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1、急性肺栓塞的诊断和评估Stillwatersrundeep.流静水深流静水深,人静心深人静心深Wherethereislife,thereishope。有生命必有希望。有生命必有希望流行病学流行病学常见的，潜在致命性的心血管急症常见的，潜在致命性的心血管急症VTE发病率发病率108180/100,000 (欧美欧美)白人发病率相对高于亚裔人和美国土著居民白人发病率相对高于亚裔人和美国土著居民美国每年诊断美国每年诊断 650,000例例PE美国每年因美国每年因PE死亡死亡150,000200,000人人死亡人数可能超过死亡人数可能超过MI和和Stroke自然病程自然病程外科术后外科术后VTE高发
2、期为术后前高发期为术后前2周，尤其是未行抗凝治疗的周，尤其是未行抗凝治疗的患者患者其中多数并无任何临床症状其中多数并无任何临床症状DVT出现后出现后3-7天为天为PE高发期高发期5-10%的症状性的症状性PE可在可在1h内发生休克或死亡，另有内发生休克或死亡，另有50%患患者可出现右心功能受损征象者可出现右心功能受损征象80%患者在患者在PE发生后发生后28天内血栓会完全溶解，另一部分则天内血栓会完全溶解，另一部分则可能发生肺血管受损或可能发生肺血管受损或CTEPH (0.5-5%)病理生理病理生理Rudolph Virchow, 1858三联理论三联理论:高凝状态高凝状态血流瘀滞血流瘀滞血管
3、受损血管受损危险因素危险因素高凝状高凝状态 恶性性肿瘤瘤 非非恶性高凝状性高凝状态怀孕或妊娠后孕或妊娠后 ( 24 hr 下肢骨折，使用石膏或外固定下肢骨折，使用石膏或外固定 长时间(6h)或或长距离制距离制动旅行旅行(5000公里公里)静脉静脉损伤 气管插管气管插管 近期近期创伤 (特特别是下肢和骨盆是下肢和骨盆)病理生理病理生理30-50%肺血管床受阻才会发生血流动力学改变肺血管床受阻才会发生血流动力学改变急性急性PE时，时，sPAP最高可达最高可达70 mm Hg mPAP最高可达最高可达40 mm Hg在在PE发生发生2448小时后，可再次因血栓脱落或小时后，可再次因血栓脱落或右心功能
4、失代偿而导致血流动力学不稳右心功能失代偿而导致血流动力学不稳低心输出量和通气血流比失衡可导致低氧血症低心输出量和通气血流比失衡可导致低氧血症临床表现临床表现肺梗死三联征肺梗死三联征: : 咯血咯血, , 呼吸困难呼吸困难, , 胸痛胸痛临床少见临床少见! !仅在不到仅在不到20%20%的患者中存在的患者中存在临床表现临床表现80%以上肺栓塞患者无任何明显症状以上肺栓塞患者无任何明显症状肺血栓栓塞症的症状缺乏特异性肺血栓栓塞症的症状缺乏特异性有时昏厥可能是有时昏厥可能是PE的唯一或首发症状的唯一或首发症状应与心绞痛、主动脉夹层，脑卒中及肺炎等鉴别应与心绞痛、主动脉夹层，脑卒中及肺炎等鉴别症状症状
5、比例比例体征体征比例比例呼吸困呼吸困难80呼吸困呼吸困难(20bpm)70胸痛，胸膜炎胸痛，胸膜炎样52心心动过速速(100次次/分分) 26咳嗽咳嗽20 DVT征征15咯血咯血11发热7出汗出汗27紫紫绀11胸痛，胸骨后胸痛，胸骨后12晕厥厥19临床表现临床表现诊断检测诊断检测影像学影像学 胸片胸片 通气灌注通气灌注 CTPA MRA 肺动脉造影肺动脉造影 超声心动图超声心动图实验室检查实验室检查 血常规血常规 D-Dimer 动脉血气分析动脉血气分析 BNP、TnT补充检测补充检测EKG氧饱和度检测氧饱和度检测诊断诊断 - - 胸片胸片理论上理论上 “应行胸片检查以发现应行胸片检查以发现
6、Hamptons hump 征征 或或Westermark征征”实际上实际上绝大多数绝大多数PE的胸片均无特异性改变的胸片均无特异性改变 体征体征影像学表影像学表现比例比例心影增大心影增大27%肺不肺不张23%膈肌抬高膈肌抬高20%肺肺动脉主干脉主干扩张19%胸水胸水18%胸膜浸胸膜浸润17%诊断诊断 - - 胸片胸片Westermark 征征Hampton Hump 征征诊断诊断 - -胸片胸片诊断诊断 心电图心电图最常见异常发现最常见异常发现心动过速或非特异性的心动过速或非特异性的 ST/T 改变改变急性肺心病或右心劳损波形急性肺心病或右心劳损波形肺性肺性P波或波或II导联导联T波高尖波高
