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1、心脏再同步化治疗慢性心力衰竭心脏再同步化治疗慢性心力衰竭临床应用进展临床应用进展重庆医科大学附二院心内科重庆医科大学附二院心内科重庆医科大学附二院心内科重庆医科大学附二院心内科 佘强佘强佘强佘强Chronic Heart failureDrugsDevices慢性心衰的治疗选择慢性心衰的治疗选择Genes探索中探索中探索中探索中没有新进展没有新进展CRT ICD LVADHeart Heart Heart Heart TransplantationTransplantationTransplantationTransplantation什么是什么是CRTCRT治疗？治疗？uuCRTCRTCRT
2、CRT心脏再同步治疗心脏再同步治疗心脏再同步治疗心脏再同步治疗(Cardiac Resynchronization (Cardiac Resynchronization (Cardiac Resynchronization (Cardiac Resynchronization Therapy)Therapy)Therapy)Therapy)uu又称为双心室起搏治疗又称为双心室起搏治疗又称为双心室起搏治疗又称为双心室起搏治疗( ( ( (Biventricular Pacing)Biventricular Pacing)Biventricular Pacing)Biventricular Pac
3、ing)心力心力心力心力衰竭衰竭衰竭衰竭双心室起博的病理基础：双心室起博的病理基础：正常心脏左右心室同时起搏，然而正常心脏左右心室同时起搏，然而正常心脏左右心室同时起搏，然而正常心脏左右心室同时起搏，然而30%30%30%30%的心衰右室先的心衰右室先的心衰右室先的心衰右室先起搏，然后左室起搏，造成了左室收缩不协调起搏，然后左室起搏，造成了左室收缩不协调起搏，然后左室起搏，造成了左室收缩不协调起搏，然后左室起搏，造成了左室收缩不协调. . . .导致心脏工作效率下降导致心脏工作效率下降导致心脏工作效率下降导致心脏工作效率下降: : : :心输出量下降心输出量下降心输出量下降心输出量下降, ,
4、, ,二尖瓣关闭不二尖瓣关闭不二尖瓣关闭不二尖瓣关闭不全等全等全等全等. . . .心脏电机械不同步心脏电机械不同步房间房间房室房室左左- -右心室右心室室内室内CRT改善左右心室改善左右心室改善左右心室改善左右心室同步性同步性同步性同步性改善房室改善房室改善房室改善房室同步性同步性同步性同步性改善左心室内改善左心室内改善左心室内改善左心室内同步性同步性同步性同步性Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. CirculationCirculation 2002;105:438-445 2002
5、;105:438-445Right AtrialLeadRight VentricularLeadLeft VentricularLeadCRTCRT的适应证发展历程的适应证发展历程 CRTCRTCRTCRT的适应证的适应证的适应证的适应证: : : :由相对适应证由相对适应证由相对适应证由相对适应证-绝对适应证绝对适应证绝对适应证绝对适应证. . . .由中重度心衰人群由中重度心衰人群由中重度心衰人群由中重度心衰人群-轻度心衰人群轻度心衰人群轻度心衰人群轻度心衰人群. . . .由窦律由窦律由窦律由窦律-心房颤动、具有传统起搏器适应证人群心房颤动、具有传统起搏器适应证人群心房颤动、具有传统起
6、搏器适应证人群心房颤动、具有传统起搏器适应证人群CRT治疗心衰适应证的进展u1990年，澳地利的心脏病学家Hochleitner率先开始双心室起搏治疗心衰.u1998年心脏起搏器植入指南中，ACCAHA将起搏器治疗心衰的适应证从类升为b类.(根据有限的单中心小规模的资料)u2002年ACCAHA起搏器植入的新指南中，将CRT治疗心衰的适应证从b类升为a类.(依据多项循证医学研究的结果: MUSTIC ， MIRACLE等)uu20052005年，年，ESCESC、 ACC/AHAACC/AHA相继将相继将CRTCRT治疗列入慢性心衰伴心室不治疗列入慢性心衰伴心室不同步患者的同步患者的I I类适
7、应证（类适应证（依据多项循证医学研究的结果：COMPANION，CARE HF）.010002000300040001999200020012002200320042005PATH CHFMUSTIC SRMUSTIC AFMIRACLECONTAK CDMIRACLE ICDPATH CHF IICOMPANIONMIRACLE ICD IICARE HF累积病例数CRTCRT的循证医学证据的循证医学证据2005以后的循证证据 MADIT-CRT REVERSE RAFT 主要研究对象：NYHA级（主要为级）患者 结论：主要复合终点（死亡和因心衰住院率）显著降低。 2011年美国心力衰竭学会
8、关于心脏再同步治疗指南 I I类类： 最佳药物治疗基础上最佳药物治疗基础上最佳药物治疗基础上最佳药物治疗基础上NYHANYHA心功能心功能心功能心功能IIIIIIIIII级、级、级、级、LVEF35LVEF35、非右束支阻滞导致的、非右束支阻滞导致的、非右束支阻滞导致的、非右束支阻滞导致的QRS150msQRS150ms、窦性心律者的中重度心力衰竭患、窦性心律者的中重度心力衰竭患、窦性心律者的中重度心力衰竭患、窦性心律者的中重度心力衰竭患者需植入者需植入者需植入者需植入CRTCRT（证据水平：（证据水平：（证据水平：（证据水平：AA）。）。）。）。IIbIIbIIbIIb类：类：类：类：a a
