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1、院内猝死的防治扬州洪泉医院急诊科陈国清罗阳 中航工业集团公司下属沈阳飞机工业（集团）有限公司董事长、总经理，是研发歼-15舰载机项目的总负责人。 2012年11月25日，在圆满完成歼-15“辽宁舰”试飞任务后于大连突发心肌梗死、心源性猝死，心肌梗死、心源性猝死，经抢救无效以身殉职，年仅51岁。邓丽君（TeresaTeng）1995年5月8日，邓丽君在泰国清迈旅游时支气管哮喘发作并发心脏病突然去世，终年42岁。亚洲地区和全球华人社会极具影响力的台湾歌唱家。部分歌曲流传至今。朱刚2001年1月4日在成都训练时胸腔大出血，送华西医院开胸手术抢救无效死亡，死因为“Marfan syndromeMarf
2、an syndrome”导致胸部出血。 中国男排前主力副攻。身高2米04，当年中国男排必不可少的一道网上屏障。陈天宇2004年7月27日，北大才子回家过暑假，与母亲共享丰盛晚餐后不幸死于甘肃省人民医院急诊科。死亡原因：食物卡到气管？食物卡到气管？ 2003年甘肃省高考理科状元陈天宇，北京大学高才生。概论猝死（猝死（suddendeath）：）：内发生的非创伤内发生的非创伤6 6小时性、不小时性、不能预期的突然死亡（能预期的突然死亡（WHOWHO定义）。因多数发生在症状出现定义）。因多数发生在症状出现1 1小时之内，而更多主张定义为发病后小时之内，而更多主张定义为发病后1 1小时死亡者为猝死。小
3、时死亡者为猝死。猝死指生物学功能不可逆的停止，是自然发生、出乎意料猝死指生物学功能不可逆的停止，是自然发生、出乎意料的死亡。的死亡。 心源性猝死（心源性猝死（suddencardiacdeath）：）：由于心脏原因由于心脏原因所致的突然死亡，是猝死的最常见的病因。所致的突然死亡，是猝死的最常见的病因。院内猝死：院内猝死：发生在医院等医疗机构内自然发生、出乎意料的突然死亡。院外猝死原因猝死猝死电解质（低血钾）电解质（低血钾） 酸碱平衡失调酸碱平衡失调毒品、药物中毒、毒品、药物中毒、过敏性休克、过敏性休克、雷击雷击电击电击溺水溺水肺栓塞、哮喘肺栓塞、哮喘脑出血、脑出血、急性胰腺炎急性胰腺炎猝死症候
4、群猝死症候群心源性心源性院内猝死原因猝死猝死电解质（低血钾）电解质（低血钾） 酸碱平衡失调酸碱平衡失调 休克、脓毒血症休克、脓毒血症药物、药物、过敏性休克、过敏性休克、医源性等医源性等吸入吸入窒息窒息意外伤害意外伤害肺栓塞、气胸、肺栓塞、气胸、脑出血、脑出血、DIC、急性胰腺炎、急性胰腺炎、肿瘤终末期等肿瘤终末期等猝死症候群猝死症候群心源性心源性猝死结果院外猝死-认命！院内猝死-不认命，找个替死鬼！院内猝死案例剖析案例剖析：案例分析死亡原因死亡诱因经验！教训！反思！安全防范：提高意识规范诊疗积极沟通安全防范建立预案重点人群案例一男、57岁，骑自行车坠入渠沟，致高位截瘫，在医院行颈67内固定手术
5、，术后并发肺部感染，经积极治疗，感染控制，脱机、拨管一周后，夜间鼻饲200ml后，突发呼吸、心跳停止，经抢救无效死亡。死亡原因：误吸、窒息？还是另有原因？没做尸体解剖，没发言权。案例二男、67岁，因肝癌、腹水2年住院，住院一周夜间腹痛发作，消化科请普外科会诊，无特殊处理，家属转院，外院行B超检查大量腹水，行腹腔穿刺为血性腹水，抢救2小时无效死亡。死亡原因：肝癌、癌结节破裂出血？教训：案例三男、57岁，夜间因胸闷发作2小时在家服心绞痛药物未缓解，半夜12点打的来院急诊，急诊ECG未见异常，给予输液治疗，突发意识丧失、四肢抽搐，急行CT检查，检查过程中发现患者呼吸、心跳停止，抢救无效死亡。死亡原因
