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1、PICU患者如何进行镇静镇痛病例分享1镇静镇痛镇静镇痛策略：减少身体不适、使疼痛最小化、便于临床安全操作镇静评估方法常用Ramsay评分多数危重患儿2-4分为理想的临床镇静终点人工通气需要更为深度的镇静，3-5分较为合适药物选用原则：个体化用药，各类操作尽量集中统一时间段进行2镇静镇痛Ramsay评分 分值 状态 临床症状 1 清醒 焦虑、躁动不安 2 清醒 合作、定向力好 3 嗜睡 只对指令有反应 4 睡眠 轻叩其眉间反应敏捷或压眶反应活跃 5 睡眠 轻叩其眉间反应迟钝或压眶反应迟钝 6 深睡或麻醉 轻叩其眉间或大的听觉刺激均无反应3病例介绍患者女童，10岁，体重 27kg2015年3月21
2、日入院主诉：反复发热1年，确诊SLE4月，呼吸困难1周临床表现：反复发热伴头面部、背部皮疹，外院已予激素治疗4月余，近一周来出现呼吸费力、口唇发绀既往体健4体格检查NCPAP （FiO2 100%、PEEP 7cmH2O、Flow 15L/min）体温 37.5，呼吸42次/分，脉搏160次/分，血压 99/66 mmHg，经皮氧饱和度89%神志清，精神萎糜，全身皮肤可见色素沉着斑，呈鱼鳞状分布，鼻扇，口周发绀，三凹征阳性，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心腹、神经系统及四肢关节查体（-），肢端暖5 入院时化验检查血气分析（NCPAP支持，动脉血）：PH 7.504，PaCO2 29.7mmHg
3、，PaO2 49.7mmHg，HCO3 25.2mmol/L，BE 0.4mmol/L，K 3.0mmol/L， Na 134mmol/L，血糖 7.7mmol/L 低氧血症、低钾血常规+CRP+PCT：白细胞 24.08109/L、中性 80.0、淋巴 17.4、血色素 153g/L、血小板 195109/L、CRP 30mg/L、PCT 0.23ng/ml血生化：Na 125.8mmol/L，肝肾功能、心肌酶正常凝血三项：正常胸部CT：双肺弥漫性间质及少量实质浸润，双侧胸膜轻度增厚，考虑为炎性改变、肺部感染6入院时化验检查7诊断和治疗诊断：重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征、系统性红斑狼疮、低钾
4、血症治疗：NCPAP、头孢哌酮舒巴坦、卡泊芬净、复方磺胺甲唖唑、甲强、丙种球蛋白等综合治疗8入院第2天NCPAP支持下呼吸费力、口周紫绀，经皮氧饱和度64% 气管插管高频呼吸机辅助通气( f 6Hz，MAP25cmH2O，FiO2 100%，Ti 33%）9 插管后复查109、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2024/9/7 2024/9/7 Saturday, September 7, 202410、低头要有勇气，抬头要有低气。2024/9/7 2024/9/7 2024/9/7 9/7/2024 7:59:57 AM11、人总是珍惜为得到。2024/9/7 2024/9/7 2024
5、/9/7 Sep-24 07-Sep-2412、人乱于心，不宽余请。2024/9/7 2024/9/7 2024/9/7 Saturday, September 7, 202413、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2024/9/7 2024/9/7 2024/9/7 2024/9/7 9/7/202414、抱最大的希望，作最大的努力。07 九月 20242024/9/7 2024/9/7 2024/9/715、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。九月 242024/9/7 2024/9/7 2024/9/7 9/7/202416、业余生活要有意义，不要越轨。2024/9/7 2024/9/7
6、07 September 202417、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2024/9/7 2024/9/7 2024/9/7 2024/9/711烦恼有何惧怕，既然躲不掉，就调好心态与它共存。心向阳光，何惧风霜。茫茫人海你我相遇就是缘分，欢迎下载！12丙泊酚： 短效镇静催眠药物，即刻镇静 可能发生丙泊酚输注综合征，通常不作为持续镇静药使用 脂肪乳剂，脂肪代谢紊乱者慎用 剂量：1-2mg/kg 静推气管插管及机械通气镇静镇痛药物气管插管及机械通气镇静镇痛药物13咪达唑仑： 苯二氮卓类，常规使用蓄积少，对呼吸循环抑制小，药效比地西泮强4倍，更适合于儿科患者 负荷量：新生儿0.05mg/kg
7、儿童0.05-1mg/kg 维持量：新生儿0.5ug/kg/min 儿童0.2-0.3mg/kg.h 或 0.5-6ug/kg/min气管插管及机械通气镇静镇痛药物气管插管及机械通气镇静镇痛药物14气管插管及机械通气镇静镇痛药物气管插管及机械通气镇静镇痛药物吗啡： 阿片类镇痛药物，适用于术后镇痛和各种疼痛性操作。 可促进内源性组胺释放而使外周血管扩张、血压下降；使脑血管扩张，颅压增高；支气管平滑肌张力增加。 循环不稳定、颅压高、哮喘、胰腺炎等禁用或慎用。 剂量：负荷0.1-0.2mg/kg.iv 维持 10-40ug/kg/h15氯胺酮： 阻断大脑联络径路和丘脑向新皮层的投射 可引起一定程度的
