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1、胰岛素泵的临床使用及剂量调节崔 岱2019-11-17中国糖尿病患者血糖控制达中国糖尿病患者血糖控制达标状况状况0510158.7FBG (mmol/l)05107.7HbA1C (%) 6.1 18.4%6.1 mmol/l最佳血糖控制的最佳血糖控制的亚洲洲标准准6.5% 6.5 25.9%胰岛素治疗对胰岛素治疗对胰岛素治疗对胰岛素治疗对2 2 2 2型糖尿病患者的积极作用型糖尿病患者的积极作用型糖尿病患者的积极作用型糖尿病患者的积极作用矫正胰岛素不足矫正胰岛素不足改善胰岛素敏感性改善胰岛素敏感性改善内源性胰岛素分泌改善内源性胰岛素分泌降低葡萄糖对降低葡萄糖对 - -细胞的毒性作用细胞的毒性
2、作用避免微血管和大血管并发症避免微血管和大血管并发症生理和心理上感觉良好生理和心理上感觉良好Leahy JL. Insulin therapy. Marcel Dekker. 2019, 3. Leahy JL. Insulin therapy. Marcel Dekker. 2019, 3. DCCT Research Group. DCCT Research Group. N Engl J MedN Engl J Med. 1993;329:977-986. 2. DCCT Research Group. . 1993;329:977-986. 2. DCCT Research Group
3、. DiabetesDiabetes. 2019;44:968-983. Ohkubo Y et al. . 2019;44:968-983. Ohkubo Y et al. Diabetes Res Clin PractDiabetes Res Clin Pract. 2019;28:103-117. . UKPDS Group. . 2019;28:103-117. . UKPDS Group. LancetLancet. 2019;352:837-853. 2019;352:837-853.强化血糖控制可显著降低糖尿病的并发症强化血糖控制可显著降低糖尿病的并发症使用胰岛素的障碍使用胰岛素
4、的障碍 肥胖肥胖病人体重增加患者患者认为注射胰岛素说明疾病加重 - 末路医生医生认为胰岛素仅是针对某些特殊人群对顺应性差的病人是一种“威胁”多次注射多次注射老年患者老年患者影响生活影响生活按时进餐顺应性性“控制良好控制良好”医生不愿换药OAD的的选择增多增多胰岛素增敏剂注射注射患者恐惧注射患者恐惧注射宁愿宁愿选择OAD低血糖的危低血糖的危险 正常胰岛素分泌曲线正常胰岛素分泌曲线胰 岛 素 依 血 糖 水 平 变 化 而 释 放健康人全天基础胰岛素需求量变化胰岛素需求量最低胰岛素需求量最低胰岛素需求量最高胰岛素需求量最高胰岛素需求量较低胰岛素需求量较低胰岛素需求量较高胰岛素需求量较高22:002
5、2:002:006:0012:0018:00黎明现象黎明现象 黄昏现象黄昏现象 每日二次注射胰岛素每日二次注射胰岛素 胰岛素释放与血糖水平缺乏时间相关性，导致胰岛素释放与血糖水平缺乏时间相关性，导致 血糖大幅度变化，生活自由度受到限制。血糖大幅度变化，生活自由度受到限制。 每日四次注射胰岛素每日四次注射胰岛素 如果胰岛素注射、锻炼和膳食安排好则可以获如果胰岛素注射、锻炼和膳食安排好则可以获 得较好控制，生活自由度受到一定限制。得较好控制，生活自由度受到一定限制。每日分次注射胰岛素治疗的缺点每日分次注射胰岛素治疗的缺点（一）（一）只降低注射期间的血糖。不能完全按血糖变化曲线控制血糖。容易产生低血
