乳腺癌腋窝淋巴结治疗的新概念ppt课件

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1、乳腺癌的放射治疗1 1乳腺癌发病率上升死亡率已开始下降（美国、英国、加拿大）2 2乳腺癌死亡率下降主要原因：乳腺癌死亡率下降主要原因：乳腺乳腺X X片普查，早期病人增多片普查，早期病人增多 综合治疗疗效提高综合治疗疗效提高3 3放射治疗在乳腺癌综合治疗中的地位早期患者乳房保留手术后的根治性放疗早期患者乳房保留手术后的根治性放疗改良根治术后高危患者的术后放疗改良根治术后高危患者的术后放疗局部晚期乳腺癌的放疗局部晚期乳腺癌的放疗局部区域性复发患者的放疗局部区域性复发患者的放疗远处转移的姑息性放疗远处转移的姑息性放疗4 4早 期 乳 腺 癌 的放 射 治 疗5 5乳癌外科第一个革命是全乳切除乳癌外科

2、第一个革命是全乳切除 保乳治疗保乳治疗保乳治疗已成为保乳治疗已成为、期乳腺癌的主要治疗方法期乳腺癌的主要治疗方法6 6早期乳腺癌保乳手术+放疗和改良根治术的Meta分析 EBCTC G 1995EBCTC G 1995年总结年总结改良根治术改良根治术改良根治术改良根治术保乳手术保乳手术保乳手术保乳手术1010年局部复发率年局部复发率年局部复发率年局部复发率6.2%6.2%5.9%5.9%1010年乳腺癌死亡率年乳腺癌死亡率年乳腺癌死亡率年乳腺癌死亡率22.9%22.9%(555/2423)(555/2423)22.9%22.9%(565/2468)(565/2468)7 7乳腺癌保乳手术与根治

3、术随机研究20年随访结果根治术根治术根治术根治术象限切除术象限切除术象限切除术象限切除术 + + 放放放放疗疗疗疗P P乳腺内复发乳腺内复发乳腺内复发乳腺内复发率率率率2.3%2.3%8.8%8.8%0.0010.001总死亡率总死亡率总死亡率总死亡率41. 2%41. 2%41.7%41.7%1.01.0乳腺癌死亡乳腺癌死亡乳腺癌死亡乳腺癌死亡率率率率26.1%26.1%26.1%26.1%0.80.8Veronesi V et al. N Engl J Med. 347:1227, 20021973 1980 701例例 T2cm8 8NSABP-06 试验20年随访结果1976.8.8

4、1984.1.27 共共1851例例、期，期，T4cm 改良根治术改良根治术 保乳术保乳术局部复发率局部复发率 10.2% 2.7%无病生存率无病生存率 36 2% 35 2%总生存率总生存率 47 2% 46 2% Fisher B et al. N Engl J Med. 347:1233,20029 9乳腺癌保乳治疗的临床研究乳腺癌保乳治疗的临床研究中国医学科学院肿瘤医院中国医学科学院肿瘤医院19851985年年年年1 1月月月月20012001年年年年1212月月月月 206206例例例例结果：结果：结果：结果： 3 3年年年年 5 5年年年年 1010年年年年局部复发率局部复发率局部

5、复发率局部复发率 5.4% 7% 7.7%5.4% 7% 7.7%生存率生存率生存率生存率 99% 94% 80%99% 94% 80%1010保乳术后放、化疗的次序与复发（Pierce LJ, et al. IJROBP S127, 2003Pierce LJ, et al. IJROBP S127, 2003）病例：病例：病例：病例： 12301230（SWOG 8897, SWOG 8814, ECOG 5188, SWOG 8897, SWOG 8814, ECOG 5188, ECOG 3189) ECOG 3189)随访中位值随访中位值随访中位值随访中位值10.110.1年（年（年

6、（年（0-13.10-13.1年）年）年）年） RT-CH CH-RT PRT-CH CH-RT P局部复发率局部复发率局部复发率局部复发率 8% 8% 0.698% 8% 0.69区域淋巴结区域淋巴结区域淋巴结区域淋巴结 0.7% 0.5% 0.700.7% 0.5% 0.70复发率复发率复发率复发率远地转移远地转移远地转移远地转移 15% 14% 0.3815% 14% 0.38首次失败首次失败首次失败首次失败 局部局部局部局部 31% 35%31% 35% 区域区域区域区域 3% 2% 0.773% 2% 0.77 远转远转远转远转 66% 63%66% 63%1010年年年年DFS 7

7、4% 74%DFS 74% 74%1010年年年年 OS 83% 81% 0.50OS 83% 81% 0.501111保乳术后放化疗的次序对复发的影响1972199619721996，期乳癌期乳癌期乳癌期乳癌535535例例例例无复发的生存者平均随访期：年无复发的生存者平均随访期：年无复发的生存者平均随访期：年无复发的生存者平均随访期：年 切缘（）切缘（）切缘（）切缘（） 切缘近（切缘近（切缘近（切缘近（2mm2mm）, +, , +, 未测未测未测未测先放后化先放后化先放后化先放后化 3/753/75（4%4%） 2/48 2/48 （4%4%）先化后放先化后放先化后放先化后放 1/121

8、/12（8%8%） 2/7 2/7 （29%29%）Smitt Mc et al. Stanford Univ. ( BCRT 82(S1): 157 abst. 2003 )1212早期乳腺癌保乳手早期乳腺癌保乳手术后后做或不做放做或不做放疗的随机分的随机分组研究研究1313早期乳癌保乳手术后放疗研究NO. NO. 中位随防中位随防中位随防中位随防期（年）期（年）期（年）期（年）中位中位中位中位年龄年龄年龄年龄肿瘤大肿瘤大肿瘤大肿瘤大小小小小cmcm切缘切缘切缘切缘LN(+LN(+) %) %局部复发率局部复发率局部复发率局部复发率%相对死相对死相对死相对死亡危险亡危险亡危险亡危险RT(-)

9、RT(-)RTRTNSABP B-NSABP B-06061137113720.720.7535344（- -）373739.239.214.314.31.071.07UPPsalaUPPsala- - OrebroOrebro3813818.88.86060220 024248.58.50.980.98St. St. GeorgesGeorges4184186.16.1 556%6%（+）3838353513131.151.15OntarioOntario8378377.67.65656440 033.533.510.610.61.121.12ScotishScotish5855855.35

