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1、切开v切口选择原则（切口形状、大小、方向）病变部位、血管神经走行、皮纹、关节功能、操作方便v切开技术： 用力适当，一次完成v切口保护：大纱垫或治疗巾，防止细菌、肿瘤污染，减少挫伤v切开器械：普通刀片、高频电刀止血v完善的伤口止血，避免形成血清肿(Hematoma)，减少伤口感染和裂开v止血方法：压迫止血、结扎、缝扎止血、电凝止血、药物止血（ 凝胶海绵、速避纱、纤维蛋白胶）筋膜分层缝合和单层缝合v分层缝合：腹膜和白线、腹膜和后前鞘分层缝合v单层缝合：腹膜和白线、腹膜和腹直肌后前鞘单层连续缝合，临床观察结果v分层缝合或前鞘与后鞘、腹膜分层缝合的各层组织 ,其腹膜与腹白线目前均已融合成一层 ,并形成
2、纤维组织 ,局部腹膜、腹白线已无法分离 ,故分层缝合与不分层缝合其组织的愈合转归结果均为相同v所以，单层缝合简便易行，不增加并发症单层缝合优点v手术时间缩短v抗张力增强，减少关腹时的腹膜撕裂，尤其对麻醉效果不好、老年人、极度肥胖病人v腹膜内侧面光滑，减少肠粘连v消除因分层缝合形成的残腔，减少局部液化、积液甚至感染的机会皮下脂肪层缝合v传统观点：彻底止血，严密缝合，不留死腔v传统的各种缝合方法要求不留死腔，对脂肪层过厚的切口，上下两端缝合相当困难，有经验的医生方能胜任，费力费时。v缺点：脂肪坏死，缝线异物，脂肪出血v脂肪层经受操作及缝线异物刺激容易液化，直接影响了病人的康复出院和精神状态，克氏外
3、科vThe closure of dead space by sutures produces localized areas of wound ischemia and necrosis, and the presence of additional suture material may create infectionv事实证明,脂肪不缝合是切实可行的。 皮下脂肪层不缝合v观察组患者无论脂肪层多厚都不做缝合，直接缝皮，愈合良好v理论基础：按照原解剖层次愈合; 消除缝线异物，防止缝线感染；没有丝线牵拉刺激，病人的自觉症状轻微v优点：省力，手术时间短，脂肪液化少，切口愈合后呈线条性，皮肤美观
4、，深受广大患者和医生青睐脂肪层不缝合实际操作v更应彻底止血，保持伤口干燥v建议：多头腹带加压包扎下腹部，边包扎边将下腹两侧脂肪向正中伤口方向推送，尽量使伤口两侧脂肪对合皮肤缝合v传统方法：单纯结节缝合，v优点：皮肤对合良好，省钱v缺点：异物丝线刺激皮肤，产生缝线反应，“蜈蚣脚”样瘢痕，甚至针脚脓肿，缝线处产生硬结、斑痕，影响美观皮肤缝合方法改进v纤维蛋白粘合剂，生物粘合剂v皮内缝合v皮肤缝合器v创口贴拉合伤口缝皮注意事项v缝合关闭手术切口的各种方法均不能改变创伤愈合进程v各种方法关闭手术切口早期均是物理性因素使抗张度增加 ,不是真正意义的伤口愈合v每种改进方法都有其优缺点和适应症v切口缝合多由
5、低年资医生完成，由于缺乏经验，易造成切口部位缺陷，为日后发生切口并发症留下隐患。因此建议将切口缝合作为一个专项内容对低年资医生进行训练 缝皮注意事项v纤维蛋白粘合剂，超过6cm伤口，边缘不整齐，有张力的伤口，不宜使用。应用时对合整齐严紧，止血彻底，涂胶均匀v切口张力大或关节活动部位；感染伤口或污染严重的切口；疤痕部位的伤口；过度肥胖者；切口不规整者，不适于两种皮内缝合和生物胶粘合皮肤缝合器v缝合迅速、节省麻醉和手术时间，提高手术台利用率v缝合材料采用不锈钢针，其强度远远大于缝线，伤口不会发现崩裂，密合程度好，愈合疤痕小 伤口包扎和敷料v敷料包扎主要作用：隔绝创面、防止污染、止血、止痛、避免机械
