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1、第六节 恶心与呕吐nausea and vomiting一、概 念恶心恶心为上腹部不适、紧迫欲呕的感觉。为上腹部不适、紧迫欲呕的感觉。呕吐呕吐是指胃或部分小肠内容物通过食管逆流经是指胃或部分小肠内容物通过食管逆流经口腔排除体外的现象。口腔排除体外的现象。呕吐可将有害物由胃排出，从而起到保护作用。呕吐可将有害物由胃排出，从而起到保护作用。便持久而剧烈的呕吐，可引起失水、电解质紊便持久而剧烈的呕吐，可引起失水、电解质紊乱、代谢性碱中毒及营养障碍。乱、代谢性碱中毒及营养障碍。二、发生机制 反射中枢-呕吐中枢 呕吐呕吐 化学感受触发带 整个过程分为：恶心整个过程分为：恶心干呕干呕呕吐呕吐 消化道、大脑
2、皮质、消化道、大脑皮质、内耳前庭、冠状动脉内耳前庭、冠状动脉化学感受触发带化学感受触发带外来的化学物、外来的化学物、药物药物内生代谢产物内生代谢产物三、病三、病 因因(一一)周围性呕吐周围性呕吐1.胃肠疾病胃肠疾病 当胃粘膜受到化学或机械性刺当胃粘膜受到化学或机械性刺激激(如急性胃炎、胃癌等如急性胃炎、胃癌等)或胃过度充盈或胃过度充盈(幽幽门梗阻门梗阻)时即可发生呕吐。时即可发生呕吐。2.腹部疾病引起的反射性呕吐腹部疾病引起的反射性呕吐 各种急腹症各种急腹症如肠梗阻、腹膜炎、阑尾炎、胆道及胰腺如肠梗阻、腹膜炎、阑尾炎、胆道及胰腺疾病，因刺激迷走神经纤维引起反射性呕疾病，因刺激迷走神经纤维引起反
3、射性呕吐常有恶心。吐常有恶心。3.周围感觉器官疾病引起反射性呕吐周围感觉器官疾病引起反射性呕吐 如咽如咽部或迷路遭受刺激时部或迷路遭受刺激时(急性迷路炎、美尼尔急性迷路炎、美尼尔症症)，常易发生呕吐，后者多伴有眩晕、耳，常易发生呕吐，后者多伴有眩晕、耳聋、耳鸣等。聋、耳鸣等。(二二)中枢性呕吐中枢性呕吐 中枢性呕吐为突然发生的中枢性呕吐为突然发生的喷射状呕吐，吐前无恶心、吐后无不适，喷射状呕吐，吐前无恶心、吐后无不适，与进食和食物有关。与进食和食物有关。1.颅内压增高颅内压增高 呕吐往往于头痛剧烈时出现，呕吐往往于头痛剧烈时出现，尤易发生于从卧位坐起时，见于脑炎、脑尤易发生于从卧位坐起时，见于
4、脑炎、脑膜炎及脑肿瘤，常为喷射状。膜炎及脑肿瘤，常为喷射状。2.药物或毒素直接刺激呕吐中枢药物或毒素直接刺激呕吐中枢 如阿朴吗如阿朴吗啡、尿毒症、糖尿病酮中毒、低钠、低钾啡、尿毒症、糖尿病酮中毒、低钠、低钾状态，以及妊娠引起的呕吐等均系直接作状态，以及妊娠引起的呕吐等均系直接作用于呕吐中枢而引起。用于呕吐中枢而引起。(三三)精神性呕吐精神性呕吐 多见于年轻女性，其发病多见于年轻女性，其发病常与精神因素有关，并伴有其他神经官能常与精神因素有关，并伴有其他神经官能症症状，多无器质性病变。表现为食后即症症状，多无器质性病变。表现为食后即吐，吐前无明显的恶心动作，呕吐常不费吐，吐前无明显的恶心动作，呕
5、吐常不费力，吐量不多，本病往往是慢性顽固性呕力，吐量不多，本病往往是慢性顽固性呕吐，常不影响摄食和营养状况。条件反射吐，常不影响摄食和营养状况。条件反射性呕吐性呕吐(如嗅到某种气体或看到某种食物而如嗅到某种气体或看到某种食物而引起引起)，也与精神因素有关。，也与精神因素有关。四、临床表现四、临床表现 迷走神经功能兴奋症状迷走神经功能兴奋症状周围性呕吐特点周围性呕吐特点：先恶心，胃排空后仍呕吐。：先恶心，胃排空后仍呕吐。中枢性呕吐特点中枢性呕吐特点：呈喷射状，剧烈、无恶心，：呈喷射状，剧烈、无恶心，伴有头痛和不同程度意识障碍。伴有头痛和不同程度意识障碍。前庭功能障碍性呕吐前庭功能障碍性呕吐：与头
