《先天性甲状腺功能减低症》由会员分享，可在线阅读，更多相关《先天性甲状腺功能减低症（61页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、儿儿科科学学先天性甲状腺功能减低症先天性甲状腺功能减低症先天性甲状腺功能减低症CongenitalHypothyroidism2先天性甲状腺功能减低症一、概一、概 述述n先天性甲状腺功能减低症 (congenitalhypothyroidism,CH)是儿科最常见的内分泌疾病之一n CH通常是由于甲状腺激素合成不足所造成n 发病率为1500070003先天性甲状腺功能减低症我国各地先天性甲低的发病率我国各地先天性甲低的发病率 4先天性甲状腺功能减低症下丘脑垂体甲状腺轴下丘脑垂体甲状腺轴 5先天性甲状腺功能减低症甲状腺的解剖、生理与病理生理甲状腺的解剖、生理与病理生理 n甲状腺的位置n甲状腺的胚
2、胎发育n甲状腺素的合成、释放与调节n甲状腺素的生理作用6先天性甲状腺功能减低症甲状腺的位置甲状腺的位置n位于颈部气管的前下方，分左右两叶及峡部，多数人在峡部偏左尚残存锥状叶n成人甲状腺的体积为1030mln是人体最大的内分泌腺之一7先天性甲状腺功能减低症甲状腺肿大的分度甲状腺肿大的分度分度分度望诊望诊触诊触诊正正 常常甲状腺不大甲状腺不大甲状腺不大甲状腺不大轻度肿轻度肿大大头部在正常位置时，头部在正常位置时，颈部看不到颈部看不到触诊可摸到甲状腺触诊可摸到甲状腺中度肿中度肿大大颈部可看到肿大的甲颈部可看到肿大的甲状腺状腺触诊可摸到肿大的轮廓，触诊可摸到肿大的轮廓，但甲状腺没有超过胸锁乳但甲状腺没
3、有超过胸锁乳突肌的后缘突肌的后缘重度肿重度肿大大甲状腺肿大甲状腺肿大甲状腺肿大，甲状腺超出甲状腺肿大，甲状腺超出了胸锁乳突肌的后缘了胸锁乳突肌的后缘8先天性甲状腺功能减低症甲状腺的胚胎发育甲状腺的胚胎发育n第3周：甲状腺起源于咽底部，呈憩室状n第7周：甲状腺移至正常位置，异位甲状腺形成n第10周：胎儿甲状腺开始摄取碘及碘化酪氨酸n第12周：能偶联成T3、T4，并能释放至血循环n妊娠中期：胎儿下丘脑-垂体-甲状腺轴开始发挥作用9先天性甲状腺功能减低症n妊娠过程中TSH不能通过胎盘，甲状腺激素很少通过胎盘，故胎儿血清中的TSH浓度反映了胎儿的TSH分泌和代谢n抗甲状腺药物、放射性碘可自由透过胎盘影
4、响胎儿的甲状腺功能n虽然母体TSH不能通过胎盘，但甲亢母亲可将人类甲状腺刺激免疫球蛋白输至胎儿，而产生新生儿突眼性甲亢甲状腺的胚胎发育甲状腺的胚胎发育10先天性甲状腺功能减低症甲状腺素的合成、释放与调节甲状腺素的合成、释放与调节甲状腺素的合成n碘在甲状腺内浓集n碘化物的氧化n酪氨酸的碘化n碘化酪氨酸缩合11先天性甲状腺功能减低症甲状腺激素合成与释放甲状腺激素合成与释放12先天性甲状腺功能减低症甲状腺滤泡上皮细胞甲状腺滤泡上皮细胞胶质胶质滤泡旁细胞滤泡旁细胞毛细血管毛细血管甲状腺滤泡的结构甲状腺滤泡的结构13先天性甲状腺功能减低症 甲状腺素的合成、释放与调节甲状腺素的合成、释放与调节甲状腺素的释
