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1、老年老年(lonin)(lonin)股骨近端骨股骨近端骨折折第一页，共五十三页。老年股骨近端骨折n n股骨近段骨折分为股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折两种类型。n n老年股骨近端骨折被称为(chn wi)(chn wi)“老年人最后一次骨折”，对老年人的生活质量有很大的影响。第二页，共五十三页。老年股骨近端骨折一一 、老年、老年(lonin)(lonin)股骨颈骨股骨颈骨折折第三页，共五十三页。老年股骨近端骨折n n股骨(gg)(gg)颈骨折约占股骨(gg)(gg)近端骨折的一半以上，发病年龄多在50岁以上。老年患者约占受累人群的95%。第四页，共五十三页。老年股骨近端骨折n n解剖(jipu)(j
2、ipu)概要n病因与分类n n临床表现、诊断n n治疗第五页，共五十三页。老年股骨近端骨折解 剖 概 要n n颈干角：颈干角：110140，平均，平均127。n n股骨颈前倾角：股骨颈前倾角：1215。n n关节囊与髂股韧带包裹髋关节的前上方关节囊与髂股韧带包裹髋关节的前上方(shn (shn fn)fn)，关节的后、上、内方由关节囊和坐骨，关节的后、上、内方由关节囊和坐骨韧带覆盖，而后、外、下方则暴露于关节韧带覆盖，而后、外、下方则暴露于关节囊之外，囊内骨折是相对的。囊之外，囊内骨折是相对的。第六页，共五十三页。老年股骨近端骨折解 剖 概 要n n股骨颈骨折后，关节囊和髂股韧带失去其股骨颈骨
3、折后，关节囊和髂股韧带失去其内轴的完整性，紧张度消失内轴的完整性，紧张度消失(xiosh)(xiosh)，使下肢处，使下肢处于外旋位，与肢体纵轴平行的肌群收缩，于外旋位，与肢体纵轴平行的肌群收缩，使两骨折端间产生剪切应力。使两骨折端间产生剪切应力。第七页，共五十三页。老年股骨近端骨折解 剖 概 要n n成人股骨头的血供：成人股骨头的血供：n n股圆韧带内的小凹动脉。股圆韧带内的小凹动脉。股圆韧带内的小凹动脉。股圆韧带内的小凹动脉。n n股骨干的滋养动脉升支。股骨干的滋养动脉升支。股骨干的滋养动脉升支。股骨干的滋养动脉升支。n n旋股内、外侧动脉的分支。旋股内、外侧动脉的分支。旋股内、外侧动脉的
4、分支。旋股内、外侧动脉的分支。n n旋股内、外侧动脉的分支在股骨颈基地组旋股内、外侧动脉的分支在股骨颈基地组成一动脉环。成一动脉环。n n旋股内侧动脉的损伤是导致股骨头坏死旋股内侧动脉的损伤是导致股骨头坏死(hui s)(hui s)的主要因素。的主要因素。第八页，共五十三页。老年股骨近端骨折第九页，共五十三页。老年股骨近端骨折第十页，共五十三页。老年股骨近端骨折第十一页，共五十三页。老年股骨近端骨折第十二页，共五十三页。老年股骨近端骨折第十三页，共五十三页。老年股骨近端骨折第十四页，共五十三页。老年股骨近端骨折病因(bngyn)(bngyn)与分类n n中老年病人尤其女性多见。中老年病人尤其
