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1、家庭医生常用服务技能家庭医生常用服务技能沟通技能诊断技能管理技能教育技能治疗技能指导技能。目录医患沟通技能全科诊疗模式专业精神与职业水准医患沟通技能何谓沟通?沟通沟通(COMMUNICATION):(COMMUNICATION):人与人之人与人之间通通过符号符号传递信息、信息、观念、念、态度、情感度、情感, ,以此以此实现信息共信息共享和互享和互换过程。程。所所谓沟通沟通/ /传播，播，实质是是一种社会互是是一种社会互动行行为，人，人们通通过沟通沟通/ /传播播保持着相互影响、相互作用关系保持着相互影响、相互作用关系沟通的意义建立良好关系的基础；获得完整病历必要条件；治疗的前提；建立患者信心与
2、信任发挥职业功能的关键；沟通的技巧建立最初的亲善关系、明确患者就诊的原因1问候：表示欢迎并询问患者姓名（如果是你的老病人，最好能记住姓名）2简介：介绍自己以及职责3以普通人的身份表达对患者的兴趣、关心和尊敬（此时此刻以及贯穿整个医疗访谈过程），包括对患者的安慰4患者方面：明确患者希望解决或探讨的问题（如：“您今天想要谈的主要问题是什么？”）5筛选：检查并确认各种问题（如：“看来问题是头疼和疲惫，您还有其他的不适需要提出来吗？”）6访视设置：综合考虑患者和医生的需求，商讨议程全科临床思维的基本方法归纳假设和演绎推断流程图算法推理模型识别穷极推理。2024/7/21归纳假设和演绎推断Murtagh
3、 全科诊断策略简化的诊断策略病人可能的诊断是什么？病人可能的诊断是什么？哪些重要的疾病不能被忽视？哪些重要的疾病不能被忽视？有什么容易被遗漏的病因吗？还有哪些可能的诊断？病人是否有潜在的常被掩盖的疾病？病人是不是有什么话还没说？2024/7/21头晕诊断流程图头晕诊断流程建议专家组.头晕的诊断流程建议.病史及体格检查病史及体格检查眩晕眩晕非眩晕性头晕非眩晕性头晕伴伴NS症状或体征症状或体征其他眩晕：偏头痛等其他眩晕：偏头痛等耳科检查耳科检查头部外伤头部外伤听觉症状听觉症状发热发热CT扫描扫描Dix-HallpikeCT/MRI异常生命体征异常生命体征胸痛心悸心脏病史胸痛心悸心脏病史人工起搏器人
4、工起搏器站立时头晕站立时头晕新近用药或用药改变新近用药或用药改变抗惊厥药物抗惊厥药物精神障碍，甲状腺疾病，其他精神障碍，甲状腺疾病，其他神经功能缺陷神经功能缺陷前庭神前庭神经元炎经元炎其他其他BPPV梅尼埃病、梅尼埃病、迷路炎、迷路炎、突聋、迷突聋、迷路瘘管、路瘘管、其他其他中枢神经中枢神经系统感染系统感染基底型偏基底型偏头痛、头痛、TIA、其、其他他脑肿瘤、脑肿瘤、脱髓鞘性脱髓鞘性疾病、脑疾病、脑梗死、其梗死、其他他颞骨骨折、颞骨骨折、颅内出血、颅内出血、颅内压增颅内压增高高鼓膜异常鼓膜异常胆脂瘤胆脂瘤中耳炎等中耳炎等有有有有有有有有有有是是是是是是是是无无无无无无无无无无无无无无无无无无脱
5、水、血容量低、心脱水、血容量低、心律失常、感染律失常、感染/败血败血症、不稳定高血压等症、不稳定高血压等心电图（必须）心电图（必须）体位性低血压、氧体位性低血压、氧饱和度、血红蛋白饱和度、血红蛋白药源性因素、药源性因素、测定血药浓度测定血药浓度CT and/orMRI、神经系统疾病神经系统疾病(-)(+)(-)(+)贫血的诊断流程图2024/7/21模型识别：症状三联诊断法模型识别：症状三联诊断法心心绞痛痛+呼吸困呼吸困难+一一时性黑矇性黑矇 =主主动脉瓣狭窄脉瓣狭窄月月经不不调+肥胖肥胖+多毛症多毛症 =多囊卵巢多囊卵巢综合征合征腹痛腹痛+腹泻腹泻+发热 =克隆病（克隆病（CrohnCroh
