压疮小组PP课件

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1、 压疮相关知识培训压疮相关知识培训 内内容容提提要要 伤口的规范描述伤口的规范描述 伤口护理敷料伤口护理敷料 压疮预防及处理督查表解读压疮预防及处理督查表解读 翻身用品翻身用品 压疮压疮BradenBraden评分表解读评分表解读 第一部分第一部分 压疮压疮BradenBraden评分表解读评分表解读 马马马马 鞍鞍鞍鞍 山山山山 市市市市 中中中中 心心心心 医医医医 院院院院 神神神神 经经经经 外外外外 科科科科 THE CENTRAL HOSPITAL OF MaAnShanTHE CENTRAL HOSPITAL OF MaAnShan 4 一、一、 BradenBraden危险因素

2、评分表危险因素评分表 感感觉觉完全受限完全受限1 1分分非常受限非常受限2 2分分轻度受限轻度受限3 3分分未受损未受损4 4分分对于压力相关的不适对于压力相关的不适感受能力感受能力（1 1）当接受到疼痛刺激，）当接受到疼痛刺激，病人无法作出呻吟，退病人无法作出呻吟，退缩或抓握的反应（此因缩或抓握的反应（此因可能是由于使用药物或可能是由于使用药物或意识改变）意识改变）（2 2）绝大部分体表无法）绝大部分体表无法知觉到疼痛刺激知觉到疼痛刺激（1 1）当接受到疼痛刺激）当接受到疼痛刺激时，只能以呻吟或躁动时，只能以呻吟或躁动不安表示不安表示（2 2）全身有）全身有1/21/2以上的以上的体表无法知

3、觉不适或疼体表无法知觉不适或疼痛刺激痛刺激（1 1）对语言指令有反应，）对语言指令有反应，但但不是所有时间都能用不是所有时间都能用语言表达语言表达其不适或由他其不适或由他人协助翻身人协助翻身（2 2）一到两个肢体无法）一到两个肢体无法知觉到不适或疼痛刺激知觉到不适或疼痛刺激对言语指令有反应，对言语指令有反应，对不适与疼痛刺激知对不适与疼痛刺激知道能力正常道能力正常潮湿潮湿持续潮湿持续潮湿 潮湿潮湿有时潮湿有时潮湿很少潮湿很少潮湿皮肤暴露在潮湿环境皮肤暴露在潮湿环境中的程度中的程度由于出汗、小便等原因由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态皮肤一直处于潮湿状态皮肤几乎一直处于潮湿皮肤几乎一直处于

4、潮湿状态，每次移动病人时，状态，每次移动病人时，病人的皮肤都是潮湿的病人的皮肤都是潮湿的皮肤时常是潮湿的，皮肤时常是潮湿的，每班至少更换衣物或每班至少更换衣物或床单一次床单一次大约每天须更换衣物大约每天须更换衣物或床单二次或床单二次皮肤通常是干燥的依皮肤通常是干燥的依照常规更换床单即可照常规更换床单即可活动活动限制卧床限制卧床可以坐椅子可以坐椅子偶尔行走偶尔行走经常行走经常行走身体活动的程度身体活动的程度活动范围限制在床上活动范围限制在床上无行走能力或行走能力无行走能力或行走能力严重受限，无法承受自严重受限，无法承受自己的体重，及己的体重，及/ /或需协助或需协助才能坐进椅子才能坐进椅子多数时

5、间是在床上或椅多数时间是在床上或椅上，但在白天偶尔可在上，但在白天偶尔可在协助下，或不需协助自协助下，或不需协助自行走动行走动每天至少走出病室每天至少走出病室2 2次，醒着至少每次，醒着至少每2 2小小时会在房间走动一次时会在房间走动一次 BradenBraden危险因素评分表危险因素评分表( (续前续前) ) 移动力移动力完全无法移动完全无法移动非常受限非常受限轻微受限轻微受限未受限未受限改变及控制体位的改变及控制体位的能力能力无法凭自己的能力无法凭自己的能力对身体或肢体位置对身体或肢体位置作调整，即使是轻作调整，即使是轻微的调整微的调整偶尔能轻微的调整偶尔能轻微的调整身体或肢体位置，身体或

6、肢体位置，无法凭自己力作经无法凭自己力作经常或大幅度的调整常或大幅度的调整时常能凭己力小幅时常能凭己力小幅度的自由调整身体度的自由调整身体或或肢肢体位置体位置时常改变时常改变体体位及作位及作大幅度的体位调整大幅度的体位调整营养营养非常差非常差可能不足够可能不足够足够足够非常好非常好日常的食物摄取状日常的食物摄取状态态（1 1) )从来不能吃完一从来不能吃完一餐饭。很少能摄入餐饭。很少能摄入所给食物量的所给食物量的1/31/3。每天能摄入每天能摄入2 2份或以份或以下的蛋白量（肉或下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少者乳制品）。很少摄入液体。没有摄摄入液体。没有摄入流质饮食。或者入流质饮食。或者禁食

7、和禁食和/ /或清液摄入或清液摄入或静脉输入大于或静脉输入大于5 5天天。 （1 1）很少吃完一餐饭，很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物通常只能摄入所给食物量的量的1/21/2。每天蛋白摄入。每天蛋白摄入量是量是3 3份肉或者乳制品。份肉或者乳制品。偶尔能摄入规定食物量。偶尔能摄入规定食物量。 （2 2）或者可摄入略低于或者可摄入略低于理想量的流质或者是管理想量的流质或者是管饲饲 所摄取的液态食物或所摄取的液态食物或管灌未达理想需要量，管灌未达理想需要量，如每日管灌进食量少于如每日管灌进食量少于15001500kcalkcal（1 1）可摄入供给量的一可摄入供给量的一半以上。每天摄入份蛋半以

8、上。每天摄入份蛋白（肉、乳制品）。偶白（肉、乳制品）。偶尔会拒绝肉类，如果供尔会拒绝肉类，如果供给食品通常会吃掉。给食品通常会吃掉。 （2 2）接受的管灌或）接受的管灌或TPNTPN疗法，可能符合个案大疗法，可能符合个案大部分的需求，如每日管部分的需求，如每日管灌进食量大于灌进食量大于15001500kcalkcal每顿正餐都吃掉大半，每顿正餐都吃掉大半，从不拒绝用餐，在两餐从不拒绝用餐，在两餐之间，偶尔还吃点心，之间，偶尔还吃点心，不需要营养补充品，通不需要营养补充品，通常食用四份或以上的蛋常食用四份或以上的蛋白质（肉或豆、奶制品）白质（肉或豆、奶制品）中国居民能量参考摄入量中国居民能量参考

