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1、卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理冠脉穿孔-导管室的噩梦卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理冠状动脉穿孔冠状动脉穿孔是PCI的严重的并发症之一，也是PCI导致死亡的主要原因之一。国外研究显示，在带膜支架问世以前，其死亡、心脏压塞、心肌梗死与急诊手术率分别为10%、31%、34%和39%。为此，国外学者梦魇（nightmare）卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理冠状动脉穿孔分型卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理冠状动脉穿孔分型（Ellis）I型穿孔
2、指血管腔外龛影但无造影剂外渗；完全包裹型；心脏压塞8II型穿孔指心外膜垫或心肌染色但无造影剂外渗；限制性外渗型；心脏压塞13III型指造影剂从血管穿孔处渗出或直接进入冠状静脉窦、左心室或其它解剖腔室（III-CS型）。自由外渗型；心脏压塞63卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理现代PCI时冠脉穿孔68cases/14,281PCIprocedureswithin8y(incidence0.48%)Male:61.8%TypeI:30(44.1%)TypeII:25(36.8%)TypeIII:13(19.1%)Overallin-hospitalmortal
3、ity:5.9%KIERNANTJ,etal.JIntervenCardiol2009;22:350卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理I型穿孔多是良性，有迟发心脏压塞可能；II型穿孔患者在经过球囊延长时间低压扩张处理后，死亡、心肌梗死或心包填塞的发生率较低。IIIa型穿孔进展迅速并出现心包填塞，常需要急诊外科手术；IIIb型穿孔相对稳定，但可导致动脉-心室瘘或动静脉瘘。卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理冠状动脉穿孔冠脉穿孔破裂的部位最常见为前降支中远段，其次为回旋支；右冠中段及远端PDA也有破裂报告。心肌桥部位心肌桥部
4、位植入支架50%发生冠脉穿孔；卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理冠状动脉穿孔发生因素病人原因病变原因器械原因医生原因卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理冠状动脉穿孔发生因素患者临床因素老年女患糖尿病心衰卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理冠状动脉穿孔发生因素病变因素钙化病变、偏心病变、CTO病变、分叉病变和严重扭曲病变，小血管卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理冠状动脉穿孔发生因素器械因素导管：超选小血管后推注造影剂压力过大导丝：亲水涂层的中等以上硬
5、度的导丝；亲水涂层支架走形至血管远、末端，穿出远端末梢小血管；导丝是冠状动脉最常导致冠状动脉穿孔的器械球囊：顺应性过大，球囊破裂（球囊针尖样破裂），后扩张球囊选择不合理，扩张压力过大支架：支架尺寸过大，支架植入内膜下新器械：旋磨、定向旋切或准分子激光冠脉成型卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理冠状动脉穿孔发生因素术者原因医师经验不足，操作不规范，粗暴好的评估源于经验，而经验则源于坏的评估（Goodjudgmentcomesfromexperience,andexperiencecomesfrombadjudgment）-JeffreyJ.Popma卫生部心血
6、管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理心脏压塞的诊断1术中或术后出现的恶心、烦躁、胸闷、心动过缓或心动过速和低血压状态应首先考虑心脏压塞，静推阿托品除外迷走反射后尽快超声或X线透视是明确诊断的可靠方法.2X线透视下发现心影增大或心脏搏动减弱或消失需考虑心脏压塞，RAO30透视下心影搏动消失伴心影外缘透亮带结合临床症状可确诊心脏压塞，如果透亮带与心影外缘接近重叠则不提示心脏压塞。卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理注意冠脉穿孔可发生在术中或术后数小时或数天对于术中有较深夹层者应严格监护，重复造影可发现延迟穿孔；小的游离穿孔术中不易发现，
7、但仍会导致心脏压塞；对于术中出现的难以纠正的“迷走反射”尤其要提高警惕，一些出血速度较慢的患者，持续性低血压及大汗是其常见的临床表现，且补液及应用升压药疗效不明显对于术中远端血管腔的缩小除考虑冠脉痉挛外，应注意排除冠脉穿孔；卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理冠脉穿孔啦卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理发生冠状动脉穿孔首先做什麽A不要惊慌（鬼才相信）B球囊封堵持续低压力球囊扩张将球囊（球囊/血管比=0.9-1.0）送至穿孔部位的近端，以2-6atm压力间断10-15min充盈球囊。如未完全封闭破口，可再次以低压持续扩张1
8、5-45min，此时最好应用灌注球囊以防止时间过长导致远端血流灌注不足。封堵的球囊不可过小C赶快喊人（彩超室）D准备心包穿刺一旦发现有冠脉穿孔的迹象应立即行心脏超声检查，如心包内有明显积血并已开始出现血液动力学不稳定，应立即考虑行留置式心包穿刺引流，不可怀有侥幸心理。并持续抽吸和监测心包腔内积血情况变化。卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理接下来-近端大穿孔-带膜支架远端小穿孔-远端封堵卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理远端小穿孔卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理卫生部心血管疾病介入
9、诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理远端封堵封堵方法有：微导管途径推注弹簧圈，液体明胶海绵；丝线，OTW球囊，微导管途径推注自体组织（脂肪组织等），自体血凝块，无水酒精或凝血酶（浓度为50-100IU/ML，共使用2-5ml）“烤羊肉串法”，选取自体组织串在导丝上，用球囊推送至破孔处；卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理卫生部心血
