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1、骨骨骨骨髓髓髓髓抑抑抑抑制制制制的的的的护护护护理理理理老老年年肿肿瘤瘤内内科科：陆陆翔翔 知识要点知识要点知识要点知识要点v掌握内容：血象正常值及功能、白细胞及血小板低掌握内容：血象正常值及功能、白细胞及血小板低的防治及护理的防治及护理 v熟悉内容：引起骨髓抑制的生理因素及病理因素熟悉内容：引起骨髓抑制的生理因素及病理因素v了解内容：骨髓抑制的治疗了解内容：骨髓抑制的治疗 常见血象分类常见血象分类常见血象分类常见血象分类白细胞（白细胞（WBC） 血红蛋白（血红蛋白（HGB） 血小板（血小板（PLT) 123白细胞（白细胞（白细胞（白细胞（WBCWBC） 白细胞是机体防御系统的一个重要组成部分
2、。它通过吞噬和产生抗体等方式来抵御和消灭入侵的病原微生物；它是一个庞大的血细胞家族，它们的形态结构和生理功能是多样的，但是，它们之间不是相互孤立的，在机体的防护、免疫和创伤愈治过程中起协同作用。尽管它们是血液中的一类细胞成分，但它们功能的发挥，更多地体现在循环管道外的器官组织中。在功能方面它们与这些器官组织中的许多细胞成分如巨噬细胞、肥大细胞、成纤维细胞等密切相关。WBCWBC 白细胞410109/l 分类 计数 功能 病理性异常表现 中性粒细胞 0.50.7109/L（5070）趋化作用吞噬、杀菌 增多：见于急性化脓性细菌感染减少：见于伤寒、自身免疫性疾病嗜酸性粒细胞 0.050.5109/
3、L（0.5%5%） 免疫 增多：见于慢性肾上腺皮质功能减退减少：见于肾上腺皮质功能亢进嗜碱性粒细胞 00.01（0%1） 抗凝血、改变毛细血管的通透性、平滑肌收缩 增多：见于慢性粒细胞白血病减少：型超敏反应淋巴细胞 0.20.4（2040） 免疫 增多：见于病毒感染减低：见于细胞免疫缺陷病单核细胞 0.030.08（38） 吞噬 增加：恶性新生物减少：见于急、慢性淋巴细胞白血病分类及功能血红蛋白（血红蛋白（血红蛋白（血红蛋白（HGBHGB） 血红蛋白又称血色素，是红细胞的主要组成部分，能与氧结合，运输氧和二氧化碳，能很好地反映贫血的程度，因红细胞膜酶遗传性的缺陷或外来因素所致红细胞破坏过多而导
4、致的贫血如慢性失血所致的贫血HGBHGB计数计数计数计数110160g/L 170200g/L 110150g/L 120160g/L 成年男性 成年女性 新生儿 儿童 HGBHGB红细胞的主红细胞的主要组成部分要组成部分运输氧和运输氧和二氧化碳二氧化碳反应贫反应贫血程度血程度严重的先天性及后天性心肺疾患、肿瘤或肾脏疾病 增多增多再生障碍性贫血、巨幼红细胞贫血、慢性失血所致的贫血 减少减少血小板（血小板（血小板（血小板（PLTPLT） 血小板是哺乳动物血液中的有形成分之一。形状不规则，比红细胞和白细胞小得多，无细胞核，呈圆形，成年人血液中血小板数量为100300109个/L，血小板具有特定的形
5、态结构和生化组成，在止血、伤口愈合、炎症反应、血栓形成及器官移植排斥等生理和病理过程中有重要作用。血小板只存在于哺乳动物血液中PLT PLT 增增 多多减减 少少再生障碍性贫血再生障碍性贫血再生障碍性贫血再生障碍性贫血 弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血 一般不超过500109/L脾切除术后血小板常高于600109/L 慢性粒细胞白血病 急慢性炎症 缺铁性贫血及癌症 计数：（100300）109个/L 骨髓抑制定义骨髓抑制定义骨髓抑制定义骨髓抑制定义 骨髓中的血细胞前体的活性下降。血流里的红细胞和血细胞都源于骨髓中的干细胞。血流里的血细胞寿命短，常常需要不断补充。
