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1、股骨头骨折莱州市中医医院陈洪杰1资料借鉴1发病率发病率单纯股骨头骨折临床上十分罕见，通常伴有髋关节前脱位或后脱位，也可合并髋臼骨折。文献报道髋关节后脱位合并股骨头骨折的发生率约为10%。近年来，高速交通事故的增加，导致这种骨折的发生率明显增加，目前股骨头骨折在各型髋关节骨折中约占7%。2资料借鉴1目前状况目前状况此类骨折是一种高能量损伤，临床上大宗病例统计研究报道相对较少，因此，治疗经验并不是很丰富。而股骨头由于特殊的功能及解剖关系，处理不当往往会产生如股骨头缺血坏死、创伤性关节炎等一系列并发症。所以股骨头骨折的治疗仍然是骨科医生面临的挑战，尤其在是否手术、手术入路、内固定以及是否早期人工关节
2、置换上仍存在较大争议。3资料借鉴1股骨头血运股骨头血运供应股骨头的血运由以下3组动脉构成： 支持带动脉：在股骨颈的后上及后下部，一般有34条支持带动脉，由旋股内外侧动脉形成动脉环发出，沿滑膜深面上行，在接近股骨头的边缘形成动脉环并穿入，然后转弯约45，至股骨头中心与股骨滋养动脉有丰富吻合，在80%的尸体中，也与股骨头韧带动脉相吻合；股骨滋养动脉：股骨滋养动脉在股骨干髓腔内走行；股骨头韧带动脉：当骨化中心延伸至股骨头凹时（1214岁），始进入股骨头内，它由闭孔动脉的后支发出，经髋臼横韧带下方进入。4资料借鉴1牵引对股骨头血运影响-明显减少股骨头血运！中华放射学杂志 2005年08期 牵引、内旋位
3、对股骨颈骨折早期股骨头血运影响的超选择DSA研究杨秀军 肖湘生 【摘要】：目的探讨牵引、内旋位对股骨颈骨折早期股骨头血液循环的影响。方法9例一侧股骨颈骨折患者,发病后223d内进行了患髋选择性旋股动脉DSA检查。造影在下列条件下完成,(1)中立位无牵引(9例);(2)中立位3kg牵引(7例);(3)中立位5kg牵引(6例,其中4例先行3kg牵引);(4)伸直内旋位无牵引状态下(5例),3例用微导管同时作了支持带动脉造影。8例作了正常髋关节中立位无牵引状态下血管造影,其中2例加做下肢伸直内旋位时造影。结果同一血管部位,同等对比剂注射流率、总量造影,与中立位无牵引状态下造影所见比较,9例患髋中立位
4、牵引时,除外下支持带动脉,所有未损伤的支持带动脉均有不同程度闭塞,相应股骨头颈部灌注不佳或几乎无灌注,静脉显影延迟或显示不清,4例牵引力由3kg增至5kg时,上述改变更为明显;5例患髋维持伸直内旋位时,所有支持带动脉尤其细小分支未见明确显示,股骨头灌注差或未见明确灌注,改变甚于牵引时;2例正常髋内旋位时造影改变类似。所有上述改变,旋股内动脉系统造影比旋股外动脉系统的更加明显。结论牵引、内旋位使股骨头大部分区域血供减少、静脉回流受阻。牵引可能是股骨颈骨折发生股骨头缺血坏死的重要原因之一。【作者单位】： 第二军医大学长征医院医学影像科。5资料借鉴1中华放射学杂志 2010年7期 牵引对犬股骨头血运
5、影响的DSA研究牵引对犬股骨头血运影响的DSA研究 杨秀军 肖剑等摘要：目的 探讨牵引对犬股骨头血循环的影响及其DSA评价.方法 采用经皮微导管旋股动脉DSA技术,对22只实验犬进行了2kg重力牵引前(A组,22只)、牵引中即刻(B组,22只)、30 min(D组,22只)、60 min(E组,20只)、90 min(F组,10只)、120 min(G组,10只)造影及牵引即刻去牵引即刻(H组,22只)、牵引30 min后去牵引即刻(I组,22只)、牵引60 min后去牵引即刻(J组,20只)、30 min(K组,20只)和牵引90 min后去牵引即刻(L组,10只)、30 min(M组,10