6、部位置改变有关常：与头部位置改变有关常伴眩晕、眼球震颤、恶心、心悸、出汗等自主伴眩晕、眼球震颤、恶心、心悸、出汗等自主神经失调表现。神经失调表现。神经性呕吐神经性呕吐：与精神因素有关。：与精神因素有关。五、问诊要点五、问诊要点(一一)询问呕吐时间与饮食关系询问呕吐时间与饮食关系 呕吐前有无恶心，呕吐前有无恶心，吐后是否舒适，以判断呕吐类型。吐后是否舒适，以判断呕吐类型。(二二)呕吐物的性状在鉴别诊断上有重要意义呕吐物的性状在鉴别诊断上有重要意义慢性胃炎病人呕吐食物含大量粘液；幽门梗阻慢性胃炎病人呕吐食物含大量粘液；幽门梗阻病人呕吐物有腐败或发酵的臭味，小肠梗阻病病人呕吐物有腐败或发酵的臭味，小
7、肠梗阻病人可有粪臭味呕吐物。如呕吐物呈咖啡色，多人可有粪臭味呕吐物。如呕吐物呈咖啡色，多系食管、胃、十二指肠的出血，如呕出大量鲜系食管、胃、十二指肠的出血，如呕出大量鲜血，则表示食管、胃或十二指肠悬韧带以上部血，则表示食管、胃或十二指肠悬韧带以上部位有急性大出血。位有急性大出血。(三三)注意呕吐的伴随症状注意呕吐的伴随症状 如有无头痛、发热、腹痛、如有无头痛、发热、腹痛、腹胀、腹泻等症状。腹胀、腹泻等症状。1.呕吐呈喷射状且伴剧烈头痛者，多为颅内压增高的呕吐呈喷射状且伴剧烈头痛者，多为颅内压增高的象征。象征。 2.伴有发热，多见于某些急性传染病伴有发热，多见于某些急性传染病(流行性感冒、流行性
8、感冒、病毒性肝炎、斑疹伤寒、恙虫病、猩红热、疟疾等病毒性肝炎、斑疹伤寒、恙虫病、猩红热、疟疾等)的早期。的早期。 3.伴有腹痛、肠绞痛，可见于细菌性食物中毒、急性伴有腹痛、肠绞痛，可见于细菌性食物中毒、急性胃肠炎、急性细菌性痢疾、肠梗阻等。女性病人注胃肠炎、急性细菌性痢疾、肠梗阻等。女性病人注意询问月经史，妊娠早期可有呕吐。意询问月经史，妊娠早期可有呕吐。 第七节第七节 腹泻与便秘腹泻与便秘diarrhea constipation一、腹泻概念一、腹泻概念腹腹泻泻（diarrheadiarrhea）是是指指排排便便次次数数增增多多，粪粪质质稀稀薄薄、水水分分增增加加或或带带有有未未消消化化的的
9、食食物、粘液、脓血。物、粘液、脓血。腹泻根据病程可分为急性和慢性。腹泻根据病程可分为急性和慢性。慢性腹泻：病程超过慢性腹泻：病程超过2 2个月者。个月者。发生机制 1.1.分泌性腹泻：分泌性腹泻：胃肠粘膜分泌过多的水与电解胃肠粘膜分泌过多的水与电解质所致。质所致。2.2.渗透性腹泻渗透性腹泻：有有肠腔内渗透腔内渗透压增高，阻碍增高，阻碍肠内水与内水与电解解质吸收而引起的腹泻吸收而引起的腹泻。3.3.渗出性腹泻渗出性腹泻：因因肠粘膜炎症、粘膜炎症、溃疡或或肿瘤浸瘤浸润，使病，使病变部位血管通透性增加部位血管通透性增加导致血致血浆、粘、粘液、液、脓血渗出所致。血渗出所致。4.4.动力性腹泻力性腹泻