9、摄入量年龄年龄/ /岁岁男男女女RNIRNI（kcal/kcal/日）日）RNIRNI（kcal/kcal/日）日）2 212001200115011503 313501350130013004 414501450140014005 516001600150015006 617001700160016007 718001800170017008 819001900180018009 920002000190019001010210021002000200011112400240022002200141429002900240024001818轻体力活动轻体力活动2400240021002100

10、中体力活动中体力活动2700270023002300重体力活动重体力活动3200320027002700孕妇孕妇4 46 6个月个月29002900中国居民能量参考摄入量中国居民能量参考摄入量年龄年龄/ /岁岁男男女女RNIRNI（kcal/kcal/日）日）RNIRNI（kcal/kcal/日）日）孕妇孕妇4 46 6个月个月290029007 79 9个月个月29002900乳母乳母320032005050轻体力活动轻体力活动2300230019001900中体力活动中体力活动2600260020002000重体力活动重体力活动31003100220022006060轻体力活动轻体力活动1

11、900190018001800中体力活动中体力活动22002200200020007070轻体力活动轻体力活动1900190017001700中体力活动中体力活动210021001900190080801900190017001700劳动强度：1.极轻体力劳动（一般指作为工种，如办事员、修表工）2.轻体力劳动（一般指站位工种，如售货员、实验员、教师）3.中等体力劳动（学生、司机、电工、金属制造工等）4重体力劳动（农民、舞蹈演员、钢铁工人、运动员）5.极重体力劳动（装卸工、伐木工、矿工、采石工等）6.其他（无劳动能力及12岁以下儿童）举例举例15001500千卡的食谱千卡的食谱: : 食谱的组合

12、有很多种食谱的组合有很多种 , , 每个人的喜好也不一样。每个人的喜好也不一样。时间时间食物食物重量重量早饭早饭 馒头（一个中等大）馒头（一个中等大）100g100g 苹果（一个比拳头稍大的）苹果（一个比拳头稍大的）250g250g牛奶（光明全脂纯牛奶为例）牛奶（光明全脂纯牛奶为例）250ml250ml加餐加餐一杯酸奶一杯酸奶午饭午饭米饭米饭150g150g炒青菜炒青菜150g150g红烧草鱼红烧草鱼（拳头大的一段）（拳头大的一段）150g150g醋溜藕片醋溜藕片150g150g加餐加餐一个小苹果一个小苹果100g100g晚餐晚餐黄豆稀饭黄豆稀饭 （一小碗）（一小碗） 200g200g香菇青菜

13、包（一个拳头大的香菇青菜包（一个拳头大的) )90g90g西红柿炒蛋西红柿炒蛋 （半碗）（半碗）150g150g摩擦力和剪力摩擦力和剪力有问题有问题潜在问题潜在问题无明显问题无明显问题需中度到极大的协需中度到极大的协助，才能移动身体，助，才能移动身体，且无法将身体完全且无法将身体完全抬起，在床单上不抬起，在床单上不滑动，卧床或坐椅滑动，卧床或坐椅子上，时常会下滑，子上，时常会下滑，需极大的协助以时需极大的协助以时常调整姿势。痉挛常调整姿势。痉挛或烦躁不安，使病或烦躁不安，使病人皮表几乎持续受人皮表几乎持续受到摩擦到摩擦不能有效移动，或不能有效移动，或只需些许协助，在只需些许协助，在移动过程中，

14、皮肤移动过程中，皮肤可能在床单、椅子、可能在床单、椅子、约束带等设备上出约束带等设备上出现一些的滑动。大现一些的滑动。大多数时候，能在床多数时候，能在床或椅子上维持相当或椅子上维持相当好的姿势，但偶尔好的姿势，但偶尔会滑下来会滑下来能凭自己力在床上能凭自己力在床上或椅上移动。在移或椅上移动。在移动时，可将自己完动时，可将自己完全抬起，总是能在全抬起，总是能在床上或椅上维持良床上或椅上维持良好的姿势。好的姿势。 压疮压疮BradenBraden评分表中涉及概念评分表中涉及概念 马马马马 鞍鞍鞍鞍 山山山山 市市市市 中中中中 心心心心 医医医医 院院院院 神神神神 经经经经 外外外外 科科科科

15、THE CENTRAL HOSPITAL OF MaAnShanTHE CENTRAL HOSPITAL OF MaAnShan 垂直压力：垂直压力：对局部组织的持续性垂直压力是引起压疮的最对局部组织的持续性垂直压力是引起压疮的最主要原因。最常见于长时间采用某种体位，如主要原因。最常见于长时间采用某种体位，如卧位、坐位者。卧位、坐位者。正常的毛细血管内压力为正常的毛细血管内压力为1230mmHg,1230mmHg,当局部压当局部压力力16mmHg16mmHg，即可阻断毛细血管对组织的灌流。，即可阻断毛细血管对组织的灌流。当局部压力当局部压力3035mmHg3035mmHg，持续，持续24h,

16、24h, 即可引起即可引起压疮。压疮。压力持续时间压疮压力持续时间压疮压力持续时间压疮压力持续时间压疮 马马马马 鞍鞍鞍鞍 山山山山 市市市市 中中中中 心心心心 医医医医 院院院院 神神神神 经经经经 外科外科外科外科 THE CENTRAL HOSPITAL OF MaAnShan THE CENTRAL HOSPITAL OF MaAnShan摩擦力摩擦力：是由两层相互接触的表面发生相对移动：是由两层相互接触的表面发生相对移动而产生的。主要来源于皮肤与衣、裤或床单表面而产生的。主要来源于皮肤与衣、裤或床单表面逆行的阻力摩擦尤其当床面不平整（如床单或衣逆行的阻力摩擦尤其当床面不平整（如床单

17、或衣裤有皱褶或床单有渣屑）时，皮肤受到的摩擦力裤有皱褶或床单有渣屑）时，皮肤受到的摩擦力会增加。患者在床上活动或坐轮椅时，皮肤随时会增加。患者在床上活动或坐轮椅时，皮肤随时可受到床单和轮椅表面的逆行摩擦。搬运患者时，可受到床单和轮椅表面的逆行摩擦。搬运患者时，拖拉动作也会产生摩擦力而使患者皮肤受到损伤。拖拉动作也会产生摩擦力而使患者皮肤受到损伤。剪切力：剪切力： 骨 头肌 肉脂 肪皮 肤是有两层组织相邻表面间的滑行而产生是有两层组织相邻表面间的滑行而产生的进行性相对移位所引起，由压力和摩的进行性相对移位所引起，由压力和摩擦力相加而成，与体位有密切关系。如擦力相加而成，与体位有密切关系。如半坐卧