6、：心源性猝死，心梗？教训：案例四女性、30岁、产妇，剖腹产后腹痛、烦燥不安，给予肌注杜冷丁10mg，静脉推注安定10mg，半小时后，患者呼吸、心跳停止，抢救无效死亡。死亡原因：药物？呼吸抑制？杜冷丁？安定？教训：案例五男、67岁，因COPD长期呼吸困难在呼吸科住院，本次住院期间发现尿潴留，请泌尿外科会诊，考虑“前列腺肥大”建议手术治疗，待呼吸平稳后转科手术治疗，术中平稳、术后良好回病房，夜间给予镇痛泵治疗，第二天晨起发现患者已死亡。死亡原因：呼吸抑制？其它？药物？教训：案例六男、57岁，因腹痛白天至医院急诊就诊，ECG示左室面高电压，心肌肥厚并劳损，B超示左下极小结石，给予止痛治疗，夜间症状无
7、缓解，再次急诊，查ECG基本同白天，肌钙蛋白阳性，请心内科会诊，给予硝酸甘油静滴治疗，2小时后突发意识丧失，抢救无效死亡。尸体解剖：主动脉夹层破裂出血、心包填塞教训：案例七男、12岁，因发热、感冒在急诊输液治疗，输注“鱼腥草注射液”，输液约15分钟后诉全身发痒、面部潮红、呼吸费力，半小时后，严重呼吸困难，请五官科会诊已全身发绀，呼吸困难，急请麻醉科插管，未成功，随后呼吸、心跳停止，抢救无效死亡。死亡原因：过敏性休克？过敏引发喉头水肿？呼吸衰竭？教训：案例八男、58岁，大夏天喝酒后骑车摔入田间，约2小时后被人发现，呼120到现场，被人扶持下坐路边，神志清，能对答，自已喝矿泉水4瓶，随后120送医
8、院急诊，途中患者恶心、呕吐胃内容物，立即给予清理口腔异物，但患者随后出现心跳、呼吸骤停，边复苏边送送医院急诊，到达时已无心跳、呼吸，抢救无效死亡。死亡原因：误吸？窒息？其它？教训：案例九女、60岁，因与家人争吵后，发现意识不清急诊送我院，家人诉吵架后喝了酒，急诊医生将其收住消化科，入院后患者呕吐一次胃内容物，发现可能喝了农药，将患者送急诊洗胃治疗，洗胃过程中，患者血氧饱和度下降，随后呼吸停止、心跳停止，急请麻醉科插管，终抢救无效死亡。死亡原因：农药中毒？呼吸抑制？洗胃引起误吸？教训：案例十女、35岁，因剖腹产时发现植入胎盘，术中大出血，后经填塞止血，平稳下台，术后仍不断出血，与家属沟通后，急诊
9、行“子宫全切手术”，术后顺利下台，回病房，回病房后产妇不断渗血，阴道流血不止，考虑DIC，要求输注血小板，但血库没有，连夜联系，考虑紧急采集，家属要求输自己家人全血，血库不同意，凌晨2时，血小板还未到，患者死亡。死亡原因：产后大出血、DIC、休克？教训：真实案例，惨痛教训！院内猝死原因分析一莫耀南等医疗纠纷尸检86例法医分析郑州大学学报2003.3院内猝死原因分析二莫耀南等医疗纠纷尸检86例法医分析郑州大学学报2003.334例例技技术术过过失失死死亡亡原原因因分分析析院内猝死原因分析三心血管疾病急性心肌梗死急性心肌梗死22例67.86%急性左心衰竭急性左心衰竭5例心律失常心律失常6例冠心病冠
10、心病3例风心病风心病1例急性心包填塞急性心包填塞1例神经系统神经系统疾病神经系统疾病8例14.28%呼吸系统肺炎引起感染性休克肺炎引起感染性休克3例5.38%消化系统上消化出血上消化出血2例3.56%肠梗阻肠梗阻1例1.78%急性胰腺炎急性胰腺炎1例1.78%其它多脏衰竭多脏衰竭1例1.78%多发骨髓瘤多发骨髓瘤1例1.78%不明原因不明原因1例1.78%常见的诱因常见的诱因：劳力、饱餐、用力排便、情绪激动等劳力、饱餐、用力排便、情绪激动等 陈育苗等院内猝死56例临床分析吉林医学2011.6院内猝死原因分析四心血管系统冠心病7例38%高血压2例扩张性心肌2例风湿性心脏病1例呼吸系统慢性肺源性心
