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1、食管胃底静脉曲张并出血护理查房南十六区2011-11-25目的v1.了解责任护士对病人护理措施的落实情况及需要解决的问题。v2.讨论三腔二囊管发生异常情况的原因和预防。查房对象v28床,唐生章,男,42岁,因“九小时内呕血两次,量约50ml”于2011-11-2118:20以上消化道出血、失血性贫血、乙肝后肝硬化收治入院。v既往有乙肝病史七年,肝硬化病史三年。v入院时神志清,精神萎,贫血貌,T:36.5P:82次分R:20次分BP:11560mmHgv遵医嘱给予一级护理,禁食,止血,抑酸,抗感染,输血,补液等治疗。病史汇报v患者于11-2217:00呕出鲜红色血液20ml,给予三腔二囊管压迫止
2、血,胃囊注250ml,0.5kg牵引固定,间断抽吸暗红色胃液178mL,11-2310:00放松牵引,11-2320:00胃管抽出黄绿色胃液6ml,于11-2410:00拔除三腔二囊管。实验室阳性检查结果v11-22B超示:肝硬化,脾肿大。v11-26MRI示:肝硬化,肝内多发硬化结节。病史汇报v现入院第九天,出血停止第7天,神志清,精神萎,贫血貌,T:36.2P:70次分BP:9460mmHg.v给予一级护理,温流质,抑酸,抗感染,补液等治疗。v体液不足v活动无耐力v有受伤的危险:三腔二囊管置管时引起窒息、黏膜坏死v潜在并发症:肝性脑病v有感染的危险v有皮肤完整性受损的危险v营养失调v恐惧体
3、液不足v卧床休息,平卧位头偏向一侧,保持呼吸道通畅。v建立静脉通道,准确实施输血,输液,各种止血治疗,输液速度不宜太快,以免引起门脉高压加重出血,备好急救用品及药物。v监测生命体征,血常规,电解质的变化,记录出入量,观察呕吐物粪便的性质,颜色,量。活动无耐力v1.卧床休息,提供安静整洁舒适的环境,保证充足睡眠。v2.做好病人的口腔、皮肤等生活护理,协助病人床上大小便,满足日常生活所需。v3.将呼叫器放在病人便于使用的地方,及时帮助解决病人的需求。v4.保持床单元清洁、平整,2小时协助翻身一次。有受伤的危险:三腔二囊管置管时引起窒息、黏膜坏死1v1.讲解操作的过程、目的、方法,减轻患者恐惧心理,
4、安定情绪,使其主动配合。v2.插管前检查气囊胃管是否通畅,气囊有无漏气,协助医生插管。v3.胃气囊充气250300ml,食道囊暂不充气,胃气囊充气后仍有明显出血时,食道囊充气80100ml。牵拉时气囊胃管与鼻腔成45角,牵引重量0.5kg。有受伤的危险:三腔二囊管置管时引起窒息、黏膜坏死2v4.间断抽取胃液,观察有无继续出血,密切观察脉搏、呼吸、血压、心律的变化,因食管气囊压力过高或胃气囊向外牵拉过大压迫心脏,可能出现频繁性早搏,此时应放出囊内气体,将管向胃内送入少许后再充气。胃气囊充气不足或牵引过大,会出现双囊向外滑脱,压迫咽喉,出现呼吸困难甚至窒息,应立即放气处理。有受伤的危险:三腔二囊管
5、置管时引起窒息,黏膜坏死3v5.初次压迫6-12小时后需每4-6小时放气一次,放气时间20-30分钟,以防黏膜缺血坏死,遵循放气先食管囊后胃囊,充气先胃囊后食管囊。v6.无出血时胃气囊及食管气囊放气留观24小时,确认无出血后可考虑拔管。拔管前分次口服石蜡油2030ml,以润滑胃气囊和食管气囊,防止气囊与黏膜粘连拔管后引起再出血。v7.协助患者及时清除口腔内分泌物,定期用石蜡油棉签涂口唇及鼻腔,保持鼻腔、口腔清洁湿润。潜在并发症:肝性脑病1v饮食护理:禁食动物蛋白,以碳水化合物为主要食物。昏迷时鼻饲或静脉推注葡萄糖,保证足够的热量。病人病情好转或清醒后可逐步增加蛋白质饮食,每天20g,以后每隔3
6、5天增加10g,短期内每天不能超过4050g,以植物蛋白为好。v避免其他诱发因素:协助医生迅速去除诱因,防止病情加重。禁用镇静安眠药。保持大便通畅,可用弱酸性溶液灌肠。防止应用大剂量利尿剂和快速放腹水。防止感染。积极控制上消化道出血。潜在并发症:肝性脑病2v观察患者有无烦躁不安,定向力、计数力障碍,扑翼样震颤等症状。尊重、体谅病人和家属。对其意识障碍、行为异常表示理解。v昏迷病人的护理:仰卧,头偏向一侧。吸氧,保持呼吸道通畅。做好口腔护理,及时清除口鼻分泌物和呼吸道异物。皮肤护理:定时翻身,按摩受压皮肤,保持床铺平整、清洁、干燥。有感染的危险v观察感染现象密切观察生命体征,尤其是体温的变化,询