5、女性多见。n n绊倒绊倒(bn do)(bn do)时扭转伤肢，暴力传导至股骨颈，时扭转伤肢，暴力传导至股骨颈，引起断裂。引起断裂。第十五页，共五十三页。老年股骨近端骨折n n按骨折线的部位按骨折线的部位(bwi)(bwi)：n n股骨头下骨折：易发生股骨头坏死。股骨头下骨折：易发生股骨头坏死。n n经股骨颈骨折：股骨干发出的滋养动脉升枝受经股骨颈骨折：股骨干发出的滋养动脉升枝受经股骨颈骨折：股骨干发出的滋养动脉升枝受经股骨颈骨折：股骨干发出的滋养动脉升枝受损，可发生股骨头坏死或骨折不愈合。损，可发生股骨头坏死或骨折不愈合。损，可发生股骨头坏死或骨折不愈合。损，可发生股骨头坏死或骨折不愈合。n
6、 n股骨颈基底骨折：易愈合。股骨颈基底骨折：易愈合。股骨颈基底骨折：易愈合。股骨颈基底骨折：易愈合。第十六页，共五十三页。老年股骨近端骨折n n按按X线表现分类线表现分类(fn li)(fn li)：n n内收骨折：内收骨折：内收骨折：内收骨折： Pauwells Pauwells角角角角5050，不稳定性骨折。，不稳定性骨折。，不稳定性骨折。，不稳定性骨折。n n外展骨折：外展骨折： Pauwells角角30，稳定性骨折，处，稳定性骨折，处理不当可转变为不稳定性骨折。理不当可转变为不稳定性骨折。n n常用常用常用常用PauwellsPauwells角明确骨折的类型及其稳定性：角明确骨折的类型
7、及其稳定性：角明确骨折的类型及其稳定性：角明确骨折的类型及其稳定性：n n 型：型：型：型：307070。第十七页，共五十三页。老年股骨近端骨折n n按移位程度分类（按移位程度分类（Garden 分类）：分类）：n n不完全骨折不完全骨折不完全骨折不完全骨折(gzh)(gzh)：n n完全骨折：完全骨折：完全骨折：完全骨折：n n无移位的完全骨折。无移位的完全骨折。n n部分移位的完全骨折。部分移位的完全骨折。部分移位的完全骨折。部分移位的完全骨折。n n完全移位的完全骨折。完全移位的完全骨折。完全移位的完全骨折。完全移位的完全骨折。第十八页，共五十三页。老年股骨近端骨折发 病 机 制n n都
8、由外旋暴力引起。都由外旋暴力引起。n n暴力程度的不同产生不同的移位。暴力程度的不同产生不同的移位。n n“内收、外展内收、外展”实质实质(shzh)(shzh)上都是螺旋骨折的不上都是螺旋骨折的不同同X线投影。线投影。n n不恰当治疗不恰当治疗“嵌插嵌插”骨折，导致移位。骨折，导致移位。第十九页，共五十三页。老年股骨近端骨折临床表现与诊断(zhndun)(zhndun)n n中、老年人摔倒史。中、老年人摔倒史。n n无明显肿胀、淤斑。无明显肿胀、淤斑。n n伤足呈伤足呈4560的外旋畸形。的外旋畸形。n n髋部有压痛，股骨轴向叩击髋部有压痛，股骨轴向叩击(ku j)(ku j)痛，下肢不痛，
9、下肢不能活动。能活动。n n患肢短缩，大转子明显突出。患肢短缩，大转子明显突出。 Bryant 三角三角底边缩短；大转子顶端在底边缩短；大转子顶端在 Nelaton 线之上。线之上。n nX线：线：第二十页，共五十三页。老年股骨近端骨折第二十一页，共五十三页。老年股骨近端骨折第二十二页，共五十三页。老年股骨近端骨折第二十三页，共五十三页。老年股骨近端骨折第二十四页，共五十三页。老年股骨近端骨折治 疗n n非手术疗法：非手术疗法：n n无明显移位的骨折，外展性或嵌入性等稳定性无明显移位的骨折，外展性或嵌入性等稳定性无明显移位的骨折，外展性或嵌入性等稳定性无明显移位的骨折，外展性或嵌入性等稳定性骨