6、只)、60 min(N组,10只)造影与牵引120 min后去牵引即刻(O组,10只)、30 min(P组,10只)、60 min(Q组,10只)造影;12只髋于持续牵引前同时作了4 kg重力牵引即刻造影(C组).主要观察股骨头灌注状态及循环时间,其评定标准:股骨头灌注状况分为好(3分)、差(2分)、极差(1分),循环时间6 s内为正常(3分)、6 s为延长(2分)、10 s为明显延长(1分),组间比较应用方差分析进行统计学处理.结果 AQ组股骨头灌注好者分别为22、0、0、0、0、0、0、22、22、1、18、0、0、8、0、0、1髋,差者分别为0、22、8、22、15、4、1、0、0、15
7、、2、4、6、2、1、3、8髋,极差者分别为0、0、4、0、5、6、9、0、0、4、0、6、4、0、9、7、1髋;其循环时间正常者分别为22、0、0、0、0、0、0、22、22、1、18、0、0、8、0、0、1髋,延长者分别为0、22、9、22、15、4、2、0、0、15、2、5、7、2、2、4、8髋,明显延长者分别为0、0、3、0、5、6、8、0、0、4、0、5、3、0、8、6、1髋.A组与B组、B组与C组及B、D、E、F、G组间、H、I、J、L、O组间、K、M、P组间、N组与Q组比较,股骨头灌注状态(F值分别为437.48、30.25、29.04、132.69、143.73、25.20,P
8、值均为0.000)和循环时间(F值分别为386.26、31.83、22.43、141.94、119.69、21.68,P值均为0.000)差异均有统计学意义.结论 牵引引起了犬股骨头缺血反应与血运障碍,牵引时间越长、牵引力越大,股骨头灌注越差、循环时间越长、血运恢复越慢;DSA以血流动力学、血管构筑学指标直观地反映了这些改变。【作者单位】： 上海市第八人民医院放射科,第二军医大学长征医院骨科,上海市第八人民医院骨科，第二军医大学长征医院医学影像科。 6资料借鉴1损伤机制损伤机制股骨头骨折的发病机制通常称为“仪表盘损伤”。一般在髋关节屈曲、内收及内旋，下肢遭到强大外力时，使股骨颈前缘紧接髋臼前缘
9、，而形成以此为支点的杠杆，髋关节囊的后部和下部极为紧张，如该部被撕裂，股骨头即脱向后上方，停留在坐骨切迹前方的髂骨翼上。在少数后脱位的患者，向后上移位的股骨头可挤压坐骨神经，引起坐骨神经的麻痹，但一般脱位整复后，多能恢复。损伤时若髋关节处于内收位，可发生单纯的脱位，而当处于中立位或外展位时，则出现伴有股骨头或髋臼骨折的脱位。7资料借鉴1髋关节后脱位分型髋关节后脱位分型Thompson Epstein分型方法，I型：脱位合并轻微骨折或无骨折；lI型：脱位合并髋臼后壁大块简单骨折；型：脱位合并髋臼后壁粉碎骨折，可有或无大块骨折；IV型：脱位合并髋臼顶骨折；V型：脱位合并股骨头骨折。8资料借鉴1股骨
10、头骨折分型股骨头骨折分型11957年Pipkin在Thompson-Epstein髋关节后脱位分型的基础上将股骨头骨折分为以下4型：型：髋关节后脱位伴股骨头中央凹尾端的骨折。型：髋关节后脱位伴股骨头中央凹头端的骨折。型：上述型或型后脱位同时伴股骨颈骨折。型：上述、或型后脱位同时伴髋臼骨折。9资料借鉴1股骨头骨折分型股骨头骨折分型21987年Brumback用“B”代表不稳定骨折，将Pipkin分型细化，进一步分为以下几种类型：1型A：髋关节后脱位伴股骨头中央凹尾端的骨折，髋臼边缘有微小骨折或无骨折，复位后髋关节稳定。1型B：髋关节后脱位伴股骨头中央凹尾端的骨折，伴有明显的髋臼骨折，髋关节不稳定
11、。 2型A：髋关节后脱位伴股骨头中央凹头端的骨折，髋臼边缘有微小骨折或无骨折，复位后髋关节稳定。2型B：髋关节后脱位伴股骨头中央凹头端的骨折，伴有明显的髋臼骨折，髋关节不稳定。3型A：髋关节后脱位伴股骨颈骨折，不伴有股骨头骨折。3型B：髋关节后脱位伴股骨颈骨折，伴有股骨头骨折。 4型A：髋关节前脱位伴股骨颈骨折，不伴有股骨头骨折。4型B：髋关节前脱位伴股骨颈骨折，伴有股骨头骨折。5型： 髋关节中心脱位伴有股骨头骨折。10资料借鉴1分型评价分型评价尽管Pipkin分型的提出很早，但一直沿用至今，主要因为这种分型同时可以指导治疗。 Pipkin I型：去除小骨块。 Pipkin 型及稳定性良好的P
