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1、肝破裂的抢救及配合宇静内容简介l肝脏破裂的概述l肝脏的解剖l肝脏破裂的抢救l肝脏破裂的手术配合l肝脏破裂的护理要点l肝脏破裂的介入治疗 肝破裂是腹部创伤中的常见病，肝破裂是腹部创伤中的常见病，右肝破裂较左肝为多。右肝破裂较左肝为多。 肝位于肝位于右侧膈下和季肋深面，受胸廓右侧膈下和季肋深面，受胸廓和膈肌保护，一般不易损伤，和膈肌保护，一般不易损伤，但由于肝脏质地脆弱，血管丰但由于肝脏质地脆弱，血管丰富，而且被周围的韧带固定，富，而且被周围的韧带固定，因而也容易受到外来暴力或锐因而也容易受到外来暴力或锐器刺伤而引起破裂出血。在肝器刺伤而引起破裂出血。在肝脏因病变而肿大时，受外力作脏因病变而肿大时
2、，受外力作用时更易受伤。肝损伤后常有用时更易受伤。肝损伤后常有肝破裂在各种腹部损伤中约占肝破裂在各种腹部损伤中约占1515左右。一般来左右。一般来说，右肝破说，右肝破裂较左肝为多。裂较左肝为多。原因火器伤钝性伤其它刺伤分类根据腹壁的完整性闭合性肝破裂开放性肝破裂根据肝损伤的部位及深度分类.周围型：肝脏裂伤小于3CM.中间型：肝脏伤及肝动脉，门静脉，胆管的二级及三级分支.中央型：肝脏伤及肝动脉，门静脉，胆管及一级分支肝脏破裂的形式(1)真性破裂，指肝实质和被膜同时破(2)被膜下破裂，被膜下肝实质破裂，形成被膜下血肿(3)中心性破裂，肝实质深部局限性断裂，断裂处出血，周围肝组织坏死。肝脏损伤分级标
3、准 I. 血 肿 肝包膜下、非扩展性、10%肝表面 裂 伤 包膜裂伤、无出血、深度1cm II. 血 肿 肝包膜下、非扩展性、10%50%肝 表面；或位于肝实质内，直径2cm，非扩展性 裂 伤 包膜裂伤、活动出血深度13cm、长50%肝表面积；扩展性；破裂的包膜下血肿伴活动性出血；实质内血肿2cm或扩展性裂伤肝实质裂伤深度3cmIV.血肿肝实质内血肿穿破并活动出血裂伤实质破裂累及肝叶的25%50%肝脏损伤分级标准V.裂伤实质破裂50%肝叶血管伤肝旁静脉伤（肝后下腔静脉，及主要肝静脉）VI.血管伤肝血管完全断裂症状肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征较为明显。肝破裂后.血液有时可能通过
4、胆管进入十二指肠而出现黑粪或呕血(即胆道出血)。肝表浅裂伤时仅有上腹部疼痛，中间型裂伤或贯通伤时，可有不同程度休克、剧烈腹痛、腹肌紧张、压痛和反跳痛，严重肝挫裂伤或大血管破裂者可在短期内出现不可逆转的休克、意识不清、腹部膨隆、呼吸困难等，肝包膜下或深部血肿时，主要表现为肝区痛、肝肿大、右上腹肿块、贫血等。诊断依据1.外伤史，多为右下胸或右上腹部直接暴力所致，少数为间接暴力所致。2.腹痛剧烈。3.腹膜刺激症。4.内出血和出血性休克表现5.腹腔穿刺或灌洗，结果阳性。6.B超、CT或MR检查可确诊。治疗手术治疗单纯缝合纱布填塞肝动脉结扎肝移植肝切除非手术治疗指征入院时患者神志清楚，能正确回答医生提出
5、的问题和配合进行体格检查。血液动力学稳定，收缩压在90mmHg以上，脉率低于100次/分。无腹膜炎体征。B超或CT检查确定肝损伤为轻度(度)。非手术治疗指征未发现其他内脏合并伤。在保守治疗过程中，还必须明确如下两点：经输液或输血300-500ml后，血压和脉率很快恢复正常，并保持稳定。 反复B超检查，证明肝损伤情况稳定，腹腔内积血量未增加或逐渐减少 第一肝门第二肝门第三肝门肝脏分叶及分段肝脏韧带肝脏破裂的抢救（术前）接到急救电话，询问病人情况，积极完善准备1接到急救电话，询问病人情况，积极完善准备1迎接病人入室，予心理支持，并初步判断病情2迅速建立一个以上的外周静脉通路，并配合做深静脉穿刺3积
