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1、Renalinsufficiency第 十 八 章教学目的与要求教学目的与要求+掌握：急性肾功能衰竭的概念、病因与类型以及少尿型急性肾功能衰竭的发病经过、发生机制、少尿期的代谢紊乱；+熟悉：非少尿型急性肾功能衰竭的主要特点；+了解：急性肾功能衰竭的防治原则；教学目的与要求教学目的与要求+掌握：慢性肾功能衰竭的概念及功能代谢变化；氮质血症、尿毒症的概念。+熟悉：慢性肾功能衰竭的发展过程及其机制。+了解：慢性肾功能衰竭的病因及防治原则；尿毒症的发病机制及其防治的病理生理基础。内容内容(CONTENTS)(CONTENTS)+概述(introduction)+急性肾功能不全(ARI)+慢性肾功能不全
2、(CRI)+尿毒症(Uremia)概述概述( INTRODUCTION)( INTRODUCTION)+肾脏的生理功能 维持机体内环境稳定 排泄功能:代谢产物、毒物和药物；调节水、电解质和酸碱平衡，调节血压内分泌功能: 肾素(renin)、促红素(EPO)、PGs、 活性VitD等，灭活PTH和胃泌素。概念肾功能不全(Renal insufficiency)各种病因引起肾功能严重障碍时，会出现多种代谢产物、药物和毒物在体内蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾脏内分泌功能障碍，从而出现一系列临床症状和体征，这一病理过程或临床综合症称肾功能不全。肾功能不全的分类原发性肾脏疾病 原发性肾小球疾病：
3、滤过受损高血压、水肿 肾小管疾病：重吸收和浓缩受损糖尿、尿崩等 间质性肾炎：以肾间质炎症和肾小管损害为主 肾血管病、理化因素损害、肾肿瘤、肾结石等继发于系统性疾病的肾损害 循环系统疾病：休克、肾动脉硬化、血栓 自身免疫疾病和结缔组织病：SLE、RA等 代谢性疾病：糖尿病肾病 多种疾病发展的后期第一节肾功能不全的发病环节第一节肾功能不全的发病环节+肾功能障碍发病环节肾小球功能障碍(glomerular dysfunction)肾小管功能障碍(tubular dysfunction)内分泌功能障碍(endocrine dysfunction)尿的生成过程：1.肾小球的滤过作用2.肾小管和集合管的重
4、吸收作用3.肾小管和集合管的分泌作用肾功能障碍发病环节1.肾血流量减少2.肾小球有效滤过压GFR：单位时间内两肾生成超滤液的量。（125ml/min，180L/day）GFR超滤系数KF有效滤过压KF对水的通透性滤膜面积肾小球滤过率(GFR)下降JGAGFRReninAngiotensinBloodPressure肾小球有效滤过压=肾小球毛细血管压-（囊内压+血浆胶渗压）肾小球毛细血管压囊内压血浆胶渗压NORMAL GLOMERULUS (200NORMAL GLOMERULUS (200万万) )肾小球滤过面积肾小球滤过膜通透性改变肾小球滤过膜通透性改变蛋白尿、血尿系膜细胞的功能系膜细胞的功
5、能收缩作用支持作用吞噬作用分泌肾素肾功能障碍发病环节肾小球功能障碍(glomerular dysfunction)肾小管功能障碍(tubular dysfunction)内分泌功能障碍(endocrine dysfunction) 近曲小管重吸收模式肾小管功能障碍发病环节近曲小管吸收大部分物质髓袢升支粗段吸收氯、钠髓袢重吸收功能肾小管功能障碍发病环节远曲小管在醛固酮作用下分泌氢钾氨远曲小管和集合管在ADH作用下完成尿的浓缩与稀释远曲小管和集合管正常重吸收 三三. .肾肾内分泌功能障碍内分泌功能障碍+ +肾素肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛醛固酮系统（固酮系统（RAASRAAS）肾性高血压
6、肾性高血压钠水潴留钠水潴留+ +VitDVitD3活化不足低钙血症肾性骨营养不良+促红细胞生成素（EPO）肾性贫血+激肽与PG分泌不足,引起肾性高血压+肾灭活PTH和胃泌素,引起肾性骨营养不良和消化性溃疡概概 述述+肾功能不全的分类急性肾功能衰竭Acute renal failure慢性肾功能衰竭Chronic renal failure 尿毒症Uremia第二节第二节 急性肾功能不全急性肾功能不全(ACUTE RENAL INSUFFICIENCY, ARI)(ACUTE RENAL INSUFFICIENCY, ARI)+概念 各种原因各种原因短时间内引起双肾泌尿功能急剧障碍短时间内引起双