10、.3575744232324.524.55.85.81.011.01TokyoTokyo1131134.64.6515155（- -）40409.49.47.17.1 St. St. PetersburgPetersburg3603609.99.928-28-70702.52.5202014.214.25.85.81.181.181414早期乳癌保乳手术后放疗研究NO. NO. 中位随防中位随防中位随防中位随防期（年）期（年）期（年）期（年）中位中位中位中位年龄年龄年龄年龄肿瘤大肿瘤大肿瘤大肿瘤大小小小小cmcm切缘切缘切缘切缘LN(+LN(+) %) %局部复发率局部复发率局部复发率局部复发

11、率%相对死相对死相对死相对死亡危险亡危险亡危险亡危险RT(-)RT(-)RTRTCRC UKCRC UK5185189.79.7 23.423.4%（+） 21.221.26.66.61.031.03Milan Milan 5795799.19.152522.52.5（- -）313123.523.55.85.81.181.18NSABP B-NSABP B-21216736737.27.2595911（- -）0 013.513.52.72.70.910.91TampereTampere1521526.76.755552 20 018.118.17.57.51.851.85SweBCGSwe

12、BCG118711877 7606055（- -）0 013.313.34.44.41.151.15TorontoToronto7697693.43.46868555.75.70.50.51.41.4BASO BASO 117211722.92.97070 2 2（- -）3.63.61.31.3GALGB GALGB 934393436476472.32.37070 2 21.31.30 01.051.051515早期乳癌保乳手术后放疗研究1515个临床随机研究共计个临床随机研究共计个临床随机研究共计个临床随机研究共计94229422例，结论：例，结论：例，结论：例，结论：q 不作放疗复发危

13、险性是放疗的不作放疗复发危险性是放疗的不作放疗复发危险性是放疗的不作放疗复发危险性是放疗的3 3倍倍倍倍q1313个随机研究个随机研究个随机研究个随机研究82068206例死亡分析例死亡分析例死亡分析例死亡分析 不做放疗组死亡率增加不做放疗组死亡率增加不做放疗组死亡率增加不做放疗组死亡率增加8.6%8.6%q至今尚未发现可不作放疗的病理或临床因素至今尚未发现可不作放疗的病理或临床因素至今尚未发现可不作放疗的病理或临床因素至今尚未发现可不作放疗的病理或临床因素Vincent Vinh-Hung et al. JNCI 96(2): 115, 20041616乳腺癌保乳手术和放疗乳腺癌保乳手术和放

14、疗综合治疗的进展综合治疗的进展 一一. 适应证扩大适应证扩大 1、导管内原位癌、导管内原位癌 2、侵润性小叶癌、侵润性小叶癌 3、腋窝淋巴结转移、腋窝淋巴结转移4个个 4、原发肿瘤、原发肿瘤4cm术前化疗术前化疗 术前放疗术前放疗1717保乳手术和放疗的绝对禁保乳手术和放疗的绝对禁忌症忌症（Morrow,1999)Morrow,1999)1 1、不同象限内两个或两个以上肿瘤、不同象限内两个或两个以上肿瘤 或弥散性显微钙化或弥散性显微钙化2 2、乳腺区作过放疗者、乳腺区作过放疗者3 3、肿瘤切缘持续阳性、肿瘤切缘持续阳性4 4、妊娠期妇女、妊娠期妇女1818保乳手术和放疗的相对禁忌保乳手术和放疗

15、的相对禁忌症症（Morrow,1999)1、有胶原性脉管病史、有胶原性脉管病史2、肿瘤与乳房比例失调肿瘤与乳房比例失调3、大乳房与下垂型乳房、大乳房与下垂型乳房1919下列情况不应成为拒绝的理由下列情况不应成为拒绝的理由（Morrow,1999) 临床或病理证实腋窝淋巴结有转移临床或病理证实腋窝淋巴结有转移 乳晕区肿瘤应按具体情况而定乳晕区肿瘤应按具体情况而定 有全身转移高危因素者有全身转移高危因素者2020二. 治疗技术的进展2121保乳治疗标准治疗方法外科治疗：乳腺肿瘤扩大切除外科治疗：乳腺肿瘤扩大切除 腋窝淋巴结腋窝淋巴结、水平清扫水平清扫放射治疗：全乳切线照射放射治疗：全乳切线照射 5

16、0Gy/25次次/5周周 瘤床加剂量照射瘤床加剂量照射 10-16 Gy/5-8次次 区域淋巴引流区照射区域淋巴引流区照射辅助性化疗辅助性化疗2222全乳腺切线照射的缺点保乳治疗后复发部位绝大部分在原发病灶周保乳治疗后复发部位绝大部分在原发病灶周保乳治疗后复发部位绝大部分在原发病灶周保乳治疗后复发部位绝大部分在原发病灶周 围，全乳照射受到质疑围，全乳照射受到质疑围，全乳照射受到质疑围，全乳照射受到质疑 乳腺内复发数乳腺内复发数 同一象限内同一象限内 复发数复发数Vilcoq et al. 1981 13 4(31%)Clark et al. 1982 87 84(96%)Schnitt et

17、al. 1984 12 10(83%)Montague et al. 1984 16 12(75%)Clarke et al. 1985 15 9(60%)Nobler & Venet 1985 10 8(80%) 总计总计 153 127(83%)2323保乳治疗后 乳腺复发（Krauss DJ, et al. IJROBP S170, 2003）William Beaumont HospitalWilliam Beaumont Hospital1980.1-1997.7: 1980.1-1997.7: 、期乳癌期乳癌期乳癌期乳癌14481448例例例例中位随访期：中位随访期：中位随访期：中

18、位随访期： 8.58.5年年年年 同一象限同一象限同一象限同一象限 其它象限其它象限其它象限其它象限 复发率复发率复发率复发率5 5年年年年 2727（93%93%） 2 2（7%7%） 2929（2%2%）5-105-10年年年年 2424（62%62%） 1515（38%38%） 3939（7%7%）10-1510-15年年年年 8 8（73%73%） 3 3（27%27%） 1111（10%10%）总总总总 计计计计 5959（75%75%） 2020（25%25%）复发中位期复发中位期复发中位期复发中位期 5.75.7年年年年 7.47.4年年年年 2424l乳腺区剂量分布不理想，心肺

