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1、一例透析患者急性左心衰一例透析患者急性左心衰的个案的个案护理理 1目录 2患者的基本情况护理问题及措施健康教育患者的基本情况姓名：毕重荣，女，姓名：毕重荣，女，7474岁，因药物致慢岁，因药物致慢性肾衰竭，经右侧颈内静脉半永久置管行性肾衰竭，经右侧颈内静脉半永久置管行规律血液透析治疗规律血液透析治疗9 9年，因胸闷、憋气年，因胸闷、憋气4 4小小时于时于20182018年年2 2月月2020日急诊入院。日急诊入院。患者老年女性，神志清，精神萎靡，患者老年女性，神志清，精神萎靡，T36.6T36.6，P70P70次次/ /分，分，R70/R70/分，分，BP124/87mmHgBP124/87m
2、mHg，双肺呼吸音低，可闻及湿，双肺呼吸音低，可闻及湿性啰音，性啰音， 31 12 23 31 1 1 11 1患者的基本情况遵医嘱给予患者面罩吸氧，遵医嘱给予患者面罩吸氧，8L/8L/分，分，协助患者取端坐位，遵医嘱设置超滤协助患者取端坐位，遵医嘱设置超滤量量2500ml,F152500ml,F15透析器，透析时间透析器，透析时间4 4小小时其中单超时其中单超1 1小时，肝素用量小时，肝素用量25mg25mg。患者卧床未称体重，第二日开始常规患者卧床未称体重，第二日开始常规血液透析血液透析3 3小时，其中单超小时，其中单超1 1小时，预小时，预设超滤设超滤1500ml,1500ml,肝素用量
3、肝素用量25mg.25mg. 41 12 23 31 11 1心力衰竭 51 12 23 31 12 23 31 12 23 3概念及分类1透析病人心衰的原因2透析病人心衰的临床表现3心衰的治疗4防治及护理对策5概念及分类概念概念： 心力衰竭是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合症。分类分类： 分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭，以慢性心力衰竭最常见。慢性心力衰竭可分为左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭。其中以左心衰竭最为常见。 61 12 23 3透析病人心衰的原因 71 12 23 3心力衰竭心力衰竭是维持性血液透析患者常是维持性血液透析患者常见的并发症，对于糖尿病见
4、的并发症，对于糖尿病肾病的患者是最常见的并肾病的患者是最常见的并发症，也是死亡的主要原发症，也是死亡的主要原因因急性容量负荷急性容量负荷过重过重慢性容量负荷慢性容量负荷过重过重持续的高血压持续的高血压透析间期体重增长过多是糖透析间期体重增长过多是糖尿病肾病患者的一项独立危尿病肾病患者的一项独立危险因素，贫血、肺部感染是险因素，贫血、肺部感染是加重心力衰竭的原因加重心力衰竭的原因。慢性容量负荷- 干体重掌握不准确干体重掌握不准确 81 12 23 31患者透析期间，因体重增加过多，一次透析脱水不能达到干体重，长期累积，导致体重增加2患者干体重掌握不准确，如换季时衣服增减，患者长胖或消瘦，都会影响
5、患者干体重的准确性；3其他原因脱水不能达到干体重，如心脏原因，高龄患者，低血压患者等。急性容量负荷过重-摄入过多摄入过多尿毒症患者因肌酐、尿素氮升高，易口渴，加之自制力差，透析间期摄入过多，而本身又多为无尿或少尿，体重突然增加，导致容量负荷加重，诱发急性左心衰竭。 91 12 23 3持续的高血压 高血压是血透患者心血管疾病发生率和死亡率增高的最主要的危险因素之一。血液透析患者血压普遍偏高。一方面患者服用降压药效果不佳，没有及时调整；另一方面患者透析不充分，而水钠潴留，引起高血压；再者患者不配合治疗，不按时、按量服用降压药、情绪波动，睡眠不佳等使血压波动太大或突然升高，心脏后负荷增加，心肌受损
6、，诱发急性左心衰。 101 12 23 3左心衰竭的临床表现1.早期心衰早期心衰 心衰早期症状不明显，如病人有水肿逐渐加心衰早期症状不明显，如病人有水肿逐渐加重及体重增加，心率加快、血压升高、脉压差大，咳嗽重及体重增加，心率加快、血压升高、脉压差大，咳嗽尤以夜间明显，夜间睡眠不好或憋醒及阵发性胸前发闷尤以夜间明显，夜间睡眠不好或憋醒及阵发性胸前发闷等症状发生时，应考虑为早期心衰。等症状发生时，应考虑为早期心衰。2.2.左左心衰的典型症状心衰的典型症状： 主要表现为血透患者突然感到胸闷、气促、端主要表现为血透患者突然感到胸闷、气促、端坐呼吸、烦躁不安、大汗淋漓、面色苍白、严重时咳粉坐呼吸、烦躁不