11、脏病4例22%哮喘2例肺动脉高压1例消化系统急性胰腺炎2例16%上消化道穿孔1例胃癌1例肝硬化1例中枢神经系统脑出血3例9%其它糖尿病2例中暑2例发热查因1例张萌等院内猝死32例临床分析岭南急诊医学2004.4院内、外复苏成功比较例数例数抢救成功例数抢救成功例数抢救成功率抢救成功率%院前猝死院前猝死4025院内猝死院内猝死231356.52王凤娟63例猝死患者心肺复苏成败分析例猝死患者心肺复苏成败分析 齐齐哈尔医学院院报 2010.311.能否目击患者猝死的发生，目击者的急救技能是决定复苏成功的成功重要因素；能否目击患者猝死的发生，目击者的急救技能是决定复苏成功的成功重要因素；2.复苏技能的培
12、训是提高医务人员急救技能的重要手段；复苏技能的培训是提高医务人员急救技能的重要手段；3.复苏成功利益于完整的急救体系、应急预案，相互配合。复苏成功利益于完整的急救体系、应急预案，相互配合。认识院内猝死疾病心源性：心梗、恶性心律失常、梗阻性、心包填塞、主动脉夹层呼吸系统：呼吸衰竭、肺动脉高压、肺栓塞、误吸、重症感染、窒息消化系统：消化道大出血、胰腺炎、脏器破裂神经系统：脑出血、梗塞后出血、动脉瘤、脑炎内分泌：糖尿病中毒：呼吸衰竭、昏迷、误吸水电解质失衡：低钾、高钾、低氧、酸中毒药物与医源性：过敏、呼吸抑制、中毒（过量）、毒（副）作用其它：高热、中暑、原因不明心源性猝死（SCD）心脏疾病心梗、心肌
13、缺血、心肌病、瓣膜病、先天性心电不稳定性室性心律失常、晚电位、TWA心功能下降LVEF降低、充血性心衰严重的水电解质、酸碱失衡 高钾、低钾、酸中毒中毒与过敏 脓毒血症、农药中毒、药物过敏电击、溺水LVEF 30% 无论什么基础心脏病，无论什么基础心脏病，无论什么基础心脏病，无论什么基础心脏病，EFEF值越低死亡率越高！值越低死亡率越高！值越低死亡率越高！值越低死亡率越高！SCD危险因素曾有SCD发作者 50%曾有VT发作者 20-50%EF降低 13-19%有SCD家族史 50%有心梗病史 75%冠心病 20-50%肥厚性心肌病 15%心肌增厚 19%长Q-T综合征 60%心肌缺血情况下室性早
14、搏 6-25%扩张性心肌病并心衰 47%致心律失常性右心室发育不全 29%不明原因晕厥3030202010105 52 21 10 0(%)(%)发病率发病率发病率发病率 (%/(%/年年年年) )3003002002001001000 0(x 1000)(x 1000)事件总数事件总数事件总数事件总数 (#/(#/年年年年) )心脏猝死发病率及事件总数成人总发病率成人总发病率Source: Myerburg RJ. Circulation. 1992;85(suppl I):I-2 I-10.高危冠心病患者高危冠心病患者冠心病的患者冠心病的患者EF 30%的心衰病人的心衰病人院外心脏骤停幸存
15、者院外心脏骤停幸存者心梗后康复期伴心梗后康复期伴VT/VF其它原因导致的心跳骤停及诱因l其它原因：心导管检查与治疗、气管镜检查、气管插管、麻醉意外等导致自主神经不稳定及心律失常引起心脏骤停。急性胰腺炎、大面积肺动脉栓塞、急性心包填塞、主动脉夹层、心腔内肿瘤或血栓等，严重哮喘、可卡因中毒、COPD、酒精滥用也可以致心脏骤停。n诱因：感染、缺氧、劳累、情绪激动、便秘、饱餐、酒精、药物SCD防治：u认识高危人群：中年男性、肥胖、糖尿病、高脂血症、创伤（手术）后、高血压、心绞痛发作、长期卧床等u认识疾病：ECG、心脏彩超（EF）、胸部CT、心肌酶谱u诱发疾病：疾病：感染、水电解平衡u疾病监测：心电监护
16、、动态ECG、动态心肌酶u防范措施：抗凝、抗血小板、控制血压、减轻前后负荷u有效沟通：病情交待、知情同意、注意事项（大便、情绪）u提高急救技能：除颤技术、CPR、插管技术呼吸系统疾病猝死猝死疾病：大咯血、吸入、AIDS、呼吸衰竭、气胸、感染、肺栓塞、猝死表现：缺氧、呼吸衰竭（急、慢性）高危人群：基础肺疾病（COPD、哮喘、结核、肺纤维化、 肺动脉高压）、中毒、创伤（手术）、 昏迷、老年人（婴幼儿）疾病监测：血氧饱和度、心电监护、动态血气、 胸片（CT）、D-二聚体猝死防范：气道异物清除、气管插管、机械通气、控制感染消化系统猝死疾病猝死疾病：消化道大出血、肝昏迷、胰腺炎、肠系膜栓塞、胆管炎猝死表
