中国脑保护药物指南gm

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1、中国颅脑创伤脑保护药物指南解读中国颅脑创伤脑保护药物指南解读中国脑保护药物指南gm中国脑保护药物指南gm中国脑保护药物指南gm中国颅脑创伤脑保护药物指南中国颅脑创伤脑保护药物指南中国医师协会神经外科医师分会中国医师协会神经外科医师分会中国神经损伤专家委员会中国神经损伤专家委员会中华神经外科杂志中华神经外科杂志 24:723-725,2008 24:723-725,2008中国脑保护药物指南gm中国颅脑创伤脑保护药物指南专家中国颅脑创伤脑保护药物指南专家顾 问：王忠诚 只达石 张玉琪江基尧（执笔） 张建宁 费 舟 刘佰运 黄 楹 刘伟国 杨小锋 张 赛 徐 蔚 李维平 于明琨 朱剑虹 高 亮 袁

2、绍纪 洪 涛 张国斌 雷 鹏 林贵军 王 宁 张 军 李国平 武文元 温玉星 杨 辉 孙晓川 蔡学见 杭春华 中国脑保护药物指南gm中国颅脑创伤脑保护药物指南宗旨中国颅脑创伤脑保护药物指南宗旨为了指导我国神经外科医生正确使用脑保护药物治疗颅脑损伤病人，减轻脑功能障碍、促进脑功能恢复、减少毒副作用、提高颅脑创伤病人治疗效果；减轻国家和病人的医疗负担；中国脑保护药物指南gm中国颅脑创伤脑保护药物指南依据中国颅脑创伤脑保护药物指南依据通过收集和分析已经完成的国外有关脑保护药物治疗颅脑损伤病人疗效的I级临床循证医学证据(Evidence Class I)；经过中国神经外科医师协会、中国神经损伤专家委员

3、会20多位专家的认真讨论和仔细分析，做出比较客观结论（2008年8月，南京） 中国脑保护药物指南gm国际多中心循证医学国际多中心循证医学I级证据级证据大剂量激素大剂量白蛋白镁尼莫地平其他中国脑保护药物指南gm大剂量激素与颅脑创伤病人 Lancet 364:1321-8,2004中国脑保护药物指南gm0.811.21.41.6 Corticosteroid worseCorticosteroid betterCorticosteroid-Corticosteroid-allocatedallocatedPlacebo-Placebo-allocatedallocated1 052 / 4 985

4、(21.1%)893 / 4 979(17.9%)1.18 (1.091.27)p 0.001Death within 14 days中国脑保护药物指南gm Risk ratio (95% CI)CorticosteroidPlaceboICUSeizureHaematemesis or melaena requiring transfusionWound infection with pusPneumonia treated with antibioticsOther treatment with antibioticsNeurosurgical operationOne or more c

5、omplications2889/4979 (58.0%)2942/4985 (59.0%)995/4881 (20.4%)1018/4896 (20.8%)2097/4880 (43.0%)2102/4892 (43.0%)604/4871 (12.4%)653/4890 (13.4%)142/4874 (2.9%)155/4885 (3.2%)61/4877 (1.3%)77/4885 (1.6%)373/4885 (7.6%)425/4892 (8.7%)2447/4870 (50.2%)2412/4886 (49.4%) Corticosteroid worseCorticostero

6、id better0.811.21.41.6Effects on complications中国脑保护药物指南gm0.5Risk ratio Risk ratio (95% CI)CI)Overall (95% CI)Overall (95% CI)MRC CRASH trial 2004MRC CRASH trial 2004Heterogeneity chi - squared = 18.11 (14 Heterogeneity chi -squared = 26.46 (15 Alexander 1972Ransohoff1972Faupel 1976Cooper 1979Hernesn

