ICU常用各类评分

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1、ICU 常用各类评分ICU常用各类评分.Braden 压疮评分项目项目想分值感觉潮湿活动移动1 分2 分3 分4 分完全受限持久潮湿卧床/、起完全不能非常差有问题非常受限非常潮湿局限于椅严重受限可能不足有潜在问题轻度受限偶尔潮湿偶尔步行轻度受限适当无明显问题未受损害很少潮湿经常步行不受限良好摩擦力和剪切力总分注：评分范围 6-24 分，轻度危险：15-18 分；中度危险 13-14 分；高度危险：10-12 分;极度危险三 9 分。Braden 具体评分方法分项感知机体对压力所引起的不适感的反应能力1 1 完全受限对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧2 2 非常受限评分3 3 轻度受限4 4

2、 没有改变只对疼痛刺激有反应， 能对其讲话有反应，但不 是对其讲话有反应，机体 没通过呻吟或烦躁的 方式表 所有时间都能用语 言表达 有对疼痛或不适的 感觉缺握）或者绝大部份机体 对疼 达机体不适。或 者机体一 不适感。或者机 体的一到 失。痛的感觉受限。半以上的部 位对疼痛的或 两个肢体对 疼痛的或不适不适感 感觉障碍。感感觉 障碍。潮湿皮肤处于潮湿状态的程度1 1 持久潮湿由于出汗、小便等原因 皮2 2 非常潮湿皮肤经常但不总是处3 3 偶尔潮湿4 4 很少潮湿每天大概需要额外换 一次皮肤通常是干的，只需 按床单。常规换床单即可。肤一直处于潮湿状 态，每当于潮湿状态。床单每天移动病人或给

3、病人翻身时就至少换一次。可发现病 人皮肤是湿的。活动能力躯体活动的能力1 1 卧床不起 限制在床上。2 2 局限于轮椅3 3 偶尔步行4 4 经常步行行动能力严重受限或 没有白天在帮助或无需帮 助的每天至少 2 2 次室外行 走，行走能力。情况下偶尔可以 走一段白天醒着的时候至 少每 2 2路。每天大部分 时间在床 小时行走一次。上或椅子上 度过。移动能力改变/控制躯体位置的能力1 1 完全受限没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢2 2 严重受限偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立3 3 轻度受限4 4 不受限能经常独立地改变躯 体或独立完成经常性的大 幅度四肢的位置，但变体位改变。的位

4、置变动。完成经常的或显著的 躯体位置变动。动幅度不大。营养平常的食物摄入模式1 1 重度营养摄入不足 从来不 2 2 可能营养摄入不足 很少能吃完一餐饭， 很少能摄入 吃完一餐饭，通常 只能摄所给食物量 的 1/31/3。每天能入所给食物量 的 1/21/2 .每摄入2 2份 或以下的蛋白量 （肉 天蛋白摄入量 是 3 3 份肉或3 3 营养摄入适当可摄入供给量的一半以上。每天 4 4 份蛋白量（肉或者乳制品） ，偶 尔4 4 营养摄入良好 每餐能摄入绝大部分 食物从来不拒绝食物， 通常吃 4 4 份或更多的肉 和乳制品，两餐间或 者乳制品），很少摄入 液 乳制品。偶 尔能摄入规定拒绝肉类，如

5、果供给 食物偶尔 进食。不需其他补充体，没有摄入流质饮 食。或 食物量。 或者可摄入略低通常会吃掉。或者 管饲或食 物。者禁食和/或清流摄入或静脉输入大于5 5天于理 想量的流质或者管饲。TPNTPN 能达到绝 大部分的营养所需。摩擦和剪切力1 1 已成为问题2 2 有潜在问题3 3 无明显问题移动是需要中到大量的帮 躯体移动乏力，或者需 要能独立在床上或椅子 上移助，不可能做到完全 抬空而 一些帮助，在移动过 程动，并且有足够的 肌肉力不碰到床单，在 床上或椅子中，皮肤在一定程度 上会量在移动时完 全抬空躯上时经常滑 落。需要大力帮碰到床单、椅子、 约束带体。在床上和 椅子上总是助下重 新摆

6、体位。痉挛、挛或其他设施。在 床上或椅保持良好 的位置缩 或躁动不安通常导致摩子上可保持 相对好的位擦。置，偶尔会 滑落下来。.Morse 跌倒危险因素评估量表项目近 3 月有无跌倒史/视觉障碍超过一个疾病诊断评分标准无：0无：0无：0轮椅、卧床休息、护士帮助：0有：25有：15MFS 分值使用助行器具步行捞杖、助少曲、手杖：15依扶家具：30静脉置管/ 接受药物治疗无：0 有：20正常、轮椅、卧床不能移动：0虚弱、乏力：10步态/移动严重虚弱、步态受损、大于体位性低血压：20自主行为能力：065 岁、精神状态无控制能力：15总得分危险程度低度危险MFS 分值45标准防止跌倒措施高危险防止跌倒

7、措施高度危险高危险防止跌倒措施：除一般及标准护理措施外，还应包括以下措施：1. 在床头卡上做明显标记2. 尽量将患者安置距离护士站较近病房。3. 告知家属应有专人陪护患者。4. 通知医生患者的高危情况进行有针对性的治疗。5. 加强对患者夜间巡视6.。将两侧四个床档抬起 。标准护理措施7. 必要时限制患者活动，适当约束。跌倒/坠床提供足够的灯光，清除病房、床旁及通道障碍保持病区地面清 9 吉干燥，告知卫生间防滑措施（淋雨时有人陪伴）将日常物品放于患者易取处一教会患者使用床头灯及呼叫器，放于可及处指导患者渐进坐起、渐进下床的方法专人陪住，患者活动时有人陪伴穿舒适的鞋及衣裤三.SAS 镇静和躁动评分

