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1、咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰首都医科大学附属北京潞河医院内科教研室张虹霞张虹霞咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰的概念的概念咳嗽 是一种是一种保护性保护性反射动作。通过咳嗽反射反射动作。通过咳嗽反射能有效清除呼吸道内的分泌物或进入气道能有效清除呼吸道内的分泌物或进入气道内的异物。内的异物。 长期、频繁、剧烈咳嗽影响工作、休息，长期、频繁、剧烈咳嗽影响工作、休息，引起呼吸肌疼痛，属病理现象。引起呼吸肌疼痛，属病理现象。咳咳痰痰：凭凭借借气气管管粘粘膜膜上上皮皮细细胞胞的的纤纤毛毛运运动动及及咳咳嗽嗽，将将呼呼吸吸道道内内（病病理理）分分泌泌物物排排出出口腔的动作。口腔的动作。咳嗽的发生机理咳嗽的发生机理 病病理理刺刺
2、激激因因素素( (微微生生物物、化化学学物物质质等等) ) 传传入入神神经经( (迷迷走走N N、舌舌咽咽N N、三三叉叉N) N) 延延髓髓咳咳嗽嗽中中枢枢传传出出N(N(喉喉下下N N、膈膈N N、脊脊N N ) ) 有有关关肌肌群群( (咽咽肌肌、膈膈肌肌及及其其他他辅辅助助呼呼吸吸肌肌) )咳嗽动作咳嗽动作咳嗽与咳痰发生机制传入神经传入神经传入神经传入神经( (迷走、舌咽、三叉迷走、舌咽、三叉迷走、舌咽、三叉迷走、舌咽、三叉) ) 炎症性炎症性炎症性炎症性瘀血瘀血瘀血瘀血物理性物理性物理性物理性化学性化学性化学性化学性过敏性过敏性过敏性过敏性 感受器感受器感受器感受器耳耳耳耳、鼻鼻鼻鼻
3、、咽咽咽咽、喉喉喉喉、气道、气道、气道、气道、胸膜等胸膜等胸膜等胸膜等 延髓延髓延髓延髓 咳嗽中枢咳嗽中枢咳嗽中枢咳嗽中枢传出神经传出神经传出神经传出神经( (喉下、膈、脊喉下、膈、脊喉下、膈、脊喉下、膈、脊) ) 效应器效应器效应器效应器咽咽咽咽肌肌肌肌、声声声声门门门门、膈膈膈膈、其他呼吸肌收缩其他呼吸肌收缩其他呼吸肌收缩其他呼吸肌收缩 咳嗽咳嗽 物物物物质质咳嗽反射的解剖学咳嗽反射的解剖学感受器感受器喉及支气管、 横膈、 胸膜、 食管、快反应适应牵张感受器、 无髓鞘C纤维“咳嗽中枢咳嗽中枢”传入神经纤维在脊髓整合，并传入咳嗽中枢肌肉效应器肌肉效应器呼气肌、 横膈、喉、支气管SM传入神经传
4、入神经l 同侧迷走神经l 舌咽, 横膈支气管粘膜下层腺体传出神经传出神经l 横膈 & 脊髓神经l 喉反神经l 支气管树迷走神经咳嗽动作：短短而而深深的的吸吸气气声声门门关关闭闭，膈膈下下降降膈膈肌肌、肋肋间间肌肌快快速速收收缩缩肺肺内内压压力力增增高高声声门门突突然然张张开开，肺肺内内高高压压空空气气喷喷射射而而出出冲冲击击狭狭窄窄的的声声门门裂裂隙隙而而发发生生咳咳嗽嗽动动作作和和特特别别音音响响，气道内分泌物或异物随之排出。气道内分泌物或异物随之排出。咳嗽的过程咳嗽的过程咳嗽导致多种不适咳嗽导致多种不适98%98%57% 57% 45%45%45%45%43%43%45%45%42%42%