19、等组乳腺区剂量分布不理想，心肺等组 织受量较高织受量较高l疗程需疗程需6 67 7周，给放化疗的衔接造周，给放化疗的衔接造 成困难成困难2525保乳手术后乳腺放射治疗的进展：保乳手术后乳腺放射治疗的进展： 调强适形放射治疗调强适形放射治疗 部分乳腺短疗程放疗部分乳腺短疗程放疗2626适形调强放疗的优点 n n乳腺内剂量分布更均匀n n肺、心脏及大血管剂量更少n n乳腺及正常组织的后期放疗反应更轻n全乳照射和病灶区加量照射同期进行，缩短疗程27272828部分乳腺的短程治疗部分乳腺的短程治疗 照射范围：照射范围： 全乳腺全乳腺 1个象限个象限 疗程：疗程：6-7周周 1周左右周左右 短疗程优点：

20、短疗程优点： 解决放化疗的衔接问题，方便病人解决放化疗的衔接问题，方便病人 减少对肺、心脏、大血管的照射剂量减少对肺、心脏、大血管的照射剂量292919931993年年年年1 1月月月月 2000 2000年年年年1 1月月月月早期乳腺癌肿块切除术后早期乳腺癌肿块切除术后早期乳腺癌肿块切除术后早期乳腺癌肿块切除术后瘤床组织间插植瘤床组织间插植瘤床组织间插植瘤床组织间插植174174例（例（例（例（B B组）组）组）组） 入组标准：浸润性导管癌，不包括小叶癌，入组标准：浸润性导管癌，不包括小叶癌，入组标准：浸润性导管癌，不包括小叶癌，入组标准：浸润性导管癌，不包括小叶癌， 3cm3cm，切缘切缘

21、切缘切缘(-), EIC(-), LN(-), (-), EIC(-), LN(-), 术后乳腺术后乳腺术后乳腺术后乳腺X X片无残余钙化片无残余钙化片无残余钙化片无残余钙化 靶区：残腔靶区：残腔靶区：残腔靶区：残腔 + 1+ 12cm2cm的边缘的边缘的边缘的边缘LDR 54LDR 54例例例例 50Gy/9650Gy/96小时小时小时小时HDR 120HDR 120例例例例 32Gy/832Gy/8次次次次/4/4天天天天 或或或或34Gy/1034Gy/10次次次次/5/5天天天天William Beaumont Hospital,2000年年Vicini et al. 30303131

22、加速近距离治疗加速近距离治疗中位随访期中位随访期 5.5年（年（2001.12）LDRLDRHDRHDR总总总总病例数病例数病例数病例数1201207777197197野外失败野外失败野外失败野外失败1.5%1.5%2.4%2.4%1.9%1.9%区域淋巴结失败区域淋巴结失败区域淋巴结失败区域淋巴结失败0.9%0.9%2.2%2.2%1.3%1.3%远地转移远地转移远地转移远地转移3%3%5%5%4%4%无病生存率无病生存率无病生存率无病生存率86%86%90%90%87%87%乳癌专项生存率乳癌专项生存率乳癌专项生存率乳癌专项生存率96%96%98%98%96%96%总生存率总生存率总生存率

23、总生存率86%86%96%96%87%87%3232部分乳腺部分乳腺3D-CRT加速分割放疗：加速分割放疗： 每天每天2次，连续次，连续5天，共天，共10次，次， 总剂量总剂量34Gy 或或 38.5Gy。33333434v 腋窝淋巴结治疗的研究是乳癌外科的第腋窝淋巴结治疗的研究是乳癌外科的第 二个革命二个革命v 早期病人多，腋窝淋巴结转移率低早期病人多，腋窝淋巴结转移率低v 腋窝淋巴结清扫并发症对生存质量腋窝淋巴结清扫并发症对生存质量 影响大影响大3535腋窝淋巴结清扫(ALND)的作用了解乳腺癌淋巴结转移的规律了解乳腺癌淋巴结转移的规律明确影响淋巴结转移的因素明确影响淋巴结转移的因素淋巴结

24、转移对预后的影响淋巴结转移对预后的影响ALNDALND有治疗作用有治疗作用3636腋淋巴结转移规律Veronesi： 单独单独组组 1.2% 单独单独组组 0.4%Pigott： 组（一），组（一）， 、 组（组（+） 2.5% 、组（一），组（一），组（组（+） 1.4%3737原发肿瘤 前哨淋巴结 、 、顺序前进，很少跳跃 3838乳腺癌淋巴结转移的影响因素v原发肿瘤大小原发肿瘤大小v分化程度分化程度v脉管淋巴间歇侵犯脉管淋巴间歇侵犯vER, PR，C-erbB2vS-Phasevploidy3939腋窝淋巴结转移与肿瘤大小AuthorAuthorPositive nodes(%) in

25、relation to primary tumor sizesPositive nodes(%) in relation to primary tumor sizes 1cm1cm1cm444429294141内乳淋巴结转移AuthorAuthorPositive internal mammary nodes (%)Positive internal mammary nodes (%)Negative Negative axillaryaxillary nodesnodesPositive Positive axillaryaxillary nodes nodesOveralOverall l

26、OuterOuterInnerInnerCentraCentral lOuterOuterInnerInnerCentralCentralUrbanUrban303011114848HandleyHandley22224 412126 6222250504646CaceresCaceres1919191944443333Livingston and Livingston and ArlenArlen18185 514141010232359594343DoneganDonegan22224 412120 03131545429294242腋窝淋巴结转移是目前最重要的判断预后腋窝淋巴结转移是目前

27、最重要的判断预后因素；亦是决定作术后辅助性治疗的重要依因素；亦是决定作术后辅助性治疗的重要依据。据。4343444445454646腋窝淋巴结清扫的治疗作用F局部控制率高，术后复发率局部控制率高，术后复发率0-2.1%F对生存率作用有争议对生存率作用有争议 乳癌根治术、扩大根治术、超扩大根治术及改乳癌根治术、扩大根治术、超扩大根治术及改 良根治术疗效无明显差异良根治术疗效无明显差异 腋窝淋巴结腋窝淋巴结、水平清扫和水平清扫和、 、水水 平清扫疗效无差异平清扫疗效无差异 临床腋窝无转移者，清扫对生存率作用争议更大临床腋窝无转移者，清扫对生存率作用争议更大4747NSABP B-04 trial

