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1、导管相关性血流感染导管相关性血流感染本次讲课主要内容导管相关性血流感染的定义导管相关性血流感染的相关概念导管相关性血流感染的发病机制及危险因素导管相关性血流感染的临床表现与诊断导管相关性血流感染的治疗导管相关血流感染定义（Catheter Related Blood Stream Infection,简称CRBSI） 是指带有血管内导管或者拔除血管内导管是指带有血管内导管或者拔除血管内导管4848小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（伴有发热（3838）、寒颤或低血压等感染表）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。现，除血管导管
2、外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管端和外周血培细菌或真菌阳性；或者从导管端和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。 导管相关性血流感染的相关概念 导管病原菌定植导管病原菌定植：导管头部、皮下部分或导管接头处定量或半定量培养,确认有微生物生长(15菌落形成单位(Colony Forming Unit,CFU)）。 出口部位感染出口部位感染：是指出口部位2cm内的红斑、硬结和(或)触痛；或导管出口部位的渗出物培养出微生物，可伴有其他感染征象和症状，伴或不伴有血行感染
3、。 隧道感染隧道感染：指导管出口部位，沿导管隧道的触痛、红斑和/或大于2cm的硬结，伴或不伴有血行感染。 皮下囊感染：指完全植入血管内装置皮下囊内有感染性积液；常有表面皮肤组织触痛、红斑和/或硬结；自发的破裂或引流，或表面皮肤的坏死。可伴或不伴有血行感染。 发病机制 微生物引起导管感染的方式有以下三种：（1）皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下导管皮内段至导管尖端的细菌定植，随后引起局部或全身感染；（2）另一感染灶的微生物通过血行播散到导管，在导管上黏附定植，引起CRBSI；（3）微生物污染导管接头和内腔,导致管腔内细菌繁殖，引起感染。其中，前两种属于腔外途径，第三种为腔内途径。 导管相关血
4、流感染的危险因素导管置管感染的危险因素很多，如：在什么样的条件下置管，选择性还是紧急置管；导管种类（塑料金属）；穿刺部位（股静脉颈内静脉（右侧31%低于左侧53%）锁骨下静脉）；放置方法（切开置管经皮穿刺置管）、导管腔数（3个2个1个。导管相关血流感染的危险因素1、导管相关因素、导管相关因素2、操作相关因素、操作相关因素3、病原微生物的特性病原微生物的特性导管相关血流感染的危险因素1、导管相关因素、导管相关因素 导管的选择 导管的材料与感染的 发生密切相关。 导管的本身材料,导管的材料对于促进血栓和微生物的附着非常重要,血栓形成与感染密切相关,增加感染的风险,导管材料按血栓形成的下降次序为聚苯
5、乙烯聚氨基甲酸乙酯硅聚苯乙烯聚氨基甲酸乙酯硅胶胶; 选择组织相容性好光滑柔韧组织相容性好光滑柔韧的导管,以减少血管内壁的损伤和感染的发生,表面越光滑可防止细菌粘附,表面粗糙越易形成血栓; 导管的腔道也很重要,腔道越少感染率越低腔道越少感染率越低,单腔导管感染率为 2%5%,双腔导管感染率 4 . 9%22 . 7%,差异显著,管腔越多操作过程复杂,感染机会也就会随之增加 导管的附加装置 附加装置可增加污染发生率 导管留置时间 57天选用颈内静脉，5-7天选用锁骨下静脉静脉。需要长时间留置主要用于静脉营养时，用PICC。2、操作相关因素、操作相关因素 穿刺部位 股静脉颈内静脉（右侧31%低于左侧
6、53%）锁骨下静脉。 无菌操作规范性 操作人员和患者皮肤上的表皮葡萄球菌是最主要的病原菌来源。维护时消毒不严格可将细菌带入管腔。 置管的熟练程度 置管的熟练程度与感染发生率成反比。研究表明研究表明 ：放置锁骨下静脉导管放置锁骨下静脉导管5050根的医生导管脓毒症的风险大于熟练医生的根的医生导管脓毒症的风险大于熟练医生的2 2倍以倍以上上 3、病原微生物的特性金黄色葡萄球菌能够黏附到导管内壁宿主纤维蛋白的表面凝固酶阴性葡萄球菌较其他的病原微生物更易黏附到聚合物的表面某些凝固酶阴性葡萄球菌能够产生Slime，抵抗宿主的防卫机制和保护细菌不被抗生素破坏（BIOFILM)一些真菌可能在含糖的液体存在时