5、55%55%39%39%不舒服失眠生活方式改变声音嘶哑肌肉骨骼疼痛多汗不自在感疲劳尿失禁咳嗽的常见病因咳嗽的常见病因呼吸道疾病呼吸道疾病胸膜疾病胸膜疾病心脏病心脏病中枢神经因素中枢神经因素呼吸道异物、炎症、结核、肿瘤。出血呼吸道异物、炎症、结核、肿瘤。出血和过敏等刺激时，均可引起咳嗽和过敏等刺激时，均可引起咳嗽胸膜炎或胸膜受到刺激胸膜炎或胸膜受到刺激左心功能不全左心功能不全 肺瘀血与肺水肿肺瘀血与肺水肿体循环静脉栓子脱落体循环静脉栓子脱落 肺栓塞肺栓塞大脑皮质及延髓中枢受炎症、出血大脑皮质及延髓中枢受炎症、出血癔病癔病咳嗽的临床表现咳嗽的临床表现（）咳嗽性质干性咳嗽干性咳嗽湿性咳嗽湿性咳嗽咳嗽
6、无痰或痰量甚少咳嗽无痰或痰量甚少咳嗽有痰液咳嗽有痰液见于急性咽喉炎、急见于急性咽喉炎、急性支气管炎的初期、性支气管炎的初期、胸膜炎、轻症肺结核胸膜炎、轻症肺结核等。等。见于肺炎、慢性支气管炎、见于肺炎、慢性支气管炎、慢性咽炎、支气管扩张、慢性咽炎、支气管扩张、肺脓肿或空洞型肺结核等肺脓肿或空洞型肺结核等咳嗽的临床表现咳嗽的临床表现（二）咳嗽的时间发作性咳嗽发作性咳嗽夜间咳嗽夜间咳嗽长期的慢性咳嗽长期的慢性咳嗽见于气管异物、气管受压、百日咳、急性喉炎见于气管异物、气管受压、百日咳、急性喉炎等等多见于肺结核、左心衰竭、肺癌多见于肺结核、左心衰竭、肺癌多见于慢性呼吸道疾病，如慢性支气管炎、多见于慢性
7、呼吸道疾病，如慢性支气管炎、支气管扩张、慢性肺脓肿、肺结核等支气管扩张、慢性肺脓肿、肺结核等咳嗽的临床表现咳嗽的临床表现( (三）三）咳嗽音色咳嗽声音嘶哑咳嗽声音嘶哑金属音调咳嗽金属音调咳嗽犬吠样咳嗽犬吠样咳嗽咳嗽声音低微或无声咳嗽声音低微或无声声带炎、喉炎、喉结核、喉癌和喉返神经麻痹声带炎、喉炎、喉结核、喉癌和喉返神经麻痹纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌压迫气管纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌压迫气管会厌炎、喉部疾患和气管受压会厌炎、喉部疾患和气管受压极度衰弱或声带麻痹者极度衰弱或声带麻痹者痰痰的的成成分分：包包括括：粘粘液液、浆浆液液及及渗渗出出物物（红红、白白、游游走走细细胞胞）、吸吸入入尘尘埃
8、埃、病原微生物。病原微生物。痰的性质及临床意义痰的性质及临床意义（）急性呼吸道炎症时痰液量不多。（）急性呼吸道炎症时痰液量不多。（二）支气管扩张、空洞型肺结核、肺脓肿等痰量常（二）支气管扩张、空洞型肺结核、肺脓肿等痰量常较多。较多。支气管扩张与肺脓肿痰量多支气管扩张与肺脓肿痰量多，往往为大量脓性，往往为大量脓性臭痰，将痰液放置于玻璃容器内痰液可出现臭痰，将痰液放置于玻璃容器内痰液可出现分层现象：分层现象：上层为泡沫，中层为浆液性或浆液脓性，下层为坏死上层为泡沫，中层为浆液性或浆液脓性，下层为坏死组织。组织。（三）脓痰伴恶臭者提示厌氧菌感染。（三）脓痰伴恶臭者提示厌氧菌感染。（四）黄脓色或翠绿色