6、糖。每日分次注射胰岛素治疗的缺点每日分次注射胰岛素治疗的缺点（二）（二）不能处理黎明现象。不能有效控制并发症。患者痛苦多，依从性差。不能有效提高生活质量。Continuous Subcutaneous Insulin Infusion (CSII)Continuous Subcutaneous Insulin Infusion (CSII)History of Pumps 能够模仿正常胰岛素分泌曲线的治疗方法能够模仿正常胰岛素分泌曲线的治疗方法 CSIICSII胰岛素泵治疗胰岛素泵治疗 与自我监测血糖配合，胰岛素计量满足生理需与自我监测血糖配合，胰岛素计量满足生理需 要，生活自由度增加。要，生
7、活自由度增加。 胰岛素泵治疗适应症（一）胰岛素泵治疗适应症（一）1型和重症2型脆性、难治性反复出现低血糖DKA胰岛素泵治疗适应症（二）胰岛素泵治疗适应症（二）为预防/延缓并发症发生黎明现象孕前及孕妇择期手术和应激状态胰岛素泵剂量设置方法首先确定血糖控制目标首先确定血糖控制目标为每个病人确定个人的血糖控制目标为每个病人确定个人的血糖控制目标成年病人的一般控制目标：成年病人的一般控制目标： 餐前：餐前： 4.4-5.6mmol/l 4.4-5.6mmol/l 餐后餐后2 2小时：小时： 7.8mmol/l 7.8mmol/l 入睡前：入睡前： 5-7mmol/l5-7mmol/l 准备工作准备工作
8、- -给病人沟通（一）给病人沟通（一）介绍介绍CSIICSII治疗方法治疗方法, ,解释胰岛素泵使用目解释胰岛素泵使用目的的多次的血糖监测（三餐前后、睡前、多次的血糖监测（三餐前后、睡前、0Am0Am、3Am3Am，以及有低血糖或高血糖症状时），以及有低血糖或高血糖症状时）固定的饮食计划（在基础率调整结束前，固定的饮食计划（在基础率调整结束前，不要食用含脂肪过多的食物，不要在睡前不要食用含脂肪过多的食物，不要在睡前吃零食）吃零食） 准备工作准备工作- -医生工作（二）医生工作（二）用泵当天用泵当天停用中效或混合胰岛素停用中效或混合胰岛素, ,选用短选用短效或超短效胰岛素效或超短效胰岛素选择注射
9、部位：选择注射部位： 腹部：胰岛素吸收最快，更具有可预测腹部：胰岛素吸收最快，更具有可预测性性, ,受活动的影响较少受活动的影响较少部位的更换：部位的更换： 其它可选择的部位包括臀部其它可选择的部位包括臀部, ,大腿外侧上大腿外侧上部、上臂，距离前一个部位部、上臂，距离前一个部位35cm 35cm 初始每日剂量计算初始每日剂量计算泵治疗前每日胰岛素总量（泵治疗前每日胰岛素总量（TDDTDD）根据体重计算（尚未使用胰岛素）根据体重计算（尚未使用胰岛素）一日总量体重（一日总量体重（kgkg）(0.44-1)(0.44-1)根据泵治疗前每日胰岛素总量（根据泵治疗前每日胰岛素总量（TDDTDD）（血糖
10、控制尚可）（血糖控制尚可）一日总量用泵前胰岛素总量一日总量用泵前胰岛素总量(75%-(75%-80%)80%)直接使用泵治疗前的用量直接使用泵治疗前的用量( (血糖控制不佳血糖控制不佳) )胰岛素泵用量计算方法胰岛素泵用量计算方法用泵前总量用泵前总量用泵总量用泵总量基础量基础量餐前量餐前量每小时基础量每小时基础量早早中中晚晚808050%50%550%0%1/241/241/31/31/31/31/31/3注：青春期的儿童，因为生长发育，需要摄入更多热量注：青春期的儿童，因为生长发育，需要摄入更多热量，60%60%用于餐前量，用于餐前量，40%40%用于基础率。用于基础率。六段法六段法 六段基