6、为了达到及时补充的目的，作为血细胞前体的干细胞必须快速分裂。化学治疗和放射治疗、以及许多其它抗肿瘤治疗方法，都是针对快速分裂的细胞，因而常常导致正常骨髓细胞受抑起因起因起因起因非放、化疗因素非放、化疗因素非放、化疗因素非放、化疗因素餐后、寒冷、疼痛、恐惧等可致白细胞升高；冬天白细胞比夏天高，下午检查比清晨高；妊娠亦可使白细胞升高 增多见于高原居民胎儿和新生儿，剧烈活动、恐惧冷水浴等；减少：3个月的婴儿至15岁以前的儿童、妊娠中期和后期、高龄叶酸缺乏等肝脏功能下降也可引致血小板降低，氯霉素、四环素、消炎痛等药物也可致再生障碍性贫血，自身免疫性疾病也是导致血小板减低的因素，血小板分布异常，常见于脾
7、肿大 WBCPLT HGB起因起因 化疗后最先出现降低化疗后最先出现降低 呈呈U型型比粒细胞降低出现稍晚比粒细胞降低出现稍晚 呈呈V型型 最晚出现降低最晚出现降低 持续两到四周持续两到四周化疗因素化疗因素 WBCWBC PLTPLTHGBHGB放疗因素放疗因素放疗因素放疗因素 放射线对骨髓抑制的影响，它可以直接杀伤粒细胞或引起染色体的改变，放疗后的患者巨噬细胞的抑制常发生在放疗后2周，一般26周恢复，但放疗毒性仅出现在照射范围内，未照射区域的骨髓可以有效代偿照射区的骨髓抑制 鉴别与诊断鉴别与诊断鉴别与诊断鉴别与诊断骨髓的抑制程度根据骨髓的抑制程度根据WHO分为分为0级级 易引起骨髓抑制的药物易
8、引起骨髓抑制的药物易引起骨髓抑制的药物易引起骨髓抑制的药物v明显抑制骨髓：卡氮芥(BCNU)、表阿霉素(EPI)、紫杉醇(Taxol)、长春新碱（VCR）、卡铂(CBP)v中度抑制骨髓：环磷酰胺(CTX)、氮烯咪胺(DTIC)、鬼臼乙叉甙(VP16)、氨甲喋呤(MTX）、长春新碱（VCR）、奥沙利铂（LOHP）v轻度抑制骨髓： 5氟尿嘧啶(5FU)、顺铂(DDP)（一般剂量）化疗后通常出现白细胞减少尤其是粒细胞下降，随着剂量的增加，血小板和红细胞也受到不同程度影响 骨髓抑制的表现骨髓抑制的表现骨髓抑制的表现骨髓抑制的表现 v血小板减少：容易发生青紫，点状出血：导因于制造血小板的巨核细胞减少，以
9、致血小板缺乏 v红细胞减少：贫血：制造红血球的母细胞减少，导致红血球的缺乏。容易在走动，或运动时发生气喘和晕眩v白细胞减少：持续发烧，感染经久不愈：大部分的白血球都是血癌细胞，无正常功能，导致免疫力下降，容易受到感染 护理措施护理措施护理措施护理措施- -WBCWBC下降下降下降下降 化疗期间注意观察病人血象变化，预防感染，罹癌患者白细胞低于4109/L，血小板低于80109 /L时暂停化疗，减少探视，加强营养，并给予升白细胞的药（如重组人粒细胞集落刺激因子（GCSF）皮下注射）或适当调整化疗药剂量。白细胞低于1.0109/L时，医嘱下病危，行保护性隔离，有条件者进入层流无菌室，严密监测体温，
10、体温大于39时应做血培养 护理措施护理措施护理措施护理措施- -PLTPLT下降下降下降下降 血小板低于50109/L时有自发性出血倾向 低于15109/L时，通常需要输注血小板 低于10109/L时，容易导致中枢神经系统出血 血小板降低时应注意预防出血，嘱病人少活动，慢活动，协助做好生活护理，减少磕碰；观察皮肤黏膜有无出血点、鼻、口腔、牙龈有无出血内脏的出血、眼底及颅内出血预防出血预防出血预防出血预防出血-1-1v嘱患者尽量减少活动，慢活动，减少磕碰，防止身体受挤压或外伤v保持口、鼻腔清洁，勿使用牙签或牙线，勿用力擤鼻或用手抠鼻腔v保持大便通畅，必要时可使用缓泻剂v避免进食坚硬、油炸食物以免
11、损伤口腔黏膜或食管壁引起出血v尽量减少对患者的有创性操作，各部位穿刺后应延长局部压迫时间预防出血预防出血预防出血预防出血-2-2v男性患者禁止使用剃须刀剃头或刮胡子，必要时可使用安全型剃须刀v当血小板计数30109/L时，要绝对卧床休息，以防出血v监测生命体征，密切观察有无出血症状，如皮肤出现出血点或瘀斑，呕吐物中隐血，血尿、血便、恶心、呕吐、视物模糊、意识障碍等，发现上述症状，立即报告医师发生出血发生出血发生出血发生出血-1-1v鼻腔出血：可用明胶海绵或止血棉球、纱布条填塞鼻腔，压迫止血，无效时用1:1000肾上腺素棉球填塞，并局部冷敷，出血严重时，尤其是后鼻腔出血可用凡士林油纱做后鼻腔填塞