18、位时，骨骼及深层组织由于重力半坐卧位时，骨骼及深层组织由于重力作用向下滑行，而皮肤及表层组织由于作用向下滑行，而皮肤及表层组织由于摩擦力的缘故仍停留在原位，从而导致摩擦力的缘故仍停留在原位，从而导致两层组织间产生牵张而形成剪切力。由两层组织间产生牵张而形成剪切力。由剪切力造成的严重伤害早期不易发现，剪切力造成的严重伤害早期不易发现，且多表现为口小底大的潜行伤口。且多表现为口小底大的潜行伤口。单位面积越大单位面积越大, ,引起组织坏死所需时间越短引起组织坏死所需时间越短1、力学因素、力学因素 三个主要物理力：三个主要物理力：垂直压力垂直压力、摩擦力、剪力摩擦力、剪力局部组织受到局部组织受到持续持

19、续的垂直压力的垂直压力,当压力超过局当压力超过局部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死 垂直压力垂直压力原因原因 1、力学因素（续）、力学因素（续） 三个主要物理力：垂直压力三个主要物理力：垂直压力、摩擦力摩擦力、剪切剪切力力病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。发生压疮。原因原因垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力原因原因 1、力学因素（续）、力学因素（续）剪切力压力摩擦力剪切

20、力压力摩擦力两层相邻组织间的滑行两层相邻组织间的滑行,产生进行性相对移位。产生进行性相对移位。 第二部分第二部分 伤口的规范描述伤口的规范描述 马马马马 鞍鞍鞍鞍 山山山山 市市市市 中中中中 心心心心 医医医医 院院院院 神神神神 经经经经 外外外外 科科科科 THE CENTRAL HOSPITAL OF MaAnShanTHE CENTRAL HOSPITAL OF MaAnShan 伤口描述内容伤口描述内容位置位置位置位置类型：压疮、血管性溃疡、糖尿病足类型：压疮、血管性溃疡、糖尿病足类型：压疮、血管性溃疡、糖尿病足类型：压疮、血管性溃疡、糖尿病足分期分期分期分期测量测量测量测量外观：

21、颜色、渗液、周围皮肤外观：颜色、渗液、周围皮肤外观：颜色、渗液、周围皮肤外观：颜色、渗液、周围皮肤窦道、潜行窦道、潜行窦道、潜行窦道、潜行疼痛疼痛疼痛疼痛伤口评估伤口评估窦道窦道, ,瘘管瘘管, ,潜行描述潜行描述时钟法时钟法举例举例: :六点至九点位置有六点至九点位置有1.51.5厘米的腔洞厘米的腔洞/ /潜行；四点有潜行；四点有3 3厘米的窦厘米的窦道道. .窦道窦道: :指由体表通向深部组织的病理性盲管，仅有一个开口通向体表。指由体表通向深部组织的病理性盲管，仅有一个开口通向体表。瘘管瘘管: :指由于先天原因或疾病导致体内空腔脏器等形成一端通向体表，指由于先天原因或疾病导致体内空腔脏器等

22、形成一端通向体表，另一端与空腔脏器相通的管道。另一端与空腔脏器相通的管道。潜行潜行: :是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴. . 这是一个压疮伤口，这是一个压疮伤口，1 1点与点与3 3点之间有点之间有0.5cm0.5cm这是一个压疮伤口，这是一个压疮伤口，1 1点与点与3 3点之间点之间有有0.5cm*0.5cm(0.5cm*0.5cm(宽宽深度）的较小隧道，深度）的较小隧道，7 7点到点到 8 8点间有点间有0.5cm*0.8cm0.5cm*0.8cm的窦道，的窦道，1010到到1111点间有点间有1.0cm*0.4cm1.0cm*0.4cm的片状黑痂。其余创

23、面红黄相间，有恶臭，伤口总的片状黑痂。其余创面红黄相间，有恶臭，伤口总面积及深度约面积及深度约10cm*12cm*1.8cm,10cm*12cm*1.8cm,尾骨外露，肌筋膜及肌肉坏死呈暗紫色尾骨外露，肌筋膜及肌肉坏死呈暗紫色1.0cm12点点0.5cm0.5cm0.4cm9点点3点点6点点0.5cm0.8cm伤口渗出液的描述伤口渗出液的描述: :性状性状性状性状: : : :血性、浆液性、脓性血性、浆液性、脓性血性、浆液性、脓性血性、浆液性、脓性颜色：黑色、红色、淡红色、黄色、黄绿色、绿色等颜色：黑色、红色、淡红色、黄色、黄绿色、绿色等颜色：黑色、红色、淡红色、黄色、黄绿色、绿色等颜色：黑色

24、、红色、淡红色、黄色、黄绿色、绿色等气味：腥臭、恶臭、腐臭气味：腥臭、恶臭、腐臭气味：腥臭、恶臭、腐臭气味：腥臭、恶臭、腐臭量：量：量：量： 少量：少量：少量：少量：24242424小时伤口渗出液小于小时伤口渗出液小于小时伤口渗出液小于小时伤口渗出液小于5ml5ml5ml5ml 中量：中量：中量：中量：24242424小时伤口渗出液小于小时伤口渗出液小于小时伤口渗出液小于小时伤口渗出液小于5-10ml5-10ml5-10ml5-10ml 大量：大量：大量：大量：24242424小时伤口渗出液大于小时伤口渗出液大于小时伤口渗出液大于小时伤口渗出液大于10ml10ml10ml10ml根据颜色可分：

25、根据颜色可分：（1 1 1 1）黑色伤口）黑色伤口）黑色伤口）黑色伤口黑色伤口：指缺乏血液供应而坏黑色伤口：指缺乏血液供应而坏黑色伤口：指缺乏血液供应而坏黑色伤口：指缺乏血液供应而坏死并有干痂的伤口。死并有干痂的伤口。死并有干痂的伤口。死并有干痂的伤口。（2 2 2 2）黄色伤口）黄色伤口）黄色伤口）黄色伤口黄色伤口：指伤口外观有坏死残黄色伤口：指伤口外观有坏死残黄色伤口：指伤口外观有坏死残黄色伤口：指伤口外观有坏死残留物，伤口基底多附有黄色分泌留物，伤口基底多附有黄色分泌留物，伤口基底多附有黄色分泌留物，伤口基底多附有黄色分泌物和脱落坏死组织，一般黄色伤物和脱落坏死组织，一般黄色伤物和脱落坏

