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1、革兰氏阴性细菌抗生素耐药检测革兰氏阴性细菌抗生素耐药检测在这次讲座后，你可以在这次讲座后，你可以列举列举AMPC -内酰胺酶导致耐药的检测和报告内酰胺酶导致耐药的检测和报告描述大肠杆菌、克雷伯菌、奇异变形杆菌和其描述大肠杆菌、克雷伯菌、奇异变形杆菌和其它肠杆菌科菌的它肠杆菌科菌的ESBL检测检测描述碳青霉烯酶表型检测方法描述碳青霉烯酶表型检测方法讨论目前关于非肠杆菌科菌的药敏注释讨论目前关于非肠杆菌科菌的药敏注释肠杆菌科菌对肠杆菌科菌对肠杆菌科菌对肠杆菌科菌对 - -内酰类药物的耐药机制内酰类药物的耐药机制内酰类药物的耐药机制内酰类药物的耐药机制通透性降低和通透性降低和/或药物在细胞中的累积减
2、或药物在细胞中的累积减少少通透蛋白改变通透蛋白改变通透蛋白改变通透蛋白改变外排泵外排泵外排泵外排泵靶位青霉素结合蛋白的修饰靶位青霉素结合蛋白的修饰 -内酰胺酶内酰胺酶氨苄西林氨苄西林1965TEM-1大肠杆菌大肠杆菌副伤寒沙门菌副伤寒沙门菌1970sTEM-1在在28Gm(-)菌中报道菌中报道1983ESBL在欧洲出现在欧洲出现1988ESBL在美国出现在美国出现2000KPCs、其它、其它超广谱头孢菌素超广谱头孢菌素1963革兰阴性菌中革兰阴性菌中 - -内酰胺酶的进化内酰胺酶的进化内酰胺酶的进化内酰胺酶的进化20093002009300种以上种以上种以上种以上 - -内酰胺酶被报导内酰胺酶
3、被报导内酰胺酶被报导内酰胺酶被报导 -内酰胺酶家族内酰胺酶家族分子分型分子分型分子分型分子分型优势底物优势底物优势底物优势底物抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂定位定位定位定位举例举例举例举例AA( (丝氨酸丝氨酸丝氨酸丝氨酸) )青霉素青霉素青霉素青霉素头孢菌素头孢菌素头孢菌素头孢菌素克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸质粒（质粒（质粒（质粒（K1K1在染色体上）在染色体上）在染色体上）在染色体上） 青霉素酶青霉素酶青霉素酶青霉素酶, ,ESBLsESBLs, ,KPCsKPCs,SME,SMEB B( (锌离子锌离子锌离子锌离子) )所有所有所有所有 - -内酰胺类药内酰胺类药内酰胺类药内酰胺类药物，包
4、括碳青霉烯物，包括碳青霉烯物，包括碳青霉烯物，包括碳青霉烯类类类类乙二胺四乙二胺四乙二胺四乙二胺四乙酸乙酸乙酸乙酸染色体和质粒染色体和质粒染色体和质粒染色体和质粒金属酶金属酶金属酶金属酶( (如如如如 VIM,IMP)VIM,IMP)C C( (丝氨酸丝氨酸丝氨酸丝氨酸) )头孢菌素头孢菌素头孢菌素头孢菌素染色体和质粒染色体和质粒染色体和质粒染色体和质粒AmpCAmpC, ,头孢菌素酶头孢菌素酶头孢菌素酶头孢菌素酶, ,CMYCMYD D( (丝氨酸丝氨酸丝氨酸丝氨酸) )苯唑西林，苯唑西林，苯唑西林，苯唑西林，氯唑西林氯唑西林氯唑西林氯唑西林克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸质粒质粒质粒质粒苯
5、唑西林酶苯唑西林酶苯唑西林酶苯唑西林酶Bush.1995.AAC39:1211-1233Bush.1995.AAC39:1211-1233染色体介导的染色体介导的AmpC -内酰胺酶内酰胺酶-AmpC的诱导的诱导-“耐药耐药”突变的选择突变的选择标本：气管吸取物标本：气管吸取物标本：气管吸取物标本：气管吸取物诊断：肺炎诊断：肺炎诊断：肺炎诊断：肺炎阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌氨苄西林氨苄西林氨苄西林氨苄西林32R32R头孢唑啉头孢唑啉头孢唑啉头孢唑啉32R32R头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟4 4SS头孢西丁头孢西丁头孢西丁头孢西丁 32R32R头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟
6、4S4S环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星0.5S0.5S庆大霉素庆大霉素庆大霉素庆大霉素 0.5S0.5S亚胺培南亚胺培南亚胺培南亚胺培南 0.25S0.25S哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林- -三唑巴坦三唑巴坦三唑巴坦三唑巴坦 8S8S复方磺胺复方磺胺复方磺胺复方磺胺 0.5/9.5S0.5/9.5SMIC(g/ml)我们需增加对我们需增加对我们需增加对我们需增加对 - -内酰胺药物报告的注释吗？内酰胺药物报告的注释吗？内酰胺药物报告的注释吗？内酰胺药物报告的注释吗？我们须知道那些关于我们须知道那些关于AmpC -内酰胺酶和肠内酰胺酶和肠杆菌科菌的知识？杆菌科菌的知识？AmpC AmpC
7、-内酰胺酶水解除了碳青霉烯类药物内酰胺酶水解除了碳青霉烯类药物和头孢吡肟外的其他和头孢吡肟外的其他 -内酰胺药物内酰胺药物不被不被 - -内酰胺酶抑制剂抑制内酰胺酶抑制剂抑制内酰胺酶抑制剂抑制内酰胺酶抑制剂抑制临床关注点是对测试临床关注点是对测试“敏感的敏感的”三代头孢菌三代头孢菌素的水解作用素的水解作用对于对于AmpC基因在染色体上的菌种有两种基因在染色体上的菌种有两种类型。类型。类别：头孢类类别：头孢类(部分列表部分列表)亚类：头孢菌素亚类：头孢菌素亚类：头孢菌素亚类：头孢菌素亚类：头霉素亚类：头霉素亚类：头霉素亚类：头霉素窄谱窄谱窄谱窄谱广谱广谱广谱广谱第一代第一代第一代第一代第二代第二
8、代第二代第二代第三代第三代第三代第三代第四代第四代第四代第四代a a头孢唑啉头孢唑啉头孢唑啉头孢唑啉头孢噻吩头孢噻吩头孢噻吩头孢噻吩头孢氨苄头孢氨苄头孢氨苄头孢氨苄头孢孟多头孢孟多头孢孟多头孢孟多头孢尼西头孢尼西头孢尼西头孢尼西头孢呋辛头孢呋辛头孢呋辛头孢呋辛头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢他啶头孢他啶头孢他啶头孢他啶头孢唑肟头孢唑肟头孢唑肟头孢唑肟头孢曲松头孢曲松头孢曲松头孢曲松头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟头孢美唑头孢美唑头孢美唑头孢美唑头孢替坦头孢替坦头孢替坦头孢替坦头孢西丁头孢西丁头孢西丁头孢西丁a a 不被不被不被不被AmpCAmpC水解水解水解
9、水解 染色体染色体AmpC -内酰胺酶内酰胺酶AmpCAmpC - -内酰胺酶诱导产生内酰胺酶诱导产生内酰胺酶诱导产生内酰胺酶诱导产生产产产产AmpCAmpC - -内酰胺酶突变株的内酰胺酶突变株的内酰胺酶突变株的内酰胺酶突变株的选择选择选择选择两种类型可导致对第三代头孢菌素的耐药两种类型可导致对第三代头孢菌素的耐药两种类型可导致对第三代头孢菌素的耐药两种类型可导致对第三代头孢菌素的耐药什么是什么是AmpC -内酰胺酶的诱导？内酰胺酶的诱导？ -内酰胺类诱导剂（如头孢西丁或碳青霉烯内酰胺类诱导剂（如头孢西丁或碳青霉烯类药物）激发类药物）激发AmpC -内酰胺酶的产生内酰胺酶的产生细菌有细菌有细
10、菌有细菌有AmpCAmpC基因（染色体上）但不消耗能量来产生基因（染色体上）但不消耗能量来产生基因（染色体上）但不消耗能量来产生基因（染色体上）但不消耗能量来产生大量的大量的大量的大量的AmpCAmpC - -内酰胺酶，除非菌株有被内酰胺酶，除非菌株有被内酰胺酶，除非菌株有被内酰胺酶，除非菌株有被 - -内酰胺药内酰胺药内酰胺药内酰胺药物杀灭的危险（物杀灭的危险（物杀灭的危险（物杀灭的危险（AmpCAmpC基因被抑制）基因被抑制）基因被抑制）基因被抑制）很少有可能病人同时接受诱导剂和第三代头孢菌素治很少有可能病人同时接受诱导剂和第三代头孢菌素治很少有可能病人同时接受诱导剂和第三代头孢菌素治很少
11、有可能病人同时接受诱导剂和第三代头孢菌素治疗，所以通常不是一个临床难题！疗，所以通常不是一个临床难题！疗，所以通常不是一个临床难题！疗，所以通常不是一个临床难题！某些特定菌属的特点某些特定菌属的特点诱导是可逆的诱导是可逆的最常产生最常产生AmpC -内酰胺酶的菌株内酰胺酶的菌株-“SPICE”菌群菌群*粘质沙雷菌粘质沙雷菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌吲哚阳性变形菌群吲哚阳性变形菌群-摩根摩根菌摩根摩根菌&普罗威登菌普罗威登菌弗劳地枸橼酸杆菌弗劳地枸橼酸杆菌肠杆菌属肠杆菌属* *也包括蜂房哈夫尼菌，气单胞菌属，鲍曼不动杆菌和某些非发酵也包括蜂房哈夫尼菌，气单胞菌属，鲍曼不动杆菌和某些非发酵也包括蜂房
12、哈夫尼菌，气单胞菌属，鲍曼不动杆菌和某些非发酵也包括蜂房哈夫尼菌，气单胞菌属，鲍曼不动杆菌和某些非发酵格兰阴性杆菌格兰阴性杆菌格兰阴性杆菌格兰阴性杆菌-內酰胺酶诱导內酰胺酶诱导阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌常规不必做此试常规不必做此试验验一旦移除诱导剂，菌株一旦移除诱导剂，菌株一旦移除诱导剂，菌株一旦移除诱导剂，菌株重新对头孢噻肟重新对头孢噻肟重新对头孢噻肟重新对头孢噻肟“ “敏感敏感敏感敏感”头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟（第三代头孢菌素）（第三代头孢菌素）（第三代头孢菌素）（第三代头孢菌素）头孢西丁头孢西丁头孢西丁头孢西丁（诱导剂）（诱导剂）（诱导剂）（诱导剂）什么是什么是“稳定去阻遏稳定去阻遏”
13、耐药突变的选择（耐药突变的选择（1）？染色体染色体AmpC基因自发突变基因自发突变与药物暴露无关与药物暴露无关可在体外和体内发生；不可逆可在体外和体内发生；不可逆将其称为将其称为“稳定的稳定的去阻遏突变去阻遏突变”什么是什么是“稳定去阻遏稳定去阻遏”耐药突变的选择（耐药突变的选择（2）？突变：突变：突变：突变：发生频率为发生频率为发生频率为发生频率为1010-6-6 至至至至 1010-8-8 结构性地（持续地）产生大量结构性地（持续地）产生大量结构性地（持续地）产生大量结构性地（持续地）产生大量AmpC-AmpC-內酰胺酶內酰胺酶內酰胺酶內酰胺酶 对第三代头孢菌素，氨曲南，碳基（如替卡西林）
14、和脲基青霉素对第三代头孢菌素，氨曲南，碳基（如替卡西林）和脲基青霉素对第三代头孢菌素，氨曲南，碳基（如替卡西林）和脲基青霉素对第三代头孢菌素，氨曲南，碳基（如替卡西林）和脲基青霉素（如哌拉西林）耐药（如哌拉西林）耐药（如哌拉西林）耐药（如哌拉西林）耐药 不同菌种耐药突变的选择频率不同不同菌种耐药突变的选择频率不同不同菌种耐药突变的选择频率不同不同菌种耐药突变的选择频率不同- - 肠杆菌属肠杆菌属肠杆菌属肠杆菌属- -高高高高- - 沙雷菌属沙雷菌属沙雷菌属沙雷菌属- -低低低低治疗前菌群治疗前菌群治疗后菌群治疗后菌群R RR RR RR RR RR RR RR RR RR RR R 在在在在“