12、，3天后取出，若仍有出血，就更换油纱再填塞。表浅部位出血可用1%麻黄素纱条或者明胶海绵加压止血（填塞）v牙龈出血：可用冷水漱口或止血纱布压迫止血。需要做护理时动作要轻柔，肌肉、静脉给药时用干棉球压迫针眼至未出血为止发生出血发生出血发生出血发生出血-2-2 消化道出血：若出现腹痛、呕吐、便血,提示可能有消化道出血;头晕、呼吸脉搏增快、血压下降、大汗、面色苍白加重,提示失血性休克。应及时通知医师,并让患者绝对卧床休息,如呕血时,应将头偏向一侧,保持呼吸道通畅,防止窒息。严密观察呕吐物及大便的颜色、量、形状和次数,详细记录,随时测量血压、脉搏。急性期予禁食,当出血停止后,给予流质饮食,食温不超过50
13、,以后逐渐进半流质,软饭发生出血发生出血发生出血发生出血-3-3 颅内出血：若患者出现剧烈头痛、呕吐、视物模糊、颈项强直,甚至意识障碍,表示患者有颅内出血，应立即给氧,取平卧位,保持呼吸道通畅,并通知医师作好一切抢救工作,按医嘱应用止血药物及降低颅内压药物。头部给予冰袋或冰帽,严密观察血压、脉搏、呼吸、瞳孔和意识的变化。观察应用脱水剂后患者的意识、瞳孔的变化,观察有无其他重要脏器出血征兆,同时监测血小板计数。患者过度烦躁,会加重颅脑出血,按医嘱给予适量镇静剂,注意避免过度镇静,以免影响病情观察,同时加护床栏,防止坠床护理措施护理措施护理措施护理措施- -HGBHGB下降下降下降下降 红细胞的生
14、命期长达120天，故红细胞的减少往往发生在接受数次疗程的化学治疗之后。血色素低于6g/L需输血治疗，多采用成份输血，输红细胞，洗涤红细胞在特殊情况（如：大出血紧急输红细胞时）可以不用合血 重度贫血病人会自觉疲乏，应多休息，必要时可给予吸氧 护理措施护理措施护理措施护理措施v根据患者日常活动的能力安排适量活动。v 当患者有头晕、心悸等症状时应及时报告。v 留血样检测血型及交叉配血，必要时遵医嘱输注红细胞。v每日清晨、饭后、睡前用0.9NaCl或复方洗必泰漱口液进行口腔含漱，也可根据口腔pH值的变化给予5NaHCO3液，每日漱口v定期做口腔咽拭子培养。口腔黏膜红肿、疼痛、溃疡而纳差者，可于饭前用金
15、因太喷口腔，同时鼓励患者进食v少量多餐，加强营养对促进组织的修复v制订合理的膳食计划，提供高热量、高蛋白、高维生素、营养丰富易消化的流质或半流质饮食；保持大便通畅，防止便秘，以减少肛周感染的机会营养营养营养营养保护性隔离措施保护性隔离措施保护性隔离措施保护性隔离措施v三氧机消毒房间半小时，bid。要求：关闭门窗，室内湿度达到60%以上，地上洒水。v每日用含氯消毒液擦拭病室内各种用具,要求浓度是500mg/L,整理床铺时，用半湿毛巾轻轻打扫。v患者禁止一切室外活动，卧床休息，减少探视或谢绝探视。v工作人员入室应换隔离衣，戴口罩，帽子，严格执行无菌操作原则，避免医源性感染，给每位患者护理操作前后用
16、快速洗手液洗手。工作人员患急性上呼吸道感染和流感禁止入内，以减少患者感染机会。v严密监测体温，必要时预防性给予抗菌药，体温低中度发热时慎用退热药，予物理降温，嘱多饮水。体温大于39时应做血培养 心理护理心理护理心理护理心理护理 并发骨髓抑制的患者，由于白细胞急剧下降，会出现全身乏力及食欲下降等一系列症状，因此而停止化疗更加重了恶性肿瘤患者的恐惧和悲观绝望情绪，往往不能主动地配合医护人员进行治疗。护理人员应尽可能多给予主动关心和照顾，常与患者交谈，向其解释放化疗后常见的毒副作用，消除由于骨髓抑制症状的出现所带来担心病情加剧的心理症结，鼓励其树立战胜疾病的信心，积极配合治疗，使其顺利渡过化疗后骨髓抑制 思考题思考题思考题思考题 骨髓抑制骨髓抑制简述血小板低患者的护理观察要点 保护性隔离的措施有哪些？ WBCHGBPLT的作用WBCHGBPLT计数感感感感谢谢谢谢您您您您的的的的关关关关注注注注