5、放n甲状腺球蛋白被腺泡上皮细胞吞饮 入细胞内n在酶的作用下，水解游离出T3、T4nT3、T4再由上皮细胞释放而进入血 液，经血液循环运往全身各个组织 器官而发生作用14先天性甲状腺功能减低症甲状腺素的合成、释放与调节甲状腺素的合成、释放与调节下丘脑下丘脑 TRH垂体垂体 TSH甲状腺甲状腺 T3、T4甲状腺素的调节甲状腺素的调节15先天性甲状腺功能减低症甲状腺素的生理作用甲状腺素的生理作用n产热加速体内细胞氧化反应的速度，从而释放热量通常以基础代谢率表示,即BMRn促进细胞组织的生长发育和成熟促进钙磷在骨质中的合成代谢和骨、软骨的生长16先天性甲状腺功能减低症甲状腺素的生理作用甲状腺素的生理作
6、用n对蛋白质代谢的影响促进蛋白质合成，增加酶的活力n对糖代谢的影响促进糖的吸收、糖原分解和组织对糖的利用n对脂肪代谢的影响促进脂肪分解和利用17先天性甲状腺功能减低症甲状腺素的生理作用甲状腺素的生理作用对中枢神经系统影响n胚胎期或生后早期甲状腺素不足会导致脑发育、分化、成熟的严重障碍n出现神经细胞分化成熟延迟、神经突触变短、髓鞘形成障碍、大脑皮层神经原的体积减少等改变n临床出现智力低下、反应迟钝等症状18先天性甲状腺功能减低症甲状腺素的生理作用甲状腺素的生理作用n对维生素代谢的作用n对肌肉的影响甲状腺素过多可出现肌肉神经应激性增高，出现震颤n对血液循环系统影响甲状腺素能增强-肾上腺素能受体对儿
7、茶酚胺的敏感性，故甲亢病人出现心跳加速、心输出量增加等n对消化系统影响甲状腺素分泌过多时，食欲亢进，肠蠕动增加，大便次数多，但质正常。甲低时，常有纳差，便秘等19先天性甲状腺功能减低症甲状腺功能减低症的分类甲状腺功能减低症的分类n原发性甲低：甲状腺本身疾病所致 n继发性甲低：病变位于垂体或下丘脑, ,又称中枢性甲低n散发性：先天性甲状腺发育不良或甲状腺激素合成途径中酶缺陷所造成n地方性：水、土和食物中碘缺乏所致20先天性甲状腺功能减低症二、甲状腺功能减低症的病因二、甲状腺功能减低症的病因n TRH缺乏 n TSH缺乏 n 甲状腺素缺乏 n 终末器官无反应21先天性甲状腺功能减低症甲状腺素缺乏甲
8、状腺素缺乏n甲状腺不发育、发育不全或异位最常见（90%）n甲状腺素合成障碍：第2常见n碘缺乏n甲状腺损害n母亲服用药物22先天性甲状腺功能减低症甲状腺素缺乏甲状腺素缺乏甲状腺不发育、发育不全或异位造成甲状腺发育异常的病理因素多为：n孕妇、乳母接受放射碘治疗n母亲患自身免疫性疾病n胎内受有毒物质的影响造成发育缺陷n胎儿早期TSH分泌减少，致使甲状腺发育不良等23先天性甲状腺功能减低症舌根部异位甲状腺舌根部异位甲状腺胸骨后甲状腺胸骨后甲状腺正正 位位左侧位左侧位24先天性甲状腺功能减低症甲状腺素缺乏甲状腺素缺乏n甲状腺素合成障碍： 酶缺陷或甲状腺球蛋白合成障碍n 碘缺乏： 地方性甲状腺功能低下n
9、甲状腺损害： 患有自身免疫性疾病（如桥本甲状腺炎）n母亲服用药物： 碘剂、丙基硫氧嘧啶、他巴唑等25先天性甲状腺功能减低症终末器官无反应终末器官无反应n甲状腺反应低下 甲状腺细胞质膜上的GS蛋白缺陷n靶器官反应性低下 末梢组织-甲状腺受体缺陷26先天性甲状腺功能减低症甲状腺疾病的分类及遗传学特征甲状腺疾病的分类及遗传学特征疾病疾病致病基因致病基因染色体定位染色体定位临床及生化特点临床及生化特点1.下丘脑下丘脑垂体垂体甲状腺轴缺陷甲状腺轴缺陷下丘脑下丘脑垂体发垂体发育不良育不良LHX3HESX1PROP1POU1F19q34.2-q34.33p21.2-p21.15q35.33p11血血清清TS