7、肾泌尿功能急剧障碍 内环境严重紊乱的病理过程内环境严重紊乱的病理过程. . 肾前性、肾性、肾后性 几小时几天 氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒、少尿无尿 一、原因与分类肾前性肾性肾后性+病因与类型肾前性肾前性ARIARI：肾脏血液灌流量急剧减少所致的急性肾功衰。肾脏血液灌流量急剧减少所致的急性肾功衰。原因有效循环血量减少、CO下降、肾血管收缩特点无肾实质损害为功能性肾衰发病机制有效循环血量肾血流量急剧GFR，肾小管重吸收少尿，内环境紊乱肾血管收缩肾前性急性肾功衰(功能性)+原因与分类肾后性ARI 肾以下尿路（肾盏到尿道外口）梗阻引起的肾肾以下尿路（肾盏到尿道外口）梗阻引起的肾功能急剧下降，称功
8、能急剧下降，称-原因双侧输尿管结石、盆腔肿瘤、前列腺肥大特点早期无肾实质损害，属功能性肾衰。晚期肾严重损伤。肾以下尿路阻塞肾以下尿路阻塞哎哟好痛哦！发病机制尿路阻塞肾小球囊内压肾小球有效滤过压GRF少尿无尿内环境紊乱肾后性 ARF 特点 早期无肾实质损害，为功能性 肾衰 晚期肾实质严重损伤，属器质 性肾衰 事件主角：三聚氰胺假蛋白原理蛋白质主要由氨基酸组成。蛋白质平均含氮量为16左右，而三聚氰胺的含氮量为66左右。 通用的蛋白质测试方法“凯氏定氮法”是通过测出含氮量来估算蛋白质含量，因此，添加三聚氰胺会使得食品的蛋白质测试含量偏高，从而使劣质食品通过食品检验机构的测试。 +原因与分类肾性肾性A
9、RIARI 由于各种原因引起肾实质病变而产生的急性由于各种原因引起肾实质病变而产生的急性肾功衰。肾功衰。特点有肾实质损害(器质性)- 常有急性肾小管坏死 (acutetubularnecrosis，ATN)原因1.急性肾小管坏死(85%)急性肾缺血和再灌注损伤急性肾中毒 （重金属、有机溶剂、药物、生物性）2.急性肾实质性疾病急性肾小球肾炎(5%)急性间质性肾炎(10%)急性肾血管病：肾动脉硬化、肾动脉狭窄肾性ARI 3.体液因素异常:低钾、高钙等 4.血红蛋白和肌红蛋白阻塞肾小管肾小球损伤肾间质疾患GFR肾性急性肾功衰(器质性肾衰)肾小管坏死 肾实质损害少尿无尿，内环境紊乱肾性急性肾功能衰竭大
10、面积烧伤、休克、急性肾功能衰竭第二节第二节 急性肾功能不全急性肾功能不全(ACUTE RENAL INSUFFICIENCY, (ACUTE RENAL INSUFFICIENCY, ARI)ARI)+概念+原因与分类+发病机制（少尿的发生机制） 肾泌尿功能急剧障碍 (少尿无尿)病因？GFR中心环节：ARF发病机制发病机制-中心环节中心环节肾小球滤过率（GFR）发病机制（少尿的发生机制）(一)肾血管和血流动力学异常肾血流减少（肾缺血）GFR肾灌注压降低肾血管收缩肾血管内皮细胞肿胀肾血管内凝血关键环节：GFR 有效滤过压= 毛细血管血压（囊内压+血浆胶渗压）肾血流自身调节RBF & GFR不变B
11、P 80160 mmHgRBF & GFR降低1/2-2/3BP5070 mmHg肾血流失去自身调节肾血管舒张或收缩肾血管收缩1.肾灌注压降低BP=40mmHg:GFR几乎为零2.肾血管收缩交感-肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺肾素-血管紧张素系统激活肾内收缩及舒张因子释放失衡：内皮素、前列腺素肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活有效循环血量减少交感神经激活肾血流量减少肾素分泌增加血管紧张素原血管紧张素I血管紧张素II肾皮质肾素含量丰富肾皮质缺血入球小A和出球小A收缩GFRNormal内皮细胞肿胀钠泵失灵大量自由基产生内皮细胞肿胀.管腔狭窄GFR内皮细胞肿胀血流减少急性肾衰时内皮细胞损伤血小板聚集内皮细
12、胞血流正常血液流变学变化血液黏滞度白细胞阻塞微血管血小板集聚血流阻力肾血流量红细胞聚集,变形能力GFR肾血流减少肾灌流压肾血管收缩血压CA、RAS、PGE2、ET肾缺血肾血管内凝血粘度升高纤维蛋白原WBC阻塞、RBC变形能力下降微血管痉挛、管壁增厚。发病机制（少尿的发生机制） (一)肾血流动力学异常 (二)肾小管损伤 肾小管细胞 坏死性损伤 凋亡性损伤细胞损伤的发生机制：细胞损伤的发生机制：ATP合成减少和离子泵失灵 自由基损伤作用还原型谷胱苷肽减少磷脂酶活性增高细胞骨架结构改变 细胞凋亡的激活 炎性反应与白细胞浸润 小管破裂性损伤肾毒性损伤肾脏供氧特点发病机制（少尿的发生机制）(二)肾小管损