15、 “敏感敏感敏感敏感” ”菌群中耐药突变株已预先存在菌群中耐药突变株已预先存在菌群中耐药突变株已预先存在菌群中耐药突变株已预先存在 第三代头孢菌素杀灭了敏感菌第三代头孢菌素杀灭了敏感菌第三代头孢菌素杀灭了敏感菌第三代头孢菌素杀灭了敏感菌“耐药耐药”菌株繁殖菌株繁殖R R使用第三代头孢菌素使用第三代头孢菌素使用第三代头孢菌素使用第三代头孢菌素（如头孢噻肟）（如头孢噻肟）（如头孢噻肟）（如头孢噻肟）R RS SS SS SS SS SS SS SS SS SS SS S我们需要做特殊试验来检测我们需要做特殊试验来检测-內酰胺类內酰胺类耐药突变吗？耐药突变吗？不不假如培养中存在很多的耐药（突变）菌株
16、，假如培养中存在很多的耐药（突变）菌株，该细菌会被检测为耐药。该细菌会被检测为耐药。对于以往敏感的病原菌，需按照对于以往敏感的病原菌，需按照CLSI原则原则“重新重新”测试以确定病人体内是否出现耐测试以确定病人体内是否出现耐药菌株。药菌株。CLSI重测原则重测原则 原先敏感的菌株可能在治疗后会变为原先敏感的菌株可能在治疗后会变为原先敏感的菌株可能在治疗后会变为原先敏感的菌株可能在治疗后会变为“ “中介中介中介中介” ”或或或或“ “耐药耐药耐药耐药” ”。这可能。这可能。这可能。这可能发生在肠杆菌属，枸橼酸杆菌属和沙雷菌属用第三代头孢菌素治疗发生在肠杆菌属，枸橼酸杆菌属和沙雷菌属用第三代头孢菌
17、素治疗发生在肠杆菌属，枸橼酸杆菌属和沙雷菌属用第三代头孢菌素治疗发生在肠杆菌属，枸橼酸杆菌属和沙雷菌属用第三代头孢菌素治疗3 3天内。天内。天内。天内。CLSIM100-S19.Table2A.CLSIM100-S19.Table2A.建议：建议：治疗治疗3-4天后检测相似感染部位分离出的同种细天后检测相似感染部位分离出的同种细菌的敏感性以查看菌株是否仍对第三代头孢菌素菌的敏感性以查看菌株是否仍对第三代头孢菌素敏感。敏感。头孢噻肟头孢噻肟最初培养最初培养-第一天第一天阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌1号号头孢噻肟头孢噻肟CTX30继续培养继续培养-第三天第三天头孢噻肟头孢噻肟继续培养继续培养-第三天；选择
18、抑菌圈中的菌落重新测试第三天；选择抑菌圈中的菌落重新测试阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌2号号抑菌圈中菌落抑菌圈中菌落不同药物的诱导不同药物的诱导/选择能力选择能力诱导诱导诱导诱导AmpCAmpC - -内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶选择选择选择选择AmpCAmpC耐药突变耐药突变耐药突变耐药突变头霉素头霉素头霉素头霉素第三代头孢菌素第三代头孢菌素第三代头孢菌素第三代头孢菌素碳青霉烯类药物碳青霉烯类药物碳青霉烯类药物碳青霉烯类药物氨曲南氨曲南氨曲南氨曲南克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸头孢噻吩头孢噻吩头孢噻吩头孢噻吩头孢噻吩头孢噻吩头孢噻吩头孢噻吩碳青霉烯类药物碳青霉烯类药物碳青霉烯类药物碳青霉烯类药物
19、氨曲南氨曲南氨曲南氨曲南头霉素头霉素头霉素头霉素第三代头孢菌素第三代头孢菌素第三代头孢菌素第三代头孢菌素好好差差当当SPICE菌群对第三代头孢菌素敏感时应如菌群对第三代头孢菌素敏感时应如何报告？何报告？报告报告报告报告第三代头孢菌素敏感第三代头孢菌素敏感第三代头孢菌素敏感第三代头孢菌素敏感? ?将所有头孢菌素结果由敏感改为耐药，除外头孢吡肟将所有头孢菌素结果由敏感改为耐药，除外头孢吡肟将所有头孢菌素结果由敏感改为耐药，除外头孢吡肟将所有头孢菌素结果由敏感改为耐药，除外头孢吡肟隐藏隐藏隐藏隐藏第三代头孢菌素的结果第三代头孢菌素的结果第三代头孢菌素的结果第三代头孢菌素的结果添加注释如添加注释如添加
20、注释如添加注释如“ “由于高的耐药突变选择性，尽管体外结果由于高的耐药突变选择性，尽管体外结果由于高的耐药突变选择性，尽管体外结果由于高的耐药突变选择性，尽管体外结果敏感，第三代头孢菌素可能对阴沟肠杆菌无效敏感，第三代头孢菌素可能对阴沟肠杆菌无效敏感，第三代头孢菌素可能对阴沟肠杆菌无效敏感，第三代头孢菌素可能对阴沟肠杆菌无效” ”添加注释，提示当菌株对添加注释，提示当菌株对添加注释，提示当菌株对添加注释，提示当菌株对第三代头孢菌素耐药时，可以第三代头孢菌素耐药时，可以第三代头孢菌素耐药时，可以第三代头孢菌素耐药时，可以与另一种有效的药物进行联合治疗。与另一种有效的药物进行联合治疗。与另一种有效
21、的药物进行联合治疗。与另一种有效的药物进行联合治疗。标本：气管吸取物标本：气管吸取物标本：气管吸取物标本：气管吸取物诊断：肺炎诊断：肺炎诊断：肺炎诊断：肺炎阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌氨苄西林氨苄西林氨苄西林氨苄西林32R32R头孢唑啉头孢唑啉头孢唑啉头孢唑啉32R32R头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟4 4SS头孢西丁头孢西丁头孢西丁头孢西丁 32R32R头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟 4S4S环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星0.5S0.5S庆大霉素庆大霉素庆大霉素庆大霉素 0.5S0.5S亚胺培南亚胺培南亚胺培南亚胺培南 0.25S0.25S哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林-
22、 -三唑巴坦三唑巴坦三唑巴坦三唑巴坦 8S8S复方磺胺复方磺胺复方磺胺复方磺胺 0.5/9.5S0.5/9.5SMIC(g/ml)对该株阴沟肠杆菌应考虑联合治疗（如对该株阴沟肠杆菌应考虑联合治疗（如 -内酰胺类内酰胺类+氨基糖苷类或氟喹诺酮类）氨基糖苷类或氟喹诺酮类）终报告终报告终报告终报告标本：气管吸取物标本：气管吸取物标本：气管吸取物标本：气管吸取物诊断：肺炎诊断：肺炎诊断：肺炎诊断：肺炎阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌氨苄西林氨苄西林氨苄西林氨苄西林32R32R头孢唑林头孢唑林头孢唑林头孢唑林32R32R头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟32R32R头孢西丁头孢西丁头孢西丁头孢西丁
23、 32R32R头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟 4S4S环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星0.5S0.5S庆大霉素庆大霉素庆大霉素庆大霉素 0.5S0.5S亚胺培南亚胺培南亚胺培南亚胺培南 0.25S0.25S哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林- -三唑巴坦三唑巴坦三唑巴坦三唑巴坦128R128R复方磺胺复方磺胺复方磺胺复方磺胺 0.5/9.5S0.5/9.5SMIC(g/ml)药敏谱提示为药敏谱提示为药敏谱提示为药敏谱提示为AmpCAmpC稳稳稳稳定去阻遏突变株定去阻遏突变株定去阻遏突变株定去阻遏突变株第三代头孢菌素变为耐药第三代头孢菌素变为耐药第三代头孢菌素变为耐药第三代头孢菌素变为耐药头孢吡
24、肟保持敏感头孢吡肟保持敏感头孢吡肟保持敏感头孢吡肟保持敏感不被不被不被不被 内酰胺酶抑制剂抑制内酰胺酶抑制剂抑制内酰胺酶抑制剂抑制内酰胺酶抑制剂抑制SPICESPICE菌群对第三代头孢菌素的耐药出现菌群对第三代头孢菌素的耐药出现菌群对第三代头孢菌素的耐药出现菌群对第三代头孢菌素的耐药出现.AmpC.AmpC 内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶732个肠杆菌属，弗劳地枸橼酸杆菌，粘个肠杆菌属，弗劳地枸橼酸杆菌，粘质沙雷菌，摩根摩根菌感染的病人质沙雷菌，摩根摩根菌感染的病人732个病人中有个病人中有11个在治疗中发展为第三个在治疗中发展为第三代头孢菌素耐药代头孢菌素耐药1010株肠杆菌属菌株肠杆菌属
25、菌株肠杆菌属菌株肠杆菌属菌1 1株株株株劳地枸橼酸杆菌劳地枸橼酸杆菌劳地枸橼酸杆菌劳地枸橼酸杆菌Choietal.2008.AntimicrobAgentsChemother.52:995.Choietal.2008.AntimicrobAgentsChemother.52:995.质粒介导的质粒介导的 -内酰胺酶内酰胺酶原始的质粒介导原始的质粒介导 -内酰胺酶内酰胺酶灭活青霉素和窄谱头孢菌素灭活青霉素和窄谱头孢菌素灭活青霉素和窄谱头孢菌素灭活青霉素和窄谱头孢菌素TEM-1TEM-1 在大肠杆菌中导致氨苄西林耐药在大肠杆菌中导致氨苄西林耐药在大肠杆菌中导致氨苄西林耐药在大肠杆菌中导致氨苄西林耐
26、药在流感嗜血杆菌中导致氨苄西林耐药在流感嗜血杆菌中导致氨苄西林耐药在流感嗜血杆菌中导致氨苄西林耐药在流感嗜血杆菌中导致氨苄西林耐药在淋球菌中导致氨苄西林耐药在淋球菌中导致氨苄西林耐药在淋球菌中导致氨苄西林耐药在淋球菌中导致氨苄西林耐药TEM-2TEM-2与与与与TEM-1TEM-1相似相似相似相似SHV-1SHV-1在肺炎克雷伯菌中导致氨苄西林和头孢噻吩耐药在肺炎克雷伯菌中导致氨苄西林和头孢噻吩耐药在肺炎克雷伯菌中导致氨苄西林和头孢噻吩耐药在肺炎克雷伯菌中导致氨苄西林和头孢噻吩耐药被被被被 内酰胺酶抑制剂抑制（如克拉维酸）内酰胺酶抑制剂抑制（如克拉维酸）内酰胺酶抑制剂抑制（如克拉维酸）内酰胺酶
27、抑制剂抑制（如克拉维酸） 不水解超广谱不水解超广谱不水解超广谱不水解超广谱-內酰胺类药物（如第三代和第四代头孢內酰胺类药物（如第三代和第四代头孢內酰胺类药物（如第三代和第四代头孢內酰胺类药物（如第三代和第四代头孢菌素）菌素）菌素）菌素）质粒介导质粒介导 -内酰胺酶的进化内酰胺酶的进化TEM-1,TEM-2,SHV-1TEM-1,TEM-2,SHV-1在菌株突变中在菌株突变中在菌株突变中在菌株突变中大肠杆菌大肠杆菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌菌株获得菌株获得AmpC基因基因质粒介导质粒介导 -内酰胺酶内酰胺酶超广谱超广谱 -内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLs）对对ESBLs我们应知道什么我们应知道什么?
