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1、病历书写规范化培训之基本要求、门诊病历、入院记录培训内容培训内容一、病历书写的基本要求；一、病历书写的基本要求；二、门诊病历；二、门诊病历；三、入院记录。三、入院记录。 一、病历书写的基本要求一、病历书写的基本要求 3第一条第一条病历病历是指医务人员在医疗活动过是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。住院病历。第二条第二条 病历书写病历书写是指医务人员通过问诊、是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活
2、动获得有关资料，并进行归纳、分析、疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。整理形成医疗活动记录的行为。第三条第三条 病历书写应当病历书写应当客观、真实、客观、真实、准确、准确、及时、完整、及时、完整、规范规范。4第四条第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。符合病历保存的要求。第五条第五条 病历书写应当使用中文病历书写应当使用中文，通用的外，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体
3、征、文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。疾病名称等可以使用外文。5第六条第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确点正确。1、症状：吐血（咯血/呕血），吐痰（咳痰），肚子痛（腹痛），拉肚子（腹泻），出气不赢（呼吸困难）、心慌（心悸），吐酸水（反酸），睡不着觉（失眠）。2、体征：皮肤发黄（皮肤黄染），疙瘩（肿块），口唇和全身发乌（发绀），驼背（脊柱后凸）。3、治疗：打消炎针，在当地医院打吊针 正确书写：（打吊针）静脉滴注，（开刀）手术第七条第七条 病历书写过程中
4、出现错字时，病历书写过程中出现错字时，应当应当用双线划在错字上，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。字迹。案例：案例：浙江省德清县人民法院曾宣判一起医疗纠纷浙江省德清县人民法院曾宣判一起医疗纠纷案件，德清县人民医院因涂改病历，导致医疗事案件，德清县人民医院因涂改病历，导致医疗事故技术鉴定不能正常进行，被法院判决承担六成故技术鉴定不能正常进行，被法院判决承担六成责任，赔偿死者亲属的责任，赔偿死者亲属的医疗费医疗费、丧葬费和、丧葬费
5、和死亡赔偿金等费用，加上死亡赔偿金等费用，加上4 4万元精神损害抚慰金，万元精神损害抚慰金，共计万余元。共计万余元。 7第八条第八条 病历应当按照规定的内容书写，并病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。由相应医务人员签名。上级医务人员有审查修改下级医务人员书上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任写的病历的责任。实习医务人员、试用期医务人员书写的病实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情
6、况认定后书写病历。业工作实际情况认定后书写病历。8入院记录、首次病程记录、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院（死亡）小结、死亡病例讨论应有主治医师或以上医师签名。第九条第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用写日期和时间，采用24小时制记录。小时制记录。第十条第十条 对需取得患者书面同意方可进行的对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签当由其法定代理人签字；患者因病无法签字
7、时，字时，应当由其授权的人员签字；应当由其授权的人员签字；为抢救为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。授权的负责人签字。10因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者签署同意书的，由患者的
8、法定代理人或者关系人签署同意书。关系人签署同意书。无民事行为能力的患者如未成年人、精神无民事行为能力的患者如未成年人、精神病人、昏迷者等，遵照自动授权原则。病人、昏迷者等，遵照自动授权原则。11二、门（急）诊病历书二、门（急）诊病历书写内容及要求写内容及要求 12一、一、 门（急）诊病历门（急）诊病历内容包括病历首页内容包括病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。验单（检验报告）、医学影像检查资料等。二、二、门（急）诊病历首页门（急）诊病历首页内容应当包括内容应当包括患者姓名、性别、出生年月患者姓名、性别、出生年月日
9、日、民族、婚、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。敏史等项目。13三、门（急）诊病历记录应当由接诊医师门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。门（急）诊病历在患者就诊时及时完成。门（急）诊病历记录要求简明扼要、重点突出、文字简炼、记录要求简明扼要、重点突出、文字简炼、字迹清楚字迹清楚、主诊医师严格执行疫情报告制、主诊医师严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在病历上注明外，度，发现法定传染病除在病历上注明外，必须按规定报告，必须按规定报告，药物过敏史必须写在病药物过敏史必须写在病历封面历封面。四、急诊留观记录急诊留观记录是急
10、诊患者因病情需要是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并并注明患者去向。注明患者去向。抢救危重患者时，应当书抢救危重患者时，应当书写抢救记录。写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。及要求执行。五、门诊病人收住院时需由经治医师填写五、门诊病人收住院时需由经治医师填写住院通知书。住院通知书。六、门（急）诊病历记录分为初诊病历记六、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历
