生，查明原因并及时处理。若出现呼吸困难立即报告医生，查明原因并及时处理。 呼吸困难和呼吸困难和窒息窒息术
11、后术后2448小时内出现，小时内出现，病人往往病人往往表现为开始呼吸发憋、不能忍受，表现为开始呼吸发憋、不能忍受，继而进行性呼吸困难、口唇发绀、继而进行性呼吸困难、口唇发绀、出冷汗、烦躁等。出冷汗、烦躁等。手足抽搐手足抽搐误伤甲状旁腺或血供受累而引起误伤甲状旁腺或血供受累而引起多出现在术后多出现在术后23天，表现为面部、口唇、天，表现为面部、口唇、 手足麻木，严重者伴喉、膈肌痉挛而引起手足麻木，严重者伴喉、膈肌痉挛而引起 窒息。窒息。 23周后甲状旁腺代偿增生周后甲状旁腺代偿增生 后可恢复。后可恢复。注意患者面部、手足麻木、抽搐等症状，及时测定注意患者面部、手足麻木、抽搐等症状，及时测定血磷、
12、血钙，一经发现，轻者给予镇静剂，口服葡萄血磷、血钙，一经发现，轻者给予镇静剂，口服葡萄糖酸钙和维生素糖酸钙和维生素D D3 3，重者立即静注，重者立即静注10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙101020ml20ml，以降低神经肌肉兴奋性，必要时可按医嘱给，以降低神经肌肉兴奋性，必要时可按医嘱给予冬眠药物静滴。予冬眠药物静滴。手足抽搐手足抽搐护理护理控制肉类、牛奶、蛋类等含磷高控制肉类、牛奶、蛋类等含磷高的食物，以免影响钙的吸收，多吃的食物，以免影响钙的吸收，多吃绿色蔬菜。绿色蔬菜。 声音嘶哑、失音声音嘶哑、失音喉返神经损伤而引起可于术中或术后数天出现结合理疗、针灸及药物治疗，一般36个月会逐渐恢复，告之病人不要过分紧张 误误 咽咽甲状腺危象甲状腺危象定义：甲状腺功能亢进未能得到及时有效控制，在某种诱因作用下病情急剧恶化，危及生命的一种状态。发病原因迄今尚未肯定其发病诱因：术前准备不充分服碘剂不正规术中出血较多手术时间长术后感染及某些并发症等甲状腺危象其发生率约5%，多发生于术后1236h内死亡率约20%30%甲状腺危象甲状腺危象临床表现：高热(39以上)，伴有烦躁、多汗、食欲减退、恶心、腹泻等症状早期可有脉快，脉搏超过140次/分钟伴脉律不齐严重者有房颤、虚脱、休克、嗜睡、谵妄、昏迷发生危象后常因高热、虚脱、心力衰竭、肺水肿、水电解质紊乱而死。