28、(1)灭活（水解）超广谱灭活（水解）超广谱 -内酰胺药物内酰胺药物通过通过通过通过TEM-1,TEM-2,SHV-1TEM-1,TEM-2,SHV-1的突变产生的突变产生的突变产生的突变产生ESBLsESBLs有很多种不同敏感谱的酶型有很多种不同敏感谱的酶型有很多种不同敏感谱的酶型有很多种不同敏感谱的酶型(TEM(TEM 150150种种种种; ;SHVSHV 100100种种种种;CTX-M;CTX-M 5050种种种种) )不水解头霉素类不水解头霉素类可可被被 内酰胺酶抑制剂抑制（如克拉维酸）内酰胺酶抑制剂抑制（如克拉维酸）WebsitelistingWebsitelisting -lac
29、tamases:http:/www.lahey.org/Studies-lactamases:http:/www.lahey.org/Studies对对ESBLs我们应知道什么我们应知道什么?(2)携带携带ESBL基因的质粒会同时携带多个耐药基因的质粒会同时携带多个耐药基因基因氨基糖苷类，甲氧苄啶氨基糖苷类，甲氧苄啶-磺胺甲噁唑，氟喹诺酮磺胺甲噁唑，氟喹诺酮类，氯霉素，四环素类，氯霉素，四环素产产ESBL菌株导致的血流感染通常与高的死菌株导致的血流感染通常与高的死亡率相关亡率相关在医院和护理室的暴发流行在医院和护理室的暴发流行-对感染控制很重对感染控制很重要要标本：腹水标本：腹水诊断：腹膜炎诊
30、断：腹膜炎肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌氨苄西林氨苄西林氨苄西林氨苄西林 32R32R头孢唑林头孢唑林头孢唑林头孢唑林32R32R头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟8S8S头孢西丁头孢西丁头孢西丁头孢西丁1S1S头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟8S8S环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星4R4R庆大霉素庆大霉素庆大霉素庆大霉素4S4S亚胺培南亚胺培南亚胺培南亚胺培南1 1SS哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林- -三唑巴坦三唑巴坦三唑巴坦三唑巴坦 8S8S复方磺胺复方磺胺复方磺胺复方磺胺4/76R4/76R MIC(g/ml)我们怎么办？我们怎么办？对这份报告我们需了解什么？对这份报告我们需了解什么？对这份
31、报告我们需了解什么？对这份报告我们需了解什么？结果提示菌株可能产结果提示菌株可能产ESBL头孢菌素的结果可能有误导性（如体外敏感头孢菌素的结果可能有误导性（如体外敏感但药物在体内无效）但药物在体内无效）假如报告头孢噻肟（或头孢吡肟）假如报告头孢噻肟（或头孢吡肟）”敏感敏感“，临床医生使用了其中一种药物，病人可能，临床医生使用了其中一种药物，病人可能治疗失败甚至死亡！治疗失败甚至死亡！ESBLESBL检测检测检测检测/ /报告报告报告报告目前的目前的目前的目前的CLSICLSI建议建议建议建议菌株：菌株：检测大肠杆菌，克雷伯菌属，奇异变形杆菌检测大肠杆菌，克雷伯菌属，奇异变形杆菌检测大肠杆菌，克
32、雷伯菌属，奇异变形杆菌检测大肠杆菌，克雷伯菌属，奇异变形杆菌筛选试验：筛选试验：观察菌株对超广谱观察菌株对超广谱观察菌株对超广谱观察菌株对超广谱-内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类” ”筛选筛选筛选筛选“ “药物药物药物药物” ”有否敏感有否敏感有否敏感有否敏感性降低性降低性降低性降低表型确证试验：表型确证试验：-内酰胺酶抑制剂恢复了头孢噻肟，头孢他啶或两者的内酰胺酶抑制剂恢复了头孢噻肟，头孢他啶或两者的内酰胺酶抑制剂恢复了头孢噻肟，头孢他啶或两者的内酰胺酶抑制剂恢复了头孢噻肟，头孢他啶或两者的活性活性活性活性一些检测系统在原始药敏板上即配备了确证试验；不一些检测系统在原始药敏板上即配备了确证试
33、验；不必要进行两步检测必要进行两步检测CLSIM100-S19.AppendixA.CLSIM100-S19.AppendixA.CLSIM100-S19.CLSIM100-S19.附录附录附录附录A AESBLESBLESBL筛选试验筛选试验筛选试验筛选试验筛选试验筛选试验抑菌圈抑菌圈抑菌圈抑菌圈 (mm)MIC(g/ml)(mm)MIC(g/ml) * *头孢泊肟头孢泊肟头孢泊肟头孢泊肟* 171744* *头孢他啶头孢他啶头孢他啶头孢他啶 222211* *头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟 272711头孢曲松头孢曲松头孢曲松头孢曲松 252511氨曲南氨曲南氨曲南氨曲南 272711C
34、LSIM100-S19.AppendixA.CLSIM100-S19.AppendixA.* *只有这些药物适于奇异变形杆菌只有这些药物适于奇异变形杆菌只有这些药物适于奇异变形杆菌只有这些药物适于奇异变形杆菌*对奇异变形杆菌为对奇异变形杆菌为对奇异变形杆菌为对奇异变形杆菌为 22mm22mm和和和和11 g/mlg/ml假如结果符合以下标准，则大肠杆菌，克雷伯菌或奇异变形杆菌为假如结果符合以下标准，则大肠杆菌，克雷伯菌或奇异变形杆菌为假如结果符合以下标准，则大肠杆菌，克雷伯菌或奇异变形杆菌为假如结果符合以下标准，则大肠杆菌，克雷伯菌或奇异变形杆菌为“ “可疑可疑可疑可疑” ”产产产产ESBLE
35、SBL菌株菌株菌株菌株标本：腹水标本：腹水诊断：腹膜炎诊断：腹膜炎肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌氨苄西林氨苄西林氨苄西林氨苄西林 32R32R头孢唑林头孢唑林头孢唑林头孢唑林32R32R头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟8S8S头孢西丁头孢西丁头孢西丁头孢西丁1S1S头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟8S8S环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星4R4R庆大霉素庆大霉素庆大霉素庆大霉素4S4S亚胺培南亚胺培南亚胺培南亚胺培南1 1SS哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林- -三唑巴坦三唑巴坦三唑巴坦三唑巴坦 8S8S复方磺胺复方磺胺复方磺胺复方磺胺4/76R4/76R MIC(g/ml)“这株肺炎克雷伯菌可疑产超
36、广谱这株肺炎克雷伯菌可疑产超广谱beta內酰胺酶；确证试验还未完成內酰胺酶；确证试验还未完成”* *隐藏头孢吡肟和头孢噻隐藏头孢吡肟和头孢噻隐藏头孢吡肟和头孢噻隐藏头孢吡肟和头孢噻肟的肟的肟的肟的“ “敏感敏感敏感敏感” ”结果结果结果结果初步报告初步报告例例:ESBL阳性的确证试验阳性的确证试验头孢他啶头孢他啶/克拉维酸克拉维酸头孢噻肟头孢噻肟/克拉维酸克拉维酸头孢他啶头孢他啶头孢噻肟头孢噻肟10mm26mm阳性的阳性的阳性的阳性的ESBLESBL表型确证试验表型确证试验表型确证试验表型确证试验= =头孢噻肟或头孢他啶加克拉维酸后其抑菌头孢噻肟或头孢他啶加克拉维酸后其抑菌头孢噻肟或头孢他啶加
37、克拉维酸后其抑菌头孢噻肟或头孢他啶加克拉维酸后其抑菌圈直径比头孢噻肟或头孢他啶单药大圈直径比头孢噻肟或头孢他啶单药大圈直径比头孢噻肟或头孢他啶单药大圈直径比头孢噻肟或头孢他啶单药大5mm5mm或以上（仅需要其中一对阳或以上（仅需要其中一对阳或以上（仅需要其中一对阳或以上（仅需要其中一对阳性即可）性即可）性即可）性即可）头孢他啶头孢他啶/克拉维酸克拉维酸头孢他啶头孢他啶头孢噻肟头孢噻肟头孢他啶头孢他啶/克拉维酸克拉维酸头孢他啶头孢他啶头孢噻肟头孢噻肟/克拉维酸克拉维酸头孢噻肟头孢噻肟头孢他啶头孢他啶/克拉维酸克拉维酸头孢他啶头孢他啶标本：腹水标本：腹水诊断：腹膜炎诊断：腹膜炎肺炎克雷伯菌肺炎克雷
38、伯菌氨苄西林氨苄西林氨苄西林氨苄西林 32R32R头孢唑林头孢唑林头孢唑林头孢唑林32R32R头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟8S8SR R头孢西丁头孢西丁头孢西丁头孢西丁1S1S头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟8S8SR R环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星4R4R庆大霉素庆大霉素庆大霉素庆大霉素4S4S亚胺培南亚胺培南亚胺培南亚胺培南1 1SS哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林- -三唑巴坦三唑巴坦三唑巴坦三唑巴坦 8S8S复方磺胺复方磺胺复方磺胺复方磺胺4/76R4/76R MIC(g/ml)“该菌株的确证试验提示为少见的耐药类型该菌株的确证试验提示为少见的耐药类型【产超广谱产超广谱beta
39、內酰胺酶（內酰胺酶（ESBL）】”终报告终报告终报告终报告ESBL阳性的确证试验阳性的确证试验头孢他啶头孢他啶/克拉维酸克拉维酸头孢他啶头孢他啶阳性的阳性的阳性的阳性的ESBLESBL表型确证试验表型确证试验表型确证试验表型确证试验= =头孢他啶头孢他啶头孢他啶头孢他啶/ /克拉维酸比头孢他啶单克拉维酸比头孢他啶单克拉维酸比头孢他啶单克拉维酸比头孢他啶单药的药的药的药的MICMIC有有有有3 3个稀释倍或以上的降低（还需测定头孢噻肟和个稀释倍或以上的降低（还需测定头孢噻肟和个稀释倍或以上的降低（还需测定头孢噻肟和个稀释倍或以上的降低（还需测定头孢噻肟和头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟/ /克拉
40、维酸）克拉维酸）克拉维酸）克拉维酸）确证试验也可以确证试验也可以用用Microscan，Phoenix，Sensititre,Vitek等仪器完成等仪器完成ESBL报告原则报告原则原则原则(CLSIM100-S19)“ “产产产产ESBLESBL的克雷伯菌，大肠杆菌和奇异变形杆菌可的克雷伯菌，大肠杆菌和奇异变形杆菌可的克雷伯菌，大肠杆菌和奇异变形杆菌可的克雷伯菌，大肠杆菌和奇异变形杆菌可能对以下药物治疗产生抗药性：青霉素类，头孢菌素能对以下药物治疗产生抗药性：青霉素类，头孢菌素能对以下药物治疗产生抗药性：青霉素类，头孢菌素能对以下药物治疗产生抗药性：青霉素类，头孢菌素类和氨曲南，即使体外对某些