11、记录。录和复诊病历记录。初诊病历记录初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。治疗意见和医师签名等。复诊病历记录复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
12、16三、住院病历三、住院病历 入院记录入院记录 17住院病历住院病历 住院病历书写的内容和要求一、住院病历住院病历内容包括住院病案首页、入院内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意麻醉同意书、输血治疗知情同意书、书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特特殊检查（特殊治疗）同意书、殊治疗）同意书、病危（重）通知书、病危（重）通知书、医医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。像检查资料、病理资料等。住院病历住院病历 住院病历书写的内容和要求二、二、 入院记录入院记录是指患者入院后，由经治医师是指
13、患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、分为入院记录、再次或多次入院记录、24小小时内入出院记录、时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后入院后24小时内完成；小时内完成；24小时内入出院记录小时内入出院记录应当于患者出院后应当于患者出院后24小时内完成，小时内完成，24小时内小时内入院死亡记录应当于患者死亡后入院死亡记录应当于
14、患者死亡后24小时内完小时内完成成19住院病历住院病历 住院病历书写的内容和要求三、入院记录的要求及内容三、入院记录的要求及内容（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、入院时间、记录时间、病史陈病史陈述者。述者。（二）（二）主诉主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。持续时间。 记录应简明扼要，字数一般不超过记录应简明扼要，字数一般不超过20个字。个字。原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉；主诉多于一原则上不能用诊断或检查结果
15、来代替主诉；主诉多于一项时，应按发生时间的先后顺序先后列出，但一般不超项时，应按发生时间的先后顺序先后列出，但一般不超过过3个。如个。如“发热发热4天，皮疹天，皮疹1天天”。如用体征代主诉，而现病史中发现有症状的需扣分。如用体征代主诉，而现病史中发现有症状的需扣分。20住院病历住院病历 住院病历书写的内容和要求（三）（三）现病史现病史是指患者本次疾病的发生、演是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。序书写。（内容包括发病情况、主要症状特点及其发（内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及展变化
16、情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。）与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。）211.发病情况：发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急记录发病的时间、地点、起病缓急前驱症前驱症状、可能的原因或诱因。状、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况：主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况以及演变发展情况。3.伴随症状：伴随症状：记录伴
17、随症状，描述伴随症状与主要症状记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。之间的相互关系。224.发病以来诊治经过及结果：发病以来诊治经过及结果：记记录录患患者者发发病病后后到到入入院院前前，在在院院内内、外外接接受受检检查查与与治治疗疗的的详详细细经经过过及及效效果果。对对患患者者提提供供的的药药名名、诊诊断断和和手手术术名名称称需需加加引引号号（“”）以示区别。以示区别。5.发病以来一般情况：发病以来一般情况：简简要要记记录录患患者者发发病病后后的的精精神神状状态态、睡睡眠眠、食食欲、大小便、体重变化等情况。欲、大小便、体重变化等情况。6.与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与鉴别诊
18、断有关的阳性或阴性资料等。与与本本次次疾疾病病虽虽无无紧紧密密关关系系、但但仍仍需需治治疗疗的的其其他他疾疾病病情情况况，可可在在现现病病史史后后另另起起一一段段予予以以记记录。录。23（四）（四）既往史既往史是指患者过去的健康和疾病是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史预防接种史、手术史、外伤史、传染病史预防接种史、手术史、外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。史、输血史、食物或药物过敏史等。对长期使用的药物和可能成瘾等药物应当对长期使用的药物和可能成瘾等药物应当注明药名和使用情况。注明药名和使用情况。系统回顾（完整病历）系
19、统回顾（完整病历）24（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。1.个个人人史史：记记录录出出生生地地及及长长期期居居留留地地，生生活活习习惯惯及及有有无无烟烟、酒酒、药药物物等等嗜嗜好好，职职业业与与工工作作条条件件及及有有无无工工业业毒毒物物、粉粉尘尘、放放射射性性物质接触史，有无冶游史。物质接触史，有无冶游史。儿儿科科病病历历须须记记录录出出生生史史、喂喂养养史史、预预防防接接种史和生长发育史。种史和生长发育史。252.2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、健康状况