9、痰提示绿脓杆菌感染。（四）黄脓色或翠绿色痰提示绿脓杆菌感染。痰的性质及临床意义痰的性质及临床意义（五）（五）粉红色浆液性痰粉红色浆液性痰见于肺瘀血或肺水肿。见于肺瘀血或肺水肿。（六）（六）铁锈色痰铁锈色痰见于大叶性肺炎。见于大叶性肺炎。（七）红褐色或（七）红褐色或巧克力色痰巧克力色痰见于阿米巴肺脓肿见于阿米巴肺脓肿（八）痰白粘稠、牵拉成丝、难以咳出，提示（八）痰白粘稠、牵拉成丝、难以咳出，提示白色念珠菌感染。白色念珠菌感染。咳嗽与咳痰的伴随症状咳嗽与咳痰的伴随症状（）咳嗽伴有（）咳嗽伴有胸痛胸痛，多见于肺炎、胸膜炎、支气管，多见于肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、自发性气胸等。肺癌、自发性气胸等。（二
10、）咳嗽伴有（二）咳嗽伴有呼吸困难呼吸困难，见于喉水肿、喉肿瘤、慢，见于喉水肿、喉肿瘤、慢性阻塞性肺病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、性阻塞性肺病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、气胸及肺淤血、肺水肿等。气胸及肺淤血、肺水肿等。（三）咳嗽伴（三）咳嗽伴大量脓痰大量脓痰，见于支气管扩张、肺脓肿。，见于支气管扩张、肺脓肿。咳嗽与咳痰的伴随症状咳嗽与咳痰的伴随症状（四）咳嗽伴四）咳嗽伴咯血咯血，常见于肺结核、支气管扩张、支，常见于肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、肺脓肿、二尖瓣狭窄等。气管肺癌、肺脓肿、二尖瓣狭窄等。（五）咳嗽伴（五）咳嗽伴发热发热，多见于呼吸道感染、支气管扩张，多见于呼吸道感染、支气
11、管扩张并感染、胸膜炎、肺结核等。并感染、胸膜炎、肺结核等。（六）咳嗽伴（六）咳嗽伴杵状指杵状指，主要见于支气管扩张、肺脓肿、，主要见于支气管扩张、肺脓肿、脓胸、支气管肺癌等。脓胸、支气管肺癌等。（七）咳嗽有（七）咳嗽有哮鸣音哮鸣音，见于支气管哮喘、喘息型支气，见于支气管哮喘、喘息型支气管炎。管炎。咳嗽的分类咳嗽的分类咳嗽通常按时间分为咳嗽通常按时间分为3类：类：急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽急性咳嗽急性咳嗽3周周亚急性咳嗽亚急性咳嗽38周周慢性咳嗽慢性咳嗽8周。周。咳嗽的原因咳嗽的原因-急性咳嗽急性咳嗽最常见的病因最常见的病因普通感冒普通感冒 其它病因其它病因急性
12、支气管炎急性支气管炎急性鼻窦炎急性鼻窦炎过敏性鼻炎过敏性鼻炎慢性支气管炎急性发作慢性支气管炎急性发作支气管哮喘支气管哮喘咳嗽的原因咳嗽的原因-亚急性咳嗽亚急性咳嗽最常见原因最常见原因:感冒后咳嗽（又称感染后咳嗽）感冒后咳嗽（又称感染后咳嗽）细菌性鼻窦炎细菌性鼻窦炎支气管哮喘等支气管哮喘等咳嗽的原因咳嗽的原因-慢性咳嗽慢性咳嗽慢性咳嗽原因较多，通常可分为二类：慢性咳嗽原因较多，通常可分为二类：初查初查X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等结核、支气管肺癌等胸片无明显异常，以咳嗽为主要或惟一症胸片无明显异常，以咳嗽为主要或惟一症状者，即通常所说的不明原因慢