41、药物敏感类和氨曲南，即使体外对某些药物敏感类和氨曲南，即使体外对某些药物敏感类和氨曲南，即使体外对某些药物敏感” ”因此因此 对确认的产对确认的产对确认的产对确认的产ESBLESBL菌株，报告其对所有青霉素类，头孢菌素类菌株，报告其对所有青霉素类，头孢菌素类菌株，报告其对所有青霉素类，头孢菌素类菌株，报告其对所有青霉素类，头孢菌素类和氨曲南耐药。和氨曲南耐药。和氨曲南耐药。和氨曲南耐药。假如假如假如假如ESBLESBL试验阳性，对于所有青霉素类，头孢菌素类和氨曲南，将试验阳性，对于所有青霉素类，头孢菌素类和氨曲南，将试验阳性，对于所有青霉素类，头孢菌素类和氨曲南，将试验阳性，对于所有青霉素类，
42、头孢菌素类和氨曲南，将“ “敏感敏感敏感敏感” ”结果改为结果改为结果改为结果改为“ “耐药耐药耐药耐药” ”假如假如假如假如“ “敏感敏感敏感敏感” ”，编辑为，编辑为，编辑为，编辑为“ “耐药耐药耐药耐药” ”不要编辑为不要编辑为不要编辑为不要编辑为“ “耐药耐药耐药耐药”*”*青霉素类青霉素类青霉素类青霉素类* *头孢菌素头孢菌素头孢菌素头孢菌素* *头霉素类头霉素类头霉素类头霉素类氨苄西林氨苄西林氨苄西林氨苄西林 羧苄青霉素羧苄青霉素羧苄青霉素羧苄青霉素 美洛西林美洛西林美洛西林美洛西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林替卡西林替卡西林替卡西林替卡西林头孢噻吩头孢噻吩头孢噻吩头孢噻吩头孢
43、孟多头孢孟多头孢孟多头孢孟多 头孢呋辛头孢呋辛头孢呋辛头孢呋辛 头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟 头孢曲松头孢曲松头孢曲松头孢曲松头孢他啶头孢他啶头孢他啶头孢他啶 头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟氨曲南氨曲南氨曲南氨曲南 ( (单环单环单环单环betabeta内内内内酰胺类酰胺类酰胺类酰胺类) )头孢西丁头孢西丁头孢西丁头孢西丁头孢替坦头孢替坦头孢替坦头孢替坦头孢美唑头孢美唑头孢美唑头孢美唑* *见见见见CLSIM100-S19CLSIM100-S19的完整青霉素和头孢列表的完整青霉素和头孢列表的完整青霉素和头孢列表的完整青霉素和头孢列表*还包括还包括还包括还包括 - -内酰胺酶抑制剂复合药和
44、碳青霉烯类药物。内酰胺酶抑制剂复合药和碳青霉烯类药物。内酰胺酶抑制剂复合药和碳青霉烯类药物。内酰胺酶抑制剂复合药和碳青霉烯类药物。CLSI确证试验能检测所有的产确证试验能检测所有的产ESBL革兰阴性革兰阴性杆菌吗？杆菌吗？不不-一些菌株产一些菌株产ESBL的同时还携带其他耐药的同时还携带其他耐药机制，这些机制会在确证试验中掩盖机制，这些机制会在确证试验中掩盖ESBL一种以上的一种以上的一种以上的一种以上的ESBLESBLESBL+ampCESBL+ampCESBL+ESBL+通道蛋白突变通道蛋白突变通道蛋白突变通道蛋白突变ESBLs还可见于除了大肠杆菌，克雷伯菌和还可见于除了大肠杆菌，克雷伯菌
45、和奇异变形杆菌外的其他奇异变形杆菌外的其他CLSI未强调的菌种。未强调的菌种。对于同时产大量对于同时产大量对于同时产大量对于同时产大量AmpCAmpC的菌如的菌如的菌如的菌如SPICESPICE菌群，检测菌群，检测菌群，检测菌群，检测ESBLESBL的难题的难题的难题的难题是什么？是什么？是什么？是什么？AmpC -内酰胺酶内酰胺酶水解头孢噻肟和头孢他啶水解头孢噻肟和头孢他啶水解头孢噻肟和头孢他啶水解头孢噻肟和头孢他啶不被克拉维酸抑制不被克拉维酸抑制不被克拉维酸抑制不被克拉维酸抑制假如菌株产生大量假如菌株产生大量AmpC -内酰胺酶，他将会：内酰胺酶，他将会：对头孢噻肟和头孢他啶耐药对头孢噻肟
46、和头孢他啶耐药对头孢噻肟和头孢他啶耐药对头孢噻肟和头孢他啶耐药对头孢噻肟对头孢噻肟对头孢噻肟对头孢噻肟/ /克拉维酸和头孢他啶克拉维酸和头孢他啶克拉维酸和头孢他啶克拉维酸和头孢他啶/ /克拉维酸耐药克拉维酸耐药克拉维酸耐药克拉维酸耐药对头孢吡肟敏感对头孢吡肟敏感对头孢吡肟敏感对头孢吡肟敏感假如菌株同时产假如菌株同时产ESBL，则，则ESBL将检测不出将检测不出对于同时产大量对于同时产大量对于同时产大量对于同时产大量AmpCAmpC的菌如的菌如的菌如的菌如SPICESPICE菌群，我们怎样检测菌群，我们怎样检测菌群，我们怎样检测菌群，我们怎样检测ESBLESBL？用头孢吡肟和克拉维酸进行用头孢吡
47、肟和克拉维酸进行ESBL确证试验，选确证试验，选择：择：含有含有含有含有头孢吡肟和克拉维酸的纸片头孢吡肟和克拉维酸的纸片头孢吡肟和克拉维酸的纸片头孢吡肟和克拉维酸的纸片将克拉维酸纸片靠近头孢吡肟纸片放置将克拉维酸纸片靠近头孢吡肟纸片放置将克拉维酸纸片靠近头孢吡肟纸片放置将克拉维酸纸片靠近头孢吡肟纸片放置- -观察观察观察观察“ “钥匙钥匙钥匙钥匙孔孔孔孔” ”现象现象现象现象用头孢吡肟用头孢吡肟用头孢吡肟用头孢吡肟+ +头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟- -克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸EtestEtest条检测条检测条检测条检测标本：血标本：血诊断：菌血症诊断：菌血症产气肠杆菌产气肠杆菌
48、氨苄西林氨苄西林氨苄西林氨苄西林32R32R头孢唑林头孢唑林头孢唑林头孢唑林32R32R头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟 32R32R头孢西丁头孢西丁头孢西丁头孢西丁 32R32R头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟8S8S环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星4R4R庆大霉素庆大霉素庆大霉素庆大霉素 0.5S0.5S亚胺培南亚胺培南亚胺培南亚胺培南 0.25S0.25S哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林- -三唑巴坦三唑巴坦三唑巴坦三唑巴坦128R128R复方磺胺复方磺胺复方磺胺复方磺胺4/76R4/76RMIC(g/ml)这株菌可能产这株菌可能产这株菌可能产这株菌可能产ESBLESBL吗？吗？吗？吗？
49、使用头孢吡肟和克拉维酸检测使用头孢吡肟和克拉维酸检测ESBL阳阳性性目前无目前无CLSI建议建议观察增强的活性。从观察增强的活性。从观察增强的活性。从观察增强的活性。从头孢头孢头孢头孢他啶他啶他啶他啶- -克拉维酸纸片中释放克拉维酸纸片中释放克拉维酸纸片中释放克拉维酸纸片中释放的克拉维酸抑制了的克拉维酸抑制了的克拉维酸抑制了的克拉维酸抑制了ESBLESBL头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟头孢他啶头孢他啶头孢他啶头孢他啶- -克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸CourtesyofP.SchreckenbergerCourtesyofP.Schreckenberger美国的美国的美国的美国的ESBL
50、-2001-2002ESBL-2001-2002（来自（来自（来自（来自6363个美国医学中心的个美国医学中心的个美国医学中心的个美国医学中心的64216421株革兰阴性杆菌）株革兰阴性杆菌）株革兰阴性杆菌）株革兰阴性杆菌）菌株菌株菌株菌株ESBLESBL阳性菌株阳性菌株阳性菌株阳性菌株/ /总菌株总菌株总菌株总菌株ESBLESBL阳性菌株百分阳性菌株百分阳性菌株百分阳性菌株百分比比比比大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌42/161642/16162.62.6产酸克雷伯菌产酸克雷伯菌产酸克雷伯菌产酸克雷伯菌18/13718/13713.113.1肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌9
51、6/85396/85311.311.3奇异变形杆菌奇异变形杆菌奇异变形杆菌奇异变形杆菌5/3595/3591.41.4弗劳地枸橼酸杆菌弗劳地枸橼酸杆菌弗劳地枸橼酸杆菌弗劳地枸橼酸杆菌1/1121/1120.90.9产气肠杆菌产气肠杆菌产气肠杆菌产气肠杆菌2/1892/1891.11.1阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌24/45324/4535.55.5粘质沙雷菌粘质沙雷菌粘质沙雷菌粘质沙雷菌5/3065/3061.61.6Molandetal.2006.JClinMicrobiol.44:3318.Molandetal.2006.JClinMicrobiol.44:3318.标本：血标
52、本：血诊断：菌血症诊断：菌血症产气肠杆菌产气肠杆菌 氨苄西林氨苄西林氨苄西林氨苄西林32R32R头孢唑林头孢唑林头孢唑林头孢唑林32R32R头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟 32R32R头孢西丁头孢西丁头孢西丁头孢西丁 32R32R头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟8S8SR R环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星4R4R庆大霉素庆大霉素庆大霉素庆大霉素 0.5S0.5S亚胺培南亚胺培南亚胺培南亚胺培南 0.25S0.25S哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林- -三唑巴坦三唑巴坦三唑巴坦三唑巴坦128R128R复方磺胺复方磺胺复方磺胺复方磺胺4/76R4/76RMIC(g/ml)补充实验提示这株阴沟肠
53、杆菌产超广谱补充实验提示这株阴沟肠杆菌产超广谱beta内酰胺酶：建议咨询内酰胺酶：建议咨询ID终报告终报告终报告终报告什么是什么是K1-内酰胺酶内酰胺酶由产酸克雷伯菌产生由产酸克雷伯菌产生染色体介导染色体介导A组（组（ESBL型底物谱）型底物谱）产酶量较低产酶量较低 介导青霉素类耐药介导青霉素类耐药介导青霉素类耐药介导青霉素类耐药突变性高产（突变性高产（10-20%的临床菌株）的后果是：的临床菌株）的后果是： 对氨曲南，头孢曲松和头孢呋辛耐药对氨曲南，头孢曲松和头孢呋辛耐药对氨曲南，头孢曲松和头孢呋辛耐药对氨曲南，头孢曲松和头孢呋辛耐药 对头孢他啶敏感对头孢他啶敏感对头孢他啶敏感对头孢他啶敏感