13、伤1.肾小管阻塞2.原尿返流（漏回）管内压有效滤过压GFR球囊压脱落上皮细胞等管型形成1.肾小管阻塞肾小管阻塞 坏死脱落的肾小管上皮细胞、血红蛋白管型、坏死脱落的肾小管上皮细胞、血红蛋白管型、肌红蛋白管型及磺胺结晶等阻塞肾小管管腔，肌红蛋白管型及磺胺结晶等阻塞肾小管管腔，使使肾小球囊内压升高，肾小球滤过率降低。肾小球囊内压升高，肾小球滤过率降低。肾缺血、肾中毒急性肾小管坏死脱落细胞及碎片原尿排出受阻少尿溶血、挤压综合征Hb、Mb管腔内压升高GFR肾小管阻塞药物结晶等管腔沉积GRANULAR CASTGRANULAR CAST( (颗粒管型颗粒管型) ): :EPITHELIAL CASTS I
14、N URINEEPITHELIAL CASTS IN URINE( (上皮细胞管型上皮细胞管型) ): :WBC CAST URINE:WBC CAST URINE:RED CELL CASTS IN URINE:RED CELL CASTS IN URINE:WHAT IS AN RBC CAST?WHAT IS AN RBC CAST?发病机制（少尿的发生机制）(二)肾小管损伤1.肾小管阻塞2.原尿回漏原尿返流间质水肿压迫肾小管和毛细血管GFR少尿无尿尿液肾小管细胞受损肾小管基底膜剥脱坏死细胞及碎片阻塞肾小管阻塞及原尿反流示意图发病机制（少尿的发生机制）(二)肾小管损伤 1.肾小管阻塞 2
15、.原尿回漏 3.管-球反馈机制失调腺苷A1RA2R入球动脉收缩出球动脉舒张肾小管细胞受损肾小管重吸收功能远曲小管致密斑处肾小管液中NaCl钠浓度持续入球小动脉收缩GFR管-球反馈持续激活发病机制（少尿的发生机制） (一)肾血流动力学异常 (二)肾小管损伤 (三)肾小球滤过系数降低 肾小球滤过率(GFR)=滤过系数(Kf)有效滤过压GFR：单位时间内两肾生成超滤液的量。（125ml/min，180L/day）Kf对水的通透性滤膜面积肾小球滤过肾小球滤过肾小球毛细血管腔鲍曼氏囊腔面+1.内皮细胞肿胀2.内皮细胞受损3.内皮窗变小4.内皮细胞释放舒血管因子缩血管因子内皮细胞受损系膜细胞受损系膜细胞受
16、损内源性活性因子（Ang、TXA2、ADH）药物、毒物等引起系膜细胞收缩第二节第二节 急性肾功能不全急性肾功能不全(ACUTE RENAL INSUFFICIENCY, (ACUTE RENAL INSUFFICIENCY, ARI)ARI)+概念+原因与分类+发病机制+发病过程与机能代谢变化 少尿型ARI根据发展过程分: 少尿期 多尿期 恢复期 +发病过程与机能代谢变化少尿型ARI少尿期1.尿的变化=少尿（400ml/24h) 无尿(1.0201.0201.015500mmol/L500mmol/L400mmol/L400mmol/L尿钠含量尿钠含量20 mmol/L40 mmol/L40
17、mmol/L尿蛋白与镜检尿蛋白与镜检 正常正常蛋白蛋白(+) RBC(+)(+) RBC(+)补液原则补液原则迅速扩容迅速扩容严格控制入液量严格控制入液量补液后补液后尿量增加尿量增加, ,症状症状改善改善尿量持续下降尿量持续下降, ,病情恶化病情恶化功能性和器质性肾功衰的鉴别+发病过程与机能代谢变化少尿型ARI少尿期1.尿的变化2.氮质血症 肾功能衰竭时，由于GFR 降低，血中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白氮含量显著升高（正常值2530mg），称为氮质血症。p概念 血浆尿素氮 (bloodureanitrogen，BUN)受摄入蛋白质量影响，不是反映肾功能的灵敏指标。p常用指标内生肌酐清除率(cre
18、atinineclearancerate,CCr) 血浆肌酐 (serumcreatinine,SCr）与蛋白质摄入量无关，与肌肉中磷酸肌酸分解产生的肌酐量，以及肾脏排泄肌酐的功能有关=尿肌酐浓度每分钟尿量血肌酐浓度CCr+发病过程与机能代谢变化少尿型少尿型ARIARI少尿期少尿期1.1.尿的变化尿的变化2.氮质血症 血尿素氮 血肌酐 血尿酸+发病过程与机能代谢变化少尿型ARI少尿期1.尿的变化2.氮质血症3.水中毒4.高钾血症5.高镁血症6.代谢性酸中毒少尿、无尿肾排水分解代谢内生水输液过多血容量水中毒水中毒(water intoxication）排少尿少尿排钾低钠血症远曲小管钠钾交换分解代
19、谢 酸中毒内到外入多输入库存血液食入含钾高食物高钾血症可诱发心室纤维颤动，甚至心脏停搏最 危 险GFR酸性产物排出肾小管泌H+及泌NH3能力NaHCO3重吸收分解代谢固定酸产生 代谢性酸中毒代谢性酸中毒(metabolic acidosis)+发病过程与机能代谢变化少尿型ARI少尿期移行期移行期当尿量增加到400ml/日时标志患者已度过危险期进入移行期。肾小管上皮细胞开始再生修复，是肾功能开始好转的信号。但肾脏排泄能力仍低于正常，氮质血症、高钾血症和酸中毒等内环境紊乱不有立即改善。+发病过程与机能代谢变化少尿型ARI少尿期移行期多尿期多尿期多尿的机制1.肾小球滤过逐渐恢复2.肾小管阻塞解除3.
