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1、左心辅助循环及左心辅助循环及ECMO在成人急重症心肺在成人急重症心肺功能衰竭患者中的应用功能衰竭患者中的应用 胡盛寿胡盛寿 孙寒松孙寒松 中国医学科学院中国医学科学院中国医学科学院中国医学科学院 阜外心血管病医院阜外心血管病医院阜外心血管病医院阜外心血管病医院 中国协和医科大学中国协和医科大学中国协和医科大学中国协和医科大学 阜外心血管病研究所阜外心血管病研究所阜外心血管病研究所阜外心血管病研究所临床资料2003.112005.11LVAD13例例ECMO14例例 Lifetime Risk for Developing Congestive Heart FailureThe Framingh
2、am Heart Study. Lloyd-Jones D M.,Larson M G., Leip EP. et al.Circulation. 2002;106:3068-3072nWhen established clinical criteria are used to define overt CHF, the lifetime risk for CHF is 1 in 5 for both men and women.3757 men and 4472 women from 1971 to1996 for 124 262 person-years; 心衰的流行病学心衰的流行病学终末
3、期心力衰竭患者终末期心力衰竭患者心脏移植药物治疗外科手术细胞移植机械辅助循环目前心衰的治疗：目前心衰的治疗：LVADs血血 泵泵机械辅助循环机械辅助循环主要部分滚压泵搏动泵旋转泵全人工心脏轴流泵和离心泵左心辅助临床应用左心辅助临床应用2003.11-2005.10共13例2例扩张性心肌病，10例冠心病患者，1例瓣膜病患者平均年龄： 57.2 8.4（39-66） 岁平均体重： 74.4 13.5（55-110） 公斤平均辅助时间：6.86.6（0.5-28） 天辅助流量为：3.5-4.8 L/min患者分组患者分组急症抢救性安装急症抢救性安装 4例例 重症患者选择性安装重症患者选择性安装 9例
4、例急症抢救性安装急症抢救性安装入选标准入选标准符合符合IABP入选标准入选标准IABP辅助后无效辅助后无效 预计使用预计使用IABP无效无效心脏功能短期内不能恢复心脏功能短期内不能恢复 等待心脏移植的急重症患者等待心脏移植的急重症患者重症患者选择性安装重症患者选择性安装手术前严重心功能不全的患者手术前严重心功能不全的患者术前心脏功能术前心脏功能 级，药物治疗效果欠佳级，药物治疗效果欠佳EF= 30%5%合并较大非典型室壁瘤，需要行左室成形术的患者合并较大非典型室壁瘤，需要行左室成形术的患者合并有室间隔穿孔、二尖瓣关闭不全需要同期处理的患者合并有室间隔穿孔、二尖瓣关闭不全需要同期处理的患者预计使
5、用预计使用IABP无效，心脏功能短期内不能恢复无效，心脏功能短期内不能恢复等待心脏移植但出现急性心衰的患者等待心脏移植但出现急性心衰的患者左心辅助装置的类型左心辅助装置的类型 2例1例10例插管方法插管方法1、引流管、引流管 右上肺静脉右上肺静脉 灌注管灌注管 升主动脉升主动脉 优点：优点： 适合长期辅助适合长期辅助 8例例2、引流管、引流管 右上肺静脉右上肺静脉 灌注管灌注管 左股动脉左股动脉 优点：优点： 短期辅助，可以床旁撤管短期辅助，可以床旁撤管 5例例撤机注意撤机注意撤机时机：撤机时机： 根据患者心脏功能的恢复情况和血流动力学的情况根据患者心脏功能的恢复情况和血流动力学的情况,决定撤
6、决定撤机时间。一般当血管活性药物的种类减少（一种时），药机时间。一般当血管活性药物的种类减少（一种时），药物用量为常规用量时，考虑撤机。物用量为常规用量时，考虑撤机。LVAD的撤机根据插管的位置，在床旁或者手术室进行。的撤机根据插管的位置，在床旁或者手术室进行。减流量的同时相应提高减流量的同时相应提高ACT监测指标，避免减流量时血栓监测指标，避免减流量时血栓形成。形成。平均平均0.5L/2h的减流量，在每个水平要维持一定时间（大的减流量，在每个水平要维持一定时间（大约约1-2h），），观察患者血流动力学的情况。观察患者血流动力学的情况。及时调整药物，血泵的各种参数。及时调整药物，血泵的各种参数
