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1、脓毒症概念及治疗指南解读全身炎症反应综合征（SIRS)机体对致炎刺激（及其产生的各类介质）的机体对致炎刺激（及其产生的各类介质）的一种普通的、生理性的反应，一般是非破坏一种普通的、生理性的反应，一般是非破坏性、不需要特殊的临床干预性、不需要特殊的临床干预SIRS诊断v体温38or36v 心率90次/分v 呼吸20次/分或PCO2v 白细胞计数12109/L或者4109/L 或者不成熟的中性粒细胞数10%具有以上二项以上即可诊断为具有以上二项以上即可诊断为SIRSSIRSSIRS 临床发病过程 局局 部部 促炎介质促炎介质促炎介质过度产生原始病因感染因子非感染因子 局局局局 部部部部 抗炎介质抗
2、炎介质抗炎介质抗炎介质抗炎介质过度产生 全身反应全身反应全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征 （SIRSSIRS）代偿性炎症反应综合征（代偿性炎症反应综合征（CARSCARS）混合性抗炎反应综合征（混合性抗炎反应综合征（MARSMARS）SIRS和CARS 稳态SIRS占优细胞调亡CARS占优免疫功能障碍SIRS占优 MODSSIRS占优 休克SIRS 本质 是机体过多释放炎症介质是机体对各种刺激炎症炎症反反应是炎症介质增多引发的介介质病病变脓毒症Sepsis 由于微生物或其他病原体侵入由于微生物或其他病原体侵入人体而诱发的人体而诱发的过度激烈全身炎症过度激烈全身炎症反应反应，并对组织具有损伤
3、的病理，并对组织具有损伤的病理生理过程及一组临床表现生理过程及一组临床表现概概念念严重脓毒症：严重脓毒症：指脓毒症伴有器官功能障碍或组指脓毒症伴有器官功能障碍或组织灌注不良织灌注不良组织灌注不良：组织灌注不良：乳酸升高或少尿乳酸升高或少尿脓毒性休克：脓毒性休克：充分液体复苏后仍持续低血压充分液体复苏后仍持续低血压巴塞罗那宣言v拯救sepsis的全球性行动5年内降低病死率25%2002年10月 ACCPSCCM等11个组织近20年的研究成果和治疗指南重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南(2008)CritCareMed.2008;36(1):296-327CritCare
4、Med.2008;36(1):296-32720082008指南评价指南评价 该指南在该指南在2004版基础上参考了版基础上参考了340篇文篇文献进行修订，更加强调了献进行修订，更加强调了抗生素、血管活抗生素、血管活性药、血糖控制的作用性药、血糖控制的作用。常规放置肺动脉。常规放置肺动脉漂浮导管的做法和肌松药的使用被进一步漂浮导管的做法和肌松药的使用被进一步否定。否定。内内容容v液体复苏液体复苏v诊断诊断v抗生素治疗抗生素治疗v病因治疗病因治疗v血管收缩药血管收缩药v正性肌力药正性肌力药v皮质类固醇皮质类固醇v活化蛋白活化蛋白C Cn n血制品的使用血制品的使用血制品的使用血制品的使用n n机
5、械通气机械通气机械通气机械通气n n镇静、镇痛和肌松剂镇静、镇痛和肌松剂镇静、镇痛和肌松剂镇静、镇痛和肌松剂n n血糖控制血糖控制血糖控制血糖控制n n肾脏替代治疗肾脏替代治疗肾脏替代治疗肾脏替代治疗n n预防深静脉血栓形成预防深静脉血栓形成预防深静脉血栓形成预防深静脉血栓形成n n预防应激性溃疡预防应激性溃疡预防应激性溃疡预防应激性溃疡n n选择性肠道净化治疗选择性肠道净化治疗选择性肠道净化治疗选择性肠道净化治疗（）液体复苏（）液体复苏v初始液体复苏尽早进行初始液体复苏尽早进行v前前6小时的液体复苏目标小时的液体复苏目标（1C）中心静脉压中心静脉压8-12mmHg动脉平均压动脉平均压65mm