20、新生肾小管功能低4.渗透性利尿+发病过程与机能代谢变化少尿型ARI少尿期移行期多尿期恢复期恢复期+肾小管上皮修复，肾功恢复+机体内环境基本恢复稳定+肾功能恢复需要半年到一年时间少尿型临床经过尿的改变氮质血症水中毒高钾血症代谢性酸中毒尿量4006000ml/d肾血流量和肾小球滤过率恢复肾小管的浓缩功能仍低下可出现脱水、低钠肾小管上皮修复，肾功恢复机体内环境基本恢复稳定肾功能恢复需要半年到一年时间少尿期移行期多尿期恢复期尿量大于400ml/d,肾小管上皮细胞开始再生修复+发病过程与机能代谢变化少尿型ARI非少尿型非少尿型ARIARI由肾毒物，如氨基糖甙类抗生素和造影剂引起GFR和肾小管损害程度较轻
21、，可有尿浓缩障碍，可检出细胞和管型病程较短症状较轻预后较好非少尿型与少尿型可相互转化v 无明显少尿v 尿比重低v 尿钠含量低v 氮质血症v 多无高钾血症非少尿型特点第一节第一节 急性肾功能不全急性肾功能不全(ACUTE RENAL INSUFFICIENCY, (ACUTE RENAL INSUFFICIENCY, ARI)ARI)+概念+原因与分类+发病机制+发病过程与机能代谢变化+防治原则 +防治原则病因学治疗ARI的治疗少尿期 1.控制输液量 2.控制高血钾 3.纠正酸中毒 4.足够热量，限蛋白摄入 5.透析疗法+防治原则病因学治疗ARI的治疗少尿期多尿期多尿期 1.维持水、电解质平衡2
22、.补充营养 3.透析疗法透析疗法透析疗法Bowden & Greenberg病例：一男性19岁，在一次拖拉机事故中，右腿发生严重挤压伤。体检：脉搏150次分，呼吸25次分，血压8.75.3kPa(6540mmHg)。被挤压的腿自腹股沟以下冰冷、发绀、肿胀。3060分后，由于输液病人血流动力学指标得到一定改善。从临床上看，右腿的循环似乎是完好的。但是，尽管输液，给予甘露醇等措施后，使血压恢复至14.710.0kPa(11075mmHg)，病人仍然无尿，血K+从5.5mmolL升至8.6mmolL。决定切除患肢，静脉滴注胰岛素及葡萄糖，使血K+暂时下降。应用葡萄糖酸钙后高血钾对心脏影响也减轻。受伤
23、后24h，病人排出200m1咖啡色尿，在以后22d中，病人一直无尿，腹膜透析持续到控制血K+。病人最后因合并腹膜炎于入院后第41d死亡。 典型病例思考题思考题+该病人在血压恢复前后的无尿，就其性质而言是否是一回事?分别简述其发生机制。+ 病人血K+为何会升高?简述其发生机制。+ 静脉滴注胰岛素和葡萄糖后为什么能促使病人血K+下降?简述其机制。第三节慢性肾功能不全第三节慢性肾功能不全(CHRONIC RENAL (CHRONIC RENAL INSUFFICIENCYINSUFFICIENCY，CRI)CRI)+概念 慢性慢性肾病肾病肾单位肾单位进行性、不可逆进行性、不可逆破破坏坏 残存肾单位不
24、足以充分排除代谢废物残存肾单位不足以充分排除代谢废物和维持内环境恒定和维持内环境恒定导致代谢废物和毒物在导致代谢废物和毒物在体内积聚，水、电解质和酸碱平衡紊乱，以体内积聚，水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾内环境功能障碍，并伴有一系列临床症及肾内环境功能障碍，并伴有一系列临床症状的病理过程。状的病理过程。数月、数年或更长时间泌尿功能障碍内环境紊乱内分泌功能障肾或全身性疾病慢性肾功能不全慢性肾功能不全(CHRONIC RENAL INSUFFICIENCY(CHRONIC RENAL INSUFFICIENCY，CRI)CRI)+概念+病因 病病 因因（一）肾脏病变： 慢性肾小球肾炎 （占5060