26、死组织，一般黄色伤物和脱落坏死组织，一般黄色伤口又指感染伤口。口又指感染伤口。口又指感染伤口。口又指感染伤口。（3 3 3 3）红色伤口）红色伤口）红色伤口）红色伤口红色伤口：指治疗过程中有健康红色伤口：指治疗过程中有健康红色伤口：指治疗过程中有健康红色伤口：指治疗过程中有健康血流的肉芽组织伤口或增生期外血流的肉芽组织伤口或增生期外血流的肉芽组织伤口或增生期外血流的肉芽组织伤口或增生期外观红色的伤口，清洁或正在愈合观红色的伤口，清洁或正在愈合观红色的伤口，清洁或正在愈合观红色的伤口，清洁或正在愈合中伤口。中伤口。中伤口。中伤口。（4 4 4 4）混合伤口）混合伤口）混合伤口）混合伤口混合伤口：

27、指红色和黑色混合性混合伤口：指红色和黑色混合性混合伤口：指红色和黑色混合性混合伤口：指红色和黑色混合性伤口，黄色和黑色混合性伤口，伤口，黄色和黑色混合性伤口，伤口，黄色和黑色混合性伤口，伤口，黄色和黑色混合性伤口，红、黄、黑色混合性伤口。红、黄、黑色混合性伤口。红、黄、黑色混合性伤口。红、黄、黑色混合性伤口。传统伤口处理方法：常使用天然纱布、合成纤维、棉垫等。传统伤口处理方法：常使用天然纱布、合成纤维、棉垫等。传统伤口处理方法：常使用天然纱布、合成纤维、棉垫等。传统伤口处理方法：常使用天然纱布、合成纤维、棉垫等。目的：保持开放伤口，促进伤口结痂，伤口干燥。目的：保持开放伤口，促进伤口结痂，伤口

28、干燥。目的：保持开放伤口，促进伤口结痂，伤口干燥。目的：保持开放伤口，促进伤口结痂，伤口干燥。弊端：弊端：弊端：弊端：1 1 1 1、通透性太高，容易使伤口脱水。、通透性太高，容易使伤口脱水。、通透性太高，容易使伤口脱水。、通透性太高，容易使伤口脱水。2 2 2 2、与伤口粘连，更换时造成再次性机械性损伤。、与伤口粘连，更换时造成再次性机械性损伤。、与伤口粘连，更换时造成再次性机械性损伤。、与伤口粘连，更换时造成再次性机械性损伤。3 3 3 3、外界环境微生物容易通过，交叉感染的机会高。、外界环境微生物容易通过，交叉感染的机会高。、外界环境微生物容易通过，交叉感染的机会高。、外界环境微生物容易

29、通过，交叉感染的机会高。4 4 4 4、用量多，更换频繁，费时且患者痛苦。、用量多，更换频繁，费时且患者痛苦。、用量多，更换频繁，费时且患者痛苦。、用量多，更换频繁，费时且患者痛苦。5 5 5 5、由于自然资源的减少，纱布的成本也在逐渐增加，因此，为了避免过度利、由于自然资源的减少，纱布的成本也在逐渐增加，因此，为了避免过度利、由于自然资源的减少，纱布的成本也在逐渐增加，因此，为了避免过度利、由于自然资源的减少，纱布的成本也在逐渐增加，因此，为了避免过度利用自然资源，出现了应用高分子材料（合成纤维）加工成医用敷料，形成用自然资源，出现了应用高分子材料（合成纤维）加工成医用敷料，形成用自然资源，

30、出现了应用高分子材料（合成纤维）加工成医用敷料，形成用自然资源，出现了应用高分子材料（合成纤维）加工成医用敷料，形成了合成纤维敷料。了合成纤维敷料。了合成纤维敷料。了合成纤维敷料。1 1 1 1、伤口湿性愈合的理论、伤口湿性愈合的理论、伤口湿性愈合的理论、伤口湿性愈合的理论 六十年代开始人们研究各类新型敷料六十年代开始人们研究各类新型敷料六十年代开始人们研究各类新型敷料六十年代开始人们研究各类新型敷料 1.11.11.11.1有利于坏死组织的溶解有利于坏死组织的溶解有利于坏死组织的溶解有利于坏死组织的溶解 1.2 1.2 1.2 1.2维持伤口局部微环境的低氧状态维持伤口局部微环境的低氧状态维

31、持伤口局部微环境的低氧状态维持伤口局部微环境的低氧状态 1.3 1.3 1.3 1.3有利于细胞增殖分化和移行有利于细胞增殖分化和移行有利于细胞增殖分化和移行有利于细胞增殖分化和移行 1.41.41.41.4保留渗出液的活性物质并促进活性物质的释放保留渗出液的活性物质并促进活性物质的释放保留渗出液的活性物质并促进活性物质的释放保留渗出液的活性物质并促进活性物质的释放 1.5 1.5 1.5 1.5降低感染的机会降低感染的机会降低感染的机会降低感染的机会 1.6 1.6 1.6 1.6 不会形成干痂，减少疤痕避免再次机械性损伤伤口不会形成干痂，减少疤痕避免再次机械性损伤伤口不会形成干痂，减少疤痕

32、避免再次机械性损伤伤口不会形成干痂，减少疤痕避免再次机械性损伤伤口2 2 2 2、现代伤口愈合理论、现代伤口愈合理论、现代伤口愈合理论、现代伤口愈合理论伤口湿性愈合伤口湿性愈合伤口湿性愈合伤口湿性愈合 适度湿润的环境密闭的环境适度湿润的环境密闭的环境适度湿润的环境密闭的环境适度湿润的环境密闭的环境 第三部分第三部分 伤口敷料的选择伤口敷料的选择 马马马马 鞍鞍鞍鞍 山山山山 市市市市 中中中中 心心心心 医医医医 院院院院 神神神神 经经经经 外外外外 科科科科 THE CENTRAL HOSPITAL OF MaAnShanTHE CENTRAL HOSPITAL OF MaAnShan 理

33、想的敷料：预防伤口感染理想的敷料：预防伤口感染理想的敷料：预防伤口感染理想的敷料：预防伤口感染 、防止伤口机械性损伤、防止伤口机械性损伤、防止伤口机械性损伤、防止伤口机械性损伤 、提供、提供、提供、提供湿润的环境湿润的环境湿润的环境湿润的环境 、提供温暖的环境、提供温暖的环境、提供温暖的环境、提供温暖的环境 、更换敷料时不损伤伤口、更换敷料时不损伤伤口、更换敷料时不损伤伤口、更换敷料时不损伤伤口 、去除坏死组织和过量的渗出、去除坏死组织和过量的渗出、去除坏死组织和过量的渗出、去除坏死组织和过量的渗出 、舒适、舒适、舒适、舒适 、费用与效果比适、费用与效果比适、费用与效果比适、费用与效果比适合合