7、尖电轴右偏电轴右偏RBBBS1-Q3-T3 (仅在仅在20%的的PE患者中出现患者中出现)诊断诊断 心电图心电图S1Q3T3诊断诊断 - - 指尖氧饱和度指尖氧饱和度理论上理论上 “ PE患者可能有低氧血症患者可能有低氧血症!”事实上事实上 多数多数PE患者指尖氧饱和度测量正常患者指尖氧饱和度测量正常,而大多数氧饱和度而大多数氧饱和度不正常的患者并不存在不正常的患者并不存在PE诊断诊断 - - 动脉血气分析动脉血气分析理论上理论上动脉血气分析测量动脉氧分压差正常可排除动脉血气分析测量动脉氧分压差正常可排除PE.PE可出现低氧血症和低碳酸血症可出现低氧血症和低碳酸血症实际上实际上肺泡动脉氧分压差
8、在诊断肺泡动脉氧分压差在诊断PE方面的价值高于方面的价值高于PaO2，但，但在排除在排除PE方面仍缺乏特异性和足够的敏感度方面仍缺乏特异性和足够的敏感度诊断诊断 - - 超声心动图超声心动图PE患者均应行超声心动图以明确右心负荷患者均应行超声心动图以明确右心负荷三尖瓣瓣三尖瓣瓣环位移指数位移指数 (TAPSE)评价右心室收价右心室收缩功能的推荐方法功能的推荐方法诊断诊断 - - 超声心动图超声心动图诊断诊断 - - 辅助检查辅助检查WBC部分患者部分患者WBC可高达可高达20,000Hgb/Hct一般不影响血红蛋白含量一般不影响血红蛋白含量BNP和肌钙蛋白和肌钙蛋白诊断诊断 - D-dimer
9、纤维裂解产物纤维裂解产物循环半衰期循环半衰期4-6小时小时 定量分析定量分析80-85% 敏感性和敏感性和 93-100% 阴性预测价值阴性预测价值假阳性假阳性孕妇孕妇产后产后 1周周恶性肿瘤恶性肿瘤外科手术后外科手术后 80 years毒血症毒血症出血出血结缔组织病结缔组织病急性心梗急性心梗肝功能异常肝功能异常诊断诊断 - D-dimerD-dimer定性定性床边红细胞粘附检测床边红细胞粘附检测“SimpliRED D-dimer”定量定量推荐推荐VIDAS D-dimer, 第二代第二代ELISA test，敏感性高，敏感性高阳性阳性 500 ng/ml 国内主要使用乳胶凝聚法测量国内主要
10、使用乳胶凝聚法测量诊断诊断 - D-dimerStein PD, et al. Ann Intern Med. 2004;140:589-602The Prolong Study, NEJM 2006The Prolong Study, NEJM 200611%4.4%诊断诊断 - - 肺通气灌注显像肺通气灌注显像Tc-99m 标记的溶液或碳微颗粒标记的溶液或碳微颗粒常用的排除常用的排除PE方法方法1个以上的节段性灌注缺损提示可能存在个以上的节段性灌注缺损提示可能存在PE，如，如结合高度可疑临床表现可基本诊断结合高度可疑临床表现可基本诊断PE放射暴露量较螺旋放射暴露量较螺旋CT少少1 mSv
11、vs 2-6 mSv (spiral CT)JAMA 1990诊断诊断 - - 肺通气灌注显像肺通气灌注显像诊断诊断 - - 肺通气灌注显像肺通气灌注显像正常可排除正常可排除 PEV/Q高度可疑结合高危临床表现高度可疑结合高危临床表现可诊断可诊断V/Q低度可疑结合低度可疑临床低度可疑结合低度可疑临床表现可排除部分患者表现可排除部分患者 (仍有仍有15%V/Q低度可疑患者存在低度可疑患者存在PE)V/Q中度可疑则需要进一步检查中度可疑则需要进一步检查予以明确予以明确 (结合临床表现可能性结合临床表现可能性有有16-66%可能存在可能存在PE)诊断诊断 - - 肺通气灌注显像肺通气灌注显像诊断诊断
12、 - - CTPA优点优点快速快速可确诊可确诊敏感性敏感性(83%)和特异性较高和特异性较高(96%)缺点缺点射线量大射线量大对比剂肾病对比剂肾病难以确定亚段动脉以下栓塞难以确定亚段动脉以下栓塞情况情况NEJM 2006诊断诊断 - - CTPA诊断诊断 - - CTPA真正无创方法真正无创方法可评估右心功能可评估右心功能研究证实其有较高的敏感性和特异性，但部分患者图像质量不佳研究证实其有较高的敏感性和特异性，但部分患者图像质量不佳诊断诊断 磁共振肺动脉造影（磁共振肺动脉造影（MRA）诊断诊断肺动脉造影肺动脉造影“金标准金标准”须在导管室进行须在导管室进行 表现为血流截断或充盈缺损表现为血流截