54、ESBL检测检测 筛选试验阳性筛选试验阳性筛选试验阳性筛选试验阳性 偶尔会显示偶尔会显示偶尔会显示偶尔会显示ESBLESBL纸片法确证试验阳性纸片法确证试验阳性纸片法确证试验阳性纸片法确证试验阳性质粒介导的质粒介导的 -内酰胺酶内酰胺酶AmpC质粒介导的质粒介导的AmpC -内酰胺酶内酰胺酶 染色体的染色体的染色体的染色体的AmpCAmpC被质粒俘获被质粒俘获被质粒俘获被质粒俘获 传播于克雷伯菌，大肠杆菌，沙门菌，奇异变形杆菌传播于克雷伯菌，大肠杆菌，沙门菌，奇异变形杆菌传播于克雷伯菌，大肠杆菌，沙门菌，奇异变形杆菌传播于克雷伯菌，大肠杆菌，沙门菌，奇异变形杆菌 产产产产AmpCAmpC的菌株
55、：的菌株：的菌株：的菌株： 对头霉素类耐药（如头孢西丁，头孢替坦）（注意：对头霉素类耐药（如头孢西丁，头孢替坦）（注意：对头霉素类耐药（如头孢西丁，头孢替坦）（注意：对头霉素类耐药（如头孢西丁，头孢替坦）（注意：ESBLESBL不水解头霉素类）不水解头霉素类）不水解头霉素类）不水解头霉素类） 对抑制剂药物耐药（如克拉维酸）对抑制剂药物耐药（如克拉维酸）对抑制剂药物耐药（如克拉维酸）对抑制剂药物耐药（如克拉维酸） 对头孢吡肟敏感对头孢吡肟敏感对头孢吡肟敏感对头孢吡肟敏感 产产产产AmpCAmpC的菌株显示：的菌株显示：的菌株显示：的菌株显示： 阳性的阳性的阳性的阳性的ESBLESBL筛选试验筛选
56、试验筛选试验筛选试验 阴性的阴性的阴性的阴性的ESBLESBL确证试验确证试验确证试验确证试验 （无结果编辑规则）（无结果编辑规则）（无结果编辑规则）（无结果编辑规则）标本：尿标本：尿诊断：尿脓毒症诊断：尿脓毒症大肠杆菌大肠杆菌氨苄西林氨苄西林氨苄西林氨苄西林32R32R头孢唑林头孢唑林头孢唑林头孢唑林32R32R头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟 32R32R头孢西丁头孢西丁头孢西丁头孢西丁 32R32R头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟8S8S环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星0.5S0.5S亚胺培南亚胺培南亚胺培南亚胺培南 0.25S0.25S哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林- -三唑巴坦三唑
57、巴坦三唑巴坦三唑巴坦128R128R复方磺胺复方磺胺复方磺胺复方磺胺4/76R4/76RMIC(g/ml)“该肺炎克雷伯菌可疑产该肺炎克雷伯菌可疑产ESBL，确证试验还未完成，确证试验还未完成”ESBL确证试验阴性确证试验阴性头孢他啶头孢他啶/克拉维酸克拉维酸头孢噻肟头孢噻肟/克拉维酸克拉维酸头孢他啶头孢他啶头孢噻肟头孢噻肟标本：尿标本：尿诊断：尿脓毒症诊断：尿脓毒症大肠杆菌大肠杆菌氨苄西林氨苄西林氨苄西林氨苄西林32R32R头孢唑林头孢唑林头孢唑林头孢唑林32R32R头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟 32R32R头孢西丁头孢西丁头孢西丁头孢西丁 32R32R头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟8
58、S8S环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星0.5S0.5S亚胺培南亚胺培南亚胺培南亚胺培南 0.25S0.25S哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林- -三唑巴坦三唑巴坦三唑巴坦三唑巴坦128R128R复方磺胺复方磺胺复方磺胺复方磺胺4/76R4/76RMIC(g/ml)“对大肠杆菌的确证试验提示不常见的耐药（但不是由对大肠杆菌的确证试验提示不常见的耐药（但不是由ESBL引起）引起）”终报告终报告终报告终报告碳青霉烯酶碳青霉烯酶-KPCs肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶碳青霉烯酶肠杆菌科对碳青霉烯类药物的耐药机制有哪些？肠杆菌科对碳青霉烯类药物的耐药机制有哪些？可以水解或减弱碳青霉烯类药物活性的酶可
59、以水解或减弱碳青霉烯类药物活性的酶 如，如，如，如，KPCKPC（肺炎克雷伯菌（肺炎克雷伯菌（肺炎克雷伯菌（肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶碳青霉烯酶碳青霉烯酶碳青霉烯酶) )头孢菌素酶合并通道蛋白缺失头孢菌素酶合并通道蛋白缺失头孢菌素酶合并通道蛋白缺失头孢菌素酶合并通道蛋白缺失 一些头孢菌素酶（如一些头孢菌素酶（如一些头孢菌素酶（如一些头孢菌素酶（如AmpCAmpC - -內酰胺酶或內酰胺酶或內酰胺酶或內酰胺酶或ESBLsESBLs）有低水平的）有低水平的）有低水平的）有低水平的碳青霉烯酶活性碳青霉烯酶活性碳青霉烯酶活性碳青霉烯酶活性 通道蛋白缺失减少了进入细胞的药物量通道蛋白缺失减少了进入细胞的药物
60、量通道蛋白缺失减少了进入细胞的药物量通道蛋白缺失减少了进入细胞的药物量碳青霉烯类药物：碳青霉烯类药物： 多利培南（目前没有多利培南（目前没有多利培南（目前没有多利培南（目前没有CLSICLSI折点）折点）折点）折点） 厄他培南厄他培南厄他培南厄他培南 亚胺培南亚胺培南亚胺培南亚胺培南 美罗培南美罗培南美罗培南美罗培南碳青霉烯酶碳青霉烯酶分子型别分子型别分子型别分子型别碳青霉烯酶碳青霉烯酶碳青霉烯酶碳青霉烯酶发现于：发现于：发现于：发现于：AAKPCKPC肺炎克雷伯菌和其他肠杆菌科菌肺炎克雷伯菌和其他肠杆菌科菌肺炎克雷伯菌和其他肠杆菌科菌肺炎克雷伯菌和其他肠杆菌科菌SMESME粘质沙雷菌粘质沙雷
61、菌粘质沙雷菌粘质沙雷菌和和和和IMI,NMC,GESIMI,NMC,GES肠杆菌科菌肠杆菌科菌肠杆菌科菌肠杆菌科菌B B金属酶金属酶金属酶金属酶(IMP,VIM,GIM,SPM)(IMP,VIM,GIM,SPM)铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌肠杆菌科菌肠杆菌科菌肠杆菌科菌肠杆菌科菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌D DOXAOXA不动杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌AdaptedfromQueenan&Bush.2007.ClinMicrobiolRev.20:440.AdaptedfromQueenan&Bush.
62、2007.ClinMicrobiolRev.20:440.KPCs(1) 可导致所有可导致所有可导致所有可导致所有 - -內酰胺类药物耐药：內酰胺类药物耐药：內酰胺类药物耐药：內酰胺类药物耐药： 碳青霉烯类药物碳青霉烯类药物碳青霉烯类药物碳青霉烯类药物 青霉素类青霉素类青霉素类青霉素类 超广谱头孢菌素超广谱头孢菌素超广谱头孢菌素超广谱头孢菌素 单环类单环类单环类单环类blablaKPCKPC基因位于质粒，常与其他耐药基因一起：基因位于质粒，常与其他耐药基因一起：基因位于质粒，常与其他耐药基因一起：基因位于质粒，常与其他耐药基因一起： 普通水解谱的普通水解谱的普通水解谱的普通水解谱的 - -内酰
63、胺酶内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶 ESBLsESBLs 氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类 氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类KPCs(2)发生发生/菌种菌种常见常见常见常见- -肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌散发散发散发散发- -产酸克雷伯菌，弗劳地枸橼酸杆菌，肠杆菌属，产酸克雷伯菌，弗劳地枸橼酸杆菌，肠杆菌属，产酸克雷伯菌，弗劳地枸橼酸杆菌，肠杆菌属，产酸克雷伯菌，弗劳地枸橼酸杆菌，肠杆菌属，大肠杆菌，沙门菌属，沙雷菌属大肠杆菌，沙门菌属，沙雷菌属大肠杆菌，沙门菌属，沙雷菌属大肠杆菌，沙门菌属，沙雷菌属也见于铜绿假单胞菌也见于铜绿假单胞菌也见于铜绿假单胞菌也见于铜
64、绿假单胞菌纽约地区高度流行；美国广泛分布纽约地区高度流行；美国广泛分布主要在主要在主要在主要在ICUICU影响最虚弱的病人（如移植）影响最虚弱的病人（如移植）影响最虚弱的病人（如移植）影响最虚弱的病人（如移植）KPC检测的难题检测的难题即使体外测试即使体外测试“敏感敏感”，产，产KPC的菌株的菌株引发的感染对碳青霉烯类药物不反应引发的感染对碳青霉烯类药物不反应用用用用MICMIC和纸片扩散法可能测得和纸片扩散法可能测得和纸片扩散法可能测得和纸片扩散法可能测得“ “敏感敏感敏感敏感” ”标本：胸水标本：胸水标本：胸水标本：胸水诊断：肺炎诊断：肺炎诊断：肺炎诊断：肺炎肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克
65、雷伯菌肺炎克雷伯菌阿米卡星阿米卡星32R头孢吡肟头孢吡肟32R头孢噻肟头孢噻肟32R环丙沙星环丙沙星4R庆大霉素庆大霉素16R美罗培南美罗培南4S哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林- -三唑巴坦三唑巴坦三唑巴坦三唑巴坦128R妥布霉素妥布霉素16R复方磺胺复方磺胺4/76R MIC(MIC( g/ml)g/ml) 这株菌可能产这株菌可能产KPC吗？吗？附录附录G.肠杆菌科中碳青霉烯酶的筛选和确证试验肠杆菌科中碳青霉烯酶的筛选和确证试验（1）CLSIM100-S19.CLSIM100-S19.筛选筛选确证确证(MHT)CLSIM100-S19.CLSIM100-S19.附录附录G.肠杆菌科中碳青霉