6、性损伤和安抚等 v急性创面敷料：包括传统敷料和新型敷料传统敷料v又叫惰性敷料如纱布，对创面的愈合无明显作用，其优点是：保护创面；有吸收性；制作简单；价格便宜；可重复使用。v缺点：无法保持创面湿润，创面愈合延迟；敷料纤维易脱落，造成异物反应，影响愈合；创面肉芽组织易长入敷料的网眼中，换药时可引起疼痛；敷料被浸透时，病原体易通过；换药时，易损伤新生的组织；换药工作量大新型敷料v生物活性敷料也称密闭性敷料,它能与创面周围紧密连接,防止干燥,为创面提供一个低氧、微酸的湿润环境。可通过直接与间接作用进而加速创伤修复进程。 v特点：1. 有利于坏死组织和纤维蛋白溶解； 2. 创造低氧环境，促进毛细血管生成
7、。 3. 促进多种生长因子释放并上调其活性。 4. 减轻疼痛与创面换药时的再损伤。 5. 不增加感染率。 新型敷料种类v藻酸盐类敷料v水胶体敷料非感染伤口换药v择期术后伤口换药选择在术后3-5天，观察伤口有无感染、液化v方法：酒精棉球消毒切口周围皮肤 ，消毒后切口覆盖敷料，一次性创口贴拆线v影响拆线时间的因素：伤口张力、营养状态、放化治疗、美容考虑v早期拆线避免“蜈蚣脚”、“铁路轨”样瘢痕v血循环好的部位如颈部甲状腺手术4天拆线，腹部6-9天，四肢14天伤口并发症v近期并发症伤口裂开、伤口感染、脂肪液化、伤口血肿、伤口血清肿v远期并发症瘢痕疙瘩、切口疝切口脂肪液化切口脂肪液化v切口脂肪细胞坏死
8、液化，属无菌性炎症，先由细胞坏死，后有液化 v术后5-7天 ，无自觉症状v肥胖病人、高频电刀的使用使切口脂肪液化增加v诊断：1.切口渗液，脂肪滴；2.无感染、坏死征象（红肿）；3.涂片有脂肪滴，无细菌（连续3次培养）切口脂肪液化v预防：1.精细操作，严格止血；2.严密缝合不留死腔；3.正确实用电刀；4.冲洗伤口，去除坏死组织；5.腹带加压包扎v治疗：敞开引流换药二期缝合v不要轻易敞开全部切口 ,以免延长切口愈合时间v考虑理疗切口感染切口感染病因v全身性因素：糖尿病、化疗、激素v局部因素：血循环障碍、v手术操作：止血不严密、切口污染和手术者无菌操作不严、残留血肿死腔切口感染处理v局部处理是关键v
9、传统处理：撑开一小口引流，换药，靠肉芽组织填合，v缺点：时间长，易形成窦道切口感染改进处理v敞开换药：早期，全程，全层，清除各种异物、积液、积脓v换药4-6天二期缝合，v优点：愈合快，并发症少v缝合方法：分层缝合或者全层缝合切口感染两种处理方法疗效比较组别组别例数例数切口愈合平均时间切口愈合平均时间(天）天）P传统换药传统换药46270.05二期缝合二期缝合11814*二期缝合切口愈合平均时间明显短于传统换药 伤口裂开伤口裂开原因v全身因素：自身愈合能力低下 ,如合并贫血、极度营养不良、肝脏疾病、糖尿病、VitaminC缺乏、糖皮质激素的应用、围手术期的化疗或放疗，造成局部组织愈合力减低v局部
10、因素：感染、血肿、脂肪液化、各种原因致腹压增高，使切口处于不稳定状态v切口裂开全身营养状况不良及局部因素综合作用的结果伤口裂开原因v手术操作：皮肤皮下脂肪组织的缝合方法、电刀使用也是影响切口愈合的关键因素 (1)缝线缝针太浅。(2)缝线拉断。(3)滑结。 (4)结扎太紧、过松或缝合间隙过大 ,允许腹腔内容物突出。(5)缝线撕裂筋膜。最后一种是切口裂开最常见的一个原因。v因此 ,我们认为切口裂开不是病员、组织的质量不好 ,而与切口缝合技术密切相关伤口裂开分类v分类： 浅层部分裂开 深层部分裂开 全层裂开切口裂开的预防v术前处理，纠正营养不良、贫血 ,控制血糖，避免应用激素类药物v避免增加腹压 止
11、吐、镇咳、胃肠减压、v切口处理：适当地选用腹部横切口，严格止血、少缝合结扎，护皮避免污染，预防切口感染v合理应用电刀v缝合技术：满意麻醉，避免筋膜撕裂；边距不能太小，0.3-0.5cm；确切打结；果断的加作减张缝合切口裂开的处理v非手术治疗，部分切口裂开或局部伤口不宜立即缝合者。用纱布块填塞和腹带或绷带包扎 ,收紧、闭合伤口 ,或者待伤口好转再延期手术缝合v手术治疗即刻给予裂开切口清创缝合。方法有全层或分层缝合 ,当前热衷于全层缝合。其优点是安全、有效、省时关于外科切口的若干问题伤口愈合环境之相关理论伤口愈合环境之相关理论&伤口干性愈合环境理论传统的临床伤口护理实践L创面局部脱水形成结痂，阻碍