10、：由于由于肠蠕蠕动亢亢进致致肠内食糜停内食糜停留留时间缩短，未被充分吸收所致的腹泻短，未被充分吸收所致的腹泻。5.5.吸收不良性腹泻吸收不良性腹泻：由由肠粘膜的吸收面粘膜的吸收面积减少减少或吸收障碍所引起或吸收障碍所引起。 病病 因因（1 1）消化系统疾病）消化系统疾病 （2 2）全身性疾病及中毒）全身性疾病及中毒 （3 3）其他）其他 临床表现临床表现1.1.急性腹泻：起病急，病程短，每日排便急性腹泻：起病急，病程短，每日排便次数多达次数多达1010次以上，粪便量多；次以上，粪便量多；2.2.慢性腹泻：起病缓慢，病程较长，达二慢性腹泻：起病缓慢，病程较长，达二个月以上个月以上, ,多数情况每
11、日排便数次。多数情况每日排便数次。 临床表现临床表现分泌性腹泻分泌性腹泻特点特点：多多为水水样便，每日排便量便，每日排便量1000ml1000ml，粪便无便无脓血或粘液，与血或粘液，与进食无关，可食无关，可伴有腹痛伴有腹痛。渗出性腹泻渗出性腹泻特点特点：粪便除含水量增加外，便除含水量增加外，还可可有有脓血或粘液，多伴有腹痛及血或粘液，多伴有腹痛及发热。渗透性腹泻渗透性腹泻特点特点：粪便常有不消化食物、泡沫便常有不消化食物、泡沫及及恶臭，多不伴有腹痛，禁食后臭，多不伴有腹痛，禁食后1-21-2天可天可缓解解。动力性腹泻动力性腹泻特点特点：多不伴有腹痛，粪便较稀，：多不伴有腹痛，粪便较稀，亦无脓血
12、及粘液亦无脓血及粘液吸收不良性腹泻吸收不良性腹泻特点特点：粪便内含有大量脂肪及：粪便内含有大量脂肪及泡沫，量多而臭。泡沫，量多而臭。后 果急急性性腹腹泻泻严严重重者者可可在在短短时时间间内内引引起起脱脱水水、电电解质紊乱、代谢性酸中毒。解质紊乱、代谢性酸中毒。长长期期慢慢性性腹腹泻泻可可导导致致营营养养障障碍碍、维维生生素素缺缺乏乏、体重下降，严重者可发生营养不良性水肿。体重下降，严重者可发生营养不良性水肿。由由于于频频繁繁排排便便及及粪粪便便刺刺激激，可可致致肛肛周周皮皮肤肤糜糜烂及破损。烂及破损。长长期期不不愈愈的的腹腹泻泻可可干干扰扰患患者者休休息息、睡睡眠眠等等正正常生活，也会对学习和
13、工作造成影响。常生活，也会对学习和工作造成影响。痛苦痛苦问诊要点问诊要点(一一)年龄年龄 肠系膜淋巴结核多见于儿童；肠结肠系膜淋巴结核多见于儿童；肠结核多见于中年人；结肠癌多见于中年以上的人。核多见于中年人；结肠癌多见于中年以上的人。(二二)流行区流行区 询问病人病前是否到疾病流行区，询问病人病前是否到疾病流行区，如血吸虫病多见于长江流域一带的人。如血吸虫病多见于长江流域一带的人。(三三)摄取毒物或食物过敏史摄取毒物或食物过敏史 询问病人是否吃询问病人是否吃过隔夜的或不洁食物、毒蕈、白果、河豚等过隔夜的或不洁食物、毒蕈、白果、河豚等(食物中毒史食物中毒史)；病前是否吃过鱼、虾等食物；病前是否吃
14、过鱼、虾等食物(食物过敏史食物过敏史)。(四四)起病缓急及病程长短起病缓急及病程长短 1.急性腹泻急性腹泻 常见于食物中毒、肠道细菌感染常见于食物中毒、肠道细菌感染(急性急性细菌性痢疾细菌性痢疾)、过敏性疾病及婴幼儿消化不良或中、过敏性疾病及婴幼儿消化不良或中毒。毒。2.慢性腹泻慢性腹泻 常见于慢性痢疾，血吸虫病、肠易激综常见于慢性痢疾，血吸虫病、肠易激综合征、肠结核、结肠癌、非特异性溃疡性结肠炎、合征、肠结核、结肠癌、非特异性溃疡性结肠炎、克隆病等。克隆病等。(五五)大便性质，次数及伴随症状大便性质，次数及伴随症状1.大便呈水样，次数多。脐周痛，腹泻，排便后腹痛大便呈水样，次数多。脐周痛，腹