28、25年结果Fisher B. et al N Engl J Med 347：567，20021971.71971.71971.71971.7 1974.9 1974.9 1974.9 1974.9：1765176517651765腋窝淋巴结（腋窝淋巴结（腋窝淋巴结（腋窝淋巴结（- - - -）：）：）：）：1079107910791079治疗方法治疗方法治疗方法治疗方法 乳癌根治术乳癌根治术乳癌根治术乳癌根治术 全乳切除术全乳切除术全乳切除术全乳切除术+ + + +区域淋巴结放疗区域淋巴结放疗区域淋巴结放疗区域淋巴结放疗 全乳切除术全乳切除术全乳切除术全乳切除术 腋窝淋巴结转移时作腋窝腋窝淋巴

29、结转移时作腋窝腋窝淋巴结转移时作腋窝腋窝淋巴结转移时作腋窝 淋巴结清扫淋巴结清扫淋巴结清扫淋巴结清扫三组病人均不作全身辅助放疗三组病人均不作全身辅助放疗三组病人均不作全身辅助放疗三组病人均不作全身辅助放疗4848 根治术根治术根治术根治术 全乳切除术全乳切除术全乳切除术全乳切除术2525年年年年RFS 533% 503% RFS 533% 503% P=0.27 P=0.27 2525年年年年DistantFSDistantFS 463% 433% 463% 433% P=0.39 P=0.39 2525年年年年OS 253% 263% OS 253% 263% P=0.72 P=0.72 4

30、949治疗失败情况 局部局部 区域区域 远地远地 总总计计根治术根治术 19(5) 15(4) 101(28) 135(37) 全乳切除全乳切除 26(7) 23(6) 107(29) 156(43) P=0.0021 P=0.615050临床腋窝阴性病人清扫对生存率的影响临床腋窝阴性病人清扫对生存率的影响（Meta 分析结果）分析结果）Orr RK. Ann Surg Oncol 1999, 6:1096个随机分组试验，总计近个随机分组试验，总计近3000病例病例结果：结果：v每个试验都显示腋窝清扫可提高生存率（每个试验都显示腋窝清扫可提高生存率（4%-16%）v6个试验综合结果：平均提高生

31、存率个试验综合结果：平均提高生存率5.4%存在问题存在问题vT1a病人太少病人太少v均未作辅助性化疗均未作辅助性化疗5151前哨淋巴结前哨淋巴结(SLN)的概念的概念NAVIGATOR*GPS SLN是最先接受肿瘤淋巴引流的淋巴结，也是最早发生肿瘤转移的淋巴结。5252前哨淋巴结前哨淋巴结( (SLN)SLN)的定位技术的定位技术 淋巴闪烁显像淋巴闪烁显像 计数器探测仪检测计数器探测仪检测u生物染料生物染料检出率检出率 95%5353前哨淋巴结检测可判断愈后 对淋巴结阳性预测率：对淋巴结阳性预测率：100%淋巴结假阴性率淋巴结假阴性率4%5454乳腺癌腋窝淋巴结解剖或前哨淋巴结活检的并发症Ha

32、idHaid A. et al. 2002 A. et al. 2002症状症状症状症状 AD(%) SNB(%) PAD(%) SNB(%) P发生率发生率发生率发生率 49 9.3 0.00049 9.3 0.000疼痛疼痛疼痛疼痛 47 19.3 0.00047 19.3 0.000上肢活动上肢活动上肢活动上肢活动 43.5 8.8 0.00043.5 8.8 0.000范围受限范围受限范围受限范围受限 麻木麻木麻木麻木 49 0 0.00049 0 0.000感觉异常感觉异常感觉异常感觉异常 26.4 7 0.00226.4 7 0.002浮肿浮肿浮肿浮肿 27.1 3.5 0.000

33、27.1 3.5 0.000上臂上臂上臂上臂 20.7 3.5 0.00220.7 3.5 0.002前臂前臂前臂前臂 15 1.8 0.00715 1.8 0.007手手手手 12.1 3.5 0.0612.1 3.5 0.065555前哨淋巴结阳性的研究结果前哨淋巴结阳性的研究结果前哨淋巴结转移前哨淋巴结转移前哨淋巴结转移前哨淋巴结转移 2mm2mm2mm时，时，时，时，56.3%56.3%（27/2827/28）64.3-70%64.3-70%腋窝淋巴结转移局限在前哨淋巴结内。腋窝淋巴结转移局限在前哨淋巴结内。腋窝淋巴结转移局限在前哨淋巴结内。腋窝淋巴结转移局限在前哨淋巴结内。 转移灶转

34、移灶转移灶转移灶2mm2mm2mm时，时，时，时，46%46%（12/2612/26）Reynolds et al. Ann Surg 219:859, 20045656前哨淋巴结（+）时，非前哨淋巴结转移( (ChuChu et al. Ann et al. Ann SurySury 229:536, 1999) 229:536, 1999)非前哨淋巴结转移率：非前哨淋巴结转移率：非前哨淋巴结转移率：非前哨淋巴结转移率：33.5%33.5%33.5%33.5%非前哨淋巴结转移平均数：非前哨淋巴结转移平均数：非前哨淋巴结转移平均数：非前哨淋巴结转移平均数：1.51.51.51.5（1- 301

35、- 301- 301- 30）非前哨淋巴结转移数非前哨淋巴结转移数非前哨淋巴结转移数非前哨淋巴结转移数 0 1050 1050 1050 105（66.5%66.5%66.5%66.5%） 14 114 114 114 1（1.9%1.9%1.9%1.9%） 1 531 531 531 53（33.5%33.5%33.5%33.5%） 16 216 216 216 2（3.8%3.8%3.8%3.8%） 1 161 161 161 16（30.2%30.2%30.2%30.2%） 20 120 120 120 1（1.9%1.9%1.9%1.9%） 2 132 132 132 13（24.5%