25、）、慢性间质性肾炎（肾盂肾炎）、肾结核、肾结石晚期。（二）尿路梗阻： 前列腺增生、肥大、肿瘤压迫、尿道狭窄等致使尿液返流、肾盂扩张、积水，继发感染损伤肾实质。（三）全身性疾病及中毒： 高血压性肾小动脉硬化、全身性红斑性狼疮、铅、汞中毒。 + 国际肾脏病协会统计慢性肾功能衰竭在自然人群中的年发病率为98-198/100万，经济发达国家发病率更高，美国和日本的发病率分别达802/100万和996/100万。 在西方国家中，肾功能衰竭以继发性因素为主要原因，糖尿病和高血压是两大首位因素，但我国仍以慢性肾小球肾炎为主，但继发性因素引起肾功能衰竭在逐年递增，其中高血压是主要的继发性因素。另外，慢性肾脏疾
26、病的死亡率高，防治率低。目前临床上接受透析或肾移植的病人最直接的病因就是慢性肾衰竭。慢性肾小球肾炎（颗粒固缩肾）正常多 囊 肾慢性肾功能不全慢性肾功能不全(CHRONIC RENAL INSUFFICIENCY(CHRONIC RENAL INSUFFICIENCY，CRI)CRI)+概念+病因+发展过程肾脏代偿：1、肾储备能力： 1/4肾单位可维持内环境稳定2、肾功能代偿和结构代偿： 残留肾单位滤过增加、代偿性肥大3、肾调节功能： 改变尿量、尿液成分、酸碱度4、肾血流的自身调节+发展过程 内生肌酐清除率内生肌酐清除率 氮质血症氮质血症代偿期代偿期 30%以上 无 不全期 25%30% 轻中度
27、 衰竭期 20%25% 较重 尿毒症期 20%以下 严重255075100内生肌酐清除率占正常值的%临床表现肾功能不全肾功能衰竭尿毒症无症状期慢性肾功能不全慢性肾功能不全(CHRONIC RENAL INSUFFICIENCY(CHRONIC RENAL INSUFFICIENCY，CRI)CRI)+概念+病因+发展过程+慢性肾功能衰竭的发病机制+慢性肾功能衰竭的发病机制（一）原发病的作用 原发性和继发性肾脏损害导致肾单位破坏、使其功能丧失的机制不同。主要包括：1.炎症反应：慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎2.缺血：肾小动脉硬化、结节性动脉炎3.免疫反应：膜性肾小球肾炎4.尿路梗阻：结石、前列腺肥
28、大5.大分子沉积：淀粉样变性。+慢性肾功能衰竭的发病机制（二）继发性进行性肾小球硬化1.健存肾单位血流动力学改变健存肾单位假说健存肾单位假说病因肾单位不断破坏健存肾单位日益肾功能代偿仍不全肾功能衰竭+慢性肾功能衰竭的发病机制（二）继发性进行性肾小球硬化1.健存肾单位血流动力学改变健存肾单位假说健存肾单位假说矫枉失衡（矫枉失衡（trade-offtrade-off）学说）学说GFR血中某物质(P)(矫枉)浓度正常某因子(PTH)机体损害(失衡)(促进排泄)失衡矫枉GFR排磷血磷低钙血症PTH分泌重吸收磷尿磷血磷正常溶骨骨质脱钙骨磷释放+慢性肾功能衰竭的发病机制（二）继发性进行性肾小球硬化1.健存
29、肾单位血流动力学改变2.系膜细胞增殖和细胞外基质产生增多+慢性肾功能衰竭的发病机制思考题：CRI发展到一定阶段，即使原始病因已去 除，有功能的肾单位仍进行性减少，病 情加重，为什么?肾小球毛细血管血压增高过度滤过正常肾单位健存肾单位肥大肾小球硬化+慢性肾功能衰竭的发病机制肾小管肾小管- -间质细胞损伤间质细胞损伤1.慢性炎症2.慢性缺氧3.肾小管高代谢1.1.慢性炎症慢性炎症u巨噬细胞通过产生活性氧、NO和多种炎症因子损伤固有细胞，促进细胞外基质聚集。uTGF-作用肾小管上皮细胞加重肾脏损害，促进间质纤维化。2、慢性缺氧缺氧出球小动脉收缩球后肾小管周围毛细血管灌注不足间质慢性缺氧；氧化应激妨碍
