脑动脉瘤的介入治疗PPT课件

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1、脑动脉瘤的介入治疗 本文件仅供内部培训使用内容：n动脉瘤的诊断：出血性卒中动脉瘤的诊断n动脉瘤的治疗：夹闭治疗血管内治疗选择 本文件仅供内部培训使用大脑血液供应的特点：n较高的含氧量要求： 大脑占人体重量的2% - 心脏血液输出量的15%人体需要的氧气总量的20%。 n持续的供氧要求缺血几分钟 就可造成不可挽回的伤害。n神经元 主要依靠氧气。 本文件仅供内部培训使用中风的类型及其产生 本文件仅供内部培训使用病源研究：n若干功能失调引起的并发症n动脉硬化症 最常见的疾病n高血压n心脏病 心房颤动n外伤n肿瘤n感染 本文件仅供内部培训使用常见疾病类型及其产生：n50% - 血栓性 动脉硬化 大血管

2、 30%（颈动脉、大脑中动脉）小血管 20%（腔隙性脑中风）n30% 栓塞性（心脏病/动脉硬化）早期、快速、大面积产生（大脑中动脉）n20% 出血性 大脑内腔或蛛网膜下腔 高血压/先天性疾病 本文件仅供内部培训使用血管狭窄和血栓动脉血管变窄栓塞血块移动并行进到动脉末梢，阻塞血管 本文件仅供内部培训使用缺血性中风n占所有中风的83%n中断大脑的血液供应n营养物质的缺失/限制导致大脑不同程度的损伤出血性中风n不太常见，致命程度高，占所有中风的17%n脑内腔或蛛网膜下腔出血n直接或随后对大脑组织造成伤害 本文件仅供内部培训使用出血性中风uu血渗入大脑软组织血渗入大脑软组织uu由高血压、由高血压、AV

3、MAVM、动脉、动脉瘤引起瘤引起uu脑细胞机械损伤脑细胞机械损伤uu随后出现缺血和中毒随后出现缺血和中毒现象现象 本文件仅供内部培训使用颅内出血n外伤硬脑膜外出血硬脑膜下出血n脑出血脑内出血 蛛网膜下腔出血 混合性出血 本文件仅供内部培训使用脑内出血基底核出血脑桥出血 本文件仅供内部培训使用蛛网膜下腔（SAH）出血成因n囊状（球性）动脉瘤破裂n血管畸形n细菌性动脉瘤（细菌性血栓）n外伤 本文件仅供内部培训使用u动脉瘤破裂引起的软组织外出血u蛛网膜下腔出血可引起血管痉挛和延迟的缺血性功能缺损CT扫描可确认95 %的SAH蛛网膜下腔出血（SAH） 本文件仅供内部培训使用蛛网膜下腔出血 本文件仅供内

4、部培训使用内容：n动脉瘤的诊断：出血性卒中动脉瘤的诊断n动脉瘤的治疗：夹闭治疗血管内治疗选择 本文件仅供内部培训使用动脉瘤 类型n囊状（球性）n动脉粥样硬化（梭形）n真菌（感染）n夹层动脉瘤（较少见） 本文件仅供内部培训使用球性动脉瘤n在血管分支处产生n囊状结构 n平滑肌和弹力纤维缺失n常见多个动脉瘤并发n多发区域大脑中动脉颈内动脉大脑前动脉n非损伤蛛网膜下腔出血最常见的成因n85 - 90%的颅内动脉瘤在前循环中产生 本文件仅供内部培训使用球性动脉瘤破裂n动脉瘤位于蛛网膜下腔处n受力破裂后出血进入脑室和脑内结构 本文件仅供内部培训使用机体组织-血管壁 血管壁分层动脉、小动脉和小静脉内膜 中膜

5、 外膜 本文件仅供内部培训使用动脉瘤发病机理 本文件仅供内部培训使用囊状动脉瘤 本文件仅供内部培训使用动脉瘤多发区域 本文件仅供内部培训使用球性动脉瘤：位置 本文件仅供内部培训使用颅内动脉瘤 产生n一般在40到50岁之间出现症状n占人口总数的1.5-5%n3-5百万美国人患有脑内动脉瘤n出血率1-3%/年n患多个动脉瘤的概率为15-20% 本文件仅供内部培训使用颅内动脉瘤 大小n大小小型： 25mmn颈部大小颈部较窄颈部较宽 本文件仅供内部培训使用顶部与颈部比率宽颈动脉瘤：宽颈动脉瘤：瘤颈4mm Or瘤体/瘤颈2 本文件仅供内部培训使用动脉瘤的治疗n手术治疗：切除n血管内治疗：栓塞弹簧圈闭塞球

