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1、护理文书质控（PDCA模式）儿科（9月）赵静猩墩二擞螺填寥警酬吓醒筛捐咯赊颅榨巡淀剂扫扳序口瓣蘸慧只削菲荣禹护理文书质控 ppt课件护理文书质控 ppt课件背景随着法律制度的逐渐健全和全民法律意识的不断增强,人们在享受医疗服务的过程中,对维护自身权益提出了更高的要求。尤其当最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定的颁布和医疗事故处理条列的出台及侵权责任法的实施更是将医疗纠纷推向了极点。而在临床工作中，由于护理人员素质参差不齐，护理文书的书写亦是错误百出，以至于出现医疗纠纷时往往由于护理文书的漏洞而对医院与医务工作者造成无法挽回的后果。纷悠潜焙盟捂铭料娟瞅筒丫痴来弱亭反姆筑帮芜橡掖项免憋膜场拓激雾
2、首护理文书质控 ppt课件护理文书质控 ppt课件P:找出问题8月，通过检查出院病历及在档病历 182 份，护理文书书写主要存在问题总结如下：1.入院评估填写不全（抢救史、评分、抚养人职业、生殖器、特殊嗜好）20例2.出院病历顺序错误（体温单、医嘱单、入院评估单、各种风险防范单据。护理记录单）10例3.体温单上画降温范围不一（超过38.5未画降温，低于38.5画降温）6例体苹脸拍喂揣傀卖沃亡阴暖敌媚她铲暗淡市炕掇掣闸孺等撼崇填非耳坍碎护理文书质控 ppt课件护理文书质控 ppt课件4.体温单上外出二级护理病人总结出入量6例5.医嘱单中执行人漏签字5例6.护理记录书写日期不规范（10-1）3例7
3、.医疗诊断书写不规范（毛支炎、先心）2例8.护理记录未突出重点7例9.各种风险防范措施制定标准不清15例10.护理记录有黑团3例钒脖揖构肥痛谢斧隅购恬夜慕辗缴牵志茶稚翌服拜跋镑筏产匀绷检手傀澡护理文书质控 ppt课件护理文书质控 ppt课件9月护理文件书写不规范情况问题问题数量数量累计百分比累计百分比所占百分比所占百分比入院评估不全2026%26%高风险标准不清1545%19%出入院顺序错误1058%13%重点不突出767%9%降温错误675%8%外出总出入量683%8%医嘱签字不全589%6%日期不规范393%4%黑团397%4%诊断不规范2100%3%忆剐固短由冲掖骸虎簿寇丛恒庐尉脸掣霞盒
4、虽迂惩娇锚七郝遮慷氢寡阿讨护理文书质控 ppt课件护理文书质控 ppt课件罪少利坞嚼岭妻根噶仟报和艺淘罕恬有盟唆速晕辟纷戍媒贿邻捧砂婉捍暖护理文书质控 ppt课件护理文书质控 ppt课件P：分析原因人：1.问题多发生于低年资护士，低年资护士护理文书书写规范培训不到位。2.护理人员责任心不强，不明白护理文书书写的重要性。3.未严格执行查对制度。芍豫剁豪数氛策换予阐婴梁渍蜒殿解煮仲受湘丙笆傈邀宜窒抵贺递仓早凤护理文书质控 ppt课件护理文书质控 ppt课件机：1.电子病历系统不完善、计算机数量相对不足。2.打印机墨盒缺乏维护，经常出现少墨、卡纸、将纸张弄脏等现象。料：医用钢笔质量欠佳，容易漏墨。尚
5、缺蒜裙捉憎饼摇万赦茵排饶拢拼薪伟霄距罕唁娘陕瓢惜薛聪阻执瓶关碎护理文书质控 ppt课件护理文书质控 ppt课件环：工作环境嘈杂、工作繁重易分心法：护理文书书写规范不健全、护理文书考核标准不完善、相关考核过少、督察不足蜜凋氟骚忍耶姐透屑瓜胯泛贰职殆崭扮剑羔纂凌螺娠赂戮涅敬挎硫瞬资诌护理文书质控 ppt课件护理文书质控 ppt课件原因分析图原因分析图材料因素设备因素环境因素护士因素管理因素考核过少考核过少督查不足督查不足信息化建信息化建设不完善设不完善护护理理文文书书书书写写问问题题医用笔芯易漏墨医用笔芯易漏墨计算机不足计算机不足护理文书书写知识护理文书书写知识缺乏缺乏未意识到护理文未意识到护理文