6、n病，）病，）疲乏疲乏+肌无力肌无力+痛性痛性痉挛 =低低钾血症血症CharcotCharcot三三联征征:腹痛、寒腹痛、寒战高高热、黄疸、黄疸=肝外胆管肝外胆管结石石 继发胆管炎胆管炎模型识别：刻画诊断法病人临床表现偏头疼的临床特征符合项目29岁，女性。反复头痛5月起病于儿童和青春期，中青年期达发病高峰，女性多见头痛基本每周发作一次自发的、反复发作的头痛发作前有双眼的幻视和头晕目眩的感觉先兆不常见，但视觉症状是先兆的普遍形式总是左侧的跳动性痛单侧、搏动性伴有恶心、呕吐和畏光并发恶心，畏光和畏声阿司匹林和布洛芬不能缓解痛中-重度痛，它通常会持续一整天,除非她能够躺在一个黑暗的房间和睡眠头痛发作
7、持续4-72小时，在安静、黑暗环境内或睡眠后缓解在月经期间头痛更常发生日常活动使头痛加重家族无类似症状常有遗传背景2024/7/21穷极推理：VINDICATE鉴别诊断心血管系统（Vasculardisease）炎症（Inflamatorydisease）肿瘤（Neoplasm）退行性疾病（Degenerative，deficiency）中毒（Intoxication）先天性疾病（Congenitaldisease）自身免疫病（Autoimmunedisease）创伤（Trauma）内分泌、代谢性疾病（Endocrinedisease）+精神心理的因素造成的2024/7/21附：腹痛的解剖定位
8、诊断法2024/7/21 全科诊疗模式的核心内容一一.以病人以病人为中心中心生物-心理-社会医学模式：全面、综合、整体地认识病人的健康问题不仅仅是寻找患病的器官和病因，更重要的是维护服务对象的整体健康对病人充分的理解和认识对病人就医背景的了解对病人的心理需求和对疾病反应的了解二、以二、以问题为导向向2024/7/21以人为中心的全科诊疗模式2024/7/21全科诊疗的四项任务全科诊疗的四项任务应诊确认处理现患问题预防性照顾改善求医遵医行为管理连续性问题以问题为导向的全科诊疗模式2024/7/21John Murtagh 安全诊断策略病人可能的诊断是什么？哪些重要的疾病不能被忽略？有什么容易被遗
9、漏的病因吗？病人是否有潜在的常被掩盖的疾病？病人是不是有什么话还没说？2024/7/211、常见的情况更经常地发生依据流行病学务实性（事实上我能做些什麽）针对最怀疑的诊断选择最敏感的治疗2、当你听到马蹄声的时候要想到马，而不是斑马考虑到所有的可能性，列一个完整的鉴别诊断清单识别最有害的诊断，不要遗漏掉严重疾病的诊断（危险信号）不要凭直觉产生医学结论，使用固有思维是很危险的一件事3、如果你所做的有效就继续做如果你所做的无效，停下来如果你不知道要做什么，就不要做任何处置4、你不可能知道所有问题的答案，重要的是当你不知道问题的答案时，你知道去哪里找到答案5、考虑成本效益原则以问题为导向的全科诊疗模式