7、iemiPitts 1980Saul 1981Braakman1983Giannotta 1984Dearden1986Zagara1987Gaab 1994Grumme 1995Chacon 1987Stubbs 1989Zarate 1995SubSubtotaltotalAlexander 1972RansohoffFaupelCooper 1979Hernesniemi 1979Pitts 1980Saul 1981BraakmanGiannottaDeardenZagaraGaabGrummeChacon 1987Stubbs 1989Zarate-AdjustedAdjustedc

8、ontrolcontrol22/5513/1836/839/5047/8021/624/1221/13649/195(16/28)x2(13/27)x2(38/74)x3(7/16)x40/5893/4979(17.9%)0/30(5/54)x2432/1230(35.1%)1325/6209(21.3%)13/1836/839/5047/8021/624/1221/13649/195(16/28)x2(13/27)x2(38/74)x3(7/16)x40/5893/4979(17.9%)0/30(5/54)x2432/1230(35.1%)1325/6209(21.3%)-allocated

9、allocated16/559/1716/6726/4935/81114/2018/5044/8134/7233/684/1219/13338/1751/513/981052/4985(21.1%)0/30410/1194(34.3%)1462/6179(23.7%)CorticosteroidCorticosteroid-16/559/1716/6726/4935/81114/2018/5044/8134/7233/684/1219/13338/1751/513/981052/4985(21.1%)0/30410/1194(34.3%)1462/6179(23.7%)12Corticoste

10、roid betterCorticosteroid worse1.12 (1.05 1.20)d.f.) p = 0.21.18 (1.09 1.27)d.f.) p = 0.030.96 (0.851.08)中国脑保护药物指南gm大剂量白蛋白与颅脑创伤病人 N Eng J Med 367:874,2007中国脑保护药物指南gm中国脑保护药物指南gm镁与颅脑创伤病人 Lancet Neurol 6:29,2007中国脑保护药物指南gm华盛顿大学牵头 7家美国多中心随机临床研究 499例急性中重型颅脑创伤病人低剂量组(血浆浓度1.0-1.85mmol/l),高剂量组(1.25-2.5mmol/l

11、) 和对照组伤后8小时内静脉连续给药死亡率:对照组(48%)低剂量组(54%)(p=0.007) 高剂量组(52%)(p=0.7) 中国脑保护药物指南gm尼莫地平与颅脑创伤和尼莫地平与颅脑创伤和tSAH病人病人纳入纳入5项试验项试验HIT1 （n71）HIT2 （n268）HIT3 （n121）HIT4 （n577）Pillai （n37）Lancet Neurol 2006; 5: 102932中国脑保护药物指南gm尼莫地平对尼莫地平对tSAH病人不良预后的影响病人不良预后的影响不良预后的定义：不良预后的定义：死亡、植物人状态、严重病残死亡、植物人状态、严重病残尼莫地平对尼莫地平对tSAH病

12、人死亡、植物人状态和严重病残无显著影响病人死亡、植物人状态和严重病残无显著影响Lancet Neurol 2006; 5: 102932中国脑保护药物指南gm尼莫地平对尼莫地平对tSAH病人死亡率的影响病人死亡率的影响尼莫地平对尼莫地平对tSAH病人的死亡率无显著影响病人的死亡率无显著影响Lancet Neurol 2006; 5: 102932中国脑保护药物指南gm指南专家推荐指南专家推荐药药 物物国际国际I级证据级证据意见意见超大剂量激素，镁，超大剂超大剂量激素，镁，超大剂量白蛋白量白蛋白存在增加病人死亡率存在增加病人死亡率的风险的风险强烈不推荐使用强烈不推荐使用钙拮抗剂，谷氨酸受体拮抗钙

13、拮抗剂，谷氨酸受体拮抗剂，自由基清除剂，缓激肽剂，自由基清除剂，缓激肽拮抗剂，线粒体保护剂拮抗剂，线粒体保护剂无效无效不推荐使用不推荐使用肽类神经营养药物肽类神经营养药物未做未做I级循证医学研究级循证医学研究慎用慎用ATP, CoA, Vit C Vit B6 无无I级循证医学研究级循证医学研究, 但但长期使用，经济、无毒长期使用，经济、无毒推荐使用推荐使用中国脑保护药物指南gm中国颅脑创伤脑保护药物指南说明中国颅脑创伤脑保护药物指南说明鉴于国际多中心临床研究设计仍存在某些不合理性，如：国际前瞻性随机双盲多中心临床对照研究的药物剂量明显超过我国临床实际使用剂量（连续静脉滴注4白蛋白液体28天，