7、问有无咽痛,咳嗽,咳痰,尿痛等不适。v减少感染的机会病房减少探视,定期空气消毒,每天2次,每次30分钟,保持室内空气清新。指导患者皮肤,口腔护理,注意会阴部及肛门的清洁,减少感染的机会。v监测血常规生化指标,及时发现感染指征并观察药物疗效及不良反应。有皮肤完整性受损的危险v注意全身皮肤、粘膜的保护。长期卧床者要按时翻身,并按摩受压处,保持床单及衣服的整洁。v协助病人漱口,并观察口腔黏膜情况,口唇干燥者涂石蜡油保护,注意会阴部的清洁卫生。v修剪病人的指甲,防搔伤皮肤。营养失调:低于机体需要量v饮食护理:给予高蛋白、高维生素、高热量、低盐、低脂易消化的饮食。有肝性脑病前驱表现时,减少动物蛋白的摄入
8、,保持大便通畅,避免便秘。v营养支持:必要时遵医嘱给予静脉补充足够营养。v营养状况监测:经常评估病人的饮食和营养状况,包括每日的食品和进食量,体重及实验室检查有关指标的变化。恐惧v1加强心理护理,保持环境安静,使其身心平静,情绪稳定,避免一切出血的诱因。v2安慰病人,及时去除血渍,避免对病人造成不良影响。v3熟练进行各项护理操作。三腔管发生异常情况的因素v管道因素v1、气囊质量不过关,有小沙口,气囊充气后小沙口不断漏气,胃底气囊慢慢缩小,从胃底滑出到食道,因为胃底囊充气较食道多,可压迫食道引起窒息。v2、胃底、食道囊的关闭口关闭不紧,造成漏气,胃底囊从胃底滑出到食道,引起窒息。v3、牵引力量太
9、大,造成胃底囊从胃底滑出到食道,压迫食道,引起窒息。v病人因素v1、出血量大,频繁呕吐,躁动,造成三腔管呕出,胃底囊滑出到食道,引起窒息。v2、患者耐受性差,胃囊充气过多,牵拉时胃底囊从胃底滑出到食道引起窒息。v对策v1、使用前仔细检查,充气检查有无漏气。v2、牵拉力量不可过大,0.5kg就可以。v3、频繁呕吐可使用胃复安,缓解呕吐。躁动不安者可适当使用镇静剂,缓解情绪。v4、做好病人的心理护理,勇于接受,提高耐受性。v因此,一旦发生异常情况立即放松牵引,抽出气体,拔出管道。v如发生严重窒息,立即剪断三腔管。v床头防剪刀,以备紧急时将管道一并剪断。健康宣教v1.休息以休息为主,适当安排轻体力劳
10、动,以不感劳累疲乏为宜。保持心情舒畅,避免情绪激动、大怒。v2.饮食给予高蛋白、高维生素、高热量、低盐、低脂易消化的饮食。有肝性脑病前驱表现时,减少动物蛋白的摄入,保持大便通畅,避免便秘。v3.注意个人卫生、预防感染。v4.用药指导遵医嘱按时服药,避免服用对肝脏有损害的药物,如需加药应在医生的指导下服用,以免加重肝脏负担。长期服用利尿剂引起电解质紊乱,患者可出现软弱无力、心悸、腹胀等症状,提示低钾、低钠血症,应及时就医。v5、避免出血的诱因:避免劳累、情绪激动、避免增加腹内压的动作,如咳嗽、负重、用力排便等。v6.学会自我观察病情(1)呕吐物的颜色为鲜红色、暗红色或咖啡色(2)有无发热、腹胀、
11、尿少,性格行为改变等表现,(3)大便的颜色为黑色、柏油样或暗红色、鲜红色,量大者可伴有头晕、心悸、出汗、口渴、晕厥等,应注意有上消化道出血的可能,应及时到医院就诊,及时治疗。v7、定期复查每月复查肝功能、血RT,3个月复查肝脏B超、AFP,发现异常,随时住院治疗。有再出血的可能1(1)卧床休息:及时清除口腔内的分泌物、血液或呕吐物,保持呼吸道通畅,呕血时头偏向一侧避免误吸导致窒息。(2)饮食护理:急性出血期应禁食,出血停止后逐渐改为流质、半流质、软食。饮食应以高蛋白、高热量、高维生素、易消化为宜。限制钠盐摄入,避免粗糙、坚硬、刺激性食物。(3)吸氧,增加机体氧气供应,减轻心脏负担,改善机体缺氧
12、症状。有再出血的可能2(4)治疗和护理:迅速建立静脉通道,配合医生迅速、准确的实施各种治疗及用药等抢救措施。及时准确的补充血容量,配血。(5)止血:遵医嘱应用止血药,生长抑素可收缩内脏血管,从而减少门静脉血流,降低门静脉及侧支循环的压力,以控制食管胃底静脉的出血。以上措施无效时,可插三腔二囊管压迫止血。有再出血的可能3(6)密切观察病情变化:每2小时监测血压、脉搏直至平稳,观察并记录呕吐物、大便、小便量及颜色,应保持每小时尿量30ml。若出现以下现象提示有再出血的可能反复呕血,或黑便次数增多、粪质稀薄,甚至呕血转为鲜红色、黑便变成暗红色,伴有肠鸣音亢进;周围循环衰竭的表现为经补液输血而症状未见明显改善,或虽暂时好转而又恶化,经快速补液输血,中心静脉压仍有波动,稍有稳定又下降;红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞压积继续下降,网织细胞计数持续增高;补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或再次增高。(7)心理护理:关心安慰患者,说明安静休息有利止血。抢救工作应迅速而不忙乱,以减轻患者的紧张情绪。