10、以解决病人的问题为目标病 例疾病为中心的诊断病人为中心的诊断（问题）腰椎第4-5椎间盘退行性变慢性背痛高血压焦虑抑郁多虑家庭分裂有问题的饮酒情况抽烟2型糖尿病风险缺血性心脏疾病风险2024/7/2147岁，司机。进行性后腰痛5月。体查：腰部第4-5脊椎区域的感觉过敏，伴有前屈和前伸的限制。影像学检查：腰椎4-5椎间盘轻微狭窄，椎体连接处退行性变；神经根受到影响。以病人为中心的全科诊疗模式疾病为中心的管理病人为中心的管理休息心理支持药物适当的安慰干预病人教育外科手术增强自我责任其他治疗预防健康促进生活模式推荐和改善家庭和社会支持咨询和转诊随访2024/7/21王先生55岁失业者4年前因搬运重物后
11、剧烈咳嗽、胸闷、气喘。此后上述症状反复发作，伴夜间憋醒。曾多次住院，诊断“支气管炎”“支气管扩张”“哮喘”“慢性阻塞性肺病（COPD）”“肺心病？”，予抗生素、强的松龙、氨茶碱等静滴后缓解。平时氨茶碱2粒每日一次口服、舒利迭2喷/天（不规律）、沙丁胺醇7-8喷/天。4年前发现高血压，曾服用钙离子拮抗剂（CCB）+血管紧张素受体阻滞剂（ARB）及CCB+血管紧张素转换酶抑制剂ACEI剂量不详，效果均不理想。目前在服苯磺酸氨氯地平缓释片5mg每日一次口服,血压150-160/90-100mmHg;半年前因无钱补缴“医保及养老保险金”，失眠、纳差、咳嗽喘憋严重、乏力、伴频死感。抗炎、解痉、激素治疗无
12、效，沙丁胺醇7-8喷/天维持。近3个月双手抖，偶感心前区针扎样疼痛，持续3-4分钟自行缓解。2个月前因资金问题解决，自觉喘憋明显好转。个人史个人史：中学文化、10年前左前臂骨折后失业，靠打临工维持。妻子7年前因“多发性肉瘤”不治病逝；独居，与亲属关系不融洽，常为此生闷气。抽烟29年，13支/天，已戒烟4年，从不喝酒及运动。既往史既往史：过敏性鼻炎、鼻息肉摘除术后、左前臂骨折史、高血压家族史：家族史：母“肺癌”、父“肝硬化”均过世；姐弟有“高血压、冠心病？慢性鼻炎”病史。既往既往检查结果：果：2010年9月13日肺功能检查：一秒用力吸气容积/用力肺活量（FIV1/FVC）：84.3%；2011年
13、9月5日一秒用力吸气容积/用力肺活量FIV1/FVC：77%；吸入支扩药后一秒用力呼气容积占预计值%(FEV1%)改善率12%；2010年5月26日CT：双肺多发支气管扩张2011年8月30日CT:肺纹理增强，其余正常2013年8月19日心脏彩超：主动脉硬化，左室射血分数（EF）61%2013年12月8日ECG：正常肝肾功能、血脂、血糖正常。查体：体：T:36.3R:18次/分P:63次/分BP:138/93mmHg主动脉瓣听诊区闻及收缩期杂音、双肺呼吸音粗、叩诊清音、肝颈静脉回流征（JVD）弱阳性、杵状指（+）、下肢水肿（+），问题思考问题思考一、面对多病共存，怎样理清诊断思路？二、在该患的
14、病史中还有哪些问题需要进一步了解？三、全科医生应该如何管理该患？案例分析案例分析一、用于协助诊断的问题清单首先将患者存在的每个问题（症状）按序罗列，将可能的诊断也一一列出，建立症状与初步诊断之间的关联，列出支持诊断的证据及需要完善的依据，通过体检（或既往辅检、用药情况）进一步证实或排除，必要时做辅助检查来进一步确诊。本病人的问题清单如下：1、该患有“过敏性鼻炎史”、“鼻息肉摘除史”，咳嗽喘憋4年，用激素、支扩药缓解，外院既往检查：BD后FEV1.%改善率12%，均提示该患存在“哮喘”；2、根据既往病史、现场查体双肺呼吸音粗、叩诊清音，考虑“支气管炎”；3、该患主动脉瓣区收缩期杂音、JVD（+-