8、分值描述7危险躁动应拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员， 在床上辗转挣扎654非常躁动躁动安静合作需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静安静，容易唤醒，服从指令嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡一镇静3非常镇静躯体刺激有反应.不能交流及服从指令.有自主运动2不能唤醒对恶雄刺激无或仅有轻微反应.不能交流及服从指令1注：恶性刺激指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5 秒钟Ramsay 镇静评分分值描述病人焦虑、躁动不安12345病人配合，有定向力、安静病人对指令有反应嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷嗜睡，对轻

9、叩眉间或大声听觉刺激反应退钝深睡状态，无任何反应6注：其中24分镇静满意，56分镇静过度。四.疼痛评分1.数字评分法（Numerical rating scale , NRS）用 010 的数字代表不同程度的疼痛，痛。让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字。0 为无痛，10 为剧程度分级标准为：0:无痛；13:轻度疼痛；46:中度疼痛；710:重度疼痛描述性疼痛的程度分级法0 级：无疼痛I 级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。II 级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。III 级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰，可伴植物神经紊乱或被

10、动体位。2.面部表情量表法：它由 6 个卡通脸谱组成，从微笑（代表不疼）到最后痛苦地哭泣（代表无法忍受的疼痛）, 依次评分为 0、2、4、6、8、10。面部表情评分法：（Faces Pain Scale , FPS）（Verbal rating scale , VRS）图1综合疼痛测量尺3.0CPOT 痛疼评分法（适用于昏迷患者）指标描述未观察到肌肉紧张面部表情表现为皱眉，面部肌肉紧张出现以上所有表情并双眼紧闭安静，无运动（不一定表示无痛疼）运动慢而小心，触或按摩痛疼部位， 通过活动吸引注意力身体运动分数放松：0 分紧张：1 分痛占貌：2 分无活动：0 分保护性：1 分拉扯管道，企图坐起或下床

11、，四肢活动剧烈，不听指令，攻 击工作焦躁不安 2 分人员被动运动时无阻力放松：0 分紧张僵硬：1 分 非常紧张僵硬：2 分呼吸机耐受：0 分咳嗽时出耐受:1 分:_呼吸机对抗：2 分说话语调正常：0 分叹息或呻吟：1 分哭 E 呜咽：2 分四肢肌肉紧张度被动运动时有阻力被动运动时阻力非常大，无法完成动作呼吸机无报警，机械通气易4a.人机同步 （针对 有呼吸机报警可自动停止气管插管的病 人）人机不同步：机械通气中断，呼吸机报警频繁4b.发声 （针对无气 管没有 K 首或说话时首调正常插管的病人）叹息或呻吟哭泣或呜咽六.格拉斯哥（GCS）昏迷评分法睁眼 E自动睁眼语言呼唤睁眼疼痛刺激睁眼无睁眼语言

12、 V4321语言 M5432正常交谈言语含糊错乱只能说出（不适当）单词|只能发音无发音按吩咐动作对疼痛刺激定位反应对疼痛刺激屈曲反应异常屈曲（去皮层状态）异常伸展（去脑状态）654321气管插管或切开无法言语无反应T注：13-14 分：轻度脑损伤；9-12 分：中度昏迷；V 8 分：严重脑损伤。正常人的1GC 龄分是满分 15分，GC 龄分越低的患者昏迷程度越重。低于 3 分：因插管气切无法发声的重度昏迷者会有行评分。2T 的评分。将三类得分相加，即得到 GC 酬分。（最低 3 分，最高 15 分）。注意运动评分左侧右侧可能不同，用 较高的分数进七.Autar 评分年龄（岁）分值0110-30

13、31-40体质指数（kg/m2）16-19活动能力特殊风险创伤风险手术内科疾病20-25借助辅助 物服用避孕活动药 20-35岁头部创伤胸 部小手术 30min创伤头胸部创伤、脊柱创伤骨盆创伤急症大手术、骨盆手术、胸部手术、腹部手术大手术溃疡引起的结 肠炎贫血症241-5026-30需要人协 助服用避孕药 35 岁以上351-6031-40绝椅子：不能步行活动怀孕或产褥期慢性心脏病460 岁以上41 及以完全卧床上下肢创伤心肌梗夕匕5恶性肿瘤静脉曲张67曾患深静脉血栓或脑血管损伤注:无危险：6 分；低风险：7-10 分：中风险：11-14 分；高风险：15 分。体质指数=体重/身高2。预防措施：低风险：基本措施；中风险：基本措施施。基本措施：抬高患肢、踝关节活动、股四头肌收缩、深呼吸或吹气球及咳嗽动作、戒烟酒、多饮水保持+物理措施；高风险：基本措施+物理措施+药物措ICU 常用各类评分 大便畅通。可能的情况下早期肢体活动、下床活动、穿弹力袜。物理措施：间歇充气加压装置（空气压力治疗仪；动静脉泵治疗仪） 药物措施：低分子肝素皮下注射、氯毗格雷口服、华法林口服。