6、极采取保暖措施，如调节室温，使用保温毯等4肝脏破裂的抢救（术前）予导尿，以便观察尿量5根据病人情况，积极备血，并安全快速输入，必要时用加压输血器6充分准备术中所需一切物品，以保证及时使用7根据腹腔出血情况，准备保养液，以便自体血回输8肝脏破裂的抢救（术前）搬动病人时要轻，稳，避免再次出血9尽快缩短术前准备，以保障手术的开始10肝脏破裂的抢救(术中)配合洗手护士及医生上台，并保证术中所需一切物品1根据情况准备自体血回输2术中严密观察生命体征，尿量，中心静脉压，出血量及时输血，调节输液速度3予保暖，确保术中病人的安全4肝脏破裂的抢救(术中)洗手护士集中精力，反应敏捷，主动配合手术5肝脏破裂的抢救（
7、术后）手术结束要确保物品的正确无误固定好病人各种导管，生命体征平稳后，根据病人情况，安全的把病人送入相应科室，并做好交接班手术配合麻醉：气管内全麻体位：仰卧位物品准备必需物品：剖腹包手术衣剖器胸止大S肝脏拉钩一次性物品特殊物品：血管器械滑线阻断钳或阻断带氩气刀枸橼酸钠保养液大量纱布垫或纱布手术步骤1.一般采用上腹正中切口或右肋缘下切口2.常规消毒铺巾，依次进腹3.进入腹腔后，用无菌的容器盛出腹腔出血放入有枸橼酸钠保养液的容器里，进行过滤，以备自体血回输4.如果出血比较稳定，可以快速探查伤情。若出血汹涌，影响探查可阻断第一肝门手术步骤5.若阻断肝门仍有出血，则可能是肝静脉或下腔静脉有问题，用纱布
8、填塞压迫止血，可迅速解剖第二，第三肝门，查明情况6.探查时要轻柔，防止再次引起大出血7.根据肝脏破裂形式，位置，出血情况采用手术方式手术步骤手术方式（一）：缝合法1.本法适用于肝脏浅表挫裂伤、刀割伤及刺伤2.肝脏单纯裂伤，裂伤小于2CM,可以用肝针或大圆针7号线直接缝合手术步骤手术方式（二）：纱布填塞法1.此方法适用于医院条件及技术原因，肝脏创面大量渗血难以控制2.用纱布填塞时，要清点好纱布的数量，并要在手术护理记录单上记录清楚，还要与医生及相应科室做好交接班手术步骤方式（三）：清创加大网膜填塞及缝合修补术1.此方法适用于严重肝脏损伤(IIIV级)2.用阻断带阻断第一肝门，去除失活的肝组织，若
9、有血管或胆管损伤，可用滑线缝合。若创面渗血，可以用丝线缝扎或氩气刀止血。无出血后用一带蒂的网膜填塞创口进行缝合，也用肝针或圆针7号线缝合手术步骤手术方式（四）：肝动脉结扎术1.此方法适用于深而复杂的肝裂伤经缝扎创面血管仍不能控制出血2.一般选择肝固有动脉，肝动脉的左右支进行结扎，在动脉的远近端各带双重4号线结扎手术步骤手术方式（五）：肝切除术1.严重肝裂伤经缝合加引流或肝动脉结扎效果不佳的2.一般不主张行规则肝切除，避免过多的正常肝组织被切除，加重肝脏损伤3.行不规则肝切除方法同肝切除术手术步骤8.肝破裂经上述方法处理后无活动性出血，用大量温盐水冲洗腹腔，探查有没有其它脏器合并损伤，若无可进行
10、自体血回输9.再次检查有无出血，若无，在肝脏创面及肝脏膈面各放置引流管10.物品清点无误后方可关腹11.手术结束，妥善管理好病人及各种导管护理要点争取时间尽快手术物品充分关爱病人密切配合清点无误思维敏捷积极应对急而不慌创伤性肝破裂出血的介入治疗创伤性肝破裂出血的介入治疗CT扫描提示肝脏裂伤，应尽快行血管造影，如发现肝动脉损伤征象，则应对损伤血管予以栓塞。对血压不稳定的患者，应在输血、输液、注射升压药物等抗休克治疗同时行血管造影及栓塞，即使合并腹部其他脏器的损伤需要外科手术修补，先行动脉栓塞止血对外科手术也是有益的。如果患者合并下腔静脉损伤，则应及时行外科手术治疗。创伤性肝破裂出血的介入治疗创伤性肝破裂出血的介入治疗经导管选择性动脉栓塞术是肝外伤性破裂的有效止血措施，主要特点是创伤小、止血效果肯定谢谢 谢谢 ！2012年5月24日