8、血压上升和脉率加快，并可能引起喉痉挛。 禁忌症： 高血压并有脑出血病史者，青光眼以及严重心功能代偿不全者。 负荷量：1mg/kg.iv 维持量：1-2mg/kg.h气管插管及机械通气镇静镇痛药物气管插管及机械通气镇静镇痛药物16芬太尼： 为阿片受体激动剂，药理作用与吗啡类似。 镇痛效力约为吗啡的 80倍。 本品呼吸抑制作用较吗啡弱，不良反应比吗啡小。 负荷量：1-2ug/kg 维持量：1-4ug/kg/h气管插管及机械通气镇静镇痛药物气管插管及机械通气镇静镇痛药物17水合氯醛：口服或直肠给药，常用于非创伤性操作和影像学检查之前 剂量：20-75mg/kg.次18 入院第3天复查胸片：右侧气胸，
9、双侧颈胸部皮下气肿，少许纵隔积气 留置针穿刺放气镇静镇痛策略： 吗啡+咪达唑仑 Ramsey评分4-5分19入院第6天注意多数镇静镇痛药物使用不宜超过1周变换不同种类药物，避免单一药物的蓄积与依赖逐步停药，避免戒断症状20入院第6天患儿间断烦躁，镇静效果欠佳，吗啡+咪达唑仑联合使用近1周逐渐减停吗啡，改用芬太尼+咪达唑仑Ramsey评分4-5分21入院第11天呼吸机条件较低，自主活动增多，肺部病变略有好转 拔出气管插管，改为BIPAP呼吸 停用咪达唑仑+芬太尼 入院第1-11天期间：因进行各种检查、操作（如深静脉置管、下胃管、纤支镜等各项操作）即刻镇静：使用水合氯醛3次，丙泊酚3次22入院第1
10、2天再次出现呼吸困难，鼻扇及三凹征（+），颜面及口唇发绀，缺氧症明显，经皮血氧饱和度70%，予气管插管，呼吸机机械通气插管时：丙泊酚+芬太尼+咪达唑仑23 入院第12天胸片右侧气胸，较前进展，右侧纵隔气疝减轻肺部压迫，行胸腔闭式引流置管术24镇静镇痛策略： 地西泮+咪达唑仑+芬太尼地西泮：苯二氮卓类药物 0.3-0.5mg/kg.次 max10mg/次副作用：呼吸抑制，与静注速度有关，1mg/min25入院第13天病程中出现血压下降，最低为62/29mmHg 液体复苏、血管活性药物镇静镇痛：咪达唑仑+芬太尼 芬太尼对循环抑制作用吗啡 血液动力学不稳定、低血容量首选26 入院第23天病情持续恶化
11、氧合差循环不稳定放弃治疗自动出院27 谢谢！289、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。07-9月-2407-9月-24Saturday, September 7, 202410、低头要有勇气，抬头要有低气。*9/7/2024 8:00:03 AM11、人总是珍惜为得到。07-9月-24*Sep-24 07-Sep-2412、人乱于心，不宽余请。*Saturday, September 7, 202413、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。07-9月-2407-9月-24*07 September 202414、抱最大的希望，作最大的努力。07 九月 2024*07-9月-2415、一个人炫耀
12、什么，说明他内心缺少什么。九月 24*07-9月-24*07 September 202416、业余生活要有意义，不要越轨。*9/7/202417、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。*07-9月-24谢谢大家谢谢大家299、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2024/9/7 2024/9/7 Saturday, September 7, 202410、低头要有勇气，抬头要有低气。2024/9/7 2024/9/7 2024/9/7 9/7/2024 8:00:03 AM11、人总是珍惜为得到。2024/9/7 2024/9/7 2024/9/7 Sep-24 07-Sep-2412、人
13、乱于心，不宽余请。2024/9/7 2024/9/7 2024/9/7 Saturday, September 7, 202413、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2024/9/7 2024/9/7 2024/9/7 2024/9/7 9/7/202414、抱最大的希望，作最大的努力。07 九月 20242024/9/7 2024/9/7 2024/9/715、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。九月 242024/9/7 2024/9/7 2024/9/7 9/7/202416、业余生活要有意义，不要越轨。2024/9/7 2024/9/7 07 September 202417、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2024/9/7 2024/9/7 2024/9/7 2024/9/7谢谢大家谢谢大家30
