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1、糖尿病高渗性昏迷患者的糖尿病高渗性昏迷患者的护理理查房房 主要内容主要内容123护理理诊断断相关知相关知识病史介病史介绍病史介病史介绍 患者,刘振玄,男,77岁,住院号:347570,因发热伴咳嗽,咳痰45天,意识不清1天于2014年11月4日11时入急诊科就诊,因呼吸促、氧饱和度下降于11:45入ICU监护治疗。来时指测毛细血糖 31、4mmolL,T:36、1,P:116次分,R:26次分,BP:10479mmhg,SPO2:83%,深昏迷,双瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射迟钝。形体消瘦,全身皮肤多发压疮,轻度水肿。动脉血气分析示:PH:7.197,PO2:83mmhg,PC02:3
2、4mmhg,BEecf:-12mmolL, Lac:8.73mmolL。CT提示:多发性陈旧性脑梗死,老年性脑改变,慢性支气管炎,两下肺支扩伴感染,肺气肿,两肺散在炎性改变。急查电解质:钠172、0mmolL。尿常规:酮体 -阴性。患者既往有高血压病史3040年,有糖尿病史,胆石症病史,既往有脑梗死病史3次,有吸烟史。诊断:1、糖尿病高渗性昏迷 2、肺炎 3、高血压病 4、2型糖尿病 5、脑梗死后遗症 6、慢性支气管炎、肺气肿 7、脑梗死 8、多发压疮 入科后即给予机械通气、适当的液体复苏、哌拉西林他唑吧坦抗感染,胰岛素控制血糖、化痰、维持电解质平衡等综合抢救。患者于11.4 15:00血压开
3、始下降,为保证升压药去甲肾上腺素的使用,行右股静脉穿刺术。患者骶尾部有77cm、45cm两处压疮,右股骨大转子54cm压疮均予优洁保护。在胰岛素20u20ml以5mlh泵入的情况下,11.5开始毛细血糖渐渐下降,波动在5.913.6mmolL。11.10上午发现患者右小腿皮温低、坏死,经会诊后确诊是右小腿糖尿病足、右小腿动脉栓塞。遵医嘱给予红外线照射治疗。患者于11.10 22:00开始出现心率下降,家属拒绝抢救,于22:16死亡。 项目日期尿素氮mmol/L肌酐mmol/L 钠mmol/L白细胞109/L白蛋白g/L血小板109/L11.438.718416914.711.527.51731
4、57.922.726.34411.626.8144151.326.23811.722.2106149.523.124.83711.820.1113146.618.621.811.919.512714814.336日期 项目时间 PH BEecfmmol/LLacmmol/L11.411:577.197-128.7311.421:357.372-114.8411.416:297.262-137.4911.516:047.384-93.9411.505:047.368-93.8911.610:117.364-103.0911.805:317.452-51.8211.4 12:00P1:组织灌注不足
5、 与血浆渗透压增高引起脱水导 致体液不足有关I1:1.严密监测血压、脉搏、呼吸、肢端温度及、 尿量及皮肤弹性的变化。 2.遵医嘱使用升压药物,根据血压调节速度 3.快速补液,密切监测血糖变化,遵医嘱用 胰岛素,并根据血糖结果调整。 4.做好深静脉导管的护理。O1:患者于11.8开始停止去甲肾的泵入,血压平稳。住院期住院期间存在的存在的护理理问题及及护理措施如下:理措施如下:11.4 12:00P2:血糖过高:与内分泌调节机能障碍有关I2:1.遵医嘱应用胰岛素微量泵入。 2.密切监测血糖,根据血糖结果调整 胰岛素泵入速率。 3.加强皮肤的护理。O2:患者于11.5后血糖波动较平稳。11.4 12
6、:00P3:意识障碍: 与高血糖引起的酸碱平衡紊乱有关I3:1.密切监测病人神志、瞳孔及生命体征的变化。 2.遵医嘱监测血糖,微量泵入胰岛素治疗,根据血糖 情况调整微泵速率。 3.保持病人体位舒适,并予以q2h翻身拍背。翻身时注 意保持肢体功能位置。 4.保持呼吸道通畅。 5.预防继发性损伤,如防坠床。 6.做好生活护理。O3:患者神志一直昏迷,于11.10死亡。11.4 12:00P4:呼吸模式的改变 与机械通气有关I4:1.妥善固定呼吸机管道,避免管道扭曲、牵拉、受压, 及时倾倒冷凝水。 2.保持病室内环境清洁,温湿度适宜,定时开窗通风 3.保持呼吸道通畅,定时翻身拍背吸痰,遵守无菌操 作