66、烯酶检测的筛选和确证试验（肠杆菌科中碳青霉烯酶检测的筛选和确证试验（2）假如菌株对碳青霉烯类药物假如菌株对碳青霉烯类药物“中介中介”或或“耐药耐药”没有必要为临床治疗而检测碳青霉烯酶（临床医生不没有必要为临床治疗而检测碳青霉烯酶（临床医生不没有必要为临床治疗而检测碳青霉烯酶（临床医生不没有必要为临床治疗而检测碳青霉烯酶（临床医生不会使用报告会使用报告会使用报告会使用报告“ “中介中介中介中介” ”或或或或“ “耐药耐药耐药耐药” ”的药物）的药物）的药物）的药物）可以出于感染控制的考虑而进行碳青霉烯酶的检测可以出于感染控制的考虑而进行碳青霉烯酶的检测可以出于感染控制的考虑而进行碳青霉烯酶的检测
67、可以出于感染控制的考虑而进行碳青霉烯酶的检测什么是改良的什么是改良的Hodge试验？试验？检测检测“碳氰酶烯酶碳氰酶烯酶”活性的表型实验活性的表型实验-检测检测检测检测KPCKPC有高于有高于有高于有高于90%90%的灵敏度和特异度的灵敏度和特异度的灵敏度和特异度的灵敏度和特异度-检测其他碳氰酶烯酶时灵敏度和特异度不确定（如检测其他碳氰酶烯酶时灵敏度和特异度不确定（如检测其他碳氰酶烯酶时灵敏度和特异度不确定（如检测其他碳氰酶烯酶时灵敏度和特异度不确定（如金属酶）金属酶）金属酶）金属酶）改良改良Hodge试验的替代试验试验的替代试验-碳青霉烯酶基因（如碳青霉烯酶基因（如碳青霉烯酶基因（如碳青霉烯
68、酶基因（如blablaKPCKPC) )的的的的PCRPCR检测检测检测检测肠杆菌科中碳青霉烯类药物的敏感折点和碳青霉烯肠杆菌科中碳青霉烯类药物的敏感折点和碳青霉烯酶的筛选折点酶的筛选折点药物药物药物药物标准标准标准标准CLSI“CLSI“敏感敏感敏感敏感” ”折点折点折点折点在在在在“ “敏感敏感敏感敏感” ”区域提示碳青霉烯区域提示碳青霉烯区域提示碳青霉烯区域提示碳青霉烯酶的筛选值酶的筛选值酶的筛选值酶的筛选值MIC(MIC( g/ml)g/ml)纸片法纸片法纸片法纸片法 (mm)(mm)MIC(MIC( g/ml)g/ml)纸片法纸片法纸片法纸片法(mm)(mm)厄他培南厄他培南厄他培南
69、厄他培南 2 2 19192 219-2119-21亚胺培南亚胺培南亚胺培南亚胺培南* * 4 4 16162-42-4NA*NA*美罗培南美罗培南美罗培南美罗培南 4 4 16162-42-416-2116-21* *亚胺培南不能用于筛选变形杆菌亚胺培南不能用于筛选变形杆菌亚胺培南不能用于筛选变形杆菌亚胺培南不能用于筛选变形杆菌/ /普罗威登菌普罗威登菌普罗威登菌普罗威登菌/ /摩根菌摩根菌摩根菌摩根菌*NANA，不适用（表现差），不适用（表现差），不适用（表现差），不适用（表现差） CLSIM100-S19.CLSIM100-S19.碳青霉烯类药物敏感的肠杆碳青霉烯类药物敏感的肠杆碳青霉烯
70、类药物敏感的肠杆碳青霉烯类药物敏感的肠杆菌科菌中碳氰酶烯酶的检测菌科菌中碳氰酶烯酶的检测菌科菌中碳氰酶烯酶的检测菌科菌中碳氰酶烯酶的检测策略策略策略策略* *对头孢噻肟，头孢曲松和头孢他啶耐药的对头孢噻肟，头孢曲松和头孢他啶耐药的对头孢噻肟，头孢曲松和头孢他啶耐药的对头孢噻肟，头孢曲松和头孢他啶耐药的肠杆菌科菌肠杆菌科菌肠杆菌科菌肠杆菌科菌对厄他培南：对厄他培南：对厄他培南：对厄他培南：为为为为2g/ml2g/ml和和/或抑菌圈直径为或抑菌圈直径为19-21mm* *对亚胺培南：对亚胺培南：对亚胺培南：对亚胺培南：MICMIC为为为为2-4g/ml2-4g/ml和和和和/ /或或或或* *产产
71、产产KPCKPC菌株对头孢吡肟，头孢西丁和头孢替坦显示出不确定的敏感性菌株对头孢吡肟，头孢西丁和头孢替坦显示出不确定的敏感性菌株对头孢吡肟，头孢西丁和头孢替坦显示出不确定的敏感性菌株对头孢吡肟，头孢西丁和头孢替坦显示出不确定的敏感性对美罗培南：对美罗培南：对美罗培南：对美罗培南：MICMIC为为为为2-4g/ml2-4g/ml和和/或抑菌圈直径为或抑菌圈直径为16-21mm* *和和/或或改良改良改良改良HodgeHodge试验试验试验试验定性为产碳青霉烯酶菌株定性为产碳青霉烯酶菌株定性为产碳青霉烯酶菌株定性为产碳青霉烯酶菌株若阳性若阳性若阳性若阳性: :和和和和大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌大肠杆
72、菌 ATCC25922ATCC25922厄他培南作用下的大肠杆菌厄他培南作用下的大肠杆菌厄他培南作用下的大肠杆菌厄他培南作用下的大肠杆菌ATCC25922ATCC25922抑菌区抑菌区抑菌区抑菌区大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌ATCC25922ATCC25922的增强生的增强生的增强生的增强生长长长长#1#1阳性阳性阳性阳性1.制备大肠杆菌制备大肠杆菌ATCC25922的的0.5麦氏浊麦氏浊度菌悬液，再度菌悬液，再10倍稀释倍稀释2.用棉签蘸取菌液涂布用棉签蘸取菌液涂布MH平皿如纸片扩平皿如纸片扩散法试验；将厄他培南或美罗培南（最散法试验；将厄他培南或美罗培南（最好）纸片贴于平皿上好）纸片贴
73、于平皿上3.将待测菌株将待测菌株(#1-#3)从纸片边缘向外划从纸片边缘向外划线（使用线（使用1微升接种环）微升接种环）4.孵育过夜孵育过夜5.观察划线菌株周围大肠杆菌的生长观察划线菌株周围大肠杆菌的生长-提提示碳青霉烯水解酶示碳青霉烯水解酶改良改良改良改良HodgeHodge试验试验试验试验#2#2 阳性阳性阳性阳性#3#3阴性阴性阴性阴性CLSIM100-S19.AppG.CLSIM100-S19.AppG.改良改良Hodge试验中试验中3种碳青霉烯类药物的种碳青霉烯类药物的表现表现BettyWong,etal.,CLSIASTSubcommitteeMtg,June2008BettyWo
74、ng,etal.,CLSIASTSubcommitteeMtg,June2008MHTMHT中使用的药物中使用的药物中使用的药物中使用的药物%灵敏度灵敏度灵敏度灵敏度%特异度特异度特异度特异度厄他培南厄他培南厄他培南厄他培南95.595.590.790.7亚胺培南亚胺培南亚胺培南亚胺培南96.796.788.588.5美罗培南美罗培南美罗培南美罗培南94.394.394.094.0图图图图2 2CLSIM100-S19.AppG.CLSIM100-S19.AppG.M100-S19中的另外一些图片中的另外一些图片图图图图 3.3.不确定不确定不确定不确定阴性阴性阴性阴性更多更多MHT试验的注意
75、事项试验的注意事项质控菌株：质控菌株：肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌ATCCBAA-1705-MHTATCCBAA-1705-MHT阳性阳性阳性阳性肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌ATCCBAA-1706-MHTATCCBAA-1706-MHT阴性阴性阴性阴性亚胺培南对变形杆菌属，普罗威登菌属和摩根菌亚胺培南对变形杆菌属，普罗威登菌属和摩根菌属的属的MIC升高是由于非碳青霉烯酶的机制引起；升高是由于非碳青霉烯酶的机制引起；因此，在这些菌株中还未建立通过亚胺培南因此，在这些菌株中还未建立通过亚胺培南MIC筛选来测定碳青霉烯酶的方法。筛选来测定碳青霉烯酶的方法。用
76、用MHT可以筛出非可以筛出非KPC的碳青霉烯酶。的碳青霉烯酶。还没有数据支持这些试验可以用于非发酵革兰阴还没有数据支持这些试验可以用于非发酵革兰阴性杆菌的碳青霉烯酶检测。性杆菌的碳青霉烯酶检测。如果筛选试验阳性而如果筛选试验阳性而MHT阴性，最有可能的碳阴性，最有可能的碳青霉烯类药物耐药机制是什么（在美国）？青霉烯类药物耐药机制是什么（在美国）？ESBL或或AmpC合并通道蛋白缺失合并通道蛋白缺失标本：胸水标本：胸水标本：胸水标本：胸水诊断：肺炎诊断：肺炎诊断：肺炎诊断：肺炎肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌阿米卡星阿米卡星32R头孢吡肟头孢吡肟32R头孢曲松头孢曲松32R环丙沙
77、星环丙沙星4R庆大霉素庆大霉素16R(美罗培南美罗培南 4 S)哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林- -三唑巴坦三唑巴坦三唑巴坦三唑巴坦128R妥布霉素妥布霉素16R复方磺胺复方磺胺4/76R MIC(MIC( g/ml)g/ml) 我们如何报告美罗培南的结果？我们如何报告美罗培南的结果？改良改良改良改良HodgeHodge试试试试验阳性验阳性验阳性验阳性报告碳青霉烯类药物结果的方式（报告碳青霉烯类药物结果的方式（报告碳青霉烯类药物结果的方式（报告碳青霉烯类药物结果的方式（1 1）假如碳青霉烯酶阳性且碳青霉烯药物的假如碳青霉烯酶阳性且碳青霉烯药物的MICs(g/ml)在敏感范围（在敏感范围（如如
78、厄他培南厄他培南2,亚胺亚胺培南培南4和和/或或美罗培南美罗培南4），则），则报告碳青霉烯药物的报告碳青霉烯药物的MIC，不解释结果，不解释结果（CLSI推荐）推荐）或或隐藏隐藏MIC，报告碳青霉烯类药物，报告碳青霉烯类药物“耐药耐药”（UCLA方案）或方案）或隐藏隐藏MIC，报告碳青霉烯类药物，报告碳青霉烯类药物“中介中介”http:/wwwn.cdc.gov/dls/master/default.aspxhttp:/wwwn.cdc.gov/dls/master/default.aspxCLSICLSI建议在报告中加如下注释建议在报告中加如下注释建议在报告中加如下注释建议在报告中加如下注释
79、“ “该菌株产碳青霉烯酶。对于产碳青霉烯酶但体外药敏试该菌株产碳青霉烯酶。对于产碳青霉烯酶但体外药敏试该菌株产碳青霉烯酶。对于产碳青霉烯酶但体外药敏试该菌株产碳青霉烯酶。对于产碳青霉烯酶但体外药敏试验对碳青霉烯类药物敏感验对碳青霉烯类药物敏感验对碳青霉烯类药物敏感验对碳青霉烯类药物敏感( (如如如如厄他培南厄他培南厄他培南厄他培南MIC2MIC2g/mlg/ml, ,亚胺培亚胺培亚胺培亚胺培南南南南MIC4MIC4g/mlg/ml 和和和和/ /或或或或 美罗培南美罗培南美罗培南美罗培南MIC4MIC4g/ml)g/ml)的肠杆菌科菌，的肠杆菌科菌，的肠杆菌科菌，的肠杆菌科菌，碳青霉烯类药物的