10、折。骨折。骨折。骨折。n n年龄过大，全身情况差，或合并有严重心、肺、肾、年龄过大，全身情况差，或合并有严重心、肺、肾、年龄过大，全身情况差，或合并有严重心、肺、肾、年龄过大，全身情况差，或合并有严重心、肺、肾、肝等功能障碍者。肝等功能障碍者。肝等功能障碍者。肝等功能障碍者。n n防旋鞋，皮肤牵引，卧床防旋鞋，皮肤牵引，卧床防旋鞋，皮肤牵引，卧床防旋鞋，皮肤牵引，卧床6 68 8周。周。周。周。n n禁止侧卧和患肢内收。禁止侧卧和患肢内收。禁止侧卧和患肢内收。禁止侧卧和患肢内收。n n3 3个月后扶双拐下地，不负重个月后扶双拐下地，不负重个月后扶双拐下地，不负重个月后扶双拐下地，不负重(fzh
11、ng)(fzhng)行走；行走；行走；行走；6 6个月后个月后个月后个月后逐渐弃拐行走。逐渐弃拐行走。逐渐弃拐行走。逐渐弃拐行走。第二十五页，共五十三页。老年股骨近端骨折n n长期卧床导致并发症，对年迈体弱者，可能长期卧床导致并发症，对年迈体弱者，可能造成致命打击造成致命打击(dj)(dj)，应以治疗并发症为主。骨，应以治疗并发症为主。骨折可采用放任方法。折可采用放任方法。第二十六页，共五十三页。老年股骨近端骨折n n手术疗法：手术疗法：n n手术指征：手术指征：手术指征：手术指征：n n内收型骨折和有移位的骨折；内收型骨折和有移位的骨折；内收型骨折和有移位的骨折；内收型骨折和有移位的骨折；n
12、 n6565岁以上老年病人的股骨头下型骨折；岁以上老年病人的股骨头下型骨折；岁以上老年病人的股骨头下型骨折；岁以上老年病人的股骨头下型骨折；n n青少年股骨颈骨折；青少年股骨颈骨折；青少年股骨颈骨折；青少年股骨颈骨折；n n陈旧性骨折不愈合；陈旧性骨折不愈合；陈旧性骨折不愈合；陈旧性骨折不愈合；n n股骨头坏死股骨头坏死股骨头坏死股骨头坏死(hui s)(hui s)；n n合并髋关节骨性关节炎。合并髋关节骨性关节炎。合并髋关节骨性关节炎。合并髋关节骨性关节炎。第二十七页，共五十三页。老年股骨近端骨折n n手术方法：手术方法：n n闭合闭合闭合闭合(b h)(b h)复位内固定（复位内固定（复
13、位内固定（复位内固定（GardenGarden、） ：n n整个操作过程均在整个操作过程均在整个操作过程均在整个操作过程均在C C型臂型臂型臂型臂X X线监视下进行。线监视下进行。线监视下进行。线监视下进行。术后骨折不愈合及股骨头坏死的发生率均较术后骨折不愈合及股骨头坏死的发生率均较术后骨折不愈合及股骨头坏死的发生率均较术后骨折不愈合及股骨头坏死的发生率均较低。低。低。低。n n切开复位内固定：植骨。切开复位内固定：植骨。切开复位内固定：植骨。切开复位内固定：植骨。n n手法复位失败；手法复位失败；手法复位失败；手法复位失败；n n固定不可靠；固定不可靠；固定不可靠；固定不可靠；n n青壮年的
14、陈旧性骨折、不愈合。青壮年的陈旧性骨折、不愈合。青壮年的陈旧性骨折、不愈合。青壮年的陈旧性骨折、不愈合。n n人工关节置换术（人工关节置换术（人工关节置换术（人工关节置换术（GardenGarden、）：单头，全）：单头，全）：单头，全）：单头，全髋。髋。髋。髋。n n对全身情况尚好的高龄病人的股骨头下型骨折，对全身情况尚好的高龄病人的股骨头下型骨折，对全身情况尚好的高龄病人的股骨头下型骨折，对全身情况尚好的高龄病人的股骨头下型骨折，已合并骨关节炎或股骨头坏死者。已合并骨关节炎或股骨头坏死者。已合并骨关节炎或股骨头坏死者。已合并骨关节炎或股骨头坏死者。第二十八页，共五十三页。老年股骨近端骨折第