36、24.5%24.5%24.5%） 31 131 131 131 1（1.9%1.9%1.9%1.9%） 3 63 63 63 6（11.3%11.3%11.3%11.3%） 4 44 44 44 4（7.5%7.5%7.5%7.5%） 5 15 15 15 1（1.9%1.9%1.9%1.9%） 6 36 36 36 3（5.7%5.7%5.7%5.7%） 7 27 27 27 2（3.8%3.8%3.8%3.8%） 8 28 28 28 2（3.8%3.8%3.8%3.8%） 9 19 19 19 1（1.9%1.9%1.9%1.9%） 5757非前哨淋巴结转移的影响因素 原发肿瘤大小原发肿

37、瘤大小原发肿瘤大小原发肿瘤大小 T T1a 1a 0/5 0/5 T T1b 1b 13% 13% T T1c 1c 29% 29% T T2 2 38% 38% T T3 3 71% 71% P=0.006P=0.0065858前哨淋巴结转移数前哨淋巴结转移数前哨淋巴结转移数前哨淋巴结转移数 1 29%1 29% 2 51% p=0.011 2 51% p=0.011前哨淋巴结转移灶大小前哨淋巴结转移灶大小前哨淋巴结转移灶大小前哨淋巴结转移灶大小 2mm2mm（HEHE） 14%14% 2mm 55% p2mm 55% p0.001 IHC 0/33 IHC 0/335959非前哨淋巴结转移

38、影响因素 单因素分析单因素分析单因素分析单因素分析 多因素分析多因素分析多因素分析多因素分析前哨淋巴结转移灶大小前哨淋巴结转移灶大小前哨淋巴结转移灶大小前哨淋巴结转移灶大小 0.001 0.00010.001 0.00010.001 0.00010.001 0.0001原发灶大小原发灶大小原发灶大小原发灶大小 0.006 0.0140.006 0.0140.006 0.0140.006 0.014前哨淋巴结转移数前哨淋巴结转移数前哨淋巴结转移数前哨淋巴结转移数 0.011 0.011 0.011 0.011 前哨淋巴结微小前哨淋巴结微小前哨淋巴结微小前哨淋巴结微小 0.021 0.021 0.

39、021 0.021 转移灶检测方式转移灶检测方式转移灶检测方式转移灶检测方式6060非前哨淋巴结转移的影响因素 原发肿瘤大小原发肿瘤大小原发肿瘤大小原发肿瘤大小 前哨淋巴结转移灶前哨淋巴结转移灶前哨淋巴结转移灶前哨淋巴结转移灶 2mm2mm T T1a 1a 0/5 0/5 0/4 0/4 0/10/1 T T1b 1b 13% 13% 0/10 0/10 2/5(40%)2/5(40%) T T1c 1c 29% 29% 6% 6% 50%50% T T2 2 38% 38% 10% 10% 53%53% T T3 3 71% 71% P=0.006 P=0.006 33% 33% 82%8

40、2%6161前哨淋巴结有转移不作清扫者腋窝复发前哨淋巴结有转移不作清扫者腋窝复发作者作者病例数病例数中位随访期中位随访期腋窝复发率腋窝复发率Guenther 2003Guenther 2003464632320 0FantFant 2003 2003313130300 0Winchester 2004Winchester 2004737328280 06262 腋窝复发腋窝复发 首发首发 合并远转合并远转 总计总计SLN+/ALND 1132 1(0.09%) 1(0.09%) 2(0.18%)SLN+/无无ALND 210 1(0.5%) 1(0.5%) 2(1.0%)MSKCC 4008M

41、SKCC 4008前哨淋巴结活检研究结果前哨淋巴结活检研究结果Naik AM. et al. Ann Surg 240:462, 20046363vT1-2No病变，前哨淋巴结有显微转移或病变，前哨淋巴结有显微转移或T1a病变前哨淋巴结有转移时，有可能不作腋窝清病变前哨淋巴结有转移时，有可能不作腋窝清扫扫vT1-2No病变，前哨淋巴结有转移时，腋窝放病变，前哨淋巴结有转移时，腋窝放疗与清扫疗效相同，但并发症少，可用放疗来疗与清扫疗效相同，但并发症少，可用放疗来代替清扫。代替清扫。6464前哨淋巴结无转移不做清扫者腋窝复发作者作者病例数病例数中位随访期中位随访期腋窝复发率腋窝复发率Giulian

42、oGiuliano 2000 2000676739390 0VeronesiVeronesi 2001 200128528514140 0RoumenRoumen 2001 200110010024241 1（1 1）ReitsamerReitsamer 2002 200211611622220 0Chung 2002Chung 200220620626263 3（1.41.4）VeronesiVeronesi 2003 200316716746460 0Blanchard 2003Blanchard 200368568529291 1（0.10.1）Winchester 2004Winche

43、ster 200461461428281 1（0.160.16）Janssen 2004Janssen 200440140126262 2（0.50.5）6565 腋窝复发腋窝复发 首发首发 合并远转合并远转 总计总计SLN-/ALND 326 0 0 0SLN-/无无ALND 2340 1(0.04%) 1(0.04%) 2(0.08%)MSKCC 4008MSKCC 4008前哨淋巴结活检研究结果前哨淋巴结活检研究结果Naik AM. et al. Ann Surg 240:462, 20046666前哨淋巴结活检后腋窝处理的随机分组研究NSABP-32试验试验 前哨淋巴结（前哨淋巴结（-

44、） ALND 不做不做ALND 美国外科学会肿瘤组美国外科学会肿瘤组Z0011试验试验 前哨淋巴结（前哨淋巴结（+） ALND 不做不做ALND6767EORTC 10981 AMAROS 实验实验 SLN(+)腋窝清扫腋窝清扫 腋窝放疗腋窝放疗6868乳癌区域淋巴结照射的研究6969保乳治疗区域淋巴结照射的研究 临床腋窝无转移者单独放疗的疗效与手临床腋窝无转移者单独放疗的疗效与手术相同，复发率术相同，复发率1-2%1-2%，但并发症少。，但并发症少。7070ReferenceFollow-up(months)No. ofPatientsAxillaryFailure (%)Baeza et