12、上皮细胞的爬行L频繁更换敷料使创面局部温度下降 细胞分裂增殖速度减慢L敷料与伤口新生肉芽组织粘连 更换敷料时再次性损伤L创面与外界无阻隔性屏障，交叉感染的机会多L患者疼痛干性愈合环境干性愈合环境伤口愈合概念伤口愈合概念湿性愈合湿性愈合19621962年年Winter在在Nature杂志上发表具有突破性的研究成果，他发现皮杂志上发表具有突破性的研究成果，他发现皮肤表面的水疱如果不予刺破而保持完整时，将避免结痂的形成，且能促肤表面的水疱如果不予刺破而保持完整时，将避免结痂的形成，且能促进上皮表层细胞的移动，从而利于伤口的愈合。进上皮表层细胞的移动，从而利于伤口的愈合。19631963年年Hinma
13、n博士首次在人体伤口处理中得出同样的结论。博士首次在人体伤口处理中得出同样的结论。水胶体敷料正如水疱的完整表面，其能吸收伤口渗出液而形成柔软且潮水胶体敷料正如水疱的完整表面，其能吸收伤口渗出液而形成柔软且潮湿的凝胶，故能加速伤口的愈合湿的凝胶，故能加速伤口的愈合1981年，美国加州大学旧金山分校外科系的年，美国加州大学旧金山分校外科系的Knighton，Silver，Hunt等等3人首次发现伤口的含氧量与血管增生的关系，在人首次发现伤口的含氧量与血管增生的关系，在无大气氧存在下的血管增生速度为大气氧存在时的无大气氧存在下的血管增生速度为大气氧存在时的6倍，新倍，新血管的增生随伤口大气氧含量的降
14、低而增加。血管的增生随伤口大气氧含量的降低而增加。 使用密闭型敷料造成局部低氧张力有利于伤口愈使用密闭型敷料造成局部低氧张力有利于伤口愈合合伤口覆盖与暴露v传统方法：术后切口覆盖敷料直至拆线 v但是：经观察发现术后暴露切口甲级愈合率明显高于传统的换药疗法手术伤口暴露的可行性v外科医师的无菌观念和操作技术造成的内源性污染是术后伤口感染的主要因素v细菌入侵发生在伤口未形成保护性纤维素膜之前发生，已经闭合的伤口则侵袭力大为下降v术后2448小时切口处血浆纤维蛋白凝固填充创腔 ，伤口表面完全上皮化,有一定的抗张强度，细菌不能入侵v临床观察发现伤口感染都是在皮下组织最先出现伤口愈合环境之相关理论伤口愈合
15、环境之相关理论伤口湿性愈合环境理论1962年，英国皇家医学会Winter博士在动物实验中证实-在湿性环境下，伤口愈合速度是干性环境下的2倍！J伤口局部湿润，有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解，不会形成结痂J创造接近生理状态的愈合环境J减轻疼痛J敷料不与伤口新生肉芽组织粘连更换敷料时无再次性损伤J闭合性敷料 敷料形成屏障，感染机会下降J局部温度接近体温 细胞分裂增殖速度快伤口暴露优点v暴露切口避免感染，可使创面干燥，减少细菌繁殖，尤其是在炎热的夏季，揭去敷料，避免了大量汗液对切口的浸蚀v利于切口愈合，减轻组织水肿，改善局部血液循环，基本避免伤口“伪足征”，v切口暴露后便于观察和护理 ,节省了大量敷料
16、和胶布 ,从而减少了胶布引起的过敏反应 ,也减轻了病人的经济负担切口疼痛v影响了病人的休息、睡眠、血压升高、阻碍早期活动，使胃肠功能减弱，饮食减少;并且容易并发呼吸系统及泌尿系统并发症 v有关因素：切口疼痛、心理性疼痛、张力增高、感染因素、个体差异 切口疼痛处理v取舒适体位，v做好心理护理、保持大便通畅，v分散注意力，听音乐，聊天，看报v给予止痛剂，度冷丁v镇痛泵 v术后3天疼痛加重，要注意除外感染切口类型与感染v类切口，清洁伤口，如甲状腺、体表小肿瘤、择期骨科手术，感染率2%，v类伤口，清洁而有轻微沾染伤口，如择期胃肠道手术中感染率5%-10% v类伤口，污染伤口，如胃肠道手术中大量胃肠液外溢、阑尾穿孔、腹膜炎，感染率15-30% v类伤口，已经感染伤口，术前已经化脓、发热征象