10、H或或轻轻度度，多多种种垂垂体体激激素素缺缺乏乏，视视-中中隔隔发发育育不不良良，垂垂体体后后叶叶异异位位，MRI或或X线线示示垂垂体体发发育育不不良良TRH受体缺陷受体缺陷(单一单一TRH缺乏或缺乏或TRH无反应无反应)TRHR8q23血清血清TSH正常，正常，PRL对对TRH刺激刺激无反应无反应家家 族族 性性 遗遗 传传 性性TSH缺乏缺乏TSH1p22TSH或或正正常常但但缺缺乏乏活活性性，TSH降降低低，TSHTSH受体缺陷受体缺陷TSHR14q31对正常或高水平具有生物活性的对正常或高水平具有生物活性的TSH无反应或抵抗无反应或抵抗27先天性甲状腺功能减低症甲状腺疾病的分类及遗传学
11、特征甲状腺疾病的分类及遗传学特征甲状腺发育异常甲状腺发育异常T1TF1FOXE1PAX814q139q222q12-q14血清血清TSH，血清，血清Tg正常或正常或，家族性或散发性，家族性或散发性甲状腺激素合成缺陷甲状腺激素合成缺陷碘转运缺陷碘转运缺陷NIS9p12-p13.2先先天天性性甲甲状状腺腺肿肿、甲甲低低，父父母母通通常常为为近近亲亲。血血T4降低，降低，TSH碘化过程中酶缺陷碘化过程中酶缺陷TPODUOX1/DUOX22p24-p2515q15.3甲甲状状腺腺肿肿大大，甲甲状状腺腺功功能能低低下下或或正正常常临临界界范范围（围（T3，T4-或或），不同程度的智力落后），不同程度的智
12、力落后Pendred综合征综合征PDS7q31多多为为PDS基基因因失失活活突突变变导导致致Pendrin缺缺陷陷，明明显显的或亚临床甲低、甲状腺肿、神经性耳聋的或亚临床甲低、甲状腺肿、神经性耳聋甲状腺球蛋白基因异常甲状腺球蛋白基因异常TG8q24血清或甲状腺提取物中血清或甲状腺提取物中TG缺乏，放射碘摄取缺乏，放射碘摄取率率碘再循环缺陷碘再循环缺陷未知未知甲状腺肿大、功能低下，肾脏以甲状腺肿大、功能低下，肾脏以MIT、DIT形式形式分泌的碘过多分泌的碘过多28先天性甲状腺功能减低症甲状腺疾病的分类及遗传学特征甲状腺疾病的分类及遗传学特征甲状腺激素转运异常甲状腺激素转运异常甲状腺素结合球蛋白缺
13、乏甲状腺素结合球蛋白缺乏TBGXq22.2TBG完全缺乏或部分缺乏完全缺乏或部分缺乏甲状腺结合球蛋白过多甲状腺结合球蛋白过多未知未知未知分子缺陷，未知分子缺陷，TBG较正常升高较正常升高24倍倍转甲状腺素蛋白缺陷转甲状腺素蛋白缺陷(transthyretin)TTR18q11.2-q12.1T3、T4的的亲亲和和力力升升高高或或降降低低，血血清清FT4正正常常人血清白蛋白缺陷人血清白蛋白缺陷HSA4q11-q13家家族族性性白白蛋蛋白白异异常常高高甲甲状状腺腺素素血血症症，T3、T4亲和力不同程度提高，血清亲和力不同程度提高，血清FT4正常正常靶组织对甲状腺素的反靶组织对甲状腺素的反应性降低应