11、础率分配法六段基础率分配法0:00 3:00 9:00 12:00 16:00 20:00 24:000.7R1.3R1.0R0.9R1.1R0.8R0:003:009:0012:0016:0020:0024:00敏感系数敏感系数 X =X = 定义：注射定义：注射1 1单位胰岛素单位胰岛素2 2小时小时BGBG降低的数值为降低的数值为x x（mmol/Lmmol/L)胰岛素敏感系数胰岛素敏感系数1500（1800）每日总量18注：影响因素：注：影响因素：DKADKA、肾功能衰竭、使用糖皮质激素、肾功能衰竭、使用糖皮质激素、体重的显著变化、体力活动。体重的显著变化、体力活动。胰岛素敏感系数速查
12、表胰岛素敏感系数速查表胰岛素补充剂量计算胰岛素补充剂量计算补充量补充量补充量补充量= = = = BG=BG=BG=BG=实际血糖实际血糖实际血糖实际血糖Y=Y=Y=Y=目标血糖目标血糖目标血糖目标血糖胰岛素敏感系数胰岛素敏感系数胰岛素敏感系数胰岛素敏感系数 X = 1500 X = 1500 X = 1500 X = 1500或或或或1800/1800/1800/1800/每日胰岛素用量每日胰岛素用量每日胰岛素用量每日胰岛素用量BGYX用泵初始即时纠正高血糖！用泵初始即时纠正高血糖！准备上泵前即刻监测血糖准备上泵前即刻监测血糖血糖值血糖值11010mmol/L,用补充剂量追加，先用补充剂量追
13、加，先用泵即时纠正高血糖用泵即时纠正高血糖餐前大剂量调整方法餐前大剂量调整方法(3.0(3.0法则法则) )同一餐的餐后同一餐的餐后同一餐的餐后同一餐的餐后hBG hBG hBG hBG 和和和和 餐前餐前餐前餐前BG BG BG BG 进行比较进行比较进行比较进行比较 升高升高升高升高3.0mmol/L3.0mmol/L3.0mmol/L3.0mmol/L: 3.0mmol/L: 3.0mmol/L: 3.0mmol/L: 增加餐前量增加餐前量增加餐前量增加餐前量 相符相符相符相符: : : : 餐前量合适需要减少餐前量合适需要减少餐前量合适需要减少餐前量合适需要减少减低：减少餐前量减低：减
14、少餐前量减低：减少餐前量减低：减少餐前量 碳水化合物/胰岛素比例500/450 法则 估算公式估算公式500500（450450）全）全天胰岛素总量（天胰岛素总量（TDDTDD） 含义：含义：1u 1u 胰岛素所对应的胰岛素所对应的碳水化合物的克数碳水化合物的克数 由每个人的胰岛素对付由每个人的胰岛素对付CHOCHO的敏感性决定的敏感性决定 调整：根据餐后血糖调整调整：根据餐后血糖调整 一般为一般为10-15g/u10-15g/u，超重或肥，超重或肥胖可达胖可达5g/u5g/u，消瘦者为，消瘦者为20g/u20g/u例一：餐前大剂量调整例一：餐前大剂量调整 假设该患者胰岛素总量为假设该患者胰岛
15、素总量为假设该患者胰岛素总量为假设该患者胰岛素总量为30303030日，短效胰岛素：日，短效胰岛素：日，短效胰岛素：日，短效胰岛素：X=1500/(30*18)=2.8mmol/L,X=1500/(30*18)=2.8mmol/L,X=1500/(30*18)=2.8mmol/L,X=1500/(30*18)=2.8mmol/L,指指指指 胰胰胰胰 岛岛岛岛 素素素素 在在在在 2-32-32-32-3小小小小 时时时时 可可可可 降降降降 低低低低2.8mmol/L2.8mmol/L2.8mmol/L2.8mmol/L血糖血糖血糖血糖 该患者餐前目标值为该患者餐前目标值为该患者餐前目标值为该