17、现：腹痛、休克、并发AIDS、脓毒血症高危人群：基础性疾病（肝硬化、胃肠肿瘤、胆结石、高凝状态） 中毒、创伤（手术）疾病监测：血氧饱和度、腹部体征、彩超（CT）、淀粉酶猝死防范：维持循环稳定、水电解质平衡、控制感染、有效沟通神经系统猝死疾病猝死疾病：脑出血（脑干、小脑）、动脉瘤、梗塞后出血、脑炎猝死表现：意识障碍、抽搐、脑疝高危人群：高血压病、动脉瘤、脑外伤、中枢性感染疾病监测：心电监护、头颅CT、颅内压、脑脊液猝死防范：气管插管、机械通气、维持循环稳定、水电解质平衡、控制感染、有效沟通妇产科患者猝死l猝死疾病：宫外孕、羊水栓塞、子宫破裂、难产、产后大出血l临床表现：与妊娠、生产有关，与出血、
18、缺氧有关l猝死防范：注重生产全过程、防范意外有预案其它住院患者猝死u恶性肿瘤：癌栓、癌结节破裂出血、脑转移、肺转移、全身衰竭n猝死防范：认清疾病（阶段）、有效沟通、全身状态维持其它住院患者猝死u术后患者：出血、持续性低血压、休克？多器官功能衰竭？DIC？水电解质失衡、心律失常、心梗、脑梗、脑水肿、肺水肿感染？脓毒血症？多脏衰？镇静、止痛药物？卧床后深静脉血栓、肺栓塞？n猝死表现：出血不止、循环不稳、烦燥不安、意识不清l猝死防范：术前正确评估、术中彻底止血、术后严密监测、注意基础疾病、谨慎用药其它住院患者猝死u意识障碍高危人群：老人、婴幼儿、脑部病变（球麻痹）、脑外伤、中毒、抽搐、酒精、镇静药物
19、猝死原因：误吸、窒息、缺氧、心跳骤停猝死防范：气道异物清除、CPR、气管插管、机械通气、 监测脑部病变进展无法预料的猝死羊水栓塞猝死脂肪栓塞猝死肺栓塞而猝死原因不明的心脏猝死特殊体质的病人出现过敏性休克猝死原因不明的猝死综合症这些猝死我们医务人员需要在工作中格外注意，但无法预料的，我们只能尽力积极抢救。院内猝死的干预执业资质不符引起猝死，要追究执业资质不符引起猝死，要追究医生、医院医生、医院责任。责任。抢救不及时、抢救不及时、处置不当或存在处置不当或存在差错差错，是引发医疗纠纷的源头。是引发医疗纠纷的源头。提高急救、应急能力是提高抢救成功的手段，提高急救、应急能力是提高抢救成功的手段，要积极提
20、高医务人员业务水平，要积极提高医务人员业务水平，提高对病重患者的识别能力及急诊急救能力。提高对病重患者的识别能力及急诊急救能力。常规医护操作可诱发猝死，应积极告知家属利弊，形成书面文字见证。常规医护操作可诱发猝死，应积极告知家属利弊，形成书面文字见证。一些疾病可能引起猝死一些疾病可能引起猝死提前预见，应积极告知，有书面沟通记录，签字为证。提前预见，应积极告知，有书面沟通记录，签字为证。一些猝死一些猝死可以提前预防性用药。如长期卧床病人预先应用防止血栓形成药物可以提前预防性用药。如长期卧床病人预先应用防止血栓形成药物可降低肺栓塞导致猝死发病率；老年病人长期应用阿司匹林可以防止心肌梗可降低肺栓塞导
21、致猝死发病率；老年病人长期应用阿司匹林可以防止心肌梗塞导致猝死发病率等。塞导致猝死发病率等。减少诱发猝死的生活事件。如心梗病人需安静休息避免打扰、避免用力排便减少诱发猝死的生活事件。如心梗病人需安静休息避免打扰、避免用力排便及用力咳痰打喷嚏等。及用力咳痰打喷嚏等。等等等等院内猝死提前告知生老病死是客观自然规律，有些患者由于疾病、衰老发展生老病死是客观自然规律，有些患者由于疾病、衰老发展的必然，难免临终走向死亡，治疗时要有前瞻性的认识，的必然，难免临终走向死亡，治疗时要有前瞻性的认识，充分考虑到死亡及猝死的可能，并应把预计后果对家属详充分考虑到死亡及猝死的可能，并应把预计后果对家属详尽告知，有助