34、合合 。目前认为理想的敷料应满足三大方面的需要：目前认为理想的敷料应满足三大方面的需要：目前认为理想的敷料应满足三大方面的需要：目前认为理想的敷料应满足三大方面的需要：生物学生物学病人病人医务人员及管理人员医务人员及管理人员目前市场上可选择的护理产品目前市场上可选择的护理产品目前市场上可选择的护理产品目前市场上可选择的护理产品: : : :传统敷料：纱布、人工合成纤维、棉垫传统敷料：纱布、人工合成纤维、棉垫传统敷料：纱布、人工合成纤维、棉垫传统敷料：纱布、人工合成纤维、棉垫现代敷料：水胶体敷料、藻酸盐类敷料、水凝胶敷料、泡现代敷料：水胶体敷料、藻酸盐类敷料、水凝胶敷料、泡现代敷料：水胶体敷料、

35、藻酸盐类敷料、水凝胶敷料、泡现代敷料：水胶体敷料、藻酸盐类敷料、水凝胶敷料、泡沫类敷料沫类敷料沫类敷料沫类敷料活性敷料：抗菌敷料、含生长因子类敷料活性敷料：抗菌敷料、含生长因子类敷料活性敷料：抗菌敷料、含生长因子类敷料活性敷料：抗菌敷料、含生长因子类敷料 常用新型敷料的种类常用新型敷料的种类透明薄膜类敷料透明薄膜类敷料水胶体敷料水胶体敷料藻酸盐类敷料藻酸盐类敷料水凝胶水凝胶泡沫类敷料泡沫类敷料银离子敷料银离子敷料透明薄膜类敷料透明薄膜类敷料优点：优点：优点：优点：保护创面，减轻伤口疼痛提供湿性环境，常与水凝胶合用，促进黑痂及坏死组织的溶解防止液体进入，可沐浴，伤口不被大小便浸渍顺应性好，固定在

36、关节及易摩擦的部位，常用于水胶体敷料的边缘，防止卷曲。缺点缺点: : 吸收渗液能力差；不能用于死腔或深部腔洞伤口；周围皮肤脆弱或感染伤口不能使用。水胶体敷料水胶体敷料主要成分：主要成分：主要成分：主要成分：羧甲基纤维素钠（羧甲基纤维素钠（羧甲基纤维素钠（羧甲基纤维素钠（CMCCMCCMCCMC）合成弹性体合成弹性体合成弹性体合成弹性体医用粘合剂医用粘合剂医用粘合剂医用粘合剂合成增塑剂合成增塑剂合成增塑剂合成增塑剂表层表层表层表层PUPUPUPU半透膜半透膜半透膜半透膜水胶体敷料水胶体敷料优点：优点：保持伤口湿润，创造低氧、微酸的环境，加速伤口愈合。具有自溶性清创作用，对于静脉淤滞的伤口有溶解血

37、纤维原的作用。少量到中量吸收渗液的能力。形成凝胶，保护暴露的神经末梢，减轻疼痛，不会造成再次机械性损伤。缺点缺点缺点缺点: : : : 不适用于渗液多的伤口; 周围皮肤脆弱或感染伤口不能使用。藻酸盐类敷料藻酸盐类敷料成份：成份： 从天然海藻植物里提炼的、无纤维化生产的敷料，含有藻酸钙盐成分。从天然海藻植物里提炼的、无纤维化生产的敷料，含有藻酸钙盐成分。从天然海藻植物里提炼的、无纤维化生产的敷料，含有藻酸钙盐成分。从天然海藻植物里提炼的、无纤维化生产的敷料，含有藻酸钙盐成分。优点：优点：提供湿性愈合环境感染伤口止血保护创面，减轻伤口疼痛促进肉芽组织生长溶解坏死组织吸收渗液量是自身重量17-20倍

38、填充腔隙、瘘管、窦道等缺点缺点: :不能用于干痂伤口;无粘性产品需要二级敷料固定水凝胶类敷料水凝胶类敷料成成份：份： 是由羧甲基纤维素钠加以纯净水组成是由羧甲基纤维素钠加以纯净水组成是由羧甲基纤维素钠加以纯净水组成是由羧甲基纤维素钠加以纯净水组成优点：优点：提供湿性、微酸的愈合环境保护创面，减轻伤口疼痛促进肉芽组织生长溶解黑痂及坏死组织填充窦道及腔隙类伤口保护外露骨膜、肌腱、内脏器官等，防止坏死缺点缺点: :涂抹过多容易造成伤口浸渍;不能涂抹在正常皮肤上;需要二级敷料固定泡沫（海绵）类敷料泡沫（海绵）类敷料优点：优点：提供湿性愈合环境保护创面，减轻伤口疼痛促进肉芽组织生长溶解坏死组织吸收大量渗

39、液肉芽组织水肿感染伤口不浸渍周围皮肤缺点缺点: :无粘胶的敷料，需二级敷料固定；不透明,不方便观察伤口银离子敷料银离子敷料成份：成份：成份：成份：敷料中含有或敷料表面涂有：银离子、金属银或银化合物。敷料中含有或敷料表面涂有：银离子、金属银或银化合物。优点：优点：优点：优点：提供湿性愈合环境提供湿性愈合环境保护创面，减轻伤口疼痛保护创面，减轻伤口疼痛释放银离子杀菌释放银离子杀菌, ,控制感染控制感染促进肉芽组织生长促进肉芽组织生长溶解坏死组织溶解坏死组织吸收渗液吸收渗液缺点缺点缺点缺点: : : :使用时间超过使用时间超过2 2个月需重新评估；个月需重新评估；不能用在良好生长的肉芽伤口上；不能用

40、在良好生长的肉芽伤口上；会有轻微伤口着色现象会有轻微伤口着色现象, ,可用生理盐水清洗消除。可用生理盐水清洗消除。含碳敷料含碳敷料特点：特点：特点：特点：利用炭的吸附作用，吸附异味。利用炭的吸附作用，吸附异味。加入银的成份能增加抗菌能力加入银的成份能增加抗菌能力有些加有海藻和亲水性纤维能增加吸收能力有些加有海藻和亲水性纤维能增加吸收能力敷料的选择敷料的选择根据伤口大小选择敷料尺寸根据伤口大小选择敷料尺寸根据伤口大小选择敷料尺寸根据伤口大小选择敷料尺寸根据伤口深度选择填充敷料种类根据伤口深度选择填充敷料种类根据伤口深度选择填充敷料种类根据伤口深度选择填充敷料种类根据伤口局部情况是否减压引流或加压

