乙肝五项的临床意义

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1、乙肝五项的临床意义乙肝五项的临床意义乙型肝炎病毒（乙型肝炎病毒（hepatitis B virus, HBVhepatitis B virus, HBV）电镜下的电镜下的HBVHBVDane Dane 颗粒颗粒是是HBV完整颗粒，完整颗粒，具有感染性具有感染性.核心核心：DNA和和DNA多聚酶。多聚酶。双层衣壳双层衣壳内衣壳内衣壳：含核心抗原：含核心抗原外衣壳外衣壳：含表面抗原：含表面抗原HBVHBV的小球形颗粒的小球形颗粒是病毒在装配过是病毒在装配过程中程中过剩的外衣壳过剩的外衣壳，其表面含有其表面含有HBV表面表面抗原，是不完整的病抗原，是不完整的病毒颗粒，毒颗粒，不具传染性不具传染性HB

2、VHBV的管形颗粒的管形颗粒由小球形颗粒串联而成 成分同小球型颗粒两者均为过剩的病成分同小球型颗粒两者均为过剩的病毒外壳，主要为毒外壳，主要为HBsAgHBsAg，无感染性，无感染性基因组结构基因组结构HBV DNAHBV DNA负链能编码全部已知的负链能编码全部已知的HBVHBV蛋白质蛋白质，有，有四个开放区。四个开放区。S S区区S S基因：编码主要表面蛋白。基因：编码主要表面蛋白。前前S S基因：位于基因：位于S S基因之前，能编码基因之前，能编码163163个个氨基酸，编码氨基酸，编码Pre S1Pre S1和和Pre S2Pre S2蛋白蛋白。C C区基因：包括前区基因：包括前C C

3、基因和基因和C C基因，分别编码基因，分别编码HBeAgHBeAg和和HBcAgHBcAg。P P区：约占基因组区：约占基因组75%75%以上，编码以上，编码病毒体病毒体DNADNA多聚酶。多聚酶。X X区：可能编码有区：可能编码有154154个氨基酸的碱性多肽个氨基酸的碱性多肽。基因型研究的最新进展基因型研究的最新进展分型方法：根据分型方法：根据HBsAgHBsAg主蛋主蛋白基因或全基因组核苷酸白基因或全基因组核苷酸序列差异性进行的基因型序列差异性进行的基因型分型，差异大于分型，差异大于8%8%即被确即被确定为另一基因型。定为另一基因型。HBVHBV分为分为8 8种基因型，种基因型，A-HA

4、-H。我国发现有我国发现有B B、C C、D D基因型，基因型，偶有偶有A A型。其中以型。其中以C C型和型和B B型型为主，南方以为主，南方以B B型为主，北型为主，北方以方以C C型为主型为主 基因型血清型Aadw2 ayw1Badw2 ayw1Cadrq+ adrq- ayr adw2 Dayw2 ayw3Eayw4Fadw4 adw2 ayw4Gadw2Hadw4HBVHBV的抗原组成的抗原组成表面抗原表面抗原HBsAg核心抗原核心抗原HBcAg e e抗原抗原HBeAg抗原组成抗原组成抗原组成抗原组成 表面抗原（表面抗原（表面抗原（表面抗原（HBsAgHBsAg）大量存在于感染者血

5、中，是大量存在于感染者血中，是HBV感染的主要标志。感染的主要标志。 发现：发现：Aa HAA HBsAg 存在：存在：HBV(Dane颗粒颗粒)表面表面 组成：糖基化组成：糖基化gp27 adr（中国）中国） adw（美国、西欧）美国、西欧） ayr（亚洲）亚洲） ayw（非洲、地中海）非洲、地中海） 四亚型a-共同的抗原表位 d/y 和w/r- 亚型抗原表位意义HBsAg(+) 有肝炎症状有肝炎症状有肝炎症状有肝炎症状+ +肝功能异常肝功能异常肝功能异常肝功能异常 乙肝病人乙肝病人乙肝病人乙肝病人 无肝炎症状无肝炎症状无肝炎症状无肝炎症状+ +肝功能正常肝功能正常肝功能正常肝功能正常 携带

6、者携带者携带者携带者是制备疫苗的最主要成分筛选献血员： HBsAg(-)才能献血鉴定血制品：HBsAg(-)流行病学调查，亚型不同，追查传染源抗-HBs: 具有保护作用，防止再感染（未出现可转为慢性）表面抗原表面抗原(HBsAg)(HBsAg)HBV已消除，血清HBsAg阳性：可能是编码HBsAg的HBV的s区段和肝细胞DNA整合。HBV感染，血清HBsAg阴性：如暴发性乙型肝炎。急性重症乙型肝炎，肝细胞中以合成HBcAg为主，很少或不合成HBsAg，从而使外周血中无HBsAg。血清HBsAg仅为HBV感染的标志，不反映病毒有无复制、复制程度、传染性强弱及预后。抗HBs表面抗体为保护性抗体。不