80、疗效尚未明确碳青霉烯类药物的疗效尚未明确碳青霉烯类药物的疗效尚未明确碳青霉烯类药物的疗效尚未明确” ”。报告碳青霉烯类药物结果的方式（报告碳青霉烯类药物结果的方式（报告碳青霉烯类药物结果的方式（报告碳青霉烯类药物结果的方式（2 2）CLSIM100-S19.AppG.CLSIM100-S19.AppG.标本：胸水标本：胸水标本：胸水标本：胸水诊断：肺炎诊断：肺炎诊断：肺炎诊断：肺炎肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌阿米卡星阿米卡星阿米卡星阿米卡星32R32R头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟32R32R头孢曲松头孢曲松头孢曲松头孢曲松32R32R环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星4R
81、4R庆大霉素庆大霉素庆大霉素庆大霉素16R16R( (美罗培南美罗培南美罗培南美罗培南 4 S) 44 S) 4哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林- -三唑巴坦三唑巴坦三唑巴坦三唑巴坦128R128R妥布霉素妥布霉素妥布霉素妥布霉素16R16R复方磺胺复方磺胺复方磺胺复方磺胺4/76R4/76RMIC(MIC( g/ml)g/ml) 增加增加增加增加CLSICLSI注释并写上注释并写上注释并写上注释并写上“ “建议感染性疾病咨询建议感染性疾病咨询建议感染性疾病咨询建议感染性疾病咨询” ”CLSICLSI推荐：假如推荐：假如推荐：假如推荐：假如MICMIC在在在在“ “敏感敏感敏感敏感” ”范范范
82、范围，围，围，围，报告报告MIC，不，不解释结果解释结果报告方式报告方式报告方式报告方式#1#1改良改良改良改良HodgeHodge试验阳性试验阳性试验阳性试验阳性标本：胸水标本：胸水标本：胸水标本：胸水诊断：肺炎诊断：肺炎诊断：肺炎诊断：肺炎肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌阿米卡星阿米卡星阿米卡星阿米卡星32R32R头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟32R32R头孢曲松头孢曲松头孢曲松头孢曲松32R32R环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星4R4R庆大霉素庆大霉素庆大霉素庆大霉素16R16R( (美罗培南美罗培南美罗培南美罗培南 R R哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林- -三唑巴坦
83、三唑巴坦三唑巴坦三唑巴坦128R128R妥布霉素妥布霉素妥布霉素妥布霉素16R16R复方磺胺复方磺胺复方磺胺复方磺胺4/76R4/76R MIC(MIC( g/ml)g/ml) “ “建议感染性疾病咨询建议感染性疾病咨询建议感染性疾病咨询建议感染性疾病咨询” ”报告方式报告方式报告方式报告方式#2#2改良改良改良改良HodgeHodge试验阳性试验阳性试验阳性试验阳性推荐方式的替代方推荐方式的替代方推荐方式的替代方推荐方式的替代方式：报告式：报告式：报告式：报告“ “耐药耐药耐药耐药” ”或或或或“ “中介中介中介中介” ”，不报，不报，不报，不报告告告告MICMIC假如常规方法为纸片扩散法怎
84、么办？（假如常规方法为纸片扩散法怎么办？（1）肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌阿米卡星阿米卡星阿米卡星阿米卡星R R头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟R R头孢曲松头孢曲松头孢曲松头孢曲松R R环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星R R庆大霉素庆大霉素庆大霉素庆大霉素R R( (美罗培南美罗培南美罗培南美罗培南 S S哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林- -三唑巴坦三唑巴坦三唑巴坦三唑巴坦R R妥布霉素妥布霉素妥布霉素妥布霉素R R复方磺胺复方磺胺复方磺胺复方磺胺R R “敏感敏感”但抑菌但抑菌圈为圈为20mm-可疑可疑产碳青霉烯酶；产碳青霉烯酶；进行改良进行改良Hodge试验试验假如常规方法为纸片扩散法怎么
85、办？（假如常规方法为纸片扩散法怎么办？（1）肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌阿米卡星阿米卡星阿米卡星阿米卡星R R头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟R R头孢曲松头孢曲松头孢曲松头孢曲松R R环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星R R庆大霉素庆大霉素庆大霉素庆大霉素R R( (美罗培南美罗培南美罗培南美罗培南 S S哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林- -三唑巴坦三唑巴坦三唑巴坦三唑巴坦R R妥布霉素妥布霉素妥布霉素妥布霉素R R复方磺胺复方磺胺复方磺胺复方磺胺R R 我们如何报告美罗培南的结果？我们如何报告美罗培南的结果？我们如何报告美罗培南的结果？我们如何报告美罗培南的结果？- -不要报告不要报告不要报告
86、不要报告“ “敏感敏感敏感敏感” ”- -进行美罗培南进行美罗培南进行美罗培南进行美罗培南MICMIC测定并参照测定并参照测定并参照测定并参照MICMIC报告方案报告方案报告方案报告方案改良改良Hodge试验阳性试验阳性敏感敏感”但抑菌圈但抑菌圈为为20mm-可疑产可疑产碳青霉烯酶碳青霉烯酶http:/www.cdc.gov/ncidod/dhqp/ar_kp_lab.htmlhttp:/www.cdc.gov/ncidod/dhqp/ar_kp_lab.html肠杆菌科肠杆菌科-总结（总结（1）AmpC -内酰胺酶的诱导是一个可逆的体内酰胺酶的诱导是一个可逆的体内现象。无必要检测诱导性内现象
87、。无必要检测诱导性AmpC。对于对于“SPICE”菌群，假如测得对第三代头菌群，假如测得对第三代头孢菌素敏感，则最好在报告中提示在治疗孢菌素敏感，则最好在报告中提示在治疗过程中可能出现耐药（由于突变导致过程中可能出现耐药（由于突变导致AmpC稳定的去阻遏表达）稳定的去阻遏表达）ESBLs可被克拉维酸抑制，可被克拉维酸抑制，AmpC不能。不能。肠杆菌科肠杆菌科-总结（总结（2）ESBLESBL最常见于大肠杆菌，克雷伯菌和奇异变形杆菌，最常见于大肠杆菌，克雷伯菌和奇异变形杆菌，最常见于大肠杆菌，克雷伯菌和奇异变形杆菌，最常见于大肠杆菌，克雷伯菌和奇异变形杆菌，但也可见于其他肠杆菌科菌。但也可见于其
88、他肠杆菌科菌。但也可见于其他肠杆菌科菌。但也可见于其他肠杆菌科菌。用头孢吡肟和克拉维酸可以增加用头孢吡肟和克拉维酸可以增加用头孢吡肟和克拉维酸可以增加用头孢吡肟和克拉维酸可以增加SPICESPICE菌群（同时产菌群（同时产菌群（同时产菌群（同时产AmpCAmpC）中的）中的）中的）中的ESBLsESBLs检出率。检出率。检出率。检出率。即使体外测得敏感，产即使体外测得敏感，产即使体外测得敏感，产即使体外测得敏感，产ESBLESBL菌株须报告对头孢菌素类菌株须报告对头孢菌素类菌株须报告对头孢菌素类菌株须报告对头孢菌素类（不是头霉素类），青霉素类和氨曲南（不是头霉素类），青霉素类和氨曲南（不是头霉
89、素类），青霉素类和氨曲南（不是头霉素类），青霉素类和氨曲南“ “耐药耐药耐药耐药” ”。肠杆菌科肠杆菌科-总结（总结（3）碳青霉烯类药物对产碳青霉烯类药物对产KPC菌株的菌株的MIC可能仅轻微可能仅轻微升高，因此应使用较低的筛选折点。升高，因此应使用较低的筛选折点。改良改良Hodge试验是测试碳青霉烯酶的表型实验。试验是测试碳青霉烯酶的表型实验。美国多数产美国多数产KPC的肠杆菌科菌对多种药物高度耐的肠杆菌科菌对多种药物高度耐药。药。肠杆菌科肠杆菌科-总结（总结（4）肠杆菌科菌的获得性肠杆菌科菌的获得性 -内酰胺耐药的检测对于病内酰胺耐药的检测对于病人治疗和感染控制均有重要意义。人治疗和感染控
90、制均有重要意义。CLSI将在不久的将来改变将在不久的将来改变 -内酰胺药物对肠杆菌内酰胺药物对肠杆菌科菌的折点。这可能消除进行一些特殊试验的必科菌的折点。这可能消除进行一些特殊试验的必要。（如要。（如ESBL，改良，改良Hodge)非肠杆菌科菌的药敏试验非肠杆菌科菌的药敏试验 -铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌-不动杆菌属不动杆菌属-其他非肠杆菌科菌其他非肠杆菌科菌在在CLSIM100-S19中：单独对以下菌株列举了中：单独对以下菌株列举了测试测试/报告药物表盒折点表报告药物表盒折点表铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌不动杆菌不动杆菌洋葱博克霍尔德菌洋葱博克霍尔德菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌其他非肠杆菌科
91、菌其他非肠杆菌科菌假单胞菌属和其他非苛养非发酵葡萄糖的革兰阴性假单胞菌属和其他非苛养非发酵葡萄糖的革兰阴性假单胞菌属和其他非苛养非发酵葡萄糖的革兰阴性假单胞菌属和其他非苛养非发酵葡萄糖的革兰阴性杆菌杆菌杆菌杆菌检测检测检测检测/ /报告药物列表报告药物列表报告药物列表报告药物列表（表（表（表（表1 1）折点表（表折点表（表折点表（表折点表（表2 2）铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌首选药物首选药物首选药物首选药物替卡西林，哌拉西林，头孢他啶，头孢吡肟，多利培南，替卡西林，哌拉西林，头孢他啶，头孢吡肟，多利培南，替卡西林，哌拉西林，头孢他啶，头孢吡肟，多利培南，替卡西林，哌拉西林，头孢他啶，头孢吡肟，多
92、利培南，亚胺培南，美罗培南，妥布霉素，环丙沙星，氨曲南亚胺培南，美罗培南，妥布霉素，环丙沙星，氨曲南亚胺培南，美罗培南，妥布霉素，环丙沙星，氨曲南亚胺培南，美罗培南，妥布霉素，环丙沙星，氨曲南以上的以上的以上的以上的 - -內酰胺类药物內酰胺类药物內酰胺类药物內酰胺类药物+ +妥布霉素或环丙沙星用于治疗严重感染妥布霉素或环丙沙星用于治疗严重感染妥布霉素或环丙沙星用于治疗严重感染妥布霉素或环丙沙星用于治疗严重感染对于尿路感染，单药常有效对于尿路感染，单药常有效对于尿路感染，单药常有效对于尿路感染，单药常有效TheSanfordGuidetoAntimicrobialTherapy.39thed.