30、肾小管对氧的利用；缺氧诱导缺氧诱导因子表达，上调VEGF、TGF-和CTGF肾小管萎缩和纤维化。HIF-1HIF-1 HIF-1HIF-1HIF-1HIF-1靶基因靶基因HIF-1HIF-1结合位点结合位点生长因子生长因子增生与修复增生与修复糖酵解酶糖酵解酶ATP ATP 血红素氧化酶血红素氧化酶 CO COiNOSiNOSNONO扩张血管扩张血管缺血缺氧的基因调节反应3.3.肾小管高代谢肾小管高代谢生长因子、自由基等肾小管处于高代谢状态肾小管囊性变、萎缩，间质炎性细胞浸润和不同程度纤维化。引起引起CRFCRF其它风险因子其它风险因子氧化应激：+糖尿病和高血压可产生氧化应激，大量产生氧自由基，
31、通过炎症反应导致终末器官损伤。+抗氧化剂可降低血压和改善血管内皮功能。蛋白尿：l蛋白大量滤过可形成管型而阻塞肾小管；l近曲小管重吸收蛋白发生蛋白应激反应炎症和血管活性物质基因表达上调，对肾小管细胞和间质有损害作用。l适当和早期抗蛋白尿疗法可制止肾脏病进展,甚至逆转。系膜细胞增殖和细胞外基质产生增多健存肾单位血流动力学改变继发性肾小球硬化原发性肾脏疾病继发性肾脏损害肾单位破坏、减少有功能的肾单位进行性减少终末期肾脏疾病肾小管-间质损伤肾脏慢性炎症肾脏慢性缺氧肾小管高代谢慢性肾功衰的发病机制第三节慢性肾功能不全第三节慢性肾功能不全(CHRONIC RENAL (CHRONIC RENAL INSU
32、FFICIENCY,CRI)INSUFFICIENCY,CRI)+概念+病因+发展过程+发病机制+机能代谢变化+机能代谢变化泌尿功能障碍尿量的变化夜尿 多尿多尿1.残存肾单位过度滤过2.渗透性利尿3.肾浓缩功能障碍尽管尿量增多，NPN仍不断升高！慢性肾衰多数肾单位被破坏髓袢功能受损尿液浓缩障碍健存肾单位血流原尿溶质渗透性利尿原尿流速重吸收多尿+机能代谢变化泌尿功能障碍泌尿功能障碍尿量的变化尿量的变化 夜尿夜尿 多尿多尿 少尿少尿肾单位及GFR极度减少+机能代谢变化泌尿功能障碍泌尿功能障碍尿量的变化尿量的变化尿渗透压的变化尿渗透压的变化尿浓缩、稀释功能均丧失等渗尿早期尿浓缩功能障碍稀释功能正常低
33、渗尿低比重尿晚期尿密度1.020尿密度固定在1.0081.012+机能代谢变化泌尿功能障碍泌尿功能障碍尿量的变化尿量的变化尿比重和渗透压的变化尿比重和渗透压的变化尿成分的改变尿成分的改变蛋白、细胞、管型WBC IN URINE :WBC IN URINE :URINE OXALATE CRYSTALSURINE OXALATE CRYSTALS（草酸盐结晶）（草酸盐结晶）GRANULAR CASTGRANULAR CAST（颗粒管型）（颗粒管型）+机能代谢变化泌尿功能障碍泌尿功能障碍内环境紊乱内环境紊乱氮质血症 (NPN)尿素、肌酐、尿酸+机能代谢变化泌尿功能障碍泌尿功能障碍内环境紊乱内环境紊
34、乱氮质血症 (NPN)尿素、肌酐、尿酸内生肌酐清除率血浆肌酐浓度尿肌酐浓度每分钟尿量+机能代谢变化泌尿功能障碍泌尿功能障碍内环境紊乱内环境紊乱氮质血症氮质血症代谢性酸中毒代谢性酸中毒早期：肾小管泌H+ NaHCO3重吸收 ，AG正常晚期：GRF，固定酸排泄障碍，AG； PTH 抑制肾小管CA活性泌H+ 和NaHCO3重吸收 。+机能代谢变化泌尿功能障碍泌尿功能障碍内环境紊乱内环境紊乱氮质血症氮质血症代谢性酸中毒代谢性酸中毒水、电解质紊乱水、电解质紊乱1.1.水代谢失调水代谢失调进水进水水中毒（肺水肿、脑水肿）水中毒（肺水肿、脑水肿）进水进水脱水脱水2.2.钠代谢失调钠代谢失调CRFCRF的肾为
35、的肾为“失盐性肾失盐性肾”+健存肾单位原尿流速加快，重吸收+尿中溶质，渗透性利尿+甲基胍蓄积，抑制肾小管对钠的重吸收 摄入摄入钠潴留钠潴留摄入摄入低钠血症低钠血症（细胞外液和血容量（细胞外液和血容量）3.3.钾代谢失调钾代谢失调肾排肾排K K+ +固定，与摄入量无关固定，与摄入量无关早期早期: :正常正常（醛固酮醛固酮 、肾小管上皮钠泵、肾小管上皮钠泵 ）晚期晚期: :高钾血症，低钾血症高钾血症，低钾血症 低钾血症 摄食不足呕吐、腹泻长期应用利尿剂高钾血症 尿量减少酸中毒组织分解代谢增强+机能代谢变化泌尿功能障碍泌尿功能障碍内环境紊乱内环境紊乱钙磷代谢障碍与肾性骨营养不良钙磷代谢障碍与肾性骨营