7、是所有的人都能产生表面抗体。乙肝疫苗接种者，体内血循环中除了抗HBs外，不应出现其它乙肝病毒感染血清免疫学标志物，如抗HBe、抗HBc等。一旦出现除抗HBs以外的标志物，则应视为既往HBV感染。一般情况下，抗HBs和HBsAg不同时存在，若同时检出，可能为抗HBs产生的早期，或属于不同亚型的HBV感染，或由HBV的S基因变异所致。HBV感染后可出现HBsAg和抗-HBs同时阴性，即“窗口期”，此时HBsAg已消失，抗-HBs仍未产生。意义意义: : 1 1、阳性、阳性HBVHBV在体内复制，传染性最强在体内复制，传染性最强2 2、抗、抗HBeHBe（+ +）破坏受染细胞，具一定保护作用；是预后

8、良好的象征（要破坏受染细胞，具一定保护作用；是预后良好的象征（要排除排除PreCPreC区变异）区变异） （该抗体可与受染肝细胞表面的（该抗体可与受染肝细胞表面的HBeAgHBeAg结合，通过补体介导的细胞毒作用破坏结合，通过补体介导的细胞毒作用破坏受染肝受染肝 细胞，对细胞，对HBVHBV感染有一定的保护作用）感染有一定的保护作用）3 3、一般血清、一般血清HBeAgHBeAg阳性者，阳性者，HBsAgHBsAg亦为阳性。亦为阳性。 4 4、有研究表明，当乙肝病毒的前核心区发生点突变时，可使得、有研究表明，当乙肝病毒的前核心区发生点突变时，可使得HBeAgHBeAg无法表无法表达，表现为血清

9、达，表现为血清HBeAgHBeAg或抗或抗HBeHBe测定持续为阴性，但血清测定持续为阴性，但血清HBsAgHBsAg或或HBV DNAHBV DNA可表可表现为阳性。现为阳性。5 5、有时临床实验室可见到、有时临床实验室可见到HBsAgHBsAg（）、抗（）、抗HBsHBs（+ +）、）、HBeAgHBeAg（+ +）的模式，）的模式，则很有可能在病毒编码则很有可能在病毒编码HBsAgHBsAg的基因区发生了突变。的基因区发生了突变。抗原组成抗原组成抗原组成抗原组成 HBeAg:为分泌型蛋白，非结构蛋白，游离存在于血液中。其消长与病为分泌型蛋白，非结构蛋白，游离存在于血液中。其消长与病毒体和

10、毒体和DNA聚合酶的消长基本一致。聚合酶的消长基本一致。是核心抗原的亚成分，或是核心抗原裂解后的产物是核心抗原的亚成分，或是核心抗原裂解后的产物抗HBe HBeAg转阴后，可出现抗HBe，两者同时阳性少见e抗体不是保护性抗体。有时虽然检查出e抗体阳性，但肝细胞内仍然可以查出乙型肝炎病毒DNA，表明病毒仍然存在。大量研究资料表明，e抗体出现阳性是病毒复制降低并且传染减少的标志，这时病毒颗粒有可能已经很少，但并不表示病毒已被消除了。 抗原组成抗原组成 HBcAg HBcAg HBcAg HBcAg：存在：存在：存在：存在DaneDaneDaneDane颗粒内衣壳上颗粒内衣壳上颗粒内衣壳上颗粒内衣壳

11、上, , , ,被被被被HBsAgHBsAgHBsAgHBsAg覆盖，不覆盖，不覆盖，不覆盖，不易在血液循环中检出易在血液循环中检出易在血液循环中检出易在血液循环中检出。可在感染的肝细胞表面存在。可在感染的肝细胞表面存在。可在感染的肝细胞表面存在。可在感染的肝细胞表面存在。 意义：意义：意义：意义：阳性表示阳性表示阳性表示阳性表示HBVHBV在体内复制。在体内复制。在体内复制。在体内复制。抗抗HBc抗体没有保护性。抗体没有保护性。 抗抗抗抗- -HBcHBc IgMIgM（+）表示）表示）表示）表示HBVHBV在体内复制在体内复制在体内复制在体内复制抗抗抗抗HBc-IgGHBc-IgG表示曾感

12、染过表示曾感染过表示曾感染过表示曾感染过HBVHBV或慢性期或慢性期或慢性期或慢性期乙乙 肝肝急性乙肝（初次发作乙肝，病程不超过半年）T细胞功能正常细胞功能正常慢性乙肝（病程超过半年，伴有肝损害证据）T细胞功能不足（可视为轻度耐受）细胞功能不足（可视为轻度耐受）乙肝免疫耐受期（无临床症状，病毒可活动或不活动）T细胞耐受或功能极低（包括完全耐受和重度耐受）细胞耐受或功能极低（包括完全耐受和重度耐受）非活动性慢性HBV感染肝组织无炎症（完全耐受）有肝病的慢性HBV感染肝组织有炎症（重度耐受）病毒复制与病人预后无紧密联系，与肝组织炎症也无紧密联系；乙肝病毒本身不引起肝细胞病变；肝肝组组织织炎炎症症与