16、患者餐前目标值为6mmol/L;6mmol/L;6mmol/L;6mmol/L;餐后目标值为餐后目标值为餐后目标值为餐后目标值为8mmol/L.8mmol/L.8mmol/L.8mmol/L. 如如如如3 3 3 3月月月月8 8 8 8日日日日早早早早餐餐餐餐前前前前血血血血糖糖糖糖为为为为5.5mmol/L,5.5mmol/L,5.5mmol/L,5.5mmol/L,餐餐餐餐后后后后血血血血糖糖糖糖为为为为15mol/L15mol/L15mol/L15mol/L餐餐餐餐前前前前大大大大剂剂剂剂量是量是量是量是5 5 5 5 补充剂量补充剂量补充剂量补充剂量= = = =（15mmol/L-
17、8mmol/L15mmol/L-8mmol/L15mmol/L-8mmol/L15mmol/L-8mmol/L）2.8=2.52.8=2.52.8=2.52.8=2.5（即时纠正）（即时纠正）（即时纠正）（即时纠正）即该患者即该患者即该患者即该患者3 3 3 3月月月月9 9 9 9日以后早餐前大剂量可调整为（日以后早餐前大剂量可调整为（日以后早餐前大剂量可调整为（日以后早餐前大剂量可调整为（5 5 5 52.52.52.52.5）7.57.57.57.5 （前提是该患者与（前提是该患者与（前提是该患者与（前提是该患者与3 3 3 3月月月月8 8 8 8日摄入相同热量的饮食）日摄入相同热量的
18、饮食）日摄入相同热量的饮食）日摄入相同热量的饮食）基础率调整方法基础率调整方法(2.0法则)上一餐餐后上一餐餐后2 2小时小时BGBG下一餐餐前下一餐餐前BGBG晚餐后晚餐后BGBG睡前睡前BG3BG3早餐前早餐前BGBG早餐后早餐后BGBG午餐前午餐前BG BG 午餐后午餐后BGBG晚餐前晚餐前BG BG 变化值变化值2.0mmol/L,2.0mmol/L,调整该段基础量调整该段基础量调整基础量的原则调整基础量的原则基础率的调节应在测得血糖变化超出正常基础率的调节应在测得血糖变化超出正常范围点提前范围点提前2-42-4小时开始调节小时开始调节 如午餐后如午餐后2 2小时小时BGBG晚餐前晚餐
19、前BGBG2.0mmol/L2.0mmol/L 从晚餐前从晚餐前2-42-4小时开始增加基础量小时开始增加基础量 每次调整基础率应以每次调整基础率应以0.1/h0.1/h的幅度变化的幅度变化 （尤其对（尤其对1 1型患者）型患者）6060患者会出现黎明现象，必要时可将该患者会出现黎明现象，必要时可将该段的基础量调为前一段基础量的段的基础量调为前一段基础量的1.5-21.5-2倍倍基础率调整举例一基础率调整举例一(mmol/L) 24 24 24 24：00 300 300 300 3：00 700 700 700 7：00000000BG:BG:BG:BG: 7.0 4.5 7.0 7.0 4
20、.5 7.0 7.0 4.5 7.0 7.0 4.5 7.0基础率调整：基础率调整：基础率调整：基础率调整： 24:00-3:00 24:00-3:00 24:00-3:00 24:00-3:00 ： 减低减低减低减低0.1U/h 0.1U/h 0.1U/h 0.1U/h 3:00-7:00 3:00-7:00 3:00-7:00 3:00-7:00 ： 增加增加增加增加0.1U/h0.1U/h0.1U/h0.1U/h基础率调整举例二基础率调整举例二(mmol/L) 9 9 9 9：30 12:0030 12:0030 12:0030 12:00BG: 10.0 2.8BG: 10.0 2.8