45、al,1988621711Cabanes et al,1992543322Delouche et al,1987602811Fisher et al,19851263523Leung et al,19861204460Osborne et al,19841202111Peirquin et al,19866010400Recht et al,1991733351Wazer et al,199454731AxillaryAxillary Failure Rates in Clinically Node-Negative Failure Rates in Clinically Node-Negat

46、iveBreast Cancer Patients Treated With Adequate Breast Cancer Patients Treated With Adequate AxillaryAxillaryRadiotherapy Without Radiotherapy Without AxillaryAxillary Dissection Dissection7171EBCTCG对8个随机分组研究荟萃分析结果（1995）腋窝淋巴结清扫腋窝淋巴结清扫腋窝淋巴结清扫腋窝淋巴结清扫腋窝放疗腋窝放疗腋窝放疗腋窝放疗病例数病例数病例数病例数22002200217021701010年死亡率

47、年死亡率年死亡率年死亡率54.7%54.7%54.3%54.3%7272 根治术根治术根治术根治术 全乳切除全乳切除全乳切除全乳切除+放疗放疗放疗放疗2525年年年年RFS 533% 524%RFS 533% 524% P=0.74 P=0.742525年年年年DistantFSDistantFS 463% 383% 463% 383% P=0.44 P=0.442525年年年年OS 253% 192%OS 253% 192% P=0.38 P=0.38 NSABP- B04 试验试验25年结果年结果腋窝淋巴结（腋窝淋巴结（-）7373治疗失败情况 局部局部局部局部 区域区域区域区域 远地远地

48、远地远地 总计总计总计总计根治术根治术根治术根治术 19(5) 15(4) 101(28) 19(5) 15(4) 101(28) 135(37) 135(37) 全乳切除全乳切除全乳切除全乳切除+ 5(1) 15(4) 111(32) + 5(1) 15(4) 111(32) 131(37) 131(37) 淋巴区放疗淋巴区放疗淋巴区放疗淋巴区放疗P=0.0021 P=0.617474NSABP- B04 试验25年结果腋窝淋巴结（腋窝淋巴结（腋窝淋巴结（腋窝淋巴结（+）治疗方法：治疗方法：治疗方法：治疗方法： 全乳切除全乳切除全乳切除全乳切除+区域淋巴结放疗区域淋巴结放疗区域淋巴结放疗区域

49、淋巴结放疗 乳癌根治术乳癌根治术乳癌根治术乳癌根治术 两组病人均不作化疗两组病人均不作化疗两组病人均不作化疗两组病人均不作化疗 根治术根治术根治术根治术 全乳切除全乳切除全乳切除全乳切除+放疗放疗放疗放疗 P P2525年年年年DFS 363% 333% DFS 363% 333% 0.400.402525年年年年DistantFSDistantFS 323% 293% 323% 293% 0.510.512525年年年年OS 142% 142% OS 142% 142% 0.490.497575保乳治疗时腋窝清扫和放疗的随机分组研究 15年结果1982 19871982 1987：65865

50、8例乳腺肿块例乳腺肿块例乳腺肿块例乳腺肿块3cm, 3cm, 腋窝淋巴结（腋窝淋巴结（腋窝淋巴结（腋窝淋巴结（- -）中位随访期：中位随访期：中位随访期：中位随访期：180180月（月（月（月（12-22112-221）Sylvestre CL. et al. JCO 22:97, 2004 7676随访期（月）随访期（月）随访期（月）随访期（月）腋窝清扫（腋窝清扫（腋窝清扫（腋窝清扫（%）腋窝放疗（腋窝放疗（腋窝放疗（腋窝放疗（%）P P总生存率总生存率总生存率总生存率606096.696.692.492.412012086.686.683.683.6NSNS18018075.575.573

51、.873.8无病生存率无病生存率无病生存率无病生存率606083.383.3828212012072.672.67272NSNS18018064.364.365.565.5远地转移远地转移远地转移远地转移606010.810.812.812.812012018.318.32121NSNS18018025.825.824.924.9局部复发局部复发局部复发局部复发60607.27.27.17.112012012.612.611.811.8NSNS18018017.217.216.316.3腋窝复发腋窝复发腋窝复发腋窝复发（孤立）（孤立）（孤立）（孤立）60600.60.62.22.2120120

52、1 13 30.040.041801801 13 37777保乳治疗腋窝解剖后区域淋巴保乳治疗腋窝解剖后区域淋巴结照射的研究结照射的研究7878早期乳癌保乳治疗区域淋巴结照射（早期乳癌保乳治疗区域淋巴结照射（NONO）作者作者作者作者中位随访中位随访中位随访中位随访期（月）期（月）期（月）期（月）腋窝复发（腋窝复发（腋窝复发（腋窝复发（%）锁骨上复发（锁骨上复发（锁骨上复发（锁骨上复发（%）区域淋巴结复发（区域淋巴结复发（区域淋巴结复发（区域淋巴结复发（%）RNIRNI（- -）RNIRNI（+）P PRNIRNI（- -）RNIRNI（+）P PRNIRNI（- -）RNIRNI（+）P P

53、Grills ISGrills IS97971 10 0NSNS1 10 0NSNS2 25 50.10.11 1RechtRecht A A77772 21 1NSNS2 211NSNS4 42 2NSNSFowbleFowble B B40403 30 0NRNRHalversoHalverson KJn KJ5555110 0NSNS1 10 0NSNS1 10 0NSNS7979早期乳癌保乳治疗区域淋巴结照射（早期乳癌保乳治疗区域淋巴结照射（N1-3+N1-3+）作者作者作者作者中位随中位随中位随中位随访期访期访期访期（月）（月）（月）（月）腋窝复发（腋窝复发（腋窝复发（腋窝复发（%）

54、锁骨上复发（锁骨上复发（锁骨上复发（锁骨上复发（%）区域淋巴结复发（区域淋巴结复发（区域淋巴结复发（区域淋巴结复发（%）RNIRNI（- -）RNIRNI（+）P PRNIRNI（- -）RNIRNI（+）P PRNIRNI（- -）RNIRNI（+）P PGrills ISGrills IS97974 42 2NSNS118 8NSNS4 415150.000.003 3RechtRecht A A77772 21 1NSNSFowbleFowble B B40402 23 3NRNRHalverson Halverson KJKJ55550 02 2NSNS0 00 0NSNS0 02 2