13、性咳嗽状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）（简称慢性咳嗽） 不明原因慢性咳嗽不明原因慢性咳嗽（简称（简称慢性咳嗽慢性咳嗽）的定义）的定义咳嗽症状持续咳嗽症状持续8周以上周以上咳嗽是现有的主要症状咳嗽是现有的主要症状无咯血无咯血有痰或无痰有痰或无痰胸部放射影象正常胸部放射影象正常无反复呼吸道感染疾病史无反复呼吸道感染疾病史慢性咳嗽的常见原因慢性咳嗽的常见原因咳嗽变异型哮喘（咳嗽变异型哮喘（CVA）鼻后滴流综合征（鼻后滴流综合征（PNDs）嗜酸粒细胞性支气管炎（嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）胃食管反流性咳嗽（胃食管反流性咳嗽（GERC） -占内科门诊慢性咳嗽的占内科门诊慢性咳嗽的70%
14、95%慢性咳嗽其它病因慢性咳嗽其它病因其它病因较少见，但涉及面广其它病因较少见，但涉及面广慢性支气管炎慢性支气管炎支气管扩张支气管扩张支气管内膜结核支气管内膜结核变应性咳嗽（变应性咳嗽（AC）心理性咳嗽等心理性咳嗽等病史和体格检查病史和体格检查仔细询问病史对病因诊断具有重要作用能缩小慢性咳嗽的诊断范围，得出初步诊断进行治疗或根据现病史提供的线索选择有关检查注意咳嗽性质、音色、节律和咳嗽时间、及诱发或加重因素，体位影响，伴随症状等病史和体格检查病史和体格检查了解咳痰液的数量、颜色、气味及性状对诊断具有重要的价值痰量较多、咳脓性痰者应首选考虑呼吸道感染性疾病查体呼气相哮鸣音支气管喘吸气性哮鸣音中心
15、性肺癌支气管内膜结核病因诊断的原则重视病史和体检（包括耳鼻咽喉和消化系统）检查由简单到复杂根据治疗反应确定咳嗽病因治疗无效时再选择有关检查治疗反应不佳的原因治疗反应不佳的原因诊断错误诊断正确，治疗不当多种病因共同参与（23-29%）慢性咳嗽总结慢性咳嗽总结慢性咳嗽是最常见就诊的症状,常易误诊引起慢性咳嗽的病因有多种采用系统的根据咳嗽反射的诊断方法，可明确多数病因气道慢性炎症是引起慢性咳嗽的主要机制一旦诊断确立，应予特异性治疗绝大多数可获得 成功咳嗽问诊要点咳嗽问诊要点发病年龄、咳嗽时间长短和节律、急性还发病年龄、咳嗽时间长短和节律、急性还是慢性、突发还是渐进是慢性、突发还是渐进咳嗽程度、音色与
16、影响因素咳嗽程度、音色与影响因素伴随症状伴随症状咯咯 血血（ Hemoptysis ）首都医科大学附属北京潞河医院内科教研室张虹霞张虹霞咯血（咯血（hemoptysishemoptysis） 是指喉及喉以下呼吸是指喉及喉以下呼吸道任何道任何部位部位的出血，经的出血，经口口排出者排出者 喉喉定 义1.1.口腔与鼻咽部口腔与鼻咽部2.2.呕血呕血 喉喉咯血与其它部位出血的鉴别 咯血咯血 呕血呕血 病因病因 肺结核，支气管扩张症，肺结核，支气管扩张症， 消化性溃疡，肝硬化，胆道出血消化性溃疡，肝硬化，胆道出血 肺炎，肺癌，心脏病肺炎，肺癌，心脏病 急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎 出血前症状出血