6、Hg尿量尿量0.5mLkg-1hr-1中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度70%或或65%lv胶体和晶体补液治疗同样有效胶体和晶体补液治疗同样有效 ，尚无优劣之分，尚无优劣之分（1 B1 B）v对于低血容量患者补液应从对于低血容量患者补液应从3030分钟输注分钟输注1000ml1000ml晶体液或晶体液或300-500ml300-500ml胶体液开始，对于组织灌注不良的患者则需要胶体液开始，对于组织灌注不良的患者则需要更快速、更大量补液更快速、更大量补液（1 D1 D）v当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液当心脏充盈压提高而血流动力学未
7、相应改善时应减少补液（1 D1 D）危重病患者的容量缺乏根据临床表现判断容量状态低容量表现低容量表现心动过速心动过速低血压低血压(严重者严重者)高乳酸高乳酸(严重者严重者)肢端温度降低肢端温度降低脱水表现脱水表现皮肤充盈下降皮肤充盈下降口渴口渴口干口干腋窝干燥腋窝干燥高血钠高血钠高蛋白血症高蛋白血症高血红蛋白高血红蛋白高血球压积高血球压积体位性低血压体位性低血压动脉血压或每动脉血压或每搏输出量的呼搏输出量的呼吸波动吸波动下肢被动抬高下肢被动抬高容量负荷试验容量负荷试验结果阳性结果阳性肾脏灌注减少肾脏灌注减少浓缩尿浓缩尿(低尿钠低尿钠,高尿渗高尿渗)BUN升高升高(与肌酐升高不与肌酐升高不成比例
8、成比例)持续性代谢性持续性代谢性酸中毒酸中毒动态指标动态指标静态指标静态指标容量状态评价容量状态评价低血容量: 临床表现体格体格检查发现检查发现敏感性敏感性/ /特异性特异性, %, %+LR (95%CI)+LR (95%CI)-LR (95%CI)-LR (95%CI)大量失血大量失血体位性脉搏加快体位性脉搏加快 30 bpm 30 bpm97/9897/9848.548.50.030.03仰卧位心仰卧位心动过动过速速( 90 bpm)( 90 bpm)12/9612/963.03.00.90.9 仰卧位低血仰卧位低血压压(SBP 95 (SBP 30 bpm 30 bpm22/9822/
9、9811.011.00.80.8仰卧位心仰卧位心动过动过速速( 90 bpm)( 90 bpm)0/960/96仰卧位低血仰卧位低血压压(SBP 95 mmHg)(SBP 1520ug/kg/min,如果如果外周血外周血管管 阻力指数阻力指数(SVRI):(a)SVRI显著降低应使用：显著降低应使用：去甲肾上腺素去甲肾上腺素(NE)(b)SVRI显著增高应使用：显著增高应使用：肾上腺素肾上腺素(Epi)3.临床观察临床观察:四肢皮温四肢皮温, ,湿冷湿冷, ,尿量尿量多巴胺v小剂量多巴胺小剂量多巴胺( (肾脏剂量多巴胺肾脏剂量多巴胺) )的确具有的确具有选择性扩张肾血管和增加尿量的作用选择性扩
10、张肾血管和增加尿量的作用v目前众多研究认为：目前众多研究认为：多巴胺对肾脏并多巴胺对肾脏并无直直接保护作用接保护作用!v严重感染患者应用小剂量多巴胺严重感染患者应用小剂量多巴胺,具有利尿具有利尿作用。但仅仅是作用。但仅仅是一过性一过性增加肌酐清除率增加肌酐清除率,对对急性肾衰竭无预防作用急性肾衰竭无预防作用Dopa与NE比较v试验设计：前瞻随机双盲对照试验试验设计：前瞻随机双盲对照试验v病例：低病例：低SVRISVRI、高、高CICI的感染性休克患者的感染性休克患者v分组分组：Dopa 2.525ug/kg/minNE 0.55ug/kg/minFromChest，1993，103：1826v
11、预定的治疗目标预定的治疗目标:MAP80mmHg,CI4L/min/m2尿量明显增加尿量明显增加, , 持续持续6h6hv结果结果: :Dopa组组3131,而而NE组组9393达到治疗目标达到治疗目标v本文结论本文结论:NE能更迅速和有效的恢复血流动力学能更迅速和有效的恢复血流动力学去甲肾上腺素(NE)v既往认为既往认为NE可引起严重的肾血管痉挛可引起严重的肾血管痉挛,导导致急性肾衰竭该结论源于致急性肾衰竭该结论源于Girbes的报道的报道,即大剂量即大剂量NE动脉内注射可诱导动物发生动脉内注射可诱导动物发生急性肾衰竭急性肾衰竭v目前尚无目前尚无NENE导致急性肾功能衰竭的临床研导致急性肾功