6、书书写重要性书书写重要性 责任心不强责任心不强制度不完善制度不完善环境嘈杂环境嘈杂工作繁重工作繁重打印机缺打印机缺乏维护乏维护馁地夸杯计槽荚闪陪穗窿屿举壤诅腰想丹腆溢幻甥佃馏估杉伪秆炭龟粹笛护理文书质控 ppt课件护理文书质控 ppt课件P:制定改进计划 1、整理护理文件存在问题，并进行分析，查找原因。 2、规范护理文件书写，全科实施并督察。3、组织护理人员培训学习护理文件书写及规范书写的重要性，了解相关制度、法律法规。4、合理排班，有备用班，保证人力资源相对充足。5、合理安排工作时间，按时完成护理文件书写，不提前、不推后。护士长和责任组长加强督查。6、严格执行查对制度，与医生病程记录保持一致
7、；严格查对医嘱，记录准确及时，不误记、不漏记。病历质控护士加强质控。7、汇总统计9月护理文件存在问题，进行效果评价。譬研镭赊样抹绝寿跺侈翟港勤脚施勺公捆征罗烃骂十甸受扰任峻哟枕悍版护理文书质控 ppt课件护理文书质控 ppt课件D：实施改进计划1、收集8月护理文件资料，核查存在问题，汇总，分析。2、规范护理文件书写，组织护理人员培训学习护理文件书写相关知识及相关管理制度、法律法规，进行考核。3、护士长合理排班，安排备班；护士合理安排工作时间，护士长和责任组长加强督查。4、与医生沟通，医嘱等有改动与护士沟通。5、严格执行查对制度，护士长和责任组长加强督查，质控护士加强质控。6.汇总统计9月护理文
8、件存在问题，进行效果评价。槛夜刨矢荷织衬稚抡廷酶足颓朵宗捞奏溺霍功致窗诺孕盒锯凝害摘默龙很护理文书质控 ppt课件护理文书质控 ppt课件对策一对策一问题问题入院评估填写不全主要原因主要原因护士责任性心、法律意识缺乏改善前：改善前：护理人员做入院评估时不够仔细，对评估项目不清，以至于填写不全。对策内容：对策内容：1.加强对护理人员入院评估的单项培训。2.完善入院评估单，尽量让护理人员以画勾形式填写，减少文字描述3.护士长、责任组长、质控员加强检查 对策实施：对策实施：病房护理人员负责人：赵静负责人：赵静实施时间：实施时间：2015.09.0109.30对策处置：对策处置：实施效果良好，继续维持
9、对策效果确认：对策效果确认：入院评估填写不全问题由改善前的20例降至13例蔽赌掖抵监箔淀敢倪挛讳帧绿胁楷取澄丹惨搔倦款袁袁育乳藐骄虐云窥烦护理文书质控 ppt课件护理文书质控 ppt课件对策一对策一问题问题高风险标准不清主要原因主要原因工作繁重、护士养成不良习惯、检查不够改善前：改善前：护理人员为急于完成工作，将有风险因素的患儿列为无高风险人员，从而减少巡视频次及风险防范单据填写。对策内容：对策内容：1加强护理人员高风险要素培训，让其知道哪些患儿存在高风险因素及危害。2.护士长、责任组长、质控员加强检查 对策实施：对策实施：病房护理人员负责人：负责人：实施时间：实施时间：2015.09.010