20、、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。年龄），月经量、痛经及生育等情况。生育史记录方式如下：生育史记录方式如下： 足月产次数足月产次数早产次数早产次数流产次数流产次数现在子女现在子女数数月经史记录方式如下：月经史记录方式如下： 初潮年龄初潮年龄 绝经年龄或末次月经日期绝经年龄或末次月经日期间隔天数间隔天数经期天数经期天数263.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。疾
21、病。家族遗传倾向的疾病如：高血压、冠心病、家族遗传倾向的疾病如：高血压、冠心病、肥胖、哮喘、痛风、糖尿病、肿瘤、癫痫、肥胖、哮喘、痛风、糖尿病、肿瘤、癫痫、先天发育异常、运动障碍及精神病等。先天发育异常、运动障碍及精神病等。如有死亡，应当记录已故直系亲属的死亡如有死亡，应当记录已故直系亲属的死亡原因原因。27（六六）体体格格检检查查应应当当按按照照系系统统循循序序进进行行书书写写。内内容容包包括括体体温温、脉脉搏搏、呼呼吸吸、血血压压，一一般般情情况况，皮皮肤肤、粘粘膜膜，全全身身浅浅表表淋淋巴巴结结头头部部及及其其器器官官，颈颈部部，胸胸部部（胸胸廓廓、肺肺部部心心脏脏、血血管管），腹腹部部
22、（肝肝、脾脾等等），直直肠肠肛肛门门，外外生生殖殖器器，脊脊柱柱，四四肢肢，神神经经系系统统等。等。281.应应全全面面查查体体，不不能能遗遗漏漏上上述述内内容容。心心界界及及某某些些阳阳性性体体征征，（如如肝肝脾脾大大、明明显显的的腹腹部部包块包块 ）心要时用图表示。）心要时用图表示。2.必要时检查记录肛门直肠、外生殖器。必要时检查记录肛门直肠、外生殖器。3.与与主主诉诉、现现病病史史相相关关的的查查体体项项目目要要重重点点描描述述，且且与与鉴鉴别别诊诊断断有有关关的的体体检检项项目目应应充充分分记录。记录。294.体检中不能用病名或症状学名来代替体征体检中不能用病名或症状学名来代替体征的描
23、述。写的描述。写“胸骨后进食时疼痛明显胸骨后进食时疼痛明显”等。等。5.记录准确，用词不能模棱两可。如不可描记录准确，用词不能模棱两可。如不可描述为述为“心音界扩大不明显心音界扩大不明显”、肝脾触及不满、肝脾触及不满意，等。意，等。30（七）（七）专科情况专科情况应当根据专科需要记录专科应当根据专科需要记录专科特殊情况。特殊情况。 外科、妇产科、口腔科、眼科、耳鼻喉科等专外科、妇产科、口腔科、眼科、耳鼻喉科等专科需写专科情况，主要记录与本专科有关的体征，科需写专科情况，主要记录与本专科有关的体征，体格检查中相应项目不必书写，只写体格检查中相应项目不必书写，只写“见专科情况见专科情况”。专科检查
24、情况应全面，详细记录与诊断而及鉴别诊专科检查情况应全面，详细记录与诊断而及鉴别诊断有关的阳性及阴性体征断有关的阳性及阴性体征。31（八（八）辅助检查辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。检查及其结果。应应分分类类按按检检查查时时间间顺顺序序记记录录检检查查结结果果，如如系系在在其其他他医医疗疗机机构构所所作作检检查查，应应当当写写明明该该机构名称及检查号。机构名称及检查号。检检验验项项目目报报告告：未未超超出出该该检检验验项项目目周周期期性性变变化化规规律律所所允允许许的的时时间间，在在不不影影响响正正常常诊诊断断治治疗疗，检检验验单单据
25、据或或复复印印件件又又能能随随同同病病历历保保存存的的情情况况下下 ，全全省省各各级级各各类类医医疗疗机机构构应应对对其其予予以以认认可可，检检验验报报告告复复印印件件可可存存入入病病历历作作为为诊诊疗疗依依据据，病病历历评价或质控不能将其作为缺陷病历评价或质控不能将其作为缺陷病历。 32（九）九） 初步诊断初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。对待查病例应列出可能性较大的诊断。书写诊断时，病名要规范，书写全面，选择
26、好第书写诊断时，病名要规范，书写全面，选择好第一诊断，分清主次，顺序排列，一般是一诊断，分清主次，顺序排列，一般是主要的、主要的、急诊的、原发的、本科的疾病急诊的、原发的、本科的疾病写在前面，次要的、写在前面，次要的、慢性的、继发的、他科的疾病写在后面；并发症慢性的、继发的、他科的疾病写在后面；并发症列于有关疾病之后，伴发症排列在最后。不要遗列于有关疾病之后，伴发症排列在最后。不要遗漏不常见的疾病和其他疾病的诊断。漏不常见的疾病和其他疾病的诊断。 33（十一十一）再次再次或多次入院记录或多次入院记录定义：定义：是指患者因同一种疾病再次或多次是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的
27、记录。住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容：要求及内容：基本同入院记录。主诉是记基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。再书写本次入院的现病史。34（十二）（十二）24小时内出入院记录小时内出入院记录患者入院不足患者入院不足24小时出院的，可以书写小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、
28、出院时间、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。名等。如已书写完成入院记录，可按一般住院患者的病历书写格如已书写完成入院记录，可按一般住院患者的病历书写格式写相关病历内容式写相关病历内容。患者入院超过患者入院超过8小时出院者，需在患者入院小时出院者，需在患者入院8小时内完成首小时内完成首次病程记录。次病程记录。 35（十三）（十三）24小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录 患者入院不足患者入院不足24小时死亡的，可以书写小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。师签名等。如已书写完成入院记录，可按一般住院患者的病历书写格如已书写完成入院记录，可按一般住院患者的病历书写格式写相关病历内容式写相关病历内容。患者入院超过患者入院超过8小时死亡者，需在患者入院小时死亡者，需在患者入院8小时内完成首小时内完成首次病程记录。次病程记录。36谢谢！