15、泻，排便后腹痛不能缓解，常见于小肠炎性病变；脐下腹痛排便后不能缓解，常见于小肠炎性病变；脐下腹痛排便后缓解，一般为结肠病变。缓解，一般为结肠病变。 2.起病急，大便次数多起病急，大便次数多(一日数十次一日数十次)，大便呈浓血样，大便呈浓血样，不混有粪块，伴有发热、左下腹痛及里急后重不混有粪块，伴有发热、左下腹痛及里急后重(直肠直肠肛门部分疼痛或感觉有便意但排便次数多或排不出肛门部分疼痛或感觉有便意但排便次数多或排不出粪便粪便)，见于急性细菌性痢疾。，见于急性细菌性痢疾。 3.粪便呈暗红色、酱色或血水样，并含脓血及粪质，粪便呈暗红色、酱色或血水样，并含脓血及粪质，量较多且有恶臭，常见于急性阿米巴
16、痢疾。量较多且有恶臭，常见于急性阿米巴痢疾。 4.消化、吸收不良性腹泻消化、吸收不良性腹泻 胰原性腹泻或吸收不良综胰原性腹泻或吸收不良综合征，粪便最多，有恶臭，呈灰土色油脂状，表示合征，粪便最多，有恶臭，呈灰土色油脂状，表示脂肪的消化及吸收障碍。常由慢性胰腺炎，胆道阻脂肪的消化及吸收障碍。常由慢性胰腺炎，胆道阻塞、肠系膜淋巴结病变等引起；肝硬化引起的腹泻，塞、肠系膜淋巴结病变等引起；肝硬化引起的腹泻，主要由于肠粘膜充血、水肿，影响肠道水分吸收主要由于肠粘膜充血、水肿，影响肠道水分吸收;胃胃切除或胃酸缺乏引起的胃源性腹泻，多在清晨进食切除或胃酸缺乏引起的胃源性腹泻，多在清晨进食后发生、无腹痛，便
17、次不多。后发生、无腹痛，便次不多。 5.腹泻伴有呕吐腹泻伴有呕吐 常见于食物中毒或肠变态反应性疾常见于食物中毒或肠变态反应性疾病等。病等。 6.腹泻与便秘交替腹泻与便秘交替 常见于肠结核、肠易激综合征等。常见于肠结核、肠易激综合征等。 7.腹泻伴有腹部包块腹泻伴有腹部包块 下腹部肿块多见于结肠癌、血下腹部肿块多见于结肠癌、血吸虫病肉芽肿、增殖型肠结核等。吸虫病肉芽肿、增殖型肠结核等。 二、便秘概念二、便秘概念便秘是指排便次数便秘是指排便次数7天内少于天内少于23次，粪便干次，粪便干结伴排便困难。结伴排便困难。 发生机制发生机制 正常排便需具备下述条件正常排便需具备下述条件有足够引起正常肠蠕动的
18、肠内容物。有足够引起正常肠蠕动的肠内容物。肠道内肌肉张力正常及蠕动功能正常。肠道内肌肉张力正常及蠕动功能正常。有正常的排便反射。有正常的排便反射。参与排便的肌肉功能正常。参与排便的肌肉功能正常。病病 因因 功能性便秘功能性便秘进食少或食物缺乏纤维素进食少或食物缺乏纤维素排便习惯经常受到干扰或抑制排便习惯经常受到干扰或抑制结肠运动功能障碍结肠运动功能障碍腹肌及盆肌张力不足，排便动力缺乏腹肌及盆肌张力不足，排便动力缺乏结肠冗长，食糜残渣经过结肠时水分被结肠冗长，食糜残渣经过结肠时水分被过多吸收过多吸收药物影响药物影响病病 因因 器质性便秘器质性便秘结肠痉挛结肠痉挛腹腔或盆腔内肿瘤压迫腹腔或盆腔内肿瘤压迫直肠或肛门病变直肠或肛门病变全身性疾病所致肠肌松弛，排便无力全身性疾病所致肠肌松弛，排便无力临床表现临床表现排便障碍：便次少便量少；排便困难排便障碍：便次少便量少；排便困难便秘所致局部或全身表现：腹胀腹痛、便秘所致局部或全身表现：腹胀腹痛、排便不尽；肛门疼痛或肛裂；痔疮；紧排便不尽；肛门疼痛或肛裂；痔疮；紧张、焦虑等。张、焦虑等。原发病表现原发病表现问诊要点问诊要点有无便秘相关的病史或诱因有无便秘相关的病史或诱因排便频度、形状、量及是否费力排便频度、形状、量及是否费力是否服药是否服药询问伴随症状询问伴随症状
