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1、1 姓名性别出生年月民族学历所学系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码申请执业机构名称及登记号申请执业机构地址邮政编码申请执业类别获得执业助医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页,共 4 页 - - - - - - - - - 2 个人工作经历时 间单位技术职务证明人身体和健康状况业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果其他要说明的问题申请人签字:年月日名师资料总结 -
2、- -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页,共 4 页 - - - - - - - - - 3 考核和培训机构或组织的意见(包括培训时间及考核结果)负责人:印章年月日执业机构意见级别:类别:拟聘用科目:负责人:印章年月日执 业 机 构上 级 主 管部 门 审 批意见级别:类别:拟聘用科目:负责人:印章年月日名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页,共 4 页 - - - - - - - - - 4 卫 生 行 政部 门 审 批意见执业机构及登记号:机构地址及邮编:级别:类别:聘用的科目:负责人:印章年月日医师执业证书编码执业医师执业助理医师备注名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页,共 4 页 - - - - - - - - -