13、断或充盈缺损急性急性PE中有一定风险（右心衰或出血）应用较少中有一定风险（右心衰或出血）应用较少肺动脉造影肺动脉造影 - - 肺栓塞肺栓塞急性肺栓塞急性肺栓塞慢性血栓栓塞性肺高压慢性血栓栓塞性肺高压肺动脉造影肺动脉造影 - - 肺血管炎肺血管炎临床诊断可能性临床诊断可能性- - Wells 或或 Geneva评分评分Wells 评分分危危险因素因素 分值分值 既往既往DVT或或PE病史病史+1.5近期手近期手术史或卧床病史史或卧床病史+1.5恶性性肿瘤瘤+1症状症状 咯血咯血+1体征体征 HR 100次次/分分+1.5 有有DVT的体征的体征+3PE可能性可能性评估（估（3级）总分分 低低01
14、 中中26 高高7Geneva 评分分危危险因素因素 分值分值 年年龄 65 岁+1既往既往DVT或或PE病史病史+31月内手月内手术或骨折史或骨折史+2恶性性肿瘤瘤+2症状症状 非非对称的下肢称的下肢肿痛痛+3 咯血咯血+2体征体征 HR 7594 次次/分分 +3 HR 95 次次/分分+5 有有DVT的体征的体征+4PE可能性可能性评估（估（3级）总分分 低低03 中中410 高高11首次在首次在PE指南中根据短期死亡风险高低提出评价肺栓塞指南中根据短期死亡风险高低提出评价肺栓塞 严重程度方法严重程度方法取代单纯根据栓塞堵塞肺动脉的部位和数量的评估方法取代单纯根据栓塞堵塞肺动脉的部位和数
15、量的评估方法肺栓塞的规范化治疗：建立在危险度分级基础上肺栓塞的规范化治疗：建立在危险度分级基础上 EHJ guideline 2008危险程度分级危险程度分级 肺栓塞肺栓塞死亡死亡风险危危险度度标识推荐治推荐治疗 临床症状床症状(休克或低血休克或低血压)右室功能不全右室功能不全心肌心肌损伤高危高危(15%)+溶栓或溶栓或取栓取栓术中危中危 (3-15%)-+住院治住院治疗+-+低危低危 (1%)-早期出院或早期出院或门诊治治疗EHJ guideline 2008大块肺栓塞大块肺栓塞次大块肺栓塞次大块肺栓塞低危肺栓塞低危肺栓塞持持续低血低血压sBP 90 mm Hg无低血压无低血压无右心功能不全
16、无右心功能不全无心肌坏死无心肌坏死无脉无脉右心功能不全右心功能不全右心右心扩大大 BNP 或或 NT-proBNP持持续心心动过缓HR 0.9 右心收右心收缩功能受功能受损TAPSE 90 pg/mlNT-proBNP 500 pg/ml 心心电图新出新出现的右束支的右束支传导阻滞阻滞前壁前壁导联ST段抬高或段抬高或压低或低或T波倒置波倒置心肌坏死心肌坏死 生化生化标记物物TnI 0.1 ng/ml TnT 0.4 ng/mlJaff MR, et al. Circulation. 2011; 123:1788-1830PTE高危患者高危患者（合并低血压，休克）（合并低血压，休克）立即行立即行
17、CTPA超声心动图超声心动图 评估右心负荷评估右心负荷否否排除排除PE是是可行可行CT检查检查且患者平稳且患者平稳CTPA阳性阳性阴性阴性诊断诊断PE考虑溶栓考虑溶栓 或肺动脉取栓或肺动脉取栓排除排除PE需找其他病因需找其他病因不考虑溶栓或不考虑溶栓或 肺肺动脉取栓术动脉取栓术无其他检查可用或无其他检查可用或患者病情不稳定患者病情不稳定EHJ guideline 2008PTE中低危患者中低危患者（合并低血压，休克）（合并低血压，休克）PTE的临床可能性评估的临床可能性评估（根据评估量表）（根据评估量表）中、低度中、低度PE可能可能高度高度PE可能可能D-dimer阳性阳性 多排多排CT阴性阴性无需抗凝无需抗凝治疗治疗无无PE 无需抗凝无需抗凝有有PE抗凝治疗抗凝治疗CTPA无无PE 无需抗凝无需抗凝有有PE 可抗凝可抗凝EHJ guideline 2008小结小结PE为常见心肺血管疾病，易被漏诊而导致患者猝为常见心肺血管疾病，易被漏诊而导致患者猝死，目前在我国尤其严重死，目前在我国尤其严重诊断主要依赖诊断主要依赖D-dimer水平和影像学检查水平和影像学检查重视使用重视使用PE诊断可能性量表诊断可能性量表需根据右心功能而不是血栓面积来评估需根据右心功能而不是血栓面积来评估PE危险度危险度谢谢谢谢