55、NSNSFodor JFodor J1201204 45 5NSNS6 62 2NSNS9 95 5NRNR8080早期乳癌保乳治疗区域淋巴结照射（早期乳癌保乳治疗区域淋巴结照射（N N4+4+）作者作者作者作者中位随中位随中位随中位随访期访期访期访期（月）（月）（月）（月）腋窝复发（腋窝复发（腋窝复发（腋窝复发（%）锁骨上复发（锁骨上复发（锁骨上复发（锁骨上复发（%）区域淋巴结复发（区域淋巴结复发（区域淋巴结复发（区域淋巴结复发（%）RNIRNI（- -）RNIRNI（+）P PRNIRNI（- -）RNIRNI（+）P PRNIRNI（- -）RNIRNI（+）P PGrills ISGr

56、ills IS97975 50 00.020.0211112 20.10.111112 20.040.04RechtRecht A A77770 02 2NSNSHalverson Halverson KJKJ55550 01212NSNS0 06 6NSNS0 01515NSNSFodor JFodor J1201205 52 2NSNS10103 30.00.09 914144 4NRNRAristeiAristei C C72726 6NR NR 1010NRNR1616NRNR8181目前尚无确切证据支持对目前尚无确切证据支持对No，N1-3+者作者作区域淋巴结照射区域淋巴结照射建议对

57、建议对N4+4+作区域淋巴结照射作区域淋巴结照射8282乳癌改良根治术后区域淋巴结照射的研究8383内乳淋巴结照射的争议v内乳淋巴结临床复发率低：0-7% 内乳淋巴结（内乳淋巴结（+ +）：）：10%10% 内乳淋巴结内乳淋巴结 ( () ) ： 6%6%v治疗内乳淋巴结的疗效不确切v照射内乳淋巴结的副作用 降低对化疗的耐受性降低对化疗的耐受性 心肌梗死或心血管疾病死亡率高心肌梗死或心血管疾病死亡率高8484内象限或中央区病变内乳淋巴结照射的研究FowbleFowble 等等 20002000照射内乳区照射内乳区照射内乳区照射内乳区不照射内乳区不照射内乳区不照射内乳区不照射内乳区P P乳腺内复

58、发乳腺内复发乳腺内复发乳腺内复发3(8)3(8)3(7)3(7)0.600.60区域淋巴结区域淋巴结区域淋巴结区域淋巴结1(1)1(1)1(1(1)1)0.110.11 5年和（10年）年）复发率（%）85855年和（10年）年）生存率（%）照射内乳区照射内乳区照射内乳区照射内乳区不照射内乳区不照射内乳区不照射内乳区不照射内乳区P P肿瘤特异生存率肿瘤特异生存率肿瘤特异生存率肿瘤特异生存率全组全组全组全组91(83)91(83)91(87)91(87)0.810.81NN0 092(90)92(90)91(87)91(87)0.440.44NN1 183(62)83(62)85(78)85(7

59、8)0.380.38总生存率总生存率总生存率总生存率全组全组全组全组90(82)90(82)89(81)89(81)0.600.60NN0 088(88)88(88)89(80)89(80)0.190.19NN 1 183(62)83(62)84(77)84(77)0.430.438686内乳淋巴结转移术后放疗的随机研究(YAMASHITA(YAMASHITA等，等，19971997年年) )项目项目项目项目根治性切除根治性切除根治性切除根治性切除+CMF 6CMF 6XRT 42GyXRT 42Gy+CMF 6+CMF 6CMF 6CMF 65 5年年年年DFSDFS57%57%53%53%

60、51%51%DMDM15/5015/5015/5015/5011/5011/50LRFLRF6/506/500/500/508/508/50 1985年9月1993年9月： 150例例病理证实8787腋窝淋巴结照射的争论腋窝淋巴结照射的争论根治术后腋窝区控制满意根治术后腋窝区控制满意4 4个淋巴结阳性或淋巴结包膜受侵者，个淋巴结阳性或淋巴结包膜受侵者，腋窝放疗未见明显好处腋窝放疗未见明显好处放疗并发症多，影响生活质量放疗并发症多，影响生活质量v结论结论: : 除腋窝清扫不彻底外，不建议术除腋窝清扫不彻底外，不建议术 后行腋窝放疗后行腋窝放疗888810年腋窝淋巴结复发率与腋窝淋巴结状态和放射治

61、疗腋窝淋巴结腋窝淋巴结腋窝淋巴结腋窝淋巴结全全全全组组组组%(%(n)n)P P放疗放疗放疗放疗%(%(n)n)P P未放疗未放疗未放疗未放疗%(%(n)n)P PNN0 03.6 3.6 (8/291)(8/291)0.2130.2130 0 (0/10)(0/10)- -3.7 3.7 (8/281)(8/281)0.1250.125NN1 1（1 13 3）0.7 0.7 (1/175)(1/175)0 (0 (0/37)0/37)0.0.9 (9 (1/138)1/138)NN1 1（44）4.4 4.4 (4/139)(4/139)0 (0/51)0 (0/51)6.5 (4/88)

62、6.5 (4/88)全组全组全组全组2.9 2.9 (13/605)(13/605)0 (0 (0/98)0/98)3.3.4 (4 (1313/ 507/ 507) )8989腋窝淋巴结转移8个者术后放疗研究中国医学科学院肿瘤医院中国医学科学院肿瘤医院王淑莲王淑莲 余子豪余子豪放疗组放疗组放疗组放疗组不放疗组不放疗组不放疗组不放疗组P P胸壁复发率胸壁复发率胸壁复发率胸壁复发率6.9%(2/296.9%(2/29) )33.3%(3/933.3%(3/9) )0.050.05v放疗对复发率的影响放疗对复发率的影响放疗对复发率的影响放疗对复发率的影响9090ECE与腋窝复发ECE(-)ECE(