14、48小时静脉滴注超大剂量甲基强的松龙21.2克突然停止激素，等）。中国神经外科医师应该结合颅脑损伤病人实际情况，依据中国药典，合理选择使用脑保护药物。 中国脑保护药物指南gm中国颅脑创伤脑保护药物指南说明中国颅脑创伤脑保护药物指南说明由于临床医学不断进步，药物治疗颅脑损伤病人的I级循证医学证据将不断增加，中国颅脑损伤脑保护药物治疗指南将不断修改完善，我们将及时客观地反映将来神经外科和神经科学领域最权威的科学结论，造福颅脑损伤病人。中国神经外科医师应该与相关药厂联合攻关，积极开展前瞻性随机双盲多中心临床对照研究（循证医学I级证据），开发治疗颅脑损伤病人有效的脑保护营养药物，确实提高颅脑损伤病人治

15、疗效果。 中国脑保护药物指南gm中国颅脑创伤脑保护药物指南说明中国颅脑创伤脑保护药物指南说明中国颅脑损伤脑保护药物治疗指南属于神经外科专家推荐方案，仅供我国神经外科医师临床参考指导，不具有法律效果 (保护临床医师)中国脑保护药物指南gmGUIDELINESguidelines are NOT a goal, but a guidelines are NOT a goal, but a tooltoolGUIDELINES SHOULD NOT DEPRESS GUIDELINES SHOULD NOT DEPRESS CLINICAL CREATIVITYCLINICAL CREATIVITY

16、THINK OUTSIDE THE BOXTHINK OUTSIDE THE BOX中国脑保护药物指南gm中华创伤杂志中华创伤杂志 25：673，2009尊重客观事实；尊重客观事实；不要盲目崇拜；不要盲目崇拜；设计不合理；设计不合理；长期研究；长期研究；种族差异；种族差异；中国脑保护药物指南gm中华创伤杂志中华创伤杂志 26：6，2010中国脑保护药物指南gmGM1生物学特点生物膜双脂层的主要成份BBB通透性好给药方便无毒副作用中国脑保护药物指南gm德国Hrman医师 60例急性闭合性颅脑外伤病人采取随机双盲对照前瞻性临床研究; 药物使用方法：静滴GM1 100mg/d，连续8周。 长期随访结

17、果发现GM1治疗的急性颅脑创伤病人的情绪和智力均优于对照组病人(p0.05)。 Horman M. Efficacy and safety of ganglioside GM1 treatment in the rehabilitation of patients following closed traumatic brain injury. Results of an interim evaluation. In: New Treands in Ganglioside Research: Neurochemical and Neuroregenerative Aspects. Ledeen

18、 RW, Hogan EL, Tettamanti G, Yates AJ, Yu RK (eds), Fidia Research Series, Vol 14, Liviana Press, Padova 1988, pp595-604.中国脑保护药物指南gm美国Geisler医师34例急性脊髓外伤患者进行随机双盲前瞻性对照研究；药物使用方法： 16例GM1治疗组病人每天给予静注GM1 100mg，疗程为1832日。对照组在相同时间安慰剂治疗；采用Frankel分级判断损伤平面以下运动感觉功能、采用ASIA评分判断受累肌肉功能情况；临床随访1年结果表明GM1能明显改善Frankel分级和A