6、囊闭塞支架辅助弹簧圈闭塞 本文件仅供内部培训使用切除治疗n全身麻醉n开颅n显微扩清n固定动脉瘤n切除n闭合固定骨瓣缝合皮肤观察病情 本文件仅供内部培训使用栓塞治疗n其他材料的使用加固血管壁重构血管组织闭塞动脉瘤颈部n栓塞治疗是介入神经放射学的核心治疗方法n栓塞治疗的主要优点是可直接控制出血现象。n在治疗中主要用于脑外伤、动脉瘤、血管畸形和肿瘤。在实施前，必须考虑栓塞治疗的目的。 本文件仅供内部培训使用弹簧圈闭塞n局部麻醉n股骨穿刺n插入导管n采用铂金或其它材料的弹簧圈n加固血管壁n充盈并包扎n使血管结构正常无颈部 本文件仅供内部培训使用n弹簧圈：弹簧圈：Coil: MDS Balt 公司，19

7、93年用于临床。（Prof. J-Moret) GDC Boston 公司，G. Guglielmi 发明。 EDC ev3 公司 Orbit Cordis 公司 Hydrocoil MV 公司 Cerecyte Micrus 公司n液体栓塞材料：液体栓塞材料： Onyx HD-500 - ev3 公司 本文件仅供内部培训使用球囊在动脉瘤颈部前膨胀，造成动脉瘤颈部和主血管的暂时性栓塞，而所选的弹簧圈部分推进动脉瘤。球囊辅助弹簧圈闭塞 本文件仅供内部培训使用弹簧圈充分展开，球囊缓慢放气然后弹簧圈分离，重复上述步骤，直到动脉瘤闭塞。球囊辅助弹簧圈闭塞 本文件仅供内部培训使用支架辅助弹簧圈闭塞 本文

8、件仅供内部培训使用n球囊球囊 用于用于治疗宽颈动脉瘤：治疗宽颈动脉瘤： Sentry Balloon BSC 公司公司 Hyper Glad ev3 公司公司 Hyper Form ev3 公司公司n支架支架 用于治疗宽颈动脉瘤用于治疗宽颈动脉瘤Neuroform BSC 公司公司Leo - Balt 公司公司 Enterprise Codman 公司公司 Solitaire AB ev3 公司公司 本文件仅供内部培训使用内容：n动脉瘤的诊断：出血性卒中动脉瘤的诊断n动脉瘤的治疗：夹闭治疗血管内治疗选择选择 本文件仅供内部培训使用相关研究对照 本文件仅供内部培训使用MRS 改善等级分 本文件仅

9、供内部培训使用夹闭和栓塞的风险n有经验的血管外科医生公布的历史数据表明:夹闭的未破裂动脉瘤 致残率 4 10.9%死亡率 1 3%(King, 1994; Raaymakers, 1998; Solomon, 1994). 本文件仅供内部培训使用夹闭和栓塞的风险n未破裂颅内动脉瘤的国际研究(ISUIA)调查了夹闭未破裂动脉瘤的风险发现一年致残率为15.7%，高于之前的数据 n几个大型的研究估计栓塞的风险为3.7-5.3%致残率和1.1-1.5%死亡率 (Brilstra, 1999; Henkes, 2004). 本文件仅供内部培训使用夹闭和栓塞的比较n英国的国际蛛网膜下腔动脉瘤研究（ISAT