7、。 4.每周更换呼吸机管道,有污染时随时更换。 5.定时复查血气,根据结果遵医嘱调整呼吸机参数。 6.做好口腔护理,保持口腔清洁。O4:患者于11.10死亡,拔除气管插管。11.4 12:00P5:营养失调 低于机体需要量 与糖尿病高消耗 昏迷无法进食有关I5:1.遵医嘱置胃管鼻饲能全素,以维持机体能 量。 2.遵医嘱静脉补充能量,定时监测白蛋白、 血红蛋白的水平。O5:患者于11.10死亡。11.4 12:00P6:自理能力丧失 与意识障碍有关I6:1.做好病人日常生活护理,如口腔护理、擦浴等。 2.大小便后及时清洁肛周及会阴,随时更换尿湿、污 染的衣被。 3.协助病人翻身、拍背,每2小时1
8、次。 4.随时清除口鼻分泌物、呕吐物,保持呼吸道通畅。 5.加强安全防护,使用床栏、约束带,做好床旁看护O6:患者于11.10死亡。11.4 12:00P7排尿方式的改变 与留置尿管有关I7:1.妥善固定导尿管,位置低于耻骨联合,避免打折、 弯曲,防 止 逆行感染。 2.保持尿液引流通畅,搬运时夹闭尿管。 3.清空尿袋时遵循无菌操作原则。 4.正确留取尿标本。 5.不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗。 6.保持尿道口的清洁,注意对导管的保护。 7.每天评估留置尿管的必要性,不宜频繁更换导尿管,有感染时 及时更换,并行病原微生物检测。 8.医护人员在维护导尿管时,要严格执行手卫生
9、。O7:患者于11.10死亡,拔除尿管。11.4 12:00P8:皮肤完整性受损 与意识不清,长期卧床有关I8:1.正确评估病人全身营养状况和皮肤情况。 2.定时协助病人翻身,避免托、拉、拽。 3.及时更换汗湿、尿湿、渗湿的衣被,并及时擦洗局 部。 4.为病人擦澡时,水温在50左右,避免用力擦、搓 受压部位。 5.改善病人全身营养状况。O8:患者于11.10死亡。11.4 16:00P9:潜在并发症:导管相关性血流感染I9:1.置管时注意无菌操作,严格执行手卫生。 2.选择合适的静脉置管穿刺点。 3.消毒范围符合置管要求,医务人员符合置管条件。 4.选择合适的敷料,定期更换敷料,有污染时及时更
10、换。 5.保持导管连接的密闭性,注意保护导管。 6.输注特殊药物后及时更换输液管路或冲洗。 7.做好交接班。O9:患者未发生导管相关性血流感染,于11.10死亡。11.4 16:00P10:潜在并发症: 消化道出血I10:1.密切观察病人有无呃逆、腹胀、呕吐呕血、便血等。 2.病人出现消化道出血时暂禁食,以免加重胃肠负担。 3.密切观察生命体征、止血效果,及时记录出血时间、 次数及量。 4.便血病人随时清理床单,清洁肛周,防止肛周溃烂。 5.定期检查大便常规及隐血情况。O10:患者大便颜色正常,于11.10死亡。11.10 09:00P11:潜在并发症:右下肢动脉栓塞I11:1.患肢低于心脏平
11、面15左右。 2.注意肢体保暖,禁止热敷、冷敷及按摩。 3.遵医嘱给予扩容、以便增加组织的灌注量。 4.密切观察患肢皮肤温度、色泽、足背动脉 搏动情况。 5.遵医嘱应用抗凝剂。 6.护理操作时动作轻柔,保持皮肤的完整性。011:患者于11.10死亡。糖尿病高渗性昏迷的相关知糖尿病高渗性昏迷的相关知识 非酮性高渗性糖尿病昏迷简称糖尿病高渗性昏迷,是由于应激情况下体内胰岛素相对不足,而胰岛素反调节激素增加及肝糖释放导致严重高血糖,因高血糖引起血浆高渗性脱水和进行性意识障碍的临床综合征。见于中、老年病人,有或未知有糖尿病史者,病死率较高。 常常见诱因因 常见诱因有感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外
12、、严重肾疾患、血液或腹膜透析、静脉内高营养、不合理限制水分、以及某些药物如糖皮质激素、免疫抑制剂、噻嗪类利尿剂的应用。少数因为诊断为糖尿病而输入大量葡萄糖,或因口渴而饮用大量含糖饮料等可诱发。临床表床表现 起病时先有多尿,多饮,但多食不明显,或反而食欲减退,失水随病程进展逐渐加重,出现神经精神症状,表现为嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲、偏瘫等,最后陷入昏迷。实验室室检查 尿糖强阳性,早期尿量明显增多,晚期尿少或尿闭。血糖常高至33.3mmol/L以上,一般为血钠可在155mmmol/L,血浆渗透压显著升高达330-460mmol/L,一般在350mmol/L以上。无酮症,血尿素氮及肌酐升高,白细胞显著升高。治治疗(1)本症治疗重点在于大量补液。治疗目的在于积极纠正高渗脱水状态,恢复血容量,合理使用胰岛素,使血糖降至最佳水平。(2)积极消除诱因及治疗并发症,如感染,心力衰竭,心率失常,肾衰竭等。(3)病情稳定后,根据病人血糖、尿糖及进食情况给予皮下注射胰岛素,然后转为常规治疗。 健康教育健康教育1.注意饮水,防止脱水。注意限制进食含糖饮料。 2.防止各种感染、应激等情况。3.帮助糖尿病病人及家属了解有关糖尿病的知识,对病情提供支持和照顾。4.指导病人定期复诊。5.教导病人外出携带识别卡。以便发生紧急情况及时处理。