93、2009.一些抗铜绿假单胞菌药物的活性提示一些抗铜绿假单胞菌药物的活性提示 - -内酰胺酶抑制剂不能增强抗假单胞菌青霉素的活性内酰胺酶抑制剂不能增强抗假单胞菌青霉素的活性内酰胺酶抑制剂不能增强抗假单胞菌青霉素的活性内酰胺酶抑制剂不能增强抗假单胞菌青霉素的活性 哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林- -三唑巴坦三唑巴坦三唑巴坦三唑巴坦= =哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林 替卡西林替卡西林替卡西林替卡西林- -克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸= =替卡西林替卡西林替卡西林替卡西林 酶抑制剂不能抑制假单胞菌的酶抑制剂不能抑制假单胞菌的酶抑制剂不能抑制假单胞菌的酶抑制剂不能抑制假单胞菌的 - -内酰胺酶
94、内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶无活性无活性无活性无活性 厄他培南（克倍宁）厄他培南（克倍宁）厄他培南（克倍宁）厄他培南（克倍宁） 替加环素替加环素替加环素替加环素标本：腹水标本：腹水诊断：阑尾炎诊断：阑尾炎铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 头孢他啶头孢他啶8S环丙沙星环丙沙星1S庆大霉素庆大霉素2S亚胺培南亚胺培南1S哌拉西林哌拉西林16S MIC(g/ml) 我们需在报告上添加注释吗？我们需在报告上添加注释吗？Rx:注释注释铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌“Rx:这些药物的敏感类别提示需使用高剂量这些药物的敏感类别提示需使用高剂量治疗铜绿假单胞菌引起的严重感染。对这些感治疗铜绿假单胞菌引起的严重感染。对这些感染，
95、单药治疗常临床失败。染，单药治疗常临床失败。”CLSIM100-S19.Table2B.CLSIM100-S19.Table2B. 青霉素类，青霉素类，青霉素类，青霉素类， - -内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类/ / - -内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂标本：腹水标本：腹水诊断：阑尾炎诊断：阑尾炎铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌头孢他啶头孢他啶8S环丙沙星环丙沙星1S庆大霉素庆大霉素2S亚胺培南亚胺培南1S哌拉西林哌拉西林16S MIC(g/ml) “严重铜绿假单胞菌感染需考虑联合治疗严重铜绿假单胞菌感染需考虑联合治疗”终报告终报告终报告终报告鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌首选药
96、物首选药物多利培南或多利培南或亚胺培南亚胺培南或美罗培南或美罗培南氟喹诺酮类氟喹诺酮类+阿米卡星阿米卡星或头孢他啶或头孢他啶次选药物次选药物 氨苄西林氨苄西林-舒巴坦舒巴坦黏菌素黏菌素TheSanfordGuidetoAntimicrobialTherapy.39thed.2009.鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌通常为低毒性的革兰阴性水生菌群通常为低毒性的革兰阴性水生菌群可以引起伤口，导管，血流感染可以引起伤口，导管，血流感染常为定植菌常为定植菌可以高度耐药并引起院内感染可以高度耐药并引起院内感染对侵袭性菌株进行药敏试验对侵袭性菌株进行药敏试验定植和感染相关的难题定植和感染相关的难题 鲍曼不动杆菌鲍
97、曼不动杆菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌5959个病人不同部位分离出的菌株个病人不同部位分离出的菌株个病人不同部位分离出的菌株个病人不同部位分离出的菌株只有只有只有只有1818个病人有明确的感染个病人有明确的感染个病人有明确的感染个病人有明确的感染Go,Urban,Burns,Kreiswirthetal.1994.Lancet12:1329.Go,Urban,Burns,Kreiswirthetal.1994.Lancet12:1329.标本：痰标本：痰诊断：脑出血诊断：脑出血 革兰染色革兰染色大量口腔菌丛大量口腔菌丛培养培养少量鲍曼不动杆菌少量鲍曼不动杆菌正常口腔菌丛正常口腔菌丛不进行药敏试验不
98、进行药敏试验标本：痰标本：痰诊断：脑出血诊断：脑出血革兰染色革兰染色大量口腔菌丛大量口腔菌丛少量革兰阴性杆菌少量革兰阴性杆菌少量白细胞少量白细胞培养培养中等量中等量鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌大量大量正常口腔菌丛正常口腔菌丛需要做药敏吗？需要做药敏吗？标本：痰标本：痰标本：痰标本：痰 诊断：脑出血诊断：脑出血诊断：脑出血诊断：脑出血报告选择报告选择报告选择报告选择革兰染色革兰染色革兰染色革兰染色大量口腔菌丛大量口腔菌丛大量口腔菌丛大量口腔菌丛少量革兰阴性杆菌少量革兰阴性杆菌少量革兰阴性杆菌少量革兰阴性杆菌少量白细胞少量白细胞少量白细胞少量白细胞培养培养培养培养中等量鲍曼不动杆菌中等量鲍曼不动杆菌中
99、等量鲍曼不动杆菌中等量鲍曼不动杆菌大量正常口腔菌丛大量正常口腔菌丛大量正常口腔菌丛大量正常口腔菌丛“ “鲍曼不动杆菌的药敏试验不常规开展因为当分离自非无菌部位（如呼鲍曼不动杆菌的药敏试验不常规开展因为当分离自非无菌部位（如呼鲍曼不动杆菌的药敏试验不常规开展因为当分离自非无菌部位（如呼鲍曼不动杆菌的药敏试验不常规开展因为当分离自非无菌部位（如呼吸道）时，鲍曼不动杆菌常为定植菌。假如鲍曼不动杆菌引起感染，药吸道）时，鲍曼不动杆菌常为定植菌。假如鲍曼不动杆菌引起感染，药吸道）时，鲍曼不动杆菌常为定植菌。假如鲍曼不动杆菌引起感染，药吸道）时，鲍曼不动杆菌常为定植菌。假如鲍曼不动杆菌引起感染，药敏试验结
100、果需指导治疗。请联系实验室进行药敏试验敏试验结果需指导治疗。请联系实验室进行药敏试验敏试验结果需指导治疗。请联系实验室进行药敏试验敏试验结果需指导治疗。请联系实验室进行药敏试验” ”终报告终报告终报告终报告嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌首选药物首选药物复方磺胺复方磺胺次选药物次选药物替卡西林或氨曲南替卡西林或氨曲南+替卡替卡西林西林-克拉维酸克拉维酸米诺环米诺环素素头孢他啶头孢他啶TheSanfordGuidetoAntimicrobialTherapy.39thed.2009.嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌天然多药耐药天然多药耐药多为定植（像不动杆菌）多为定植（像不动杆菌）标本：痰标本：
101、痰标本：痰标本：痰 诊断：头部外伤诊断：头部外伤诊断：头部外伤诊断：头部外伤革兰染色革兰染色大量皮肤菌丛大量皮肤菌丛中等量革兰阴性杆菌中等量革兰阴性杆菌少量白细胞少量白细胞培养：培养：大量嗜麦芽窄食单胞菌大量嗜麦芽窄食单胞菌大量正常皮肤菌丛大量正常皮肤菌丛“ “嗜麦芽窄食单胞菌的药敏试验不常规开展因为当分离自非无菌部位（如呼吸道）时，嗜麦芽窄食单胞菌的药敏试验不常规开展因为当分离自非无菌部位（如呼吸道）时，嗜麦芽窄食单胞菌的药敏试验不常规开展因为当分离自非无菌部位（如呼吸道）时，嗜麦芽窄食单胞菌的药敏试验不常规开展因为当分离自非无菌部位（如呼吸道）时，嗜麦芽窄食单胞菌常为定植嗜麦芽窄食单胞菌常
102、为定植嗜麦芽窄食单胞菌常为定植嗜麦芽窄食单胞菌常为定植菌。假如菌。假如菌。假如菌。假如嗜麦芽窄食单胞菌引起嗜麦芽窄食单胞菌引起嗜麦芽窄食单胞菌引起嗜麦芽窄食单胞菌引起感染，复方磺胺是选择药物感染，复方磺胺是选择药物感染，复方磺胺是选择药物感染，复方磺胺是选择药物（98%98%敏感），常联合治疗敏感），常联合治疗敏感），常联合治疗敏感），常联合治疗” ”标本：胸水标本：胸水诊断：肺气肿诊断：肺气肿铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌阿米卡星阿米卡星阿米卡星阿米卡星32R32R头孢他啶头孢他啶头孢他啶头孢他啶 32R32R环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星 4R4R庆大霉素庆大霉素庆大霉素庆大霉素16R16R亚
103、胺培南亚胺培南亚胺培南亚胺培南16R16R哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林 128R128R妥布霉素妥布霉素妥布霉素妥布霉素16R16R MIC(MIC( g/ml)g/ml) 我们还需检测什么？我们还需检测什么？检测检测/报告黏菌素和多粘菌素报告黏菌素和多粘菌素B时我们需了解什么时我们需了解什么（1）？）？类别：脂肽类；静脉用药类别：脂肽类；静脉用药“最后的求助药物最后的求助药物”变形杆菌变形杆菌/普罗威登菌，沙雷菌，洋葱博普罗威登菌，沙雷菌，洋葱博克霍尔德菌克霍尔德菌-天然耐药天然耐药对大多数多药耐药铜绿假单胞菌，鲍曼不对大多数多药耐药铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌和其他革兰阴性菌有抗菌活性动
104、杆菌和其他革兰阴性菌有抗菌活性GoodreviewsGoodreviewsLandmanetal.2008.ClinMicrobiolRev.21:449.Landmanetal.2008.ClinMicrobiolRev.21:449.Zavasckietal.2007.JAntimicrobChemother.60:1206.Zavasckietal.2007.JAntimicrobChemother.60:1206.黏菌素黏菌素黏菌素黏菌素/ /多粘菌素多粘菌素多粘菌素多粘菌素BBCLSICLSI的的的的MICMIC折点折点折点折点( ( g/ml)g/ml)药物药物药物药物敏感敏感敏感
105、敏感中介中介中介中介耐药耐药耐药耐药敏感敏感敏感敏感中介中介中介中介耐药耐药耐药耐药MIC(MIC( g/ml)g/ml)抑菌圈抑菌圈抑菌圈抑菌圈(mm)(mm)不动杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌 2 2- - 4 4无无无无铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 2 24 4 8 8黏菌素黏菌素黏菌素黏菌素 1111- - 1010多粘菌素多粘菌素多粘菌素多粘菌素 1212- - 1111肠杆菌科肠杆菌科肠杆菌科肠杆菌科无无无无* *CLSIM100-S19.Tables2B-1,2B-2.CLSIM100-S19.Tables2B-1,2B-2.* *大多数菌的敏感折点为大多数菌的
106、敏感折点为大多数菌的敏感折点为大多数菌的敏感折点为2g/ml2g/ml多粘菌素多粘菌素B的活性的活性*SENTRYSENTRY于于于于1/01-12/041/01-12/04的全球收集菌株的全球收集菌株的全球收集菌株的全球收集菌株菌株菌株菌株菌株数量数量数量数量%敏感敏感敏感敏感(MIC(MIC 2g/ml)2g/ml)大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌183251832599.599.5肠杆菌属肠杆菌属肠杆菌属肠杆菌属4693469383.383.3克雷伯菌属克雷伯菌属克雷伯菌属克雷伯菌属8188818898.298.2鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌2621262197.99
107、7.9铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌8705870598.798.7Galesetal.2006.ClinMicrobiolInfect.12:315.Galesetal.2006.ClinMicrobiolInfect.12:315.* *CLSICLSI微量肉汤稀释法微量肉汤稀释法微量肉汤稀释法微量肉汤稀释法接种物制备：接种物制备：接种物制备：接种物制备： 使用盐水使用盐水使用盐水使用盐水 0.50.5麦氏单位麦氏单位麦氏单位麦氏单位 16-1816-18小时判读小时判读小时判读小时判读标本：胸水标本：胸水诊断：肺气肿诊断：肺气肿铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌阿米卡星阿米卡星阿
108、米卡星阿米卡星32R32R头孢他啶头孢他啶头孢他啶头孢他啶32R32R环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星 4R4R黏菌素黏菌素黏菌素黏菌素 2S2S庆大霉素庆大霉素庆大霉素庆大霉素16R16R亚胺培南亚胺培南亚胺培南亚胺培南16R16R哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林 128R128R妥布霉素妥布霉素妥布霉素妥布霉素16R16R MIC(MIC( g/ml)g/ml) “ “建议感染性疾病咨询建议感染性疾病咨询建议感染性疾病咨询建议感染性疾病咨询” ”终报告终报告终报告终报告非肠杆菌科菌总结（非肠杆菌科菌总结（1）CLSICLSI对某些非肠杆菌科菌有特殊的药敏试验和报告建议。对某些非肠杆菌科菌有
109、特殊的药敏试验和报告建议。对某些非肠杆菌科菌有特殊的药敏试验和报告建议。对某些非肠杆菌科菌有特殊的药敏试验和报告建议。对于铜绿假单胞菌，哌拉西林对于铜绿假单胞菌，哌拉西林对于铜绿假单胞菌，哌拉西林对于铜绿假单胞菌，哌拉西林- -三唑巴坦并不优于哌拉西三唑巴坦并不优于哌拉西三唑巴坦并不优于哌拉西三唑巴坦并不优于哌拉西林。林。林。林。厄他培南和替加环素不是抗假单胞菌药物厄他培南和替加环素不是抗假单胞菌药物厄他培南和替加环素不是抗假单胞菌药物厄他培南和替加环素不是抗假单胞菌药物氨苄西林氨苄西林氨苄西林氨苄西林- -舒巴坦中的舒巴坦成分对鲍曼不动杆菌有活性。舒巴坦中的舒巴坦成分对鲍曼不动杆菌有活性。舒
110、巴坦中的舒巴坦成分对鲍曼不动杆菌有活性。舒巴坦中的舒巴坦成分对鲍曼不动杆菌有活性。非肠杆菌科菌总结（非肠杆菌科菌总结（2）鲍曼不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌常为定植菌，不必鲍曼不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌常为定植菌，不必鲍曼不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌常为定植菌，不必鲍曼不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌常为定植菌，不必做药敏试验（如当菌株来自呼吸道标本时）做药敏试验（如当菌株来自呼吸道标本时）做药敏试验（如当菌株来自呼吸道标本时）做药敏试验（如当菌株来自呼吸道标本时）对嗜麦芽窄食单胞菌有活性的药物很少。对嗜麦芽窄食单胞菌有活性的药物很少。对嗜麦芽窄食单胞菌有活性的药物很少。对嗜麦芽窄食单胞菌有活性的药物很少。黏菌素黏菌素黏菌素黏菌素/ /多粘菌素多粘菌素多粘菌素多粘菌素B B是多药耐药革兰阴性杆菌的最后求是多药耐药革兰阴性杆菌的最后求是多药耐药革兰阴性杆菌的最后求是多药耐药革兰阴性杆菌的最后求助药物。菌株可以获得对这些药物的耐药性。助药物。菌株可以获得对这些药物的耐药性。助药物。菌株可以获得对这些药物的耐药性。助药物。菌株可以获得对这些药物的耐药性。