7、也产生类似的Slime 输液 药物配置过程中的多次加药及穿刺均会导致微粒污染。 消毒液污染 静脉营养液等药物因素 血管内装置若行中心静脉压监测或输入全静脉营养液，则会增加感染概率。 患者情况 年龄60岁、白细胞减少症、使用免疫抑制剂、皮肤弥漫性病变（烧伤）及远处感染病灶等 病区因素 病区的管理及是否有专业的护理队伍 3、其它与、其它与CRBSI相关的因素相关的因素 最主要的危险因素是最主要的危险因素是导管插入的导管插入的持续时间持续时间，插管时的无菌水平插管时的无菌水平和和持续持续的导管护理的导管护理。CRBSI的临床表现1插管部位炎症：红肿、硬结或有脓液渗出 2临床感染症状：发热38，寒战，
8、低血压90mmHg，少尿20ml/h。3导管相关并发症：感染性心内膜炎，感染性血栓静脉炎，骨髓炎，其他迁徙性病灶。导管相关性感染诊断确诊病例临床诊断病例拟诊病例导管相关性感染诊断 1.确诊：具备下述任确诊：具备下述任1项，可证明导管为感染来源：项，可证明导管为感染来源：（1）有）有1次半定量导管培养阳性次半定量导管培养阳性(每导管节段每导管节段15 CFU)或定量导管培养阳性或定量导管培养阳性(每导管节段每导管节段1000 CFU)，同时外周静脉血也培养阳性并与导管节段为，同时外周静脉血也培养阳性并与导管节段为同一微同一微生物生物； （2）从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两）从导管和外周
9、静脉同时抽血做定量血培养，两者菌落计数比者菌落计数比（导管血：外周血）（导管血：外周血）5：1； （3）从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血）从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血培养培养,中心静脉导管血培养阳性出现时间比外周血培中心静脉导管血培养阳性出现时间比外周血培养阳性养阳性至少早至少早2 h; （4）外周血和导管出口部位脓液培养均阳性，并为）外周血和导管出口部位脓液培养均阳性，并为同一株微生物。同一株微生物。 2.临床诊断：具备下述任临床诊断：具备下述任1项，提示导管极有可项，提示导管极有可能为感染的来源能为感染的来源: （1）具有严重感染的临床表现，并导管头）具有严重感染的临床
10、表现，并导管头或导管节段的定量或半定量培养阳性，但血培或导管节段的定量或半定量培养阳性，但血培养阴性，除了导管无其他感染来源可寻，并在养阴性，除了导管无其他感染来源可寻，并在拔除导管拔除导管48 h内未用新的抗生素治疗，症状好内未用新的抗生素治疗，症状好转；转； （2）菌血症或真菌血症患者，有发热、寒）菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和颤和/或低血压等临床表现且或低血压等临床表现且至少两个至少两个血培养阳血培养阳性（其中一个来源于外周血）其结果为同一株性（其中一个来源于外周血）其结果为同一株皮肤共生菌（例如类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸皮肤共生菌（例如类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球
11、菌、微小球菌和念珠菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性菌等），但导管节段培养阴性,且没有其他可引且没有其他可引起血行感染的来源可寻。起血行感染的来源可寻。3.拟诊：具备下述任一项，不能除外导管为感拟诊：具备下述任一项，不能除外导管为感染的来源：染的来源：（1）具有导管相关的严重感染表现，在拔除导）具有导管相关的严重感染表现，在拔除导管和适当抗生素治疗后症状消退；管和适当抗生素治疗后症状消退；（2）菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和）菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/或低血压等临床表现且或低血压等临床表现且至少有一个至少有一个血培养阳性血培养阳性（导管血或外周
12、血均可），其结果为皮肤共生（导管血或外周血均可），其结果为皮肤共生菌（例如菌（例如:类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性，且没有其他可引起血行但导管节段培养阴性，且没有其他可引起血行感染的来源可寻。感染的来源可寻。送检方法临床医生首先判断导管是否仍有保留的必要性。按保留导管与否分别采取不同的送检方法。保留导管：采取至少2套血培养，其中至少一套来自外周静脉，并做好标记，另外的一套则从导管中心采获，两个来源的采血时间必须接近（5分钟），各自做好标记。不保留导管：从独立的外周