63、-)ECE(+)ECE(+)P PLN+1-3LN+1-3 未放疗或未放疗或未放疗或未放疗或4545GyGy1/143(0.7%)1/143(0.7%)1/44(2.31/44(2.3%)%)0.210.21 RT45Gy RT45Gy0/10/10/40/4N.S.N.S.LN(+) 4LN(+) 4 未放疗或未放疗或未放疗或未放疗或4545GyGy2/44(4.7%)2/44(4.7%)7/90(7.87/90(7.8%)%)0.50.5 RT45Gy RT45Gy0/60/60/250/25N.S.N.S.9191乳癌新辅助化疗后的放射治疗9292局部晚期乳癌诱导化疗有效率有效率有效率有

64、效率 CR 20%CR 20%，其中之其中之其中之其中之1/31/3为病理为病理为病理为病理CRCR PR 50-60% PR 50-60%优点：优点：优点：优点： 1. 1. 早期开始全身化疗早期开始全身化疗早期开始全身化疗早期开始全身化疗 2. 2. 使不能手术病变转为可手术：使不能手术病变转为可手术：使不能手术病变转为可手术：使不能手术病变转为可手术：81-100%81-100% 3. 3. 观察肿瘤对化疗的反应观察肿瘤对化疗的反应观察肿瘤对化疗的反应观察肿瘤对化疗的反应 4. 4. 增加保乳率增加保乳率增加保乳率增加保乳率 Fisher LAC ACFisher LAC AC方案方案方

65、案方案 68%68% KuererKuerer 、期期期期 100% 100% 5. 5. 新辅助化疗与术后辅助化疗在提高远期生存率新辅助化疗与术后辅助化疗在提高远期生存率新辅助化疗与术后辅助化疗在提高远期生存率新辅助化疗与术后辅助化疗在提高远期生存率 方面无显著差异方面无显著差异方面无显著差异方面无显著差异93931974 19981974 19981974 19981974 1998：MDACC 150MDACC 150MDACC 150MDACC 150例新辅助化疗例新辅助化疗例新辅助化疗例新辅助化疗+ + + +改良根治术改良根治术改良根治术改良根治术 病人病人病人病人临床分期：临床分

66、期：临床分期：临床分期： 1% 1% 1% 1% AAAA 23% 23% 23% 23% AAAA 14% 14% 14% 14% BBBB 25% 25% 25% 25% BBBB 29% 7% 29% 7% 29% 7% 29% 7%新辅助化疗：新辅助化疗：新辅助化疗：新辅助化疗： FACFACFACFAC，paclitaxelpaclitaxelpaclitaxelpaclitaxel, 3-4, 3-4, 3-4, 3-4周期周期周期周期 手术手术手术手术 辅助化疗辅助化疗辅助化疗辅助化疗 随访时间：中位期随访时间：中位期随访时间：中位期随访时间：中位期 4.14.14.14.1年（

67、年（年（年（1.5-17.71.5-17.71.5-17.71.5-17.7年）年）年）年） 5 5 5 5年和年和年和年和10101010年局部年局部年局部年局部区域复发率：区域复发率：区域复发率：区域复发率：27%27%27%27%乳癌新辅助化疗及手术后局部乳癌新辅助化疗及手术后局部-区域复发区域复发Buchnolz TA. et al. JCO 20(1): 17-23, 20029494 5 5年复发率年复发率年复发率年复发率疗前临床分期疗前临床分期疗前临床分期疗前临床分期 0 0 A A 5 5 B B 16 16 A A 17 17 B B 50 50 79 P0.0001 79

68、P 5.0cm LN- 20 5.0cm LN- 20 LN+ 63 LN+ 639595复发部位复发数复发数复发数复发数胸壁胸壁胸壁胸壁锁骨上锁骨上锁骨上锁骨上腋窝腋窝腋窝腋窝锁骨下锁骨下锁骨下锁骨下内乳区内乳区内乳区内乳区临床临床临床临床B B 161614145 53 30 00 07 74 43 31 11 10 0LN+ LN+ 4-94-9141412125 51 12 20 0LN+LN+10103 33 30 00 00 00 09696 结论：结论： 疗前临床分期疗前临床分期疗前临床分期疗前临床分期BBBB或更晚（复发率或更晚（复发率或更晚（复发率或更晚（复发率50-79%5

69、0-79%50-79%50-79%）淋巴结转移淋巴结转移淋巴结转移淋巴结转移4 4 4 4（复发率复发率复发率复发率57%57%57%57%）者应作术后放疗）者应作术后放疗）者应作术后放疗）者应作术后放疗 术后放疗的部位以胸壁和锁骨上为主。术后放疗的部位以胸壁和锁骨上为主。术后放疗的部位以胸壁和锁骨上为主。术后放疗的部位以胸壁和锁骨上为主。97971974 2001 M.D. ACC 、期期132例例治疗方法：治疗方法： 每周一次每周一次 paclitaxel +FAC 4周期周期 Paclitaxel CNO 80mg/m2/WK 12 CN+150mg/m2/WK 3，休一周后再用一次休一

70、周后再用一次 3周一次周一次 paclitaxel +FAC 4周期周期 Paclitaxel 225mg/m2 24hCI，3周一次周一次 4、期乳癌新辅助化疗及改良根治期乳癌新辅助化疗及改良根治术后放疗的研究术后放疗的研究Garg AK et al. IJROBP 59(1):138, 20049898结果：中位随访期结果：中位随访期结果：中位随访期结果：中位随访期46464646月（月（月（月（9-3129-3129-3129-312） 临床分期临床分期临床分期临床分期 5 5 5 5年局部年局部年局部年局部区域淋巴结区域淋巴结区域淋巴结区域淋巴结 T1-2 N0 2%T1-2 N0 2

71、%T1-2 N0 2%T1-2 N0 2% T2N1 11% T2N1 11% T2N1 11% T2N1 11% T3N0 29% P=0.0057 T3N0 29% P=0.0057 T3N0 29% P=0.0057 T3N0 29% P=0.0057 LN+4 67% LN+4 67% LN+4 67% LN+4 67%结论：临床分期为结论：临床分期为结论：临床分期为结论：临床分期为T3T3T3T3病变，术后检查病变，术后检查病变，术后检查病变，术后检查LN+4LN+4LN+4LN+4的病人需作的病人需作的病人需作的病人需作 术后放疗。术后放疗。术后放疗。术后放疗。 手术：改良根治术，腋淋巴结中位数手术：改良根治术，腋淋巴结中位数15（0-49）9999