10、管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教
11、材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI
12、并发症及其处理卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理近端大穿孔近端大穿孔卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理带膜支架目前在我国市场上唯一获得批准使用的带膜支架为雅培公司所生产的GraftMaster带膜支架，该支架由两层支架中间夹着一层聚四氟乙烯（PTFE）所组成，呈三文治状；该支架很硬，且外径较大，3.04.0mm的通过外径为0.059，因此通过性很差卫生部心血管疾病介入诊疗技术培
13、训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理带膜支架应先进行心包穿刺，并确认心包引流管通畅。如病人情况不稳定，应做好气管插管准备及其他抢救的准备，开通静脉通道。在进行带膜支架的置入过程中，应安排一个医生观察血压、心率的变化，一旦发现有早期心包压塞表现时，应及时进行心包抽液，缓解填塞，所抽出来的血可立即回输。支架置入前应一直保持压迫堵塞球囊处于充盈止血状态。卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理带膜支架由于GraftMaster支架较硬及通过性差，以因此对指引导管的要求较高，要求指引导管的支撑力和同轴性要好。如原指引导管的不理想，估计支架置入难度较大时，可以考虑另
14、辟一条动脉通道，选择理性的指引导管。应选择支撑力好的引导钢丝，特别对于迂曲血管而言，必要时使用双导丝技术，使迂曲血管变直，以利于支架通过卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理带膜支架支架直径的选择一般选择与血管直径等大的支架，由于带膜支架没有3.0mm以下的尺寸，紧急情况下也有使用3.0mm支架于2.5mm直径血管的个案报道，这种情况下应采取低压释放，由于冠状动脉穿孔常常为局限点状出血，因此通常选择短支架。卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理带膜支架迅速排空压迫止血球囊并退出，沿导丝送进带膜支架，如置入困难，可主动支撑指引导
15、管，将支架的中部卡在出血的部位，用1214atm释放支架，由于两层之架的构造特点，大多数需要进行高压后扩张，后扩张的压力视具体情况而定，常常使用20atm，甚至更高的压力。卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理巨大穿孔的处理技巧保持原压迫止血球囊处于充盈状态，开通另外一条动脉通道，置入指引导管，将第一条指引导管略后撤，把第二根指引导管置入冠脉开口；沿第二根指引导管送到丝至病变前；排空压迫球囊，迅速操控第二根导丝通过病变，到达血管远端；迅速充盈压迫球囊重新压迫止血；把心包积血抽干净；沿第二根指引导管送进带膜支架，到达病变前部位，排空压迫球囊并回撤；迅速送进带膜支
16、架到出血部位，释放支架。通过这种形式，可以将从压迫球囊排空到带膜支架释放时间缩短至数秒钟时间，减少心包压塞的可能性。卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理带膜支架的并发症及预防带膜支架的通过性较差，如操作不当可以引起支架脱载，操作时应小心，避免过度用力推送支架，碰到有阻力时应轻推支架，不应抖动支架。支架不能通过病变需要回撤时应小心，支架脱载大多发生于支架回撤时。一旦支架脱载发生最好能尽早发现，由于支架硬且外径大，不容易通过套索取出，如及时发现要考虑原地释放。卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理术后处理带膜支架的术后处理与普通
17、支架相似，但建议双重抗血小扳药使用36个月，带膜支架的再狭窄率较高，达50%60%。卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理自制带膜支架卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理自制带膜支架卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理抗凝or逆转肝素GPIIb/IIIa受体拮抗剂必须停用阿昔单抗可以通过输注6-10u的血小板进行对抗，目前无针对依替非巴肽或替罗非班的对抗剂。卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理抗凝or逆转肝素冠脉穿孔初期（特别是I型和II型），应在努力封
18、都破口的同时继续抗凝，以防止冠状动脉内血栓形成。但如果破口较大（严重的II型或III型）、长时间球囊扩张封堵后仍有造影剂持续外渗时，应立即停用肝素。卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理抗凝or逆转肝素逆转肝素若球囊扩张后仍出血不止，可用鱼精蛋白中和肝素，使ACT200秒？卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理别忘记外科手术治疗如果穿孔较大伴严重心肌缺血、血流动力学不稳定或非手术治疗无效，应急诊手术修复穿孔或结扎血管，同时行搭桥手术。在手术准备过程中应在穿孔部位放置灌注球囊低压扩张，并间断在腔内注射肝素盐水预防血栓形成。卫生部
19、心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理支架术后冠病例脉穿孔球囊封堵成功卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处
20、理卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理带膜支架封堵穿孔成功病例卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处
21、理卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理卫生部心血管疾病介入诊
22、疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理如果你从未遇到冠状动脉破裂或穿孔，你的操作一定存在某些问题-AntonioColombo卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理小结未发生时谨慎避免发生之后勇敢面对最终完美处理卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理谢谢！