13、病人预后紧密相关，而肝组织炎症取决于病毒活动和机体免疫力双方面根据有无肝组织炎症分两组无组织炎症由于检测困难，可以采用无症状、转氨酶正常、HBeAg阴性推定慢性HBV感染对个人来说：病毒活动与否并不是影响健康的决定因素，重要的是有无组织炎症；对个人来说：病毒活动与否并不是影响健康的决定因素，重要的是有无组织炎症；对社会来说：病毒活动度有重要意义，活动度高一般传染性强，社会危害大。对社会来说：病毒活动度有重要意义，活动度高一般传染性强，社会危害大。乙肝DNA检测的临床意义乙肝病毒的裸DNA(没有蛋白质包裹DNA)就有感染性检测HBV-DNA是判断乙肝病毒有无复制的“金指标”。HBV血清免疫学标志

14、模式转换顺序“135”是感染的起始模式是感染的起始模式。感染的清除感染的清除首先表现为首先表现为e系统的转换系统的转换。即“135”向“145”的转变在一般情况下，“135”在向“145”转变过程中，应有“1235”或“1345”等中间模式。“145”是模式转换的重要停留点，在整个乙肝发生发展的过程中，此期所占的时间较长。其次表现为其次表现为s系统的转换系统的转换，即“145”向“245”的转变。在此转变过程中，应有“45”，“14”或“1245”等中间模式。最后表现为抗最后表现为抗-HBe消失或抗消失或抗-HBe与抗与抗-HBs同时消失同时消失。具体表现在“245”有2个转归：即以“25”为

15、表现形式的特异性免疫模式和以“5”为表现形式的感染后模式。这2种模式应分别是自然感染过程的最终取向。由于HBcAg较之HBsAg的免疫原性为强，故抗-HBc的滴度远比抗-HBs要高的多。只出现抗-HBs，而不出现抗-HBc的情况是少见的。因此，“2”一般为疫苗接种的结果。乙肝五项乙肝五项135135项阳性，传染性相对较强。项阳性，传染性相对较强。 乙肝五项乙肝五项145145项阳性，传染性相对较弱。项阳性，传染性相对较弱。 乙肝五项乙肝五项1414项阳性，慢性乙肝表面抗原携带者项阳性，慢性乙肝表面抗原携带者易转阴或者是急性感染趋向恢复。易转阴或者是急性感染趋向恢复。 乙肝五项乙肝五项1515项

16、阳性，项阳性，急性急性HBVHBV感染感染;慢性慢性HBsAgHBsAg携带者携带者;传染性弱。传染性弱。 乙肝五项乙肝五项乙肝五项乙肝五项5 5项阳性，项阳性，既往感染未能测出抗既往感染未能测出抗- -HBsHBs恢复期恢复期HBsAgHBsAg已消，抗已消，抗- -HBsHBs尚未出现。尚未出现。 乙肝五项乙肝五项245245项阳性，说明是乙肝的恢复期，项阳性，说明是乙肝的恢复期，已有免疫力。已有免疫力。 乙肝五项乙肝五项2 2项阳性，第项阳性，第2525项阳性，已有免疫力项阳性，已有免疫力 乙肝五项第乙肝五项第4545项阳性，恢复期，或曾经感染过项阳性，恢复期，或曾经感染过病毒。病毒。

17、乙肝五项乙肝五项乙肝五项的32种组合关于“大三阳”“小三阳”的正误观点“大三阳”病情重，“小三阳”病情轻。“小三阳”没有传染性。自我感觉很好，不可能从“小三阳”就变成“大三阳”了。只要是“大三阳”就应该抗病毒治疗。和肝穿刺检查是判断病情轻重的重要指标，而不是血清标志物。是乙肝传染性的参数，“小三阳”者若异常，也有传染性。“大三阳”与自我感觉往往没太多关联。“大三阳”者如果、肝穿刺检查都正常，只是携带者，暂时不需要抗病毒治疗。正确错误治疗终点20052005年指南年指南20102010年共识年共识未明确提出未明确提出理想终点：理想终点： 对于所有对于所有HBeAgHBeAg阳性和阴性患者，出阳性

18、和阴性患者，出现持续的乙肝表面抗原（现持续的乙肝表面抗原（HBsAgHBsAg）转阴，伴或不伴）转阴，伴或不伴HBsAgHBsAg血清学转换血清学转换满意终点：对于满意终点：对于HBeAgHBeAg阳性患者，出现持久的阳性患者，出现持久的HBeAgHBeAg血清学转换血清学转换基本的治疗终点：对于基本的治疗终点：对于HBeAgHBeAg阳性但未获得阳性但未获得HBeAgHBeAg血清学转换的患者及血清学转换的患者及HBeAgHBeAg阴性患者，通过核苷（酸）阴性患者，通过核苷（酸）类似物（类似物（NUCNUC）治疗，使）治疗，使HBV DNAHBV DNA维持在检测不到的维持在检测不到的水平，或接受有限疗程的干扰素（水平，或接受有限疗程的干扰素（IFNIFN）治疗后，）治疗后，HBV DNAHBV DNA持续检测不到。持续检测不到。