12、能衰竭的临床研究报道究报道v近年来近年来临床研究临床研究表明表明,NE可改善感染性休可改善感染性休克患者血流动力学状态克患者血流动力学状态,显著增加尿量和肌显著增加尿量和肌酐清除率酐清除率, ,改善肾脏功能改善肾脏功能去甲肾上腺素(NE)v药理作用药理作用:强兴奋强兴奋 受体，弱兴奋受体，弱兴奋 受体受体v临床效应：临床效应：强烈的缩血管和正性肌力强烈的缩血管和正性肌力v常规剂量：常规剂量：220ug/min(upto200)v应用指征：应用指征： SVRISVRI明显降低的感染性休克明显降低的感染性休克( (暖休克暖休克) ) 药物过敏药物过敏! ! NE vs NE+DopavPatien
13、ts with septic shock vVaso NE: 0.18 ug/kg/min Dopa: 2.5 ug/kg/minvGroup NE+Dopa NE alone From Intensive Care Med, 1998, 24:564NE vs NE+Dopa in septic patients NE+Dopa NE aloneMAP89.581.2CI4.73.9*PAWP12.813.2Uvol(ml/2h)391234*Unaex28.5 *(mmol/2h)FEna(%)5.2*Ccr(ml/min)42.239.4结论NE + 小剂量小剂量Dopav动脉压、心输出
14、量明显增加动脉压、心输出量明显增加v尿量尿量,尿钠排泄明显增加尿钠排泄明显增加v肌酐清除率无明显影响肌酐清除率无明显影响正性肌力药正性肌力药v心功能不全时推荐使用多巴酚丁胺心功能不全时推荐使用多巴酚丁胺v（1C）v使心脏射血分数过高的治疗方案对脓毒症患者使心脏射血分数过高的治疗方案对脓毒症患者无益，不建议使用无益，不建议使用 （1C）多巴酚丁胺-对肾脏的保护作用常被忽视对肾脏的保护作用常被忽视! ! 感染性休克患者应用多巴酚丁胺后感染性休克患者应用多巴酚丁胺后, , 血压血压和心排出量明显增加和心排出量明显增加, ,尿量和尿钠排泄分数尿量和尿钠排泄分数无明显增加无明显增加, ,但肾小球滤过率提
15、高但肾小球滤过率提高, ,肌酐清肌酐清除率明显增加除率明显增加-表明肾脏灌注改善表明肾脏灌注改善! !多巴酚丁胺对感染性休克患者的肾脏功能多巴酚丁胺对感染性休克患者的肾脏功能具有保护作用。其改善肾功能的机制尚待具有保护作用。其改善肾功能的机制尚待进一步研究进一步研究 Dopa与与Dobu的比较的比较v病例选择病例选择(n=25):治疗目标治疗目标:Ccr30ml/minv分组：分组：5h更换更换Dopa200ug/minDobu175ug/minPlacebo5GSvDobu不增加尿量，但明显增加不增加尿量，但明显增加CcrvDopa增加尿量，并不增加增加尿量，并不增加Ccrv本文结论本文结论
16、！ 多巴酚丁胺能够改善肾脏灌注多巴酚丁胺能够改善肾脏灌注 多巴胺仅具有利尿作用多巴胺仅具有利尿作用血糖控制血糖控制v住住ICUICU的重度脓毒症患者有高血糖时应使用静脉胰的重度脓毒症患者有高血糖时应使用静脉胰岛素控制血糖岛素控制血糖（1 B1 B） v血糖水平应控制在血糖水平应控制在150mg/dl（2 C2 C） v每每1-21-2小时测定血糖，直到小时测定血糖，直到血糖水平血糖水平和和胰岛素输注胰岛素输注剂量剂量均达稳定状态，以后每均达稳定状态，以后每4 4小时监测血糖小时监测血糖（1 1 C C） 高血糖症以往认为是危重病的适应性高血糖症以往认为是危重病的适应性反应反应v伴有高血糖症的危
17、重病患者有明显升高的胰岛素样生长因子结合蛋白-1(IGFBP-1)vIGFBP-1升高提示胰岛素分泌不足和胰岛细胞功能缺陷v高血糖容易诱发感染v高血糖影响创伤的修复和愈合Berghe的研究v对象：外科ICU内进行机械通气的各类危重患者共1548例v方法：随机分组 对照组：控制血糖不超过12mmoI/L 治疗组：控制血糖在以内结 果v治疗组病死率为4.6%4.6%v对照组病死率为8.0% v治疗组降低ICU内患者菌血症发生率达46%(4.2%vs7.8%)46%(4.2%vs7.8%)结论v控制过高血糖能改善脓毒症预后（血糖每增加50mg/dl,死亡风险便增加75%）v重症脓毒血症病人应控制血糖