12、ipkin 型可早期行切开复位内固定术。 Pipkin 型适用于人工关节置换术。11资料借鉴1诊断诊断单侧髋关节正侧位X线及骨盆正位片是诊断的基础，如果存在任何骨折的迹象，那么CT扫描就是十分必要的。12资料借鉴1治疗时机治疗时机股骨头骨折的手术时机及手术入路存在较大争议。多数研究认为应在6 h内急诊手术治疗。但此种损伤多为高速车祸伤，常合并重要脏器损伤，发生率约35一75。手术时机不宜超过2周，否则术中骨折线辨认困难，难以达到满意的复位及恢复股骨头和髋臼的中心同心圆关系，明显影响手术效果。13资料借鉴1入路比较入路比较Epstein等报告，10例采用Smith Peterson入路的病例，预
13、后评价均差，认为该类损伤禁忌采用髋关节前侧入路，以免破残存的股骨头血供；同样有学者认为股骨头骨折多伴髋关节后脱位，后侧支持带血管已遭到破坏，采用SmithPeterson人路无疑加重了股骨头血运的破坏，且无法修复后方髋脱位造成的关节囊破口，不利于早期功能锻炼。然而James等经过分析发现采用KoeherLangenbeck切口出现股骨头坏死的机率比SmithPeterson切口高32倍。14资料借鉴1Swiont、Owski等分析24例前侧入路，股骨头血液供应显示：该入路并没有明显影响外骺动脉的血供。Henle等报道采用转子截骨入路治疗12例取得了833优良率。？15资料借鉴1Swiontko
14、wski等对43例股骨头骨折的41例患者进行鉴定，其中26例股骨头骨折的患者属于Pipkin I型及Pipkin 型，并且对这些患者进行了手术治疗切开复位内固定or骨块切除？在这26例患者中，12例采用髋关节前侧入路，12例采用髋关节后侧入路，并跟踪随访两年。通过对手术时间、失血量、髋关节功能、影像学表现、股骨头缺血坏死、异位骨化等指标在两组患者进行评估，施行髋关节前侧入路的患者在手术时间、失血量上明显减少，并且术野清晰，内固定确实，没有股骨头缺血坏死的发生。但是在髋关节功能及出现异位骨化方面较后侧入路差。？可能是标准S-P入路，我们做简化S-P无此问题。16资料借鉴1我们主张有限或简化S-P
15、切口，即髂前上棘向髌骨外缘连线约10cm（头上3cm+股骨头5cm+到小转子2cm）切口，断开缝匠肌、股直肌直斜头，T形切开关节囊，屈髋外旋外展显露或脱出股骨头，多可吸收钉或棒固定，一般中央一钉，多角形均匀分布可吸收棒，钻孔注意深度适宜。术后不牵引，3天后即可患肢外展外旋伸直部分负重活动。17资料借鉴1治疗选择治疗选择-PipkinI型PipkinI型：即股骨头凹以下部位的骨折。由于该型骨折片不在股骨头的负重区，如骨折片很小，固定困难，可以切除骨折片。Wontkowski等指出对于闭合复位不能获得解剖对位的较大的骨折块即使是Pipkin I型、Brumback I型也应开放复位内固定。随着关节
16、镜技术的发展，Kashiwagi等使用髋关节镜清除关节腔的碎屑和很小的骨折片，治疗I型骨折。其认为微创手术具有创伤小、出血少、恢复快等优点。18资料借鉴1治疗选择治疗选择-PipkinII型Pipkin型：由于骨折片较大，位于股骨头圆韧带的上方，波及股骨头的负重区，所以对于型骨折尽量解剖复位牢固内固定。越来越多的学者开始使用可吸收内固定物治疗关节内骨折。19资料借鉴1治疗选择治疗选择-PipkinIII型Pipkin 型骨折，股骨头处于缺血状态，骨折不愈合和股骨头缺血性坏死的并发率非常高。Ames等认为对于老年人该骨折，应适当放宽髋关节成形术的适应证。对于年轻的患者，除非有明显的手术禁忌证，均