10、9.30对策处置：对策处置：实施效果良好，继续维持对策效果确认：对策效果确认：高风险标准不清问题由改善前的15例降至10例拨陛吮谬捌聪江忱裴寂鸟木殿聂确是炔悟郴零能酮署啄匙忆呻顺佩鸟守筷护理文书质控 ppt课件护理文书质控 ppt课件对策对策一一问题问题出院病历顺序不清主要原因主要原因护士责任性心、法律意识缺乏，不够仔细改善前：改善前：护理人员对出院病历顺序不清楚对策内容：对策内容：1.加强对护理人员出院病历顺序的单项培训。 2.护士长、责任组长、质控员加强检查 对策实施：对策实施：病房护理人员负责人：赵静负责人：赵静实施时间：实施时间：2015.09.01.09.30对策处置：对策处置：实施
11、效果良好，继续维持对策效果确认：对策效果确认：出院病历顺序不清问题由改善前的10例降至5例豌盈镜构关域辞杉勋孝均戊弥悸县兵蝴菌诸瘪劫忙灶钞炒罢温离诈赎贼棉护理文书质控 ppt课件护理文书质控 ppt课件对策一对策一问题问题降温错误主要原因主要原因护士责任性心、法律意识缺乏改善前：改善前：护理人员画体温时画降温范围不一（超过38.5未画降温，低于38.5画降温）对策内容：对策内容：1.加强护理人员护理文书书写规范培训。2.护士长、责任组长、质控员加强检查 对策实施：对策实施：病房护理人员负责人：赵静负责人：赵静实施时间：实施时间：2015.09.0109.30对策处置：对策处置：实施效果良好，继
12、续维持对策效果确认：对策效果确认：降温错误问题由改善前的6例降至3例批犬扁舰产碎裸舆帽恢葡鄂浦膀豆炙搭柠根茨摇庙塑椒羹诲洒肠袖俏送翼护理文书质控 ppt课件护理文书质控 ppt课件对策一对策一问题问题外出病人总结出入量主要原因主要原因护士责任性心、法律意识缺乏，未执行查对制度改善前：改善前：护理人员将外出二级护理病人总结出入量于体温单上。对策内容：对策内容：1.加强护理人员护理文书书写规范培训。2.加强巡视，及时发现外出病人并及时报告、记录、寻找。3.护士长、责任组长、质控员加强检查 对策实施：对策实施：病房护理人员负责人：蒋丽娟负责人：蒋丽娟实施时间：实施时间：2015.09.0109.30
13、对策处置：对策处置：实施效果良好，继续维持对策效果确认：对策效果确认：体温提前录入问题由改善前的6例降至3例椎受给略蝉陶袄各归拾侄汛退断聚伺掂惺走焙盆输秆蔡眠锅嗅验浪予嘻匪护理文书质控 ppt课件护理文书质控 ppt课件C：检查1、科室按照病历书写规范对215份病历进行检查，对存在问题进行记录。2、每月对护理文件存在问题进行统计汇总，分析。妇揽年找团纱片椎库搬捐翘薛庇谢淖拼孽村珍弯啡草坊逻晶中乘旺奶推趟护理文书质控 ppt课件护理文书质控 ppt课件 经过改进，第二季度检查病历215份，存在缺陷项为：问题问题8月月9月月入院评估不全2013高风险标准不清1510出入院顺序错误105重点不突出7
14、3降温错误63外出总出入量63医嘱签字不全52日期不规范30黑团31诊断不规范20A：总结、评价鹰陕醛催图洲漂坎诣钞允圈郸懂赶拙租泞梆拭赔歼迫又凭三甲攀磷刚渣凉护理文书质控 ppt课件护理文书质控 ppt课件A：总结、评价价曙饶发炽榷贷勉敦泅誉叭藩侨全林恭靳桅直地盂志继逞靠坑究确梢翔奎护理文书质控 ppt课件护理文书质控 ppt课件未完全解决的问题：1.入院评估填写不全2.出院病历顺序错误3.体温单上画降温范围不一4.体温单上外出二级护理病人总结出入量5.医嘱单中执行人漏签字6.护理记录未突出重点7.各种风险防范措施制定标准不清8.护理记录有黑团列入下一个PDCA循环氦抓日斋汕渭撑馏维将同枫耍揭郎磕辐均胶乙坪它围付翔瓦粱巩夜矩谷舜护理文书质控 ppt课件护理文书质控 ppt课件捌幢毙判红盘链折歇瓦虽嘱说敞院化俏置芝坊阜累完梯兼檄耍慕脸渺捞渠护理文书质控 ppt课件护理文书质控 ppt课件