9、 a a）1.2.1 1.2.1 1.2.1 1.2.1 最佳药物治疗基础上最佳药物治疗基础上最佳药物治疗基础上最佳药物治疗基础上NYHANYHANYHANYHA心功能心功能心功能心功能IVIVIVIV级、级、级、级、QRS150ms QRS150ms QRS150ms QRS150ms 、 LVEF35LVEF35LVEF35LVEF35的心力衰竭患者可考虑植入的心力衰竭患者可考虑植入的心力衰竭患者可考虑植入的心力衰竭患者可考虑植入CRTCRTCRTCRT（证据水平：（证据水平：（证据水平：（证据水平：B B B B）b b b b）1.2.2 1.2.2 1.2.2 1.2.2 最佳药物治
10、疗基础上最佳药物治疗基础上最佳药物治疗基础上最佳药物治疗基础上NYHANYHANYHANYHA心功能心功能心功能心功能IIIVIIIVIIIVIIIV级、级、级、级、120msQRS 120msQRS 120msQRS 120msQRS 150ms150ms150ms11年年年年（I I类推荐，类推荐，类推荐，类推荐，AA级证据）；级证据）；级证据）；级证据）； 窦性心律、窦性心律、窦性心律、窦性心律、QRS150msQRS150ms（不论（不论（不论（不论QRSQRS形态）、形态）、形态）、形态）、EF30EF30、预期生存、预期生存、预期生存、预期生存11年（年（年（年（IIaIIa类推荐
11、，类推荐，类推荐，类推荐，AA级证据）。级证据）。级证据）。级证据）。更新二更新二更新二更新二NYHA NYHA 级患者：推荐级患者：推荐级患者：推荐级患者：推荐CRT-DCRT-D治疗治疗治疗治疗 对轻中度心衰患者，也就是对轻中度心衰患者，也就是NYHANYHA分级分级II-III II-III 级的心衰患者，级的心衰患者，CRT-P/DCRT-P/D治治疗获益也得到确认。（疗获益也得到确认。（MADIT-CRTMADIT-CRT和和RAFTRAFT） 最佳药物治疗基础上最佳药物治疗基础上最佳药物治疗基础上最佳药物治疗基础上NYHA IINYHA IINYHA IINYHA II级：级：级：
12、级： 窦性节律、窦性节律、窦性节律、窦性节律、QRS130msQRS130msQRS130msQRS130ms、LBBBLBBBLBBBLBBB图形、图形、图形、图形、EF30EF30EF30EF30、预期生存、预期生存、预期生存、预期生存1111年（年（年（年（I I I I类推类推类推类推荐，荐，荐，荐，A A A A级证据）；级证据）；级证据）；级证据）； 窦性心律、窦性心律、窦性心律、窦性心律、QRS150msQRS150msQRS150msQRS150ms（不论（不论（不论（不论QRSQRSQRSQRS形态）、形态）、形态）、形态）、 EF30EF30EF30EF30、预期生存、预期
13、生存、预期生存、预期生存1111年年年年（IIaIIaIIaIIa类推荐，类推荐，类推荐，类推荐，A A A A级证据）。级证据）。级证据）。级证据）。 更新三更新三更新三更新三 对伴有永久性房颤的心衰患者，目前对伴有永久性房颤的心衰患者，目前对伴有永久性房颤的心衰患者，目前对伴有永久性房颤的心衰患者，目前CRTCRT治疗循证医治疗循证医治疗循证医治疗循证医学证据不足，疗效尚不确定学证据不足，疗效尚不确定学证据不足，疗效尚不确定学证据不足，疗效尚不确定 永久性房颤患者，永久性房颤患者，NYHANYHA分级分级IIIIII或或IVIV级，级，QRS 120msQRS 120ms（原为（原为130
14、ms130ms）和和EF35EF35，预期良好生存期，预期良好生存期1 1年，可以考虑植入年，可以考虑植入CRT-P/DCRT-P/D，以减少，以减少心衰恶化事件。心衰恶化事件。 因自身缓慢心室率需要心室起搏的心衰患者（因自身缓慢心室率需要心室起搏的心衰患者（IIbIIb/C/C）。）。 房室结消融后起搏依赖的心衰患者（房室结消融后起搏依赖的心衰患者（IIbIIb/C/C）。）。 静息心室率静息心室率6060次次/ /分，运动时心室率分，运动时心室率9090次次/ /分的心衰分的心衰患者（患者（IIbIIb/C/C）。）。更新四更新四 对于具有传统起搏适应证的心衰患者，目前对于具有传统起搏适应
15、证的心衰患者，目前CRTCRT治疗临床治疗临床证据也不充分。证据也不充分。 NYHA IIINYHA III级或级或IVIV级，级，EF 35EF 35，无论，无论QRSQRS时限，应当考虑时限，应当考虑植入植入CRTCRT，以减少心衰恶化（，以减少心衰恶化（IIaIIa/C/C，20102010版指南为版指南为I/BI/B）。）。NYHA IINYHA II级，级，EF 35EF 35，无论，无论QRSQRS时限，可以考虑植入时限，可以考虑植入CRTCRT，以减少心衰恶化（，以减少心衰恶化（IIbIIb/C/C）。）。小结小结uu20122012版心衰治疗指南更强调循证医学证据的支持，具体版心衰治疗指南更强调循证医学证据的支持，具体内容以相关试验实际入选标准为准，并根据内容以相关试验实际入选标准为准，并根据QRSQRS形态和宽形态和宽度进行分层处理，充分体现了循证原则。对于证据不确切度进行分层处理，充分体现了循证原则。对于证据不确切的人群，相应推荐级别及证据等级都有所降低，有助于降的人群，相应推荐级别及证据等级都有所降低，有助于降低低CRTCRT无反应率，增加无反应率，增加CRTCRT治疗效价比。治疗效价比。