13、静脉无菌采集2套血培养。无菌状态下取出导管并剪下5cm导管尖端或近心端交付实验室进行半定量培养或者定量培养。采血方法1.消毒：采血者用速干乙醇消毒液洗手。75%的乙醇消毒培养瓶的橡胶塞，待干60秒。2.两个部位采血时间接近（小于5分钟）3.每瓶采血10ml，尽量保证两套血培养采血达40ml，提高阳性检出率。4.采血后，血培养瓶应尽快送至微生物实验室。采血后的血培养瓶室温放置不能超过2小时。保留导管者结果解释导管导管外周静脉外周静脉条件条件结果判断结果判断+ + +CRBSICRBSI可能可能+ + +导管较外周报阳快导管较外周报阳快120120分分钟钟提示为提示为CRBSICRBSI导管细菌浓
14、度较外周高导管细菌浓度较外周高5 5倍倍+ +_ _不能确定不能确定_ _ _不是不是CRBSICRBSI拔除导管者结果解释导管尖端导管尖端外周静脉外周静脉1 1外周静脉外周静脉2 2结果判断结果判断+ + + +CRBSICRBSI可能可能+ + +_ _ _+ +_ _培养为金葡菌或培养为金葡菌或念珠菌、且缺乏念珠菌、且缺乏其它感染的证据其它感染的证据则提示可能为则提示可能为CRBSICRBSI_ _+ + + +_ _ _导管定植菌导管定植菌_ _ _ _不是不是CRBSICRBSI国外报道引起导管相关血流感染的病原菌主要是凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和念珠菌。在我国最常见者是金黄
15、色葡萄球菌，其次为表皮葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌、硝酸盐阴性杆菌、微球菌和真菌。CRBSI诊断目前上没有金标准；临床表现的非特异性和延迟性使诊断更难以把握；配对血培养阳性时间差是诊断CRBSI最简单方法；拔管后抗菌药物治疗在24h内有效则提示CRBSI；CRBCI治疗治疗（一）导管感染的处理 导管的处理：临床拟诊导管相关感染时，应当考虑临床相关因素后再做出是否拔出或更换导管的决定，这些因素主要包括：导管的种类、感染的程度和性质、导管对于患者的意义、再次置管可能性及并发症以及更换导管和装置可能产生的额外费用等。1、怀疑中心静脉导管导致的发热，同时合并严重疾病状态（低血压、低灌注状态和脏器
16、功能不全等），或穿刺部位的脓肿时应当立即拔除导管。2、金黄色葡萄球菌，真菌，铜绿假单胞菌及分枝杆菌引起的CRBSI，应当拔除导管。3、革兰阴性杆菌，金黄色葡萄球菌，肠球菌，真菌及分枝杆菌引起的短期导管CRBSI，应当拔除导管。4、念珠菌导致的导管CRBSI建议拔除导管。5、伴有以下情况的CRBSI患者均应拔除长期导管：严重感染，化脓性血栓静脉炎，感染性心内膜炎，致病菌原体经敏感抗微生素治疗72小时以上仍有血流感染。拔除导管的条件：拔除导管的条件： 1、 仅有发热的患者（如血流动力学稳定，无持续血行感染的证据、无导管局部或迁徙感染灶时）可不常规拔除导管，但应及时判断导管与感染表现的相关性，同时送
17、检导管内与周围血两份标本进行培养。2、患者有单个血液培养阳性，并且是血浆凝固酶阴性葡萄球菌，则需要在启动抗微生物治疗。不拔除导管的情况不拔除导管的情况 1.经验性抗生素治疗临床诊断导管相关感染的患者，应根据患者疾病严重程度和病原微生物的流行病学，选用可能覆盖病原微生物的抗生素药物。（二）抗生素治疗经验性抗生素应用鉴于葡萄球菌是CRBSI最常见病原菌，而存在高耐药性，糖肽类抗菌药物应作为经验性治疗首选药物。MRSA流行趋势高的单位，推荐使用万古霉素作为经验治疗药物。 对于免疫功能低下、严重感染患者，应注意覆盖G-杆菌，。对于疑似导管相关性假丝酵母菌血症患者，同时存在完全胃肠外营养，广谱抗生素的长
18、期使用，血液系统恶性肿瘤、接受骨髓移植、器官移植，股动脉置管等危险因素，应经验性使用棘白菌素；氟康唑可用于3个月内未使用过唑类药物，并所在单位克柔假丝酵母菌和光滑假丝酵母菌感染风险低的患者。（1）抗菌素治疗反应好，无免疫低下或心脏瓣膜病或血管内假体可进行短疗程治疗，一般2周内。 （2）金黄色葡萄球菌引起的导管相关感染，抗生素药物治疗至少14天（3）凝固酶阴性葡萄球菌（表葡、腐生葡）致病力相对偏低，建议拔管后抗菌素治疗5-7天。（4）肠球菌CRBSI，一般拔管后敏感抗菌素治疗7-14天（5）。一旦诊断为念珠菌导管相关感染，应立即进行抗真菌治疗，疗程至临床症状消失和血培养最后一次阴性后两周。（6）多重耐药的G-杆菌CRBSI，最初2种不同抗G-杆菌的抗菌素联合用药，根据药敏降阶梯治疗至一种，疗程7-14天。（7）CRBSI并发感染性心内膜炎（4-6周），骨髓炎（6-8周），感染性血栓静脉炎一般4-6周。2.目标抗生素应用及疗程谢 谢！