14、性降低THRB3p24.1甲甲状状腺腺素素抵抵抗抗，甲甲状状腺腺肿肿，不不同同程程度度的的甲低或甲亢，血清甲低或甲亢，血清FT3、FT4、TSH29先天性甲状腺功能减低症三、临床表现三、临床表现典型临床表现n智力落后n生长发育迟缓n基础代谢率低下 30先天性甲状腺功能减低症n甲状腺缺如、酶缺陷：新生儿期、婴儿早期出现症状n甲状腺发育不良：生后36个月出现症状n甲状腺异位：生后数年后出现症状起病时间起病时间31先天性甲状腺功能减低症新生儿期的表现新生儿期的表现非特异性生理功能低下表现n三超: :过期产、巨大儿、生理性黄疸延迟n三少: :少吃、少哭、少动n五低: :体温低、哭声低、血压低、反应低、
15、肌张力低32先天性甲状腺功能减低症典型症状典型症状n特殊面容和体态 头大，颈短，皮肤粗糙、面色苍黄，毛发稀疏、无光泽，面部粘液水肿，眼睑浮肿，眼距宽，鼻梁低平，唇厚，舌大而宽厚、常伸出口外 患儿身材矮小，躯干长而四肢短小，上部量/下部量1.5 腹部膨隆，常有脐疝33先天性甲状腺功能减低症34先天性甲状腺功能减低症35先天性甲状腺功能减低症36先天性甲状腺功能减低症先天性甲低先天性甲低男孩，男孩，1313岁岁37先天性甲状腺功能减低症典型症状典型症状神经系统症状 n智力发育低下，表情呆板、淡漠，神经 反射迟钝n运动发育障碍，动作发育如翻身、坐、 立、走等均较延迟38先天性甲状腺功能减低症典型症状
16、典型症状生理功能低下的表现n精神差，较安静，活动少，对周围事物反应少n嗜睡，纳差，声音低哑n体温低而怕冷，脉搏、呼吸缓慢，心音低钝，肌张力低n肠蠕动慢，腹胀，便秘39先天性甲状腺功能减低症TSHTSH和和TRHTRH分泌不足分泌不足n患儿常保留部分甲状腺激素分泌功能，因此临床症状较轻，但常有其他垂体激素缺乏的症状低血糖（ACTH缺乏）小阴茎（Gn缺乏）尿崩症（AVP缺乏）40先天性甲状腺功能减低症四、实验室检查四、实验室检查n新生儿筛查 n血清T4、T3、TSH测定 nTRH刺激试验 nX线检查 n核素检查 41先天性甲状腺功能减低症新生儿筛查新生儿筛查n生后23d, 新生儿干血滴纸片, 检测
17、TSH浓度n20mU/L时，再检测血清T4、TSH以确诊 42先天性甲状腺功能减低症血清血清T T4 4、T T3 3、TSHTSH测定测定n任何新生儿筛查结果可疑n临床有可疑症状如T4降低、TSH明显升高即可确诊血清T3浓度可降低或正常43先天性甲状腺功能减低症血清血清T T4 4、T T3 3、TSHTSH测定测定n甲状腺功能正常低T3综合征在某些急慢性疾病中，甲状腺未受累，无甲低的表现，但血清T3、T4降低或正常、TSH正常或高限随着原发病的好转，异常的化验结果恢复正常44先天性甲状腺功能减低症TRHTRH刺激试验刺激试验n若血清T4、TSH均低，则疑TRH、TSH分泌不足，应进一步做T
18、RH刺激试验。 静注 TRH7g/kg 结果判定： 正常者在注射2030min内出现TSH峰值，90min后回至 基础值 若未出现高峰，应考虑垂体病变 若TSH峰值甚高或持续时间延长，则提示下丘脑病变随随着着超超敏敏感感的的第第三三代代增增强强化化学学发发光光法法TSH检检测测技技术术的的应应用用，一般毋需再进行一般毋需再进行TRH刺激试验刺激试验45先天性甲状腺功能减低症五、鉴别诊断五、鉴别诊断n先天性巨结肠 n21-三体综合征 n佝偻病 n骨骼发育障碍的疾病 46先天性甲状腺功能减低症先天性巨结肠先天性巨结肠n面容、精神反应及哭声等均正常n钡灌肠可见结肠痉挛段与扩张段47先天性甲状腺功能减