17、前症状 喉部痒感，胸闷，咳嗽喉部痒感，胸闷，咳嗽 上腹不适，恶心，呕吐上腹不适，恶心，呕吐 出血方式出血方式 咯出咯出 呕出，可为喷射状呕出，可为喷射状血色血色 鲜红鲜红 棕黑，暗红棕黑，暗红 血中混有物血中混有物 痰，泡沫痰，泡沫 食物残渣，胃液食物残渣，胃液反应反应 碱性碱性 酸性酸性黑便黑便 没有没有 有有出血后痰性状出血后痰性状 常有血痰数日常有血痰数日 无痰无痰咯血与呕血的鉴别支气管疾病：支气管疾病： 支气管扩张症支气管扩张症病因与发病机制支 气 管 肺 癌 肺结核肺结核肺部疾病：肺 炎 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 心血管疾病：血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜白血病白血病血友病血友病再生障
18、碍性贫血再生障碍性贫血 血液病：支支 气气 管管 疾疾 病病 1.1.损伤支气管黏膜损伤支气管黏膜2.2.病灶处毛细血管病灶处毛细血管通透性增高通透性增高3.3.黏膜下血管破裂黏膜下血管破裂 发 病 机 制1.1.毛细血管通毛细血管通 透性增高透性增高2.2.小血管破裂小血管破裂3.3.小动脉瘤破裂小动脉瘤破裂 4.4.动静脉瘘破裂动静脉瘘破裂 肺 部 疾 病1.1.肺瘀血致肺泡壁或支气管内膜毛细血肺瘀血致肺泡壁或支气管内膜毛细血 管破裂管破裂2.2.支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂 心 血 管 疾 病小量咯血：每日咯血量在小量咯血：每日咯血量在100ml100
19、ml以内以内中量咯血：每日咯血量在中量咯血：每日咯血量在100-500m100-500m大量咯血：大量咯血：500ml/500ml/日日或或300ml/300ml/次次咯 血 量 的 估 计小量咯血：每日咯血量在小量咯血：每日咯血量在100ml100ml以内以内中量咯血：每日咯血量在中量咯血：每日咯血量在100-500m100-500m大量咯血：大量咯血：500ml/500ml/日日或或300ml/300ml/次次咯 血 量 的 估 计小量咯血：每日咯血量在小量咯血：每日咯血量在100ml100ml以内以内中量咯血：每日咯血量在中量咯血：每日咯血量在100-500m100-500m大量咯血：大
20、量咯血：500ml/500ml/日日或或300ml/300ml/次次咯 血 量 的 估 计1.1.鲜红色：肺结核、支气管扩张症鲜红色：肺结核、支气管扩张症 肺脓肿肺脓肿 2.2.暗红色：二尖瓣狭窄、肺梗塞暗红色：二尖瓣狭窄、肺梗塞 3.3.铁锈色血痰：肺炎球菌性肺炎铁锈色血痰：肺炎球菌性肺炎 咯 血 的 颜 色咯 血 的 颜 色4.4.砖红色胶冻样血痰：砖红色胶冻样血痰： 肺炎克雷伯杆菌肺炎肺炎克雷伯杆菌肺炎 5.5.粉红色泡沫样血痰：左心衰竭粉红色泡沫样血痰：左心衰竭 6.6.脓血痰：金黄色葡萄球菌脓血痰：金黄色葡萄球菌1.1.发热发热2.2.胸痛胸痛3.3.呛咳呛咳4.4.脓痰脓痰5.5.皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血6.6.黄疸黄疸伴 随 症 状咯出的还是呕出的咯出的还是呕出的 咯血量咯血量 血的颜色血的颜色 咳痰、痰量及其性状与嗅味咳痰、痰量及其性状与嗅味伴随症状伴随症状 问 诊 要 点思考题怎样鉴别咯血与呕血？怎样鉴别咯血与呕血？咯血的问诊要点？咯血的问诊要点？咯血的常见病因咯血的常见病因?谢谢谢谢大大家家