36、养不良血磷血钙肾性骨营养不良重吸收磷排磷血磷低钙血症PTH分泌尿磷血磷正常溶骨骨质脱钙骨磷释放GFR 血磷升高（主要是GFR 所致。）血钙血钙主要是肠道吸收钙减少所致。发生机制：CaP=常数；1,25-(OH)2D3；降钙素；肠粘膜损伤。骨营养不良儿童: 佝偻病成人: 骨软化、骨质疏松发生机制1. 血钙2. PTH3. 1,25(OH)2D34. 酸中毒1,25（OH）2VD3在钙磷代谢中的调节作用骨钙游离血钙恢复肾排磷增加血磷恢复CRF肾排磷抑制肾1-a羟化酶血磷暂时升高1,25（OH）2VD3PTH释放增加肠钙吸收减少血钙降低CRFGFR排磷血磷低钙血症PTH分泌溶骨肾性骨营养不良1,25
37、-(OH) 2D3 肠道吸收钙骨质钙化障碍代谢性酸中毒骨质脱钙儿童-肾性佝偻病成人-骨软化、骨质疏松肾性骨营养不良时的骨质疏松（病理性骨折）肾性骨营养不良时指关节的钙结节形成+ +肾性骨营养不良时动脉钙化肾性骨营养不良时动脉钙化 肾性骨营养不良时肺组织钙化肾性骨营养不良骨囊肿形成骨囊肿形成纤维性骨炎PTH破骨细胞活性增强，骨盐溶解，骨质重吸收，骨的胶原基质破坏，纤维组织增生骨膜下骨吸收关节周围炎骨软化：VitD3骨组织钙化障碍+机能代谢变化泌尿功能障碍泌尿功能障碍内环境紊乱内环境紊乱钙磷代谢障碍与肾性骨营养不良钙磷代谢障碍与肾性骨营养不良肾性高血压肾性高血压机制: 1. 钠水潴留-钠依赖性高血
38、压 2. RAS活动-肾素依赖性高血压 3. 肾减压物质生成-PGA2 PGE2 肾脏疾病肾血流量GFR肾实质破坏血容量心输出量钠水排出肾素分泌Ang外周阻力PGA2、PGE2高血压钠水潴留ALDO +机能代谢变化泌尿功能障碍泌尿功能障碍内环境紊乱内环境紊乱钙磷代谢障碍与肾性骨营养不良钙磷代谢障碍与肾性骨营养不良肾性高血压肾性高血压肾性贫血肾性贫血机制: 1.肾促红素生成 2.毒物抑制RBC生成 3.铁利用障碍 4.毒物破坏RBC 5.毒物抑制血小板功能出血肾性贫血+机能代谢变化泌尿功能障碍泌尿功能障碍内环境紊乱内环境紊乱钙磷代谢障碍与肾性骨营养不良钙磷代谢障碍与肾性骨营养不良肾性高血压肾性高
39、血压肾脏性贫血肾脏性贫血出血倾向出血倾向主要是血小板功能抑制（PF3和血小板粘附聚集能力降低有关）第四节第四节 尿毒症尿毒症 (UREMIA)(UREMIA)+概念 急、慢性肾能不全的严重阶段，由于肾单位的大量破坏，引起水、电解质和酸碱平衡失调等内环境严重紊乱以及代谢产物和毒物大量潴留引起的自体中毒症状。+发病机制-尿毒症毒素的作用 尿毒症毒素的来源尿毒症毒素的来源正常代谢产物在体内蓄积正常代谢产物在体内蓄积 外源性毒物未经机体解毒、排泄外源性毒物未经机体解毒、排泄毒性物质经机体代谢产生新的毒性物质毒性物质经机体代谢产生新的毒性物质正常生理活性物质浓度持续升高正常生理活性物质浓度持续升高 +发
40、病机制-尿毒症毒素的作用尿毒症毒素的来源尿毒症毒素的来源尿毒症毒素的种类和作用尿毒症毒素的种类和作用PTHPTH 胍类化合物胍类化合物精氨酸代谢产物精氨酸代谢产物尿素尿素胺类胺类中分子毒素中分子毒素其他物质其他物质 异位钙化(角膜边缘)血管钙化尿毒症尿毒症 (UREMIA)(UREMIA)+概念+发病机制+机能代谢变化 各系统功能障碍和物质代谢紊乱集各系统症状于一身（一）心血管系统CRF晚期（尿毒症）心律紊乱心衰尿毒症性心包炎高钾干扰钙内流心肌兴奋-收缩藕联障碍酸中毒肌浆网释钙障碍肾性高血压压力负荷增加代谢毒物潴留纤维蛋白性心包炎（二）呼吸系统呼吸抑制肺通气PaCO2 呼吸兴奋PaCO2 尿毒