18、血糖150mg/dL(8.3mmol/L)150mg/dL(8.3mmol/L)v适度的血糖对机体有保护作用v低血糖危害更大肾脏替代治疗肾脏替代治疗v连续肾脏替代治疗连续肾脏替代治疗(CRRT)(CRRT)与间断血液透析与间断血液透析对于对于急性肾衰急性肾衰疗效相当疗效相当（2 B2 B） v血流动力学不稳定的患者建议使用连续肾血流动力学不稳定的患者建议使用连续肾脏替代治疗脏替代治疗（2 D2 D）CRRT 介绍 定义vCRRT=Continuous连续性 Renal肾肾功功能Replacement替代 Therapy治治疗疗定义为：“Any extracorporeal blood puri
19、fication therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours /day.”*“任何体外循环血液净化治疗，打算在一段长时间里替代损害/减弱了的肾功能，并以每天24小时治疗为目标。”* Bellomo R., Ronco C., Mehta R, Nomenclature for Continuous RenalReplacement Therapies
20、, AJKD, Vol 28, No. 5, Suppl 3, November 1996CRRT 介绍 治疗模式 SCUF 缓慢持续超滤缓慢持续超滤SlowContinuousUltraFiltrationCVVH连续静连续静-静脉血液滤过静脉血液滤过ContinuousVeno-VenousHemofiltrationCVVHD连续静连续静-静脉血液透析静脉血液透析ContinuousVeno-VenousHemoDialysisCVVHDF连续静静脉血液透析滤过连续静静脉血液透析滤过ContinuousVeno-VenousHemoDiaFiltrationCRRT的治疗模式Access
21、AccessReturnReturnEffluentEffluentSCUFCVVHCVVHDCVVHDFReplacementReplacement(preorpost(preorpostdilution)dilution)AccessAccessReturnReturnEffluentEffluentAccessAccessReturnReturnEffluentEffluentDialysateDialysateReplacementReplacement(preor(preorpostdilutionpostdilution) )IAccessAccessReturnReturnEff
22、luentEffluentDialysateDialysate超滤超滤超滤超滤+对流对流超滤超滤+弥散弥散超滤超滤+对流对流+弥散弥散血浆内主要溶质分子的大小可由肾小球滤过可由肾小球滤过分子量分子量500005000H H2 2O O（1818）NaNa(23) (23) UreaUrea(60)(60)GlucoseGlucose(180)(180)CreatinineCreatinine(13)(13) Myoglobin Myoglobin(17000)(17000)HeparinHeparin(11200)(11200) B2-microglobulinB2-microglobulin
23、(11800)(11800)IL-1(31000)IL-1(31000)TNF (17400)TNF (17400)PepsinPepsin(35000)(35000)AlbuminAlbumin(69000)(69000)HemoglobinHemoglobin(68000)(68000) Prothrombin Prothrombin(68000)(68000)IgGIgG(160000)(160000) Fibrinogen Fibrinogen(341000)(341000)血球血球血脂血脂免疫球蛋白免疫球蛋白免疫复合物免疫复合物白蛋白白蛋白内毒素内毒素细细胞因子胞因子胞因子胞因子炎性