15、）、下肢水肿（+）、杵状指（+），考虑“肺心病”？但彩超提示：“肺动脉不宽、心脏各腔室大小正常”目前不支持该诊断。4、追问用药情况，口服氨茶碱片近3年半，未做血药浓度监测。该药安全范围小，有引起手抖的副作用。目前与舒利迭合用，双手抖是否药物蓄积中毒有待排除；5、病人因家庭、社会问题，可能存在焦虑或抑郁状况；6、血压升高4年，多次调整降压药控制不良，存在未控制好的“高血压”；7、该患近期偶有心前区针扎样疼痛、伴有未控制好的高血压，同时有“高血压、冠心病？”家族史，既往心脏彩超提示“主动脉硬化，左室EF61%”，尽管ECG正常，但不能排除心肌缺血的可能；需要进一步了解的病史需要进一步了解的病史1、
16、喘憋或使用SABA（短效2受体激动剂）的频率哮喘的药物治疗有赖于哮喘诊断分级，而诊断分级与症状发作频率相关。因此在病史询问中应注重白天或夜晚喘憋发作频率或使用SABA的频率。追问该患有4年的憋醒症状，在不发病时使用沙丁胺醇频率是3-4次/周,夜间憋醒3-4次/周。根据哮喘分级原则，该患目前属于持续性中度哮喘。控制目标是使用沙丁胺醇1次/周或1次/2周，因此应该将ICS作为基础治疗，SABA根据需要使用。若喘憋症状加重或减轻，应根据喘憋或使用SABA的频率，重新评价哮喘的严重等级并以此确定使用何种药物、剂量和频率。2、糖尿病家族史应追问有无糖尿病家族史。该患长期使用激素控制哮喘，要避免继发性糖尿
17、病。3、药物剂量、使用方法、依从性及副作用慢病病人依从性以及药物剂量、方法与病情控制密切相关。需要了解患者使用储雾罐方法是否正确？使用的舒利迭是哪种剂型？舒利迭有500ug/50ug、250ug/50ug、100ug/50ug多种剂型，作为基础用药病人将终身使用，一般用量会越来越大，起始剂型的选择应从低剂量开始，并根据情况调整。该患曾经用过ACEI，但剂量不详、无咳嗽加重不耐受情况；追问病人小便2次/夜提示可能有前列腺肥大，若选择利尿剂降压要考虑避免影响睡眠；病人管理病人管理1、低盐低脂饮食、坚持运动、保持居室卫生；2、药物选择：哮喘药物：基础用药ICS；剂量100ug/50ug起始、频率2喷
18、/天；间歇用药SBAB哮喘控制目标是使用沙丁胺醇1次/周或1次/2周,停用氨茶碱观察手抖有无消失。降压药物：该患血压控制目标：130/90mmHg，目前在服氨氯地平，因下肢水肿，同时该患迟早会出现“肺心病”，因此在降压药物的选择上应使用即降压有保护心脏的药物，同时遵循尽可能单一用药的原则。因此建议首选氨氯地平10mgqdpo；或维持氨氯地平5mgqdpo早上加服氢氯噻嗪25mgqdpo；该患之前服用过ACEI，未有明显的咳嗽副反应，故也可以选择ACEI早上加服氢氯噻嗪25mgqdpo。抗凝药物i该患有高血压，有相关家族史，因此应尽早启动冠心病二级预防策略，使用阿司匹林75mgqdpo。抗过敏药
19、物该患同时有过敏性鼻炎及哮喘，两者互相影响。积极治疗过敏性鼻炎利于哮喘控制。可口服孟鲁司特或酮替芬，配合每天洗鼻3 3、心理疏、心理疏导中国古代黄帝内经是最早记载哮喘与情绪之间有相关性的著作,此后,中医历代典籍中有大量文献记载相关内容明代医便记载的五磨饮子治疗肺气郁闭型的实喘就是一个典型例子,足以说明当时的医生已经充分认识到哮喘与情绪之间的相关性1。国外也有大量研究早在1930年,芝加哥心理分析研究所的Alexander和French即已开始关注哮喘患者的心理因素对哮喘病的影响2。心理因素与哮喘的关系十分复杂,它涉及医疗水平、患者文化素养、性格、家庭以及社会等诸多因素3。因此,全科医生在管理过