7、。结果结果(1)： 急症抢救性安装急症抢救性安装LVADs 4例例 CABG围术期急性心梗围术期急性心梗药物及药物及 IABP2例例无效无效再次再次CABG安装安装BVS5000、MEDOS无效无效多脏器功能衰竭，多脏器功能衰竭，死亡死亡二次二次CABGCABG合并左室破合并左室破裂修补成形裂修补成形在第一次试停体外循环在第一次试停体外循环辅助不成功辅助不成功1 1小时内小时内MEDOSMEDOS撤除辅助装置时脑气栓、深昏迷而死亡无效心功能恢复心功能恢复辅助辅助7 7天后天后1例扩心病并急性左心衰、扩心病并急性左心衰、扩心病并急性左心衰、扩心病并急性左心衰、肾衰肾衰肾衰肾衰LVDD 82mm
8、EF 25%LVDD 82mm EF 25%MEDOS心、肾联合移植心、肾联合移植心、肾联合移植心、肾联合移植26天118天感染死亡1例结果结果(2)：重症患者选择性安装重症患者选择性安装2例因脑栓塞死亡例因脑栓塞死亡其余全部存活其余全部存活出血 感染 多器官功能衰竭 栓塞 病例数0510LVAD 5 2 3 4术后并发症情况术后并发症情况 左心辅助的脱机率左心辅助的脱机率脱机率脱机率LVADLVAD0 01 10 02 20 03 30 04 40 05 50 06 60 07 70 08 80 0脱机率（）脱机率（）脱机率（）脱机率（）90 10069.2%LVADLVAD0 01 10
9、02 20 03 30 04 40 05 50 06 60 07 70 08 80 0死亡率（）死亡率（）死亡率（）死亡率（）90 100 38.5 总死亡率左心辅助的死亡率左心辅助的死亡率中中 长期辅助病例（长期辅助病例（1）扩张性心肌病合并急性左心衰扩张性心肌病合并急性左心衰 （LVDD 82mm EF 25%）肾衰肾衰 肝衰肝衰 呼衰患者呼衰患者急诊安装急诊安装MEDOS装置装置左左 心辅助心辅助26天后获得供体器官天后获得供体器官 成功接受成功接受心心 肾联合移植肾联合移植移植后移植后118天死于感染天死于感染 中中 长期辅助病例（长期辅助病例（2）2、 扩张性心肌病合并急性左心衰，急
10、诊入院，经内科治疗，但病情恶化，入院第27天时行左心辅助，病情稳定，等待供心，于植入术后28天，脑栓塞死亡。术后并发症处理（术后并发症处理（1）出血手术止血要确切手术止血要确切在在ICU期间期间 要注意监测要注意监测ACT 以及血小板等含量以及血小板等含量 如果需要如果需要 成分输血成分输血 注意术后出血注意术后出血 术后早期术后早期1224小时之内小时之内 出血出血应该很少应该很少 如果胸液量在如果胸液量在150200ml/h 血液血液成分检查无异常成分检查无异常 应及时开胸止血应及时开胸止血 否则将导致低否则将导致低血容量血容量 不利于泵的工作不利于泵的工作术后并发症处理（术后并发症处理（
11、2）栓栓塞塞当血液成分正常时（血小板、血红蛋白等） 胸液量少时 静脉肝素持续泵入ACT应保持在180200秒 术前有血栓形成史的要提高ACT值应大于200秒观察泵体内有无血栓对有室壁瘤形成 手术行左心室成形的患者如果无出血保证ACT在200秒以上术后并发症处理（术后并发症处理（3）感感染染 预防预防 注意伤口无菌注意伤口无菌 对于长期辅助的患者对于长期辅助的患者要定期行口腔和血液培养要定期行口腔和血液培养治疗治疗根据患者的早期培养结果根据患者的早期培养结果进行针对治疗进行针对治疗ECMO2005年年2月月2005年年11月月14例男女各7例急诊抢救组13例高危选择组 1例ECMO的设备的设备M
12、edtronic CB-1V97R型肝素涂层泵管和膜肺型肝素涂层泵管和膜肺离心泵离心泵 插管及撤离方式右房升主动脉插管右房升主动脉插管1例例股静脉股动脉插管腋动脉插管股静脉股动脉插管腋动脉插管1例例股静脉股动脉置灌注管股静脉股动脉置灌注管 12例例床旁撤离床旁撤离急症抢救组急症抢救组ECMO治疗情况治疗情况 开始ECMO前撤除ECMO前平均动脉压(mmHg) 5815 (33-75)8717（65-110）中心静脉压(mmHg) 15.55.6 (10-26) 9.34.0（6-15）动脉血氧饱和度 0.920.1 (0.74-1) 0.990.021 (0.95-1)尿量(ml/Kghr)
13、0.910.84 (0.2-2.2) 1.790.53 (1.0-2.5)去甲肾上腺素(ug/Kgmin) 0.030.04 (0-0.08) 0肾上腺素(ug/Kgmin) 0.080.03 (0.03-0.12) 0.010.02 (0-0.05)多巴胺(ug/Kgmin) 10.25.2 (5-20) 3.72.9 (0-8)多巴酚丁胺(ug/Kgmin) 3.84.5 (0-10) 2.32.7(0-6)ECMO结果结果(1)急诊抢救组安装急诊抢救组安装13例例成功撤离成功撤离ECMO10例例撤机率撤机率76.9%出院出院 8例例出院率出院率61.5%ECMO结果（结果（2）急诊抢救组