21、BG: 10.0 2.8BG: 10.0 2.8基础率调整：基础率调整：基础率调整：基础率调整： 9:00-12:00 : 9:00-12:00 : 9:00-12:00 : 9:00-12:00 :减低减低减低减低0.10.10.10.10.3 U/h 0.3 U/h 0.3 U/h 0.3 U/h 总结总结:胰岛素泵剂量调节原则胰岛素泵剂量调节原则临床上基础率常从临床上基础率常从临床上基础率常从临床上基础率常从3 36 6段开始段开始段开始段开始胰岛素泵应用胰岛素的日总量准确是血糖快速达胰岛素泵应用胰岛素的日总量准确是血糖快速达胰岛素泵应用胰岛素的日总量准确是血糖快速达胰岛素泵应用胰岛素的
22、日总量准确是血糖快速达标的关键标的关键标的关键标的关键成人初设基础量是胰岛素泵日用量的成人初设基础量是胰岛素泵日用量的成人初设基础量是胰岛素泵日用量的成人初设基础量是胰岛素泵日用量的50% 50% 月经：月经前增加基础率，月经后可能减少基础月经：月经前增加基础率，月经后可能减少基础月经：月经前增加基础率，月经后可能减少基础月经：月经前增加基础率，月经后可能减少基础率率率率生病或感染期间：通常需要增加基础率生病或感染期间：通常需要增加基础率生病或感染期间：通常需要增加基础率生病或感染期间：通常需要增加基础率围手术期：具体情况具体分析围手术期：具体情况具体分析围手术期：具体情况具体分析围手术期：具
23、体情况具体分析合并其他用药：如强的松，需增加基础率合并其他用药：如强的松，需增加基础率合并其他用药：如强的松，需增加基础率合并其他用药：如强的松，需增加基础率胰岛素泵剂量调节原则胰岛素泵剂量调节原则调整餐后血糖前，调整餐后血糖前，调整餐后血糖前，调整餐后血糖前， 首先细致地调整基础率，使它首先细致地调整基础率，使它首先细致地调整基础率，使它首先细致地调整基础率，使它符合人体未进餐时的胰岛素需求符合人体未进餐时的胰岛素需求符合人体未进餐时的胰岛素需求符合人体未进餐时的胰岛素需求. . 在基础率调整完毕后，才可以集中进行餐后血糖在基础率调整完毕后，才可以集中进行餐后血糖在基础率调整完毕后，才可以集
24、中进行餐后血糖在基础率调整完毕后，才可以集中进行餐后血糖的调整、精细调整率的调整、精细调整率的调整、精细调整率的调整、精细调整率. .监测凌晨三点和早餐前的血糖监测凌晨三点和早餐前的血糖监测凌晨三点和早餐前的血糖监测凌晨三点和早餐前的血糖保守原则保守原则保守原则保守原则, ,避免低血糖避免低血糖避免低血糖避免低血糖（二）恢复打针剂量参考A.强化治疗（一天用4次RI）早早餐餐前前打打RIRI的的量量（短短效效）：用用泵泵时时早早餐餐前前加加（6am-6am-11am11am的基础量总和）再增加的基础量总和）再增加10%-20%10%-20%的量的量中中餐餐前前打打针针量量（短短效效）：用用泵泵中
25、中餐餐前前量量加加（11am-5 11am-5 pmpm的基础量总和）再增加的基础量总和）再增加10%-20%10%-20%的量的量晚晚餐餐前前打打针针量量（短短效效）：用用泵泵晚晚餐餐前前量量加加（5pm-10 5pm-10 pmpm的基础量总和）再增加的基础量总和）再增加10%-20%10%-20%的量的量睡睡前前打打针针量量（中中效效）：（10pm-6am10pm-6am的的基基础础量量总总和和）再增加再增加10%-20%10%-20%的量的量B.改用两次打针 早餐前打早餐前打RIRI的量：的量： 用泵时早餐前量用泵时早餐前量+ +（6am-6pm6am-6pm的基础量总和）的基础量总和