41、症心衰肺静脉回流受阻代谢毒物潴留肺泡毛细血管膜通透性高血磷与钙结合潮式呼吸肺水肿肺钙化（三）消化系统氮质血症尿素弥散至消化道氨尿素酶胃肠黏膜产生炎症溃疡肾脏疾病肾实质破坏胃泌素灭活PTH 胃泌素胃酸分泌系统系统功能变化功能变化临床表现临床表现神经神经毒素通过血脑屏障毒素通过血脑屏障毒素抑制神经转酮醇酶毒素抑制神经转酮醇酶尿毒症性脑病尿毒症性脑病外周神经病变外周神经病变心血管心血管 循环血量增加循环血量增加代谢废物增多代谢废物增多心衰、心律失心衰、心律失常、心包炎常、心包炎呼吸呼吸尿素分解成氨尿素分解成氨毒素致纤维蛋白性胸膜炎毒素致纤维蛋白性胸膜炎呼出氨呼出氨尿毒症性肺尿毒症性肺消化消化毒物蓄积
42、毒物蓄积PtPt减少减少胃泌素增多胃泌素增多恶心、呕吐恶心、呕吐胃肠道出血胃肠道出血溃疡溃疡尿毒症对机体的影响系统系统功能变化功能变化临床表现临床表现内分内分泌泌雄激素减少雄激素减少雌激素减少雌激素减少阳萎，性欲减退阳萎，性欲减退闭经，性欲减退闭经，性欲减退皮肤皮肤贫血、色素沉着贫血、色素沉着PTHPTH增多增多皮肤苍白、黄褐皮肤苍白、黄褐皮肤瘙痒皮肤瘙痒免疫免疫毒素抑制细胞免疫毒素抑制细胞免疫易发生感染易发生感染代谢代谢毒素使外周组织抵抗胰岛素毒素使外周组织抵抗胰岛素毒素使蛋白质合成障碍，分毒素使蛋白质合成障碍，分解增加解增加甘油三酯合成增加、脂蛋白甘油三酯合成增加、脂蛋白酶活性降低酶活性降
43、低尿毒症性假糖尿病尿毒症性假糖尿病尿毒症性假糖尿病尿毒症性假糖尿病负氮平衡、低白蛋负氮平衡、低白蛋负氮平衡、低白蛋负氮平衡、低白蛋白血症白血症白血症白血症高脂血症高脂血症高脂血症高脂血症尿毒症对机体的影响尿毒症尿毒症-功能代谢变化功能代谢变化神经系统头痛、头昏、烦燥不安、抑郁、嗜睡、昏迷，周围神经病变消化系统食欲不振、厌食、恶心、呕吐或腹泻，溃疡心血管系统高血压心力衰竭心包炎呼吸系统Kussmaul呼吸，肺水肿、肺炎、胸膜炎皮肤瘙痒、干燥、脱屑、颜色改变，尿素霜 血液和免疫贫血出血倾向易感染代谢糖耐量降低，负氮平衡，高脂血症，代酸 内分泌系统甲旁亢，垂体-性腺功能失调 肌肉骨骼系统肾性骨病生长
44、迟缓尿毒症尿毒症尿毒症 (UREMIA)(UREMIA)+概念+发病机制+机能代谢变化+防治原则 +防治原则防治原发病防治原发病防止肾过度负荷防止肾过度负荷透析疗法透析疗法肾移植肾移植血透示意图血透示意图腹透示意图腹透示意图目前治疗尿毒症最有效的方法是什么？ 肾功能不全是指各种病因引起肾功能严重障碍，出现水、电解质和酸碱平衡紊乱，代谢废物及毒物在体内潴留，并伴有肾脏内分泌功能障碍的病理过程。根据发病的急缓和病程的长短，分为急性和慢性。 急性肾功能不全是指各种病因引起双侧肾脏在短期内泌尿功能急剧降低，导致机体内环境严重紊乱的病理过程。可分为肾前性、肾性和肾后性，主要导致肾血流动力学异常和肾小管损
45、伤，最终导致肾小球有效率过压降低所致。 慢性肾功能不全是各种慢性肾脏疾病的共同转归，除了泌尿功能障碍外，还出现明显的内分泌功能紊乱，包括肾性高血压、贫血、出血和肾性骨营养不良等。 尿毒症是指急、慢性肾功能不全发展到严重阶段，除存在水、电解质、酸碱平衡紊乱及内分泌功能失调外，还有代谢产物和内源性毒物在体内蓄积，从而引起一系列自体中毒症状。其发生主要与代谢产物及内源性毒物在体内蓄积有关。小结思考题思考题1.某烧伤面积达14%的女性患者，24h尿量为280ml，尿相对密度为1.035尿钠为10mmol/L，问：此病人是否有急性肾功能不全？如果有，是功能性还是器质性急性肾功能不全？2.何谓慢性肾功能不全？简述其发展过程和分期。3. 以CRI时钙、磷代谢障碍为例说明矫枉失衡学说。4.何谓氮质血症？评价肾功能的指标有哪一些，何者最佳？5.CRI时为什么容易发生贫血？