14、急诊抢救组死亡死亡5例例未能脱离辅助未能脱离辅助3例例1例瓣膜手术后例瓣膜手术后4天因持续低氧血症安装天因持续低氧血症安装ECMO 死于死于多器官功能衰竭多器官功能衰竭1例例ECMO辅助后严重渗血（胸液引流量达辅助后严重渗血（胸液引流量达55.4 ml / Kgd）死于死于DIC1例冠状动脉旁路移植术后围术期急性心梗例冠状动脉旁路移植术后围术期急性心梗低心排低心排 无法维持循环无法维持循环成功撤机成功撤机2例例1例死于肺部感染例死于肺部感染1例肺动脉内膜剥脱术患者死于出血例肺动脉内膜剥脱术患者死于出血ECMO结果（结果（3）急诊抢救组急诊抢救组4/13例例心肌病心肌病 急性心衰急性心衰恶性心率
15、失常恶性心率失常 行床旁抢救性安装行床旁抢救性安装1例成功撤机后死于肺部感染例成功撤机后死于肺部感染1例辅助例辅助3天后成功接受心脏移植天后成功接受心脏移植2例均抢救成功撤机例均抢救成功撤机1例成功心脏移植例成功心脏移植1例等待心脏移植例等待心脏移植ECMO结果（结果（4）高危患者选择性安装高危患者选择性安装1例例术前术前LVDD 75毫米毫米EF 30%ECMO辅助期间胸液引流量持续偏多（辅助期间胸液引流量持续偏多（19.4ml / Kgd）影响血流动力学稳定影响血流动力学稳定在辅助治疗在辅助治疗2.3天后天后提前终止提前终止ECMO撤除撤除ECMO时循环仍不平稳时循环仍不平稳又采用又采用I
16、ABP辅助辅助5天天出院时患者超声出院时患者超声LVDD 71毫米毫米EF 33%LVADs与与ECMO的对比的对比 LVADsECMO年龄（Y） 57.2 8.4（39-66） 31.9 16（13-54）体重（Kg） 74.4 13.5（55-110） 60.6 20.4（35-90）体表面积（m2） 1.96 0.3（1.6 -2.4） 1.68 0.29（1.63-2.1）辅助时间（d） 6.86.6（0.5-26） 3.02.0（0.5-6.8）辅助流量（L / min） 3.5-4.82.1-5.0胸液量（ml / Kgd） 9.69.1（1.91-35.1）16.519.2（0.
17、81-24.3）呼吸机辅助时间（d） 4.23.6（0.75-13）5.13.0（0.5-10）ICU时间（d） 10.86.8（2-26）8.15.0（0.5-14）脱机率69.2%78.7%出院率61.5%64.3%治疗费用（万元） 27.515.6（18.4-70）18.58.1（11.3-33.1）小结(1)LVADs和ECMO是救治危重症患者的有效机械辅助手段两者均能成为移植前的过渡治疗手段小小结（结（2）LVADs在安装和撤除时在安装和撤除时 操作比操作比ECMO复杂复杂 治治疗花费上要多于疗花费上要多于ECMOLVADs辅助时间长辅助时间长辅助期间胸液引流少于辅助期间胸液引流少于
18、ECMO 使用呼吸机辅助时间也较使用呼吸机辅助时间也较ECMO短短ECMO整个治疗期间均需呼吸机支持整个治疗期间均需呼吸机支持 且维护运行管理且维护运行管理要比要比LVADs复杂复杂LVADs仅用于左心功能的辅助仅用于左心功能的辅助 而而ECMO可同时可同时进行心脏和呼吸功能的辅助进行心脏和呼吸功能的辅助LVADs的左心辅助效果优于的左心辅助效果优于ECMO 小小结（结（3）急诊抢救安装急诊抢救安装ECMO的治疗效果优于的治疗效果优于LVADs急诊重症患者的治疗思路急诊重症患者的治疗思路当大剂量升压药物或当大剂量升压药物或IABP治疗效果不佳治疗效果不佳应力争应力争在心功能不全尚未严重损害其他
19、脏器功能时在心功能不全尚未严重损害其他脏器功能时就积极就积极开始相对便宜而又有效的开始相对便宜而又有效的ECMO支持治疗支持治疗 根据患者心功能恢复情况根据患者心功能恢复情况 选择撤机或改用较长时间选择撤机或改用较长时间LVADs支持支持 对不可逆的严重病损心脏对不可逆的严重病损心脏 抓住时机实施心脏移植抓住时机实施心脏移植 小小结（结（4）高风险重症心功能不全患者高风险重症心功能不全患者选择性安装选择性安装LVADs可以明显提高救治成功率可以明显提高救治成功率选择性安装选择性安装LVADs的指征还存在争议的指征还存在争议高风险重症冠心病患者选择性安装高风险重症冠心病患者选择性安装LVADs的指征的指征LVDD 65毫米毫米EF 35%没有明确室壁瘤形成没有明确室壁瘤形成估计按常规旁路移植术治疗风险很高的患者估计按常规旁路移植术治疗风险很高的患者ECMO可能不是该类患者合适选择可能不是该类患者合适选择谢谢！谢谢！