17、应首先考虑解剖复位，使用可靠的内同定。20资料借鉴1骨折端复位不良、股骨头内、外翻将使残骨折端复位不良、股骨头内、外翻将使残留的动脉扭曲、紧张，会影响股骨头的血留的动脉扭曲、紧张，会影响股骨头的血运运。旋股内侧动脉在转子间嵴沿股骨颈发出后上行后下转45，供应股骨头约34区域，如果将固定股骨颈的内同定物置于股骨头将固定股骨颈的内同定物置于股骨头的外上方，将会损伤该动脉的主要分支外的外上方，将会损伤该动脉的主要分支外侧骺动脉，此血管损伤，易引起股骨头缺侧骺动脉，此血管损伤，易引起股骨头缺血性坏死和继发性关节炎血性坏死和继发性关节炎。21资料借鉴1治疗选择治疗选择-PipkinIV型Pipkin 型
18、骨折的患者，如果复位不良，造成髋臼内径扩大或头臼间的动力性不稳，磨损及关节退变，有较高的股骨头缺血性坏死率和易发生创伤性关节炎。老年应考虑关节成形术，年轻患者存在假体松动等危险应解剖复位、可靠的内固定。22资料借鉴1治疗选择治疗选择-复杂型复杂型 Henle 等于2007年提出“股骨粗隆下旋转截骨术”治疗复杂的股骨头骨折。从1998年至2006年的8年时间对12例髋关节后脱位合并股骨头骨折的患者采用了“股骨粗隆下旋转截骨术”，跟踪随访96个月，并采用Merle dAubigne and Postel score以及Thompson and Epstein score评分系统进行评分。其中10例
19、患者结果良好或优异占83.3%，另2例患者出现股骨头缺血坏死，并行人工关节置换术，5例患者出现关节周围的异位骨化，其中2例合并有脑外伤。这种方法的优点是使髋关节显露完全，并且能够在直视下对移位骨块行准确复位？似乎显露固定均困难，为将来关节置换增加困难。23资料借鉴1预后预后Pipkin分类系统对预后的判断也有帮助。PipkinI型预后最好，以下依次是Pipkin II、IV型，Pipkin型预后最差。24资料借鉴1结论结论结论：单纯的同侧髋臼后缘的骨折并不会影响髋关节的功能？；对于小骨折块，将其切除后髋关节的预后要强于应用内固定？；切开复位时应用后侧入路术后效果强于前侧入路？骨折多在前内下方。
20、股骨头骨折在手术入路、内固定方法、是否早期应用人工关节置换等方面存在诸多争议。股骨头骨折的发生率较低，尚无大宗病例的跟踪报道及大样本的对比研究，这些亟待解决的问题都需要我们进一步研究和探讨。25资料借鉴1可吸收内固定物材料为自增强聚乙交酯和自增强聚丙交酯，具有良好的组织相容性，无任何毒性反应，其抗弯曲强度是松质骨的2030倍，强度可保持624周，在体内48 h后膨胀作用使固定更加牢固，避免因骨折块坏死塌陷导致内植物突入关节内，在骨内312个月逐渐降解，12年内完全吸收，因而避免二次手术取钉的损伤。有助于用MRI随访股骨头的存活情况，弹性模量和机械强度足以满足股骨头骨折临床愈合所需。26资料借鉴
21、1病例145岁男，髋关节后脱位并股骨头头凹下骨折伴有髋臼后壁细小粉碎骨折，复位后未牵引。3天后行S-P切口，切断缝匠肌、股直肌，切除部分前侧关节囊，脱位后见大块游离骨块，周围尤其头凹上有部分压缩，关节面缺损。一枚可吸收螺钉去钉帽，6枚可吸收棒固定，骨折对位对线良好，内固定牢固。切口长约5+12cm（近端5cm无必要）。术后外展外旋位，不牵引。6天持双拐患肢外展外旋伸直部分负重。27资料借鉴128资料借鉴129资料借鉴1术后影像30资料借鉴131资料借鉴132资料借鉴133资料借鉴134资料借鉴135资料借鉴136资料借鉴137资料借鉴1术后2.5月随访情况病人未遵医嘱，已自行弃双拐行走1月，无任何不适，影像检查如下，除边缘骨缺损处外大部分骨愈合，骨块密度略高，股骨头密度可，无囊变。嘱其避免内收内旋及过度负重，注意随访。38资料借鉴139资料借鉴140资料借鉴141资料借鉴142资料借鉴143资料借鉴144资料借鉴145资料借鉴146资料借鉴147资料借鉴148资料借鉴1谢谢！谢谢！49资料借鉴1