20、程中应注意患者精神心理的变化。必要时做心理疏导或心理干预；4 4、病人教育、病人教育无论是哮喘、COPD还是高血压都是慢性疾病。因此，教育病人做好自我管理尤其重要。要帮助病人制定自我管理计划、掌握洗鼻方法、哮喘控制用药升降级使用指征及方法、可能的并发症及其早期症状的识别等，并按要时限随访。5 5、疫苗接种、疫苗接种每年接种流感疫苗及每5年接种23价肺炎疫苗，降低触发疾病复发的风险；专业精神与职业水准谨慎责任规范标准自我评价。专业精神与职业水准特殊的注意特殊的注意义务:有责任为患者提供最优的治疗方案(包括去除诱因,尊重医患边界和保护患者隐私,认识到自身的局限性,及时报告和跟进，以及适当的健康宣教
21、),尊重病人的文化和价值观,并了解这些因素对治疗关系的影响。理解病人有接受合格的、富有同情心的医疗服务的权力，有知情权和自我决定权。反思技巧和自我反思技巧和自我评价价: :自察、自省和自我评估的能力终生学习的能力临床审计，批判性的评价、危机事件分析和职业发展所需的基本技能个人和临床支持网时间管理能力，照顾好自己与家人的充足的应对能力 维持持专业标准准: :达到和维持专业化定义的临床实践标准坚守职业道德规范通过获得在教学、研究和评价领域的专业技能促进全科医学的发展案例 1陈先生，四十一岁会计师既往健康有些咳嗽、鼻塞、头晕症状你还想知道甚么資料?你会怎样帮助他?病史红旗黄旗Bio-psycho-s
22、ocial三方面考虑恰当的身检给予度身订做的治疗RAPRIOPRAPRIOPReassurance 消除疑虑Advice 给予意见Prescription 药方Referral 转介Investigation 检查Observation 观察Prevention 预防药方效力经济效益禁忌与其他药或食物的互相影响剂量与服用期顺应性转介: 为什么？专科或其他医生意见/诊断检查紧急治疗专科仪器/治疗社会需要病人压力检查有几多普检能够帮你取得诊断?a.0.1%b.1%c.10%d.20%e.50%检查前考虑为什么选择这个测试?我期待怎样的结果?这结果会否影响我的诊断?这结果会否影响我的治疗?到最终病人
23、会否受益?有否一个更便宜或较少侵入性的方法，如更仔细的病史或让时间作为诊断的工具?检查的风险及费用合乎情理?案例2小盈，十五岁学生没有任何长期病有些伤寒症状: 咳嗽，鼻塞，鼻水，多痰想要开避孕药你还想知道甚么資料?你会怎样帮助她?医学伦理Non-maleficence: 不伤害人Beneficence: 行善Autonomy: 自主权Informed choice: 知情选择Informed consent: 知情同意Justice: 公平Dignity: 尊严Confidentiality: 保密性病例 3麦太，三十六岁想取她丈夫的医疗报告麦太怀疑麦先生有外遇，所以亦担心他有性病。她的丈夫也是你的病人，最近抽血发现受了艾滋病毒感染。你会怎样帮助她?病例 4李医生，三十九岁你是他的家庭医生。最近抽血发现他有丙型肝炎你还想知道甚么資料?你会怎样帮助他?谢谢聆听！