15、二十九页，共五十三页。老年股骨近端骨折第三十页，共五十三页。老年股骨近端骨折 二、股骨(gg)(gg)粗隆间骨折第三十一页，共五十三页。老年股骨近端骨折 股骨粗隆间骨折患者平均年龄在66-76岁之间，比股骨颈骨折发生时间较晚，女性常见，女性和男性(nnxng)(nnxng)比例为2：18：1。第三十二页，共五十三页。老年股骨近端骨折n n解剖概要(giyo)(giyo)n n病因与分类n n临床表现、诊断n n治疗第三十三页，共五十三页。老年股骨近端骨折 解剖解剖(jipu)概要概要前面(qin mian)观后面(hu mian)观小粗隆股骨头大粗隆股骨颈股骨干第三十四页，共五十三页。老年股骨
16、近端骨折受伤应力受伤应力(yngl)(yngl)与骨折机理与骨折机理n n大、小粗隆 在股骨近端遇旋转暴力时,粗隆间承受剪力最大n n股骨距：股骨颈、干内后方(hufng)(hufng)的纵行骨板n n 决定股骨粗隆间骨折的稳定性第三十五页，共五十三页。老年股骨近端骨折病因病因(bngyn)(bngyn)与分类与分类n n病因：直接暴力：局部打击等n n间接暴力： 老年：跌倒摔伤 年青：高能损伤：交通伤 高处坠落等n n分类：股骨距完整性 完整稳定(wndng)(wndng)骨折 不完整不稳定骨折第三十六页，共五十三页。老年股骨近端骨折分型（分型（Evans）：）：n n ：粗隆间骨折：粗隆间
17、骨折(gzh)(gzh)无移位无移位n n ：有移位、小粗隆撕脱、股：有移位、小粗隆撕脱、股骨距完整骨距完整n n：有移位、小粗隆骨折、股：有移位、小粗隆骨折、股骨距不完整骨距不完整n n：大、小粗隆粉碎骨折、冠：大、小粗隆粉碎骨折、冠状面暴裂骨折状面暴裂骨折n n ：反粗隆间骨折：反粗隆间骨折 ，股骨距，股骨距破坏破坏第三十七页，共五十三页。老年股骨近端骨折第三十八页，共五十三页。老年股骨近端骨折临床表现与诊断临床表现与诊断(zhndun)(zhndun)n n外伤史，局部疼痛、肿胀(zhngzhng)(zhngzhng)，下肢不能活动n n查体：1、下肢外旋90n n 2、轴向叩击痛n n
18、 3、下肢短缩n nX线片第三十九页，共五十三页。老年股骨近端骨折第四十页，共五十三页。老年股骨近端骨折治治 疗疗n n1、非手术治疗 指征：稳定性骨折 方法：骨牵引n n2、手术治疗： 指征：不稳定骨折，手法复位失败 稳定性骨折要求(yoqi)(yoqi)早期下床活动者 方法：切开复位内固定第四十一页，共五十三页。老年股骨近端骨折手术手术(shush)(shush)方法及适应症方法及适应症n n滑动鹅头钉滑动鹅头钉(DHS) (DHS) 75 75岁以下的岁以下的 、 、 、 型。型。 n nGammaGamma钉钉 PFN Russell-Tayler PFN Russell-Tayler
19、重建钉重建钉 75 75岁以下的岁以下的 、 、 、 型。型。n n人工人工(rngng)(rngng)股骨头置换术股骨头置换术 75 75岁以上的岁以上的 、 、 、 型。型。n n外固定支架外固定支架 年龄大、体重轻、心肺功能差、日常活动量小的年龄大、体重轻、心肺功能差、日常活动量小的 、 、 型。型。第四十二页，共五十三页。老年股骨近端骨折n n股骨近端髓内钉（Gamma钉）：手术创伤小、轴心型固定、对骨折愈合干扰小、控制头颈部旋转性能好、固定方式更符合(fh)(fh)生物力学原理、近端锁钉对股骨大粗隆也有固定作用，为固定粗隆间骨折的理想装置。对于老年粗隆间骨折而言，宜选用较长的主钉，以