19、低症21-21-三体综合征三体综合征n特殊面容眼距宽、外眼角上斜无粘液性水肿皮肤及毛发正常常伴有其它先天畸形n核型分析可鉴别48先天性甲状腺功能减低症佝偻病佝偻病n智力正常，皮肤正常，有佝偻病的体征n血生化和X线片可鉴别49先天性甲状腺功能减低症50先天性甲状腺功能减低症骨骼发育障碍的疾病骨骼发育障碍的疾病n骨骼X线片n尿中代谢物51先天性甲状腺功能减低症骨骼发育障碍的疾病骨骼发育障碍的疾病52先天性甲状腺功能减低症六、治六、治 疗疗n治疗原则早期确诊，早期治疗，终生服用甲状腺制剂若中断治疗34周，TSH水平即可显著升高（尤3岁左右）饮食中应富含蛋白质、维生素及矿物质n治疗药物L-甲状腺素：5
20、0、100g/片干甲状腺片：40mg/片53先天性甲状腺功能减低症治疗药物治疗药物nL-甲状腺素：50、100g/片含T4，半衰期为一周，每日仅有T4浓度的小量变动，血清浓度较稳定，每日服一次即可在体内转变成三碘甲腺原氨酸（T3）而活性增强n干甲状腺片：40mg/片从动物甲状腺提取，含T3、T4，其成分和比例随着动物的种类及其食物中的含碘量、季节和其它条件而不同。故不同生产地及不同批号其甲状腺素含量可有30倍之差。n干甲状腺片60mg相当于L-甲状腺素100g54先天性甲状腺功能减低症 治疗前治疗前 治疗治疗后后55先天性甲状腺功能减低症用药后观察指标用药后观察指标 n甲状腺功能TSH浓度正常
21、，血T4正常偏高值，以备部分T4转变成T3n临床表现 每日一次正常大便，食欲好转，腹胀消失，心率维持在儿童110次/min、 婴儿140次/min，智力进步56先天性甲状腺功能减低症药量临床观察药量临床观察n药量过小 影响智力及体格发育，达不到治疗目的n药量过大 造成人为甲亢，消耗过多，造成负氮平衡也会影响发育出现烦躁、多汗、消瘦、腹痛、腹泻、发热等57先天性甲状腺功能减低症治疗过程中应注意随访治疗过程中应注意随访n治疗开始时，每2周随访1次n血清TSH和T4正常后，每3个月1次n服药12年后，每6个月1次58先天性甲状腺功能减低症七、预七、预 后后n预后与开始治疗的时间密切相关，一经诊断立即
22、治疗n如果出生后13个月内开始治疗，预后较佳，约80%的患儿会有正常的发育和智力，建议尽早开始治疗n如果未能及早诊断而在6个月后才开始治疗，则其效果明显降低。虽然给予甲状腺素可以改善生长状况，但是正常的智力仍会受到严重损害59先天性甲状腺功能减低症小小 结结nCH是儿童是儿童较为常常见的内分泌疾病的内分泌疾病n甲状腺甲状腺发育不全或不育不全或不发育是育是导致致CH的主要原因的主要原因nCH在生命早期即在生命早期即严重重损害小儿神害小儿神经系系统功能，早功能，早期期诊断、早期治断、早期治疗至至为重要重要n新生儿新生儿筛查是早期确是早期确诊CH，避免神，避免神经精神精神发育缺育缺陷的重要防治措施陷的重要防治措施nCH确确诊后，需甲状腺素后，需甲状腺素终生治生治疗，且在治，且在治疗过程程中中应注意随注意随访观察，及察，及时调整整剂量量60先天性甲状腺功能减低症先天性甲状腺功能减低症