22、于死后纠纷的防范。尽告知，有助于死后纠纷的防范。比如：麻醉及手术有意外，需签署同意书；医疗救治过程比如：麻醉及手术有意外，需签署同意书；医疗救治过程中有因疾病的并发症或药物不良反应导致猝死的告知中有因疾病的并发症或药物不良反应导致猝死的告知 ；老年冠心病患者因外界因素可诱发急性心肌梗塞导致猝死老年冠心病患者因外界因素可诱发急性心肌梗塞导致猝死的注意事项告知等。的注意事项告知等。可能发生猝死告知必须有书面告知证据（即家属签字）。可能发生猝死告知必须有书面告知证据（即家属签字）。院内猝死救治提醒1 1猝死是心猝死是心跳、呼吸跳、呼吸骤停的结果，骤停的结果，院内院内发生的猝死发生的猝死仍以仍以心血管
23、疾病心血管疾病为主，为主，占近占近5 50 060%60%；2 2医源性的猝死不断增加，更应加强防范；医源性的猝死不断增加，更应加强防范；3 3猝死猝死患者患者往往缺乏特异性先兆，不易预防，一旦发生不易逆转往往缺乏特异性先兆，不易预防，一旦发生不易逆转；4 4猝死患者不及时发现、及时抢救，抢救成功率不高，预后差；猝死患者不及时发现、及时抢救，抢救成功率不高，预后差；5 5我们要善于识别猝死的高危人群，及时纠治高危因素，我们要善于识别猝死的高危人群，及时纠治高危因素，告知预后，告知预后，可可有助于减少猝死发生有助于减少猝死发生，在效防范纠纷；，在效防范纠纷；6 6总结抢救总结抢救院内院内猝死猝死
24、患者患者救治经验，关键是抢救时间要争分夺秒，抢救救治经验，关键是抢救时间要争分夺秒，抢救态度要积极端正，态度要积极端正，抢救技能要熟练过硬，抢救技能要熟练过硬，这样才能提高抢救成功率。这样才能提高抢救成功率。院内猝死预警、预案1.建立猝死抢救预案建立猝死抢救预案2.实施院内猝死复苏训练计划实施院内猝死复苏训练计划3.建立猝死患者报告制度建立猝死患者报告制度4.明确院内猝死医疗纠纷处置流程明确院内猝死医疗纠纷处置流程5.建立院内猝死患者医疗纠纷应急预案建立院内猝死患者医疗纠纷应急预案6.建立院内猝死患者赔偿、保险机制建立院内猝死患者赔偿、保险机制院内猝死纠纷处置如果猝死是因医护人员处置失误、存在
25、责任或资质不符者，如果猝死是因医护人员处置失误、存在责任或资质不符者，在我们认为可以接受的条件下（不超出法院判决金额），在我们认为可以接受的条件下（不超出法院判决金额），尽快理赔，尽快签署协议，了结纠纷。如果不然，拖得越尽快理赔，尽快签署协议，了结纠纷。如果不然，拖得越久，久，越不利于事情解决（负面影响越大）越不利于事情解决（负面影响越大）。接待其家属尽。接待其家属尽量不应用刺激语言量不应用刺激语言“不行、肯定、必须不行、肯定、必须”等，应当应用中等，应当应用中肯语言肯语言“有可能、也许、商量商量、这样行不行、深表同有可能、也许、商量商量、这样行不行、深表同情情”等。等。如果确实非医院责任，尽
26、量使患者认为司法途径解决是最如果确实非医院责任，尽量使患者认为司法途径解决是最好和最能维护他们利益的办法，促使其家属尸检和医疗鉴好和最能维护他们利益的办法，促使其家属尸检和医疗鉴定，当尸检和鉴定结果出来之后，我们才能处于有利地位。定，当尸检和鉴定结果出来之后，我们才能处于有利地位。比如：告知患者家属比如：告知患者家属“人没有无缘无故死亡的，但现在医人没有无缘无故死亡的，但现在医院想赔偿没有依据，建议尸检和医学鉴定，找出依据，医院想赔偿没有依据，建议尸检和医学鉴定，找出依据，医院不赔不行，如果再不赔偿你们就起诉医院院不赔不行，如果再不赔偿你们就起诉医院”。接待者始。接待者始终要让患方觉得你是为他们考虑，你是中立的。终要让患方觉得你是为他们考虑，你是中立的。感谢聆听！感谢聆听！