20、延长髓内钉的工作长度，降低骨干发生骨折的危险第四十三页，共五十三页。老年股骨近端骨折n nDHS最突出的优点在于结构牢固、具有滑动加压功能，能将作用于股骨头的力分解为使骨折(gzh)(gzh)移位的内翻剪切力和使骨折(gzh)(gzh)相嵌插稳定的压缩力，从而增加骨折(gzh)(gzh)部的稳定性，促进骨折(gzh)(gzh)愈合，减少髋内翻畸形的发生。术后应晚负重，以免因骨质疏松或粉碎程度较重而发生股骨颈短缩畸形。 第四十四页，共五十三页。老年股骨近端骨折n n人工股骨头置换治疗老年不稳定性股骨粗隆间骨折是较好的方法之一。特别(tbi)(tbi)是高龄的病人，可以避免骨折延迟愈合，超早期下床
21、，有效预防并发症。第四十五页，共五十三页。老年股骨近端骨折n n人工关节置换术的手术适应症：人工关节置换术的手术适应症：n n1 1、年龄大于、年龄大于7575岁或岁或8080岁，我们建议岁，我们建议7575岁，特别是合岁，特别是合并有神经、精神系统疾病者。并有神经、精神系统疾病者。n n2 2、不稳定型股骨粗隆间骨折。、不稳定型股骨粗隆间骨折。n n3 3、有明显的骨质疏松。、有明显的骨质疏松。n n4 4、伤前患髋无明显的活动不便，可生活自理。、伤前患髋无明显的活动不便，可生活自理。n n5 5、全身、全身(qun shn)(qun shn)情况差，急需早期活动，以减少并发症情况差，急需早
22、期活动，以减少并发症者。者。n n6 6、内科会诊及手术前评估无绝对禁忌症者。、内科会诊及手术前评估无绝对禁忌症者。第四十六页，共五十三页。老年股骨近端骨折n n我们采用台湾联合的大粗隆假体治疗股骨折粗隆间骨折3例，年龄最大的87岁，假体最长220mm，切口均一期愈合，取得了良好的效果。手术时间与DHS无明显差别，术后病人三天即可起床、下地，预后(yhu)(yhu)良好。由此可以说明，人工股骨头置换是治疗高龄老年股骨粗隆间不稳定骨折的主要方法。 第四十七页，共五十三页。老年股骨近端骨折n n外固定架固定：优点：操作简便、创伤小、时间短，对患者的全身影响小，手术及麻醉相对安全。缺点：固定于股骨头
23、颈部的两根螺杆对骨折端既无加压作用，也无相对滑动(hudng)(hudng)作用，且作用力臂较长，稳定性不够，受力后钉头有切割股骨头且穿出股骨头进入关节的危险。第四十八页，共五十三页。老年股骨近端骨折第四十九页，共五十三页。老年股骨近端骨折第五十页，共五十三页。老年股骨近端骨折第五十一页，共五十三页。老年股骨近端骨折n n总之，老年股骨近端骨折的治疗具有挑战性。手术治疗可减少因长期卧床造成的并发症,降低致死、致残率，提高生活质量。老年患者多合并各种内科疾病(jbng)(jbng),应行全面的围手术期评估，确定手术指征，开展多科协作治疗。 第五十二页，共五十三页。老年股骨近端骨折内容(nirng)总结老年股骨近端骨折。股骨颈前倾角：1215。旋股内、外侧动脉的分支在股骨颈基地组成一动脉环。经股骨颈骨折：股骨干发出(fch)的滋养动脉升枝受损，可发生股骨头坏死或骨折不愈合。型：3070。按移位程度分类（Garden 分类）：。完全移位的完全骨折。伤足呈4560的外旋畸形。不完整不稳定骨折。手术治疗可减少因长期卧床造成的并发症,降低致死、致残率，提高生活质量第五十三页，共五十三页。老年股骨近端骨折