19、SIA评分（治疗组36.9分，安慰剂组21.6分， p=0.047）；临床研究证明GM1具有促进脊髓伤后神经功能恢复和生活质量。 Geisler FH, Dorsey FC, Coleman WP. Recovery of motor funciton after spinal cord injury-a randomized, placebo-controlled trial with GM1 ganglioside. N Eng J Med, 1991, 324: 1829- 1838.中国脑保护药物指南gm意大利Papo医师119例自发性蛛网膜下腔出血患者进行随机双盲对照前瞻性临床研究；

20、60例为GM1治疗组、59例为安慰剂；GM1治疗组病人在发病后24小时内给予静注GM1 500mg、第2天给予静注GM1 300mg、第3天给予静注GM1 200mg、第4-7天给予静注GM1 200mg。对照组在相同时间安慰剂治疗；结果表明GM1治疗组病人GCS评分明显高于对照组(21天, =0.02)，死亡率（GM1组18.3%, 对照组23.7%）。 Papo I, Benedetti A, Carteri A，et al: Monosialoganglioside in subarachnoid hemmorrhage. Stroke, 1991, 22:22-26.中国脑保护药物指南

21、gm意大利Lenzi医师16个医学中心开展GM1治疗805例急性缺血性脑中风病人的随机双盲对照前瞻性临床循证医学研究, 有效病例为792例。GM1治疗组病人在发病后5小时内给予静注GM1 200mg、12小时后给予静注GM1 100mg、第2-21日每天给予静注GM1 100mg。对照组在相同时间安慰剂治疗。采用加拿大神经功能评分(Canadian Neurological Scale)判断神经功能。4个月随访结果发现两组病人生存率无差异，但脑中风发作4小时内使用GM1治疗的病人神经功能和生活质量明显优于对照组(p0.016)。 Lenzi GL, Grigoletto F, Gent M,

22、et al. Early treatment of stroke with monosialoganglioside GM1. efficacy and safety results of early stroke trail. Stroke, 1994; 25: 1552-1558.中国脑保护药物指南gm典型病例一 江某 男 23岁， 南京工程兵学院学生。车祸致特重型颅脑损伤、特急性硬脑膜下血肿、双侧脑疝手术血肿清除+去骨瓣减压术。GCS 4分，双瞳散大10天。术后静脉GM1 100mg 3周 改为肌注 GM1 40mg 连续使用6月。病情稳定后加高压氧和理疗。病人持续昏迷4月清醒。伤后1年

23、生活可以自理。间断使用GM1 40mg 3年，结婚成家。中国脑保护药物指南gm典型病例二 钟某 女19岁。徐州解放军某医院。车祸致重型颅脑损伤、急性硬脑膜下血肿、单侧脑疝手术血肿清除+去骨瓣减压术。持续昏迷7天。GCS 9分。高压氧治疗+GM1 40mg 2个月。 2周清醒，2个月基本恢复正常。同年高考入南京林业大学。中国脑保护药物指南gm典型病例三 王XX，女 42岁。黑龙江哈尔滨市某医院。出血性脑中风脑疝手术。持续昏迷79天请会诊。GCS8分。气管套管拔除、高压氧治疗+GM1 40mg 3周 病人清醒。继续用药3个月病人生活自理。中国脑保护药物指南gm典型病例四 季某某，男，50岁。于20

24、03年1月头部被打伤。急性硬脑膜外血肿 + 颅底骨折 + 右侧视神经和动眼神经损伤。遗留视力下降和右侧瞳孔散大。由于是警察英雄，一直在医院康复治疗100天。采用 GM1 100mg 1次/日 1个月 改为 GM1 25mg 1次/日 2个月 。出院前视力和瞳孔恢复至正常。中国脑保护药物指南gmGM1在中国临床应用大多数省市都曾使用；安全有效、无明显并发症；神经损伤修复再生（神经外科、神经内科、骨科）；确切疗效仍然需要I级循证医学证据（RCT）.中国脑保护药物指南gm第十届国际神经创伤大会第十届国际神经创伤大会 上海上海,2011,2011年年4 4月月 WWW.INTS2011.COMWWW.INTS2011.COM中国脑保护药物指南gm中国脑保护药物指南gm