26、）+ + （短效（短效RIRI） （中效（中效RIRI） 用泵中餐前量用泵中餐前量+增加增加10%-20%10%-20%的量的量 （中效（中效RIRI）晚餐前打晚餐前打RIRI的量：的量： 用泵时晚餐前量用泵时晚餐前量+ +（6pm-6am6pm-6am的基础量总和）的基础量总和）+ （短效（短效RIRI） （中效（中效RIRI） 增加增加10%-20%10%-20%的量的量注：看一看短效与中效的比例，注：看一看短效与中效的比例，1 1：2 2为为30R30R， 1 1：1 1为为50R50R泵治疗的注意事项风险DKA的发生皮肤感染低血糖泵的机械性损坏泵的安全问题胰岛素结晶预防DKA导致DKA
27、的常见原因并发其他疾病输液管路漏液注射部位发生炎症或感染软针或钢针从皮下脱出胰岛素失效注射部位吸收不良储液器中的胰岛素用尽预防DKA每每2-32-3天更换一次注射部位天更换一次注射部位经常检查管路有无堵塞或漏液经常检查管路有无堵塞或漏液, ,软针或钢针有无脱软针或钢针有无脱出出经常测试血糖水平经常测试血糖水平: 4-6: 4-6次次/ /天天; ;当发生下列情况时应当发生下列情况时应更频繁的监测血糖更频繁的监测血糖: : 疾病疾病; ;情绪抑郁情绪抑郁; ;胰岛素输注中断胰岛素输注中断当当BG14mmol/lBG14mmol/l时时, , 应立即用胰岛素笔或注射器追应立即用胰岛素笔或注射器追加
28、补充大剂量加补充大剂量酮体测试酮体测试对DKA的处理胰岛素输注问题胰岛素输注问题 立即更换管路和储药器立即更换管路和储药器当当BG 250 mg/dl BG 250 mg/dl 检查酮体当检查酮体当DKADKA的症状的症状, ,如恶心如恶心, ,呕吐发生时呕吐发生时检查酮体检查酮体当当2 32 3小时后酮体仍然存在时小时后酮体仍然存在时, , 注射补充剂量胰岛素注射补充剂量胰岛素补充液体补充液体( (不含糖的任何液体不含糖的任何液体) )当当BG 200 mg/dlBG 100 mg/dl治疗低血糖“15” 原则: 给给15g15g单一单一CHOCHO - - 杯果汁杯果汁/ / 非无糖类苏打
29、饮料非无糖类苏打饮料 - 3- 3块普通的硬糖果块普通的硬糖果 - 1 - 1 汤匙蜂蜜汤匙蜂蜜/ /糖糖 如低血糖的发生距离下一餐时间在如低血糖的发生距离下一餐时间在1 1小时以上小时以上, ,则应给则应给15g15g复合复合CHO CHO - - 1 1片含片含CheeseCheese的面包的面包, , 杯酸奶杯酸奶 在在1515分钟内测量分钟内测量BGBG夜间低血糖通常发生在2 4 am诊断: CGMS; 夜间或清晨的症状; 发生时的血糖值治疗: 睡前加餐一点食物睡前加餐一点食物减少胰岛素的用量减少胰岛素的用量调整泵治疗时的基础率调整泵治疗时的基础率为运动做准备在开始运动之前，测试你的血
30、糖.开始运动时，安全的血糖值为: 100 180 mg/dl (5.6 10.0 mmol/L)运动前的血糖值运动前的血糖值:措施措施100 180 mg/ dl (5.6 10.0 mmol/ L)安全的血糖范围 70 mg/ dl ( 250 mg/dl (13.9 mmol/L)测酮体. 如果酮体呈阳性，不要做任何锻炼。喝足够的水并短暂地散步. 运动前的血糖值冬季运动注意事项保证胰岛素泵的适当温度保证胰岛素泵的适当温度冬季运动时，葡萄糖的利用更迅速：维持体温冬季运动时，葡萄糖的利用更迅速：维持体温消耗更多的热卡以及活动本身消耗更多的热卡以及活动本身适当减少基础率和餐前量适当减少基础率和餐前量胰岛素泵控制血糖最好的工具胰岛素泵控制血糖最好的工具!