41、包扎根据伤口局部情况是否减压引流或加压包扎根据伤口局部情况是否减压引流或加压包扎根据伤口局部情况是否减压引流或加压包扎根据伤口周围皮肤情况选择敷料的粘性强度根据伤口周围皮肤情况选择敷料的粘性强度根据伤口周围皮肤情况选择敷料的粘性强度根据伤口周围皮肤情况选择敷料的粘性强度选择敷料时还应考虑的因素选择敷料时还应考虑的因素渗出量多少渗出量多少渗出量多少渗出量多少伤口的解剖部位伤口的解剖部位伤口的解剖部位伤口的解剖部位坏死组织的多少坏死组织的多少坏死组织的多少坏死组织的多少伤口有无感染伤口有无感染伤口有无感染伤口有无感染有无死腔或者窦道有无死腔或者窦道有无死腔或者窦道有无死腔或者窦道没有哪一种敷料具备

42、所有理想敷料的特点没有哪一种敷料具备所有理想敷料的特点没有哪一种敷料适用于一个创面的各个阶段没有哪一种敷料适用于一个创面的各个阶段应根据具体的伤口状况选择合适的敷料应根据具体的伤口状况选择合适的敷料新型伤口敷料及产品伤口愈合的过程需要选择多种伤口产品，伤口愈合的过程需要选择多种伤口产品，不同时期的伤口需要选择不同的产品。不同时期的伤口需要选择不同的产品。使用中，重点是看敷料能从伤口中带走什么。使用中，重点是看敷料能从伤口中带走什么。 第四部分第四部分 压疮预防及处理督查表解读压疮预防及处理督查表解读 马马马马 鞍鞍鞍鞍 山山山山 市市市市 中中中中 心心心心 医医医医 院院院院 神神神神 经经

43、经经 外外外外 科科科科 THE CENTRAL HOSPITAL OF MaAnShanTHE CENTRAL HOSPITAL OF MaAnShan 马鞍山市中心医院压疮预防及处理质量督查表马鞍山市中心医院压疮预防及处理质量督查表1 11.1.1.1.科室有压疮质量控制小组，护士长负责。科室有压疮质量控制小组，护士长负责。科室有压疮质量控制小组，护士长负责。科室有压疮质量控制小组，护士长负责。2.2.2.2.定期进行压疮相关知识培训，护理人员对相关知识的培训率和知晓率达定期进行压疮相关知识培训，护理人员对相关知识的培训率和知晓率达定期进行压疮相关知识培训，护理人员对相关知识的培训率和知晓

44、率达定期进行压疮相关知识培训，护理人员对相关知识的培训率和知晓率达80%80%80%80%。3.3.3.3.压疮质量小组界定难免性压疮。并上报科护士长。压疮质量小组界定难免性压疮。并上报科护士长。压疮质量小组界定难免性压疮。并上报科护士长。压疮质量小组界定难免性压疮。并上报科护士长。3.13.13.13.1带入性压疮：院外带入的压疮、院内发生由别科带入的压疮带入性压疮：院外带入的压疮、院内发生由别科带入的压疮带入性压疮：院外带入的压疮、院内发生由别科带入的压疮带入性压疮：院外带入的压疮、院内发生由别科带入的压疮3.23.23.23.2难免性压疮：难免性压疮：难免性压疮：难免性压疮： 3.2.1

45、 3.2.1 3.2.1 3.2.1因病情需要严格限制翻身，如：生命体征不稳定的心力衰竭因病情需要严格限制翻身，如：生命体征不稳定的心力衰竭因病情需要严格限制翻身，如：生命体征不稳定的心力衰竭因病情需要严格限制翻身，如：生命体征不稳定的心力衰竭度、骨盆骨折、度、骨盆骨折、度、骨盆骨折、度、骨盆骨折、中枢神经系统损伤（脑卒中、脑部外伤、脊髓外伤不明原因等中枢神经系统损伤（脑卒中、脑部外伤、脊髓外伤不明原因等中枢神经系统损伤（脑卒中、脑部外伤、脊髓外伤不明原因等中枢神经系统损伤（脑卒中、脑部外伤、脊髓外伤不明原因等 3.2.2 3.2.2 3.2.2 3.2.2并存并存并存并存3 3 3 3项危险

46、因素：项危险因素：项危险因素：项危险因素：严重低蛋白血症（严重低蛋白血症（严重低蛋白血症（严重低蛋白血症（25g/L);25g/L);25g/L);25g/L);高度水肿；高度水肿；高度水肿；高度水肿；恶液质；恶液质；恶液质；恶液质；大大大大小便失禁；小便失禁；小便失禁；小便失禁；年龄年龄年龄年龄70707070岁岁岁岁 3.2.3 Braden 3.2.3 Braden 3.2.3 Braden 3.2.3 Braden分值分值分值分值12121212分分分分4. 4. 4. 4. 带入性压疮需在交班报告和病程上记录；护士长或压疮质量控制小组成员每天监控，带入性压疮需在交班报告和病程上记录；

47、护士长或压疮质量控制小组成员每天监控，带入性压疮需在交班报告和病程上记录；护士长或压疮质量控制小组成员每天监控，带入性压疮需在交班报告和病程上记录；护士长或压疮质量控制小组成员每天监控，落实防范措施。落实防范措施。落实防范措施。落实防范措施。5.5.5.5.科护士长接到带入压疮、难免性压疮上报后，及时到现场指导督促措施落实，并跟踪。科护士长接到带入压疮、难免性压疮上报后，及时到现场指导督促措施落实，并跟踪。科护士长接到带入压疮、难免性压疮上报后，及时到现场指导督促措施落实，并跟踪。科护士长接到带入压疮、难免性压疮上报后，及时到现场指导督促措施落实，并跟踪。6.6.6.6.护士长和科护士长每周跟

48、踪评估记录难免压疮或带入压疮，记录在上报表或专用登记护士长和科护士长每周跟踪评估记录难免压疮或带入压疮，记录在上报表或专用登记护士长和科护士长每周跟踪评估记录难免压疮或带入压疮，记录在上报表或专用登记护士长和科护士长每周跟踪评估记录难免压疮或带入压疮，记录在上报表或专用登记本上。本上。本上。本上。7.7.7.7.护士长每月在护士安全查摆会上总结分析各类压疮发生情况，提出改进措施，有记录、护士长每月在护士安全查摆会上总结分析各类压疮发生情况，提出改进措施，有记录、护士长每月在护士安全查摆会上总结分析各类压疮发生情况，提出改进措施，有记录、护士长每月在护士安全查摆会上总结分析各类压疮发生情况，提出