24、介炎性介炎性介炎性介质质化学化学化学化学药药物物物物胆胆胆胆红红素素素素维维生素生素生素生素尿素氮尿素氮尿素氮尿素氮肌肌肌肌酐酐糖糖糖糖电电解解解解质质水水水水CRRT清除物质范围清除物质范围血液透析血液透析血液血液滤过血液灌流血液灌流血血浆置置换大大大大分分分分子子子子中中中中分分分分子子子子小小小小分分分分子子子子CRRT适应症u肾脏疾病肾脏疾病急性急性肾功能衰竭功能衰竭(ARF)慢性慢性肾衰衰维持血液透析持血液透析少尿患者而又需要大量少尿患者而又需要大量补液液时慢性液体潴留慢性液体潴留酸碱和酸碱和电解解质紊乱紊乱u非肾脏疾病非肾脏疾病CRRT适应症SIRS经治治疗未有好未有好转且有加重且
25、有加重MODSARDS严重重创伤及及挤压伤综合征合征严重的酸碱紊乱重的酸碱紊乱急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎慢性心力衰竭慢性心力衰竭肝性肝性脑病病CRRTCRRT与全身感染与全身感染与全身感染与全身感染(Sepsis)(Sepsis)n n动物实验动物实验CRRTCRRT可以采用可以采用可以采用可以采用滤滤出和吸附的方式清除某些炎性介出和吸附的方式清除某些炎性介出和吸附的方式清除某些炎性介出和吸附的方式清除某些炎性介质质，降低血降低血浓度，改善血流度，改善血流动力学和氧合，特力学和氧合，特别是高容量、是高容量、持持续滤过(6L/h)。n n临床实验临床实验减少机械通气的减少机械通气的时间改善血流
26、改善血流动力学和力学和组织氧合氧合有利于有利于肾功能的恢复功能的恢复明明显降低循降低循环中中TNF、C3a-C5a、PFT和和IL的的浓度度Bellom回回顾分析分析5年年间150例例MODS伴伴ARF应用用IHD的效果，并与前瞻性的效果，并与前瞻性应用用CRRT治治疗84例同例同样患者的效果患者的效果进行行对比，比，结果表果表明患者在明患者在ICU和和总住院住院时间缩短，并将短，并将APACHE-II积分分为2429或有或有24个器官个器官功能衰竭的患者功能衰竭的患者接受接受CRRT或或IHD治治疗进行行对比，比，发现前者的生存率前者的生存率显著高于后者，著高于后者，而而APACHE-II积
27、分分29的患者，接受的患者，接受这两种治两种治疗方式的方式的预后没有差异。后没有差异。CRRT开始的时机大多开始太大多开始太迟，从而影响治，从而影响治疗效果。效果。但医学界尚未但医学界尚未对何何时进行行CRRT达成达成一致意一致意见，但普遍，但普遍认为，不，不应等到器等到器官衰竭或病情官衰竭或病情恶化才开始治化才开始治疗，提早，提早开始开始CRRT治治疗可能成可能成为防止器官出防止器官出现衰竭的重要手段，从而有可能提高衰竭的重要手段，从而有可能提高患者的存活率。患者的存活率。近些年，我国在近些年，我国在CRRT领域取得了很大成域取得了很大成就，在基就，在基础研究上，研究上，已已证实了了CRRT
28、能能调整重症感染患者的免疫状整重症感染患者的免疫状态，恢复内皮，恢复内皮细胞的正常功能，有利于机体度胞的正常功能，有利于机体度过疾病的危疾病的危机。机。在在CRRT的的临床床应用上用上进行了大量研行了大量研究，拓究，拓宽了了CRRT应用范用范围，挽救了大量，挽救了大量危重病患者的生命。危重病患者的生命。尽管尽管CRRT在在临床床应用中起着非常重要的用中起着非常重要的作用和价作用和价值，但目前在国内开展情况尚不但目前在国内开展情况尚不如人意。如人意。临床医床医师对应用用CRRT救治危重救治危重病例的理念病例的理念认识不足，不足，长期以来，期以来，习惯于于应用用药物、手物、手术等治等治疗手段，而手段，而对于体外于体外循循环途径治途径治疗危重病患者的危重病患者的经验与与实践践还很陌生。很陌生。CRRT技技术在重危病例救治中的在重危病例救治中的作用作用还远未未发挥，应进一步推广、普及。一步推广、普及。CRRT的特点和优越性缓慢、慢、连续的治的治疗过程程血液血液动力学力学稳定性定性溶液和水分的清除能力溶液和水分的清除能力维持尿排泄并保存残余持尿排泄并保存残余肾功能功能清除炎症介清除炎症介质改善改善营养支持养支持