10、）表明栓塞比夹闭更加安全 (Molyneux, 2002)n在这个研究中，2143个考虑是动脉瘤的SAH病人被随机的选择栓塞或夹闭手术 本文件仅供内部培训使用夹闭和栓塞的比较n这个研究提前终止了，因为在中期分析中发现栓塞组的死亡或残障为23.7%，而夹闭组为30.6%。这个有争议的研究影响了破裂动脉瘤的治疗选择nISAT研究的后续跟踪已经被发表出来并证实了之前的结果，而且夹闭组有比较高的癫痫发生率，栓塞组有略高的再出血率 (Molyneux, 2005). 本文件仅供内部培训使用ISAT更新：结果n对1073个分派到血管内治疗的病人中的1063个病人，1070个分派到神经外科手术治疗的病人中的

11、1055个病人进行了一年的随访结果 n在术后1年1063个分派到血管内治疗的病人中的250（23.5%）个死亡或失去独立生活能力，而1055个分派到手术治疗的病人中的326（30.9%）个死亡或失去独立生活能力。 n绝对风险降低了 74% (95% CI 36112, p=00001). n早期的存活率优势保持到7年并且有显著差异(log rank p=003). n分派到血管内治疗的病人中的癫痫风险明显较低，但是再出血的风险较高 本文件仅供内部培训使用ISAT更新：解释n对于破裂动脉瘤病人两种治疗都适合，栓塞1年的生活自理能力和存活率要优于夹闭手术n栓塞的生存优势持续至少7年n晚期再出血风险

12、较低，但是栓塞比夹闭更为常见 本文件仅供内部培训使用治疗或者不治疗n只有未破裂动脉瘤面临这个难题，而破裂动脉瘤为避免再出血应立即治疗（很少例外情况包括血液动力学不稳定，老年，或者患者已接近脑死亡）n我们还不清楚偶发动脉瘤破裂的真正的自然史风险。我们从回顾性的ISUIA研究中可以了解一些。 本文件仅供内部培训使用ISUIA方法n这个研究登记了在美国，加拿大，欧洲的53个中心的2621个病人，包括回顾和前瞻性部分n在回顾性部分，评估了1449个病人的1937个未破裂颅内动脉瘤的自然史n727个病人没有SAH(group 1)n722 有出血史并且被成功治疗(group 2)n在前瞻性部分，评估了新

13、诊断出的患未破裂颅内动脉瘤的1172个病人的治疗相关的致残率和死亡率 本文件仅供内部培训使用ISUIA结果n在第一组，小于10mm的动脉瘤累积破裂率为每年0.05% n在第二组，破裂率为11倍(0.5%每年)n10mm的动脉瘤破裂率两组都小于每年1%，但是在第一组大动脉瘤（直径25mm）第一年的破裂率为6%n动脉瘤大小和位置是判断动脉瘤破裂的因素n术后30天外科相关的致残率和死亡率分别为第一组17.5%，第二组13.6%，1年为第一组15.7%，第二组13.1%。年龄是判断手术预后的因素。 本文件仅供内部培训使用ISUIA结论n小于10mm未破裂颅内动脉瘤的破裂可能性在第一组病人中非常低，在第

14、二组病人中较高 n外科手术相关的致残率和死亡率的风险大大超过第一组小于10mm的未破裂动脉瘤的7.5年的破裂风险 本文件仅供内部培训使用Page 49 of 65结论: 从这两个大宗病历临床研究(ISAT & ISUIA) 的结果来看:栓塞的优势：绝对风险降低：7.4%生存优势持续至少保持 7年。癫痫发生率低栓塞的问题：再出血的发生率高于夹闭。 本文件仅供内部培训使用血管痉挛 - SAH并发症n平滑肌收缩时间延长n血管壁肥厚、纤维化和变性以及其他炎症是其他迟发性症状n40 - 70% 的患者产生造影性血管痉挛（ 4-17天）。n血管痉挛出现在20 - 30%的临床患者中n峰值频率：SAH后7 10天 本文件仅供内部培训使用血管痉挛对血管痉挛的血管内治疗方法： n血溶性灌注治疗 医用药剂（例如：罂粟碱、维拉帕米、硫酸镁等等）n超选择血管成形术一般认为与单独灌注罂粟碱相比，血管成形术是针对血管痉挛一种更加高效、持久的疗法。血管成形术治疗效果也更加显著和直接。 本文件仅供内部培训使用血管痉挛血管成形术n球囊 - 导管系统进入“痉挛”区域并缓慢地充气。n然后放气，到达扩张部分末端，并再次充气。这一过程重复进行。