49、改进措施，有记录、有季总结。有季总结。有季总结。有季总结。入院患者预防压疮流程入院患者预防压疮流程1 1、可自行行走的入院患者，当班护士在、可自行行走的入院患者，当班护士在2 2小时内检查皮肤。年龄小时内检查皮肤。年龄7070岁、消瘦、轮椅或岁、消瘦、轮椅或平车入院患者，立刻检查皮肤。术前、术后、病情变化时，当班护士立刻检查皮肤平车入院患者，立刻检查皮肤。术前、术后、病情变化时，当班护士立刻检查皮肤2 2 、所有患者入院、手术后、病情变化时，单班护士在、所有患者入院、手术后、病情变化时，单班护士在2 2小时内采用小时内采用BradenBraden评分表评估评分表评估压疮危险压疮危险3 3 、

50、Braden Braden分值分值1212分，床边有分，床边有“预防压疮预防压疮”标识；动态评估标识；动态评估BradenBraden分值分值1818分，分， 及时收回及时收回“预防压疮预防压疮”标识。标识。4 4 、 Braden Braden分值分值1212分分, ,建议应用气垫床或海绵床建议应用气垫床或海绵床5 5 、 Braden Braden分值分值1212分，建议应用分，建议应用R R型型3030斜侧卧位垫枕斜侧卧位垫枕6 6 、 Braden Braden分值分值1212分或患者出院、转科、压疮有变化时，与患者（家属）分或患者出院、转科、压疮有变化时，与患者（家属）沟通，沟通，

51、在护理记录单上记录，报告护士长。在护理记录单上记录，报告护士长。7 7 、 BradenBraden分值分值1212分和各分和各ICUICU患者，每天复评患者，每天复评BradenBraden分值一次分值一次8 8 、 Braden Braden分值分值1212分，受压部位酌情应用减压敷料分，受压部位酌情应用减压敷料9 9 、 Braden Braden分值分值12-1412-14分，每周复评分，每周复评BradenBraden分值分值2 2次，并和患者（家属）沟通。次，并和患者（家属）沟通。BradenBraden分值分值14-1814-18分，每周复评分，每周复评BradenBraden分

52、值分值1 1次次，并和患者（家属）沟通，并和患者（家属）沟通10 10 、 Braden Braden分值分值1212分或有压疮者，定时观察皮肤情况，班班交接皮肤情分或有压疮者，定时观察皮肤情况，班班交接皮肤情况况11 11 、 Braden Braden分值分值1212分或有压疮者，翻身一次分或有压疮者，翻身一次/1-2h/1-2h1 12 2 、 Braden Braden分值分值1212分或有压疮者，报护士长，分或有压疮者，报护士长，2424小时内向皮肤小组网上小时内向皮肤小组网上上报高危患者，并注明会诊要求。上报高危患者，并注明会诊要求。1 13 3 、有压疮时，具体描述部位、分期、范

53、围、颜色、渗液、气味及使用敷料有压疮时，具体描述部位、分期、范围、颜色、渗液、气味及使用敷料等内容等内容1 14 4 、皮肤小组成员对会诊需求进行床边检查，指导预防干预或压疮处理措施皮肤小组成员对会诊需求进行床边检查，指导预防干预或压疮处理措施并记录。并记录。2.2.手术患者预防压疮流程手术患者预防压疮流程1 1 、择期手术择期手术2h2h，急诊大手术，术前，急诊大手术，术前1h1h内酌情在受压部位贴泡沫敷内酌情在受压部位贴泡沫敷料料2 2 、根据需要在患者骨突部位垫减压垫根据需要在患者骨突部位垫减压垫3 3 、低温手术患者另需采取保温措施低温手术患者另需采取保温措施4 4 、病房护士与手术室

54、人员床边交接手术过程及皮肤情况，并记录手病房护士与手术室人员床边交接手术过程及皮肤情况，并记录手术患者交接记录单，如有红色压迹或破损，在护理病历单上记录，术患者交接记录单，如有红色压迹或破损，在护理病历单上记录，报告护士长报告护士长5 5 、按按BradenBraden进行评估，连续观察进行评估，连续观察7272小时或至恢复自主活动小时或至恢复自主活动3.3.患者及家属接受预防压疮教育流程患者及家属接受预防压疮教育流程1 1 、 Braden Braden分值分值1616分，由责任护士向患者或家属说明危险因素和预分，由责任护士向患者或家属说明危险因素和预防措施防措施2 2 、 Braden B

55、raden分值分值1212分，指导患者或家属翻身技巧、皮肤清洗技巧、分，指导患者或家属翻身技巧、皮肤清洗技巧、营养知识、协助护士做好皮肤潮湿管理。营养知识、协助护士做好皮肤潮湿管理。3 3 、 Braden Braden分值分值1616分，给予患者或家属预防措施的宣传材料分，给予患者或家属预防措施的宣传材料3. 3. 、 1. 1.有压疮发生危险的区域禁止按摩有压疮发生危险的区域禁止按摩3. 3. 、 2 2. .给患者擦洗勿用力过度；翻身过程中避免拖、拉、拽等动作；给患者擦洗勿用力过度；翻身过程中避免拖、拉、拽等动作；翻身时避免着力点位于臀裂；家属或陪护保持指甲短翻身时避免着力点位于臀裂；家

56、属或陪护保持指甲短3 3. . 、 3 3出汗多时或容易潮湿部位，清洁干净后不能拍爽身粉等粉剂，出汗多时或容易潮湿部位，清洁干净后不能拍爽身粉等粉剂，避免粉剂堵塞毛孔避免粉剂堵塞毛孔3.3.4 4. .保持床单位清洁、干燥、平整，保持皮肤清洁、干燥，无破保持床单位清洁、干燥、平整，保持皮肤清洁、干燥，无破3.3.5 5. .了解常用敷料的作用了解常用敷料的作用3.3.6 6. .对病情不允许或拒绝翻身者，做好记录对病情不允许或拒绝翻身者，做好记录压疮分期处理流程压疮分期处理流程 I I I I 期压疮处理流程期压疮处理流程期压疮处理流程期压疮处理流程1 1 1 1 、定期为患者温水擦洗，每定期

57、为患者温水擦洗，每定期为患者温水擦洗，每定期为患者温水擦洗，每2 2 2 2小时翻身一次小时翻身一次小时翻身一次小时翻身一次2 2 2 2 、易受的骨隆突处，可用软枕、海绵垫等架空，卧气垫床，减少组易受的骨隆突处，可用软枕、海绵垫等架空，卧气垫床，减少组易受的骨隆突处，可用软枕、海绵垫等架空，卧气垫床，减少组易受的骨隆突处，可用软枕、海绵垫等架空，卧气垫床，减少组织承受压力，避免摩擦力和剪切力的作用。织承受压力，避免摩擦力和剪切力的作用。织承受压力，避免摩擦力和剪切力的作用。织承受压力，避免摩擦力和剪切力的作用。3 3 3 3 、保持床单位清洁、干燥、平整、保持皮肤清洁、干燥、无破损保持床单位