7、安、大汗淋漓、面色苍白、严重时咳粉红色泡沫样痰，两肺可闻及大量湿罗音，心脏听诊可闻红色泡沫样痰，两肺可闻及大量湿罗音，心脏听诊可闻及舒张期奔马律。及舒张期奔马律。 111 12 23 3 12患者对快速单纯超滤脱水比对常规血透的超滤脱水具有更好的耐受性。因血透超滤脱水增多会对心肌产生不良影响，易致低血压、恶心、呕吐、胸闷不适等症状 ，而单纯超滤脱水尽管清除了大量水分，血容量减少，但属于等脱水，外周血管阻力升高，因此保持了血压稳定，不引起低血压等不良反应，并进一步阐明把透析 过程中的超滤与透析分开，先后地进行，可防止由于快速脱水而引起的不耐受。所以，序贯透析则是急性左心衰的最佳选择。护理问题 1
8、31 12 23 32 22心力衰竭3心律失常4感染5高血钾1透析中低血压护理措施1.防止液体过量防止液体过量 严格限制水钠摄入，每日饮水量等于严格限制水钠摄入，每日饮水量等于前前1日的尿量日的尿量+500 ml，保持干体重，对患者说，保持干体重，对患者说明控制体重的重要性，使患者自觉的监测自己明控制体重的重要性，使患者自觉的监测自己的体重，让患者充分认识限制水钠的重要性，的体重，让患者充分认识限制水钠的重要性，使其自觉控制体重，透析间期体重增加以不超使其自觉控制体重，透析间期体重增加以不超过干体重的过干体重的5%为宜。为宜。 141 12 23 3护理措施2.重新调整干体重重新调整干体重 维
9、持性血液透析患者的体重变化维持性血液透析患者的体重变化受多种受多种.因素的影响，因此每次透析时，不要只因素的影响，因此每次透析时，不要只看体重数字的增减，应看体重数字的增减，应4认真观察患者的容貌、认真观察患者的容貌、皮肤皱纹、精神状态的变化及衣着增减情况，皮肤皱纹、精神状态的变化及衣着增减情况，详细掌握水分出入，尿量多少，食欲，运动量详细掌握水分出入，尿量多少，食欲，运动量及有无发热、便秘、腹泻、呕吐等具体情况，及有无发热、便秘、腹泻、呕吐等具体情况，结合具体情况调准干体重，以免体重下降而超结合具体情况调准干体重，以免体重下降而超滤不足导致液体过多而心衰。滤不足导致液体过多而心衰。 151
10、12 23 3护理措施3.积极控制高血压积极控制高血压 高血压也是维持性血液透患者的常见并发症之一，其主要原因是水钠潴留，透析不充分，肾素-血管紧张素系统激活及服用降压药相对不足等。患者血压长期处于较高水平，心脏负荷增加，易诱发急性心力衰竭。目前认为控制血压是降低慢性肾病患者心血管危险的最重要得措施。 161 12 23 3护理措施4.4.及时纠正肾性贫血及时纠正肾性贫血 肾性贫血主要是促红细胞生成素生成减少，缺乏铁及血液丢失所致，它可增加心脏负担，如果长期处于贫血状态亦可导致心衰的发生。在透析护理中，要尽量避免溶血，血液透析温度小于38C，透析结束时使用盐水回血要干净，尽量减少管路及透析器中
11、血液丢失。另外促红细胞生成素是目前治疗肾性贫血的最有效的方法之一，可减少因反复输血对患者造成的血液性传播疾病 171 12 23 35.饮食的护理饮食的护理 指导患者正确饮食，对无尿并水肿高血压患者，钠小于3g/d，钾小于2.5g/d，避免进食蛋黄、动物内脏、坚果等高磷食物，含钾高的食物避免进食或切片煮过后，弃水再食，食用优质蛋白，同时养成良好的排便习惯，对于调节体重和排毒非常重要，积极做好透析患者的饮食指导，保持血红蛋白在110120g/L之间和控制钙磷水平对降低透析患者心血管风险十分重要。6.加强透析的充分性加强透析的充分性 透析血流200250ml/L,使用膜面积大的透析器，增加透析次数
12、 181 12 23 3健康教育 191 12 23 31 1心理指导1、尿毒症患者依赖血液透析生存，需要亲人及医护人员的关心和支持，使患者在心理上受到积极的鼓励，加强自我管理和预防保健，提高生活质量，增强信心和勇气，实现自我价值。 2、帮助患者了解疾病的含义及充分透析的长期性和必要性，按时规律透析，可以适当的身体锻炼，按时服药，定期复查相关化验，了解病情变化。坚持在家里自我测量血压每天23次，检查下肢及足踝部是否有水肿，称量体重并做好记录，及时和主管医生沟通健康教育饮食指导：1、蛋白质：选用优质蛋白（动物蛋白），每周2次透析患者蛋白质摄入量按每天每公斤体重1.01.2 克计算，每周3次透析患者按每天每公斤体重1.21.5 克计算。限制蛋黄（含磷较高）摄入，少吃海鲜、动物内脏。 2、限钠盐：钠盐每天摄入12克，可以减少口渴的发生，低钠盐含钾较高。 3、限钾盐：每天摄入12克，忌食：香蕉、柑桔、香菇、花生、葡萄等。 201 12 23 3健康教育4、限磷补钙：限制磷的摄入，但不宜盲目补钙，防止血钙过高。 5、控制液体入量：每天总进液体量（包括：水、牛奶、豆浆、汤、固体中的水分）限制在1000毫升，每天体重增加最好保持在1公斤以内，且两次透析之间体重的增加应控制在22.5公斤为宜，即最多不超过干体重的4%。体重增加过多会增加心、脑血管发生意外的概率。 211 12 23 3 22
