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1、严重内分泌严重内分泌及代谢紊乱及代谢紊乱一、概述一、概述 在各种危重疾病中，机体处于极度应激状态，由于应激原（致病因子）的刺激，机体代谢发生急剧变化，目的是为了生存，保存生命。应激的概念：v应激是指机体在受到内外环境因子及社会心理因素刺激时所出现的全身性非特异性适应反应。v应激的主要意义是抗损伤。应激原大致分三类：外环境因子：高温、寒冷、噪声、低氧、病原微 生物、化学毒物等。内环境因子：贫血、休克、器官功能衰竭、 酸碱平衡紊乱等。心理社会因素：紧张的工作、不良的人际关 系、愤怒、焦虑等。二、神经内分泌反应：二、神经内分泌反应：v篮斑交感肾上腺髓质系统v下丘脑垂体肾上腺皮质轴v其他激素改变v应激
2、时糖、脂、蛋白代谢的变化v危重病时，机体处于高分解代谢状态，糖原分解增强，为满足机体能耗需要。负氮平衡。脂肪分解酮体生成增加。下丘脑下丘脑垂体垂体肾上腺皮质肾上腺皮质应激原应激原负氮平衡负氮平衡应激性血糖升高应激性血糖升高应激性糖尿应激性糖尿血浆脂肪酸血浆脂肪酸酮体酮体 脂肪分解脂肪分解糖原分解糖原分解葡萄糖利用葡萄糖利用生长激素分泌生长激素分泌胰升血糖素胰升血糖素胰岛素分泌胰岛素分泌 儿茶酚胺儿茶酚胺 糖皮质激素糖皮质激素 交感交感肾上腺髓质肾上腺髓质 促促蛋蛋白白分分解解 促促糖糖异异生生三、高分解代谢对机体的毒性作用： 加重组织缺氧 缺氧和氧化应激（一）直接损伤血管内皮细胞，内皮细胞内糖
3、基化作用增强，使NO产生减少。 （二）蛋白质非酶糖基化 Hb功能障碍 缺氧（三） 多元醇通路活性 山梨醇聚集 细胞内高渗状态 细胞外液大量渗入细胞 细胞肿胀、破裂（四） 游离脂肪酸 氧化应激损伤 ，酮体 酸中毒（五） 负氮平衡、低蛋白血症 抗感染能力 ，易并发各种感染。四、处理：四、处理：v调脂、营养支持。v总原则：努力维持细胞正常代谢 保护器官正常生理功能，疾病的概念。 胰岛素强化治疗在危胰岛素强化治疗在危重病中的重要性重病中的重要性v胰岛素生理作用：促进三大物质合成，促进葡萄糖进入细胞被利用，抑制糖异生使血糖降低；抑制脂肪、糖、蛋白分解；抑制酮体生成。具体应用：100mg/dl=5.5mm
4、ol/L血糖（空腹） 胰岛素8mmol/L 4g：1U912mmol/L 3g：1U1315mmol/L 2g：1U15mmol/L 2g：1U 另可增加INS48U 或NS 500ml+INS 8U iv gtt st16.7mmol/L 0.10.5U/(kg.d) 1.2U/(kg.d) 控制标准 空腹 4.46.1mmol/L血糖 餐后2小时 4.48.0mmol/L胆固醇 4.5 mmol/LTG 1.5 mmol/LLDL-C 2.5 mmol/LHDL-C 男1.1mmol/L 女1.4mmol/L肾上腺皮质激素在危重病中的应用： 急性左心衰、休克、复苏、中毒感染等激素的生理作用
5、抗炎；抗毒素；抗休克；抗过敏；对代谢的影响；对血液系统的影响；增进食欲，促进消化。具体作用： 糖皮质激素的常用制剂及其作用特点药物 等效剂量（mg） 抗炎 Na+潴留 抑制ACTH 半衰期(h)氢考 20 1 1 1 812h强的松 5 34 0.6 35 12-36h地塞米松 0.75 2840 0 2535 48h甲强龙 4 1 0.6 1 2.34h （中效） （血浆） 1236h（1）疗程：v短程1周 v 中程半月 v 长程半年（2）剂量：v小剂量 地塞米松 35mg/d 强的松 20 30mg/d v中剂量 地塞米松 510mg/d 强的松 3060mg/dv大剂量 地塞米松 2040mg/d 强的松 60mg/d 危重病救治常采用大剂量短程，也有人主张小剂量短程，以减少激素的副作用。肾上腺素与去甲肾上腺素在危重肾上腺素与去甲肾上腺素在危重病中的应用：病中的应用：v肾上腺素的应用：作用于、受体（均衡作用）v皮肤黏膜肾血管收缩，强心作用，骨骼肌冠脉扩张，抗休克（暖休克）v去甲肾上腺素的作用：、受体，受体占优势，强烈收缩血管，起升压作用v应用：微管泵泵入210ug/min