58、清洁、干燥、平整、保持皮肤清洁、干燥、无破损保持床单位清洁、干燥、平整、保持皮肤清洁、干燥、无破损保持床单位清洁、干燥、平整、保持皮肤清洁、干燥、无破损4 4 4 4 、选择康惠尔透明贴敷料。选择康惠尔透明贴敷料。选择康惠尔透明贴敷料。选择康惠尔透明贴敷料。5 5 5 5 、每日评估每日评估每日评估每日评估BradenBradenBradenBraden分值分值分值分值1 1 1 1次，并记录次，并记录次，并记录次，并记录6 6 6 6 、护士长每天评估、指导处理护理措施落实到位。护士长每天评估、指导处理护理措施落实到位。护士长每天评估、指导处理护理措施落实到位。护士长每天评估、指导处理护理措

59、施落实到位。7 7 7 7 、指导功能障碍患者尽早开始功能锻炼。指导功能障碍患者尽早开始功能锻炼。指导功能障碍患者尽早开始功能锻炼。指导功能障碍患者尽早开始功能锻炼。8 8 8 8 、每班在护理病历规范记录压疮转归。每班在护理病历规范记录压疮转归。每班在护理病历规范记录压疮转归。每班在护理病历规范记录压疮转归。II II 期压疮处理流程期压疮处理流程 1 1 、按、按I I 期期 压疮的护理流程压疮的护理流程 2 2 、对未破的小水泡减少摩擦，防感染。可任其自行吸收。也可用对未破的小水泡减少摩擦，防感染。可任其自行吸收。也可用无菌注射器抽出泡内液体后覆盖康惠尔透明贴敷料或用碘伏凃抹无菌注射器抽

60、出泡内液体后覆盖康惠尔透明贴敷料或用碘伏凃抹2 2次次/ /日。日。3 3 、大水泡可使用无菌注射器针头划开切口，充分引流后，外面覆盖大水泡可使用无菌注射器针头划开切口，充分引流后，外面覆盖康惠尔透明贴敷料。康惠尔透明贴敷料。4 4 、破损的皮肤，用碘伏消毒，使组织脱水，促进创面干燥，每日、破损的皮肤，用碘伏消毒，使组织脱水，促进创面干燥，每日2 2次次将碘伏涂于创面。将碘伏涂于创面。5 5 、每班、每班在护理病历规范记录压疮转归。在护理病历规范记录压疮转归。IIIIII期压疮处理流程期压疮处理流程1 1 、解除受压压疮部位。、解除受压压疮部位。2 2 、清洁疮面，无菌换药处理疮面，去腐生肌，

61、促进疮面愈合。、清洁疮面，无菌换药处理疮面，去腐生肌，促进疮面愈合。3 3 、根据压疮的情况，选择合适的敷料。、根据压疮的情况，选择合适的敷料。4 4 、换药的频次，由压疮渗液量的多少决定换药的次数。、换药的频次，由压疮渗液量的多少决定换药的次数。5 5 、向患者或家属说明增加营养，摄入高热量、高蛋白、高维生素的、向患者或家属说明增加营养，摄入高热量、高蛋白、高维生素的饮食。饮食。6 6 、必要时，遵医嘱静脉营养。、必要时，遵医嘱静脉营养。7 7 、 每班每班在护理病历规范记录压疮转归，每次换药均要详细记录创面在护理病历规范记录压疮转归，每次换药均要详细记录创面情况。情况。IVIV期压疮处理流

62、程期压疮处理流程1 1 、评估压疮部位、范围、分期、伤口的颜色、渗液、气味、有无潜行、窦道、评估压疮部位、范围、分期、伤口的颜色、渗液、气味、有无潜行、窦道或瘘管等。或瘘管等。2 2 、评估患者年龄、病情、意识状态、心理反应、合作程度、营养状况、原发、评估患者年龄、病情、意识状态、心理反应、合作程度、营养状况、原发疾病等。疾病等。3 3 、按外科换药处理压疮、按外科换药处理压疮4 4 、清创伤口，去除坏死组织，采用外科清创、联合清创、机械清创。、清创伤口，去除坏死组织，采用外科清创、联合清创、机械清创。5 5 、如患者有多个伤口，切勿同时暴露，应先处理较清洁的，最后处理感染的、如患者有多个伤口

63、，切勿同时暴露，应先处理较清洁的，最后处理感染的伤口。伤口。6 6 、根据伤口需要填塞选择合适的敷料，动作轻柔，不可过紧，敷料的末端必、根据伤口需要填塞选择合适的敷料，动作轻柔，不可过紧，敷料的末端必须保留在伤口外，保持引流通畅，促进肉芽组织生长。须保留在伤口外，保持引流通畅，促进肉芽组织生长。7 7 、包扎固定，根据伤口的情况选择合适的包扎方法。、包扎固定，根据伤口的情况选择合适的包扎方法。8 8 、向患者或家属说明增加营养摄入，遵医嘱静脉营养。、向患者或家属说明增加营养摄入，遵医嘱静脉营养。9 9 、每班在护理病历规范记录压疮转归，每次换药均要详细记录创面情况。每班在护理病历规范记录压疮转

64、归，每次换药均要详细记录创面情况。患者及家属接受压疮教育流程患者及家属接受压疮教育流程 1.1.责任护士向患者及家属介绍预防压疮发生及压疮发生发责任护士向患者及家属介绍预防压疮发生及压疮发生发展及治疗护理的一般知识。展及治疗护理的一般知识。2 .2 .指导患者及家属翻身技巧、皮肤清洗技巧、营养知识、指导患者及家属翻身技巧、皮肤清洗技巧、营养知识、协助护士做好皮肤潮湿管理。协助护士做好皮肤潮湿管理。3.3.指导患者及家属勿使压疮面受压，勿随意揭去创面敷料；指导患者及家属勿使压疮面受压，勿随意揭去创面敷料；如遇敷料脱落，及时告知护士如遇敷料脱落，及时告知护士4.4.给予患者及家属压疮相关知识的宣传材料给予患者及家属压疮相关知识的宣传材料 第五部分第五部分 翻身用品翻身用品 马马马马 鞍鞍鞍鞍 山山山山 市市市市 中中中中 心心心心 医医医医 院院院院 神神神神 经经经经 外外外外 科科科科 THE CENTRAL HOSPITAL OF MaAnShanTHE CENTRAL HOSPITAL OF MaAnShan 马马马马 鞍鞍鞍鞍 山山山山 市市市市 中中中中 心心心心 医医医医 院院院院 神神神神 经经经经 外外外外 科科科科 THE CENTRAL HOSPITAL OF MaAnShanTHE CENTRAL HOSPITAL OF MaAnShan