规范是质量的保证

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1、规范是质量的保证规范是质量的保证病历缺陷分析及省住院病历评分表病历缺陷分析及省住院病历评分表06版注解版注解 台州医院质改部胡克蓉台州医院质改部胡克蓉基本情况 等等级级医医院院评评审审以以来来，许许多多医医院院对对病病案案质质量量的的管管理理上上了了一一个个台台阶阶，从从整整体体情情况况看看，病病案案质质量量有有了了明明显显提提高高。但但存存在在着着各各医医院院、各各科科室室及及个个人人间间的的差差异异。离离甲甲级级病病历达到历达到90%90%以上要求还有一段距离。以上要求还有一段距离。 根根据据浙浙江江省省住住院院病病历历评评分分表表中中的的要要求求，结结合合病病案案质质量量中中的的共共性性

2、、个个性性问问题题的的信信息反馈，分析注解如下息反馈，分析注解如下: :首页（首页（2分）分） 反映医疗信息，要求各项目填写完整、反映医疗信息，要求各项目填写完整、 正确、规范。一处不符合要扣正确、规范。一处不符合要扣0.5分，分， 药敏不填扣药敏不填扣1分。分。 缺项缺项 身身份份证证 入入出出院时间院时间 入入院院情情况况 手手术术操操作项作项 输输血血品品种种 病病理理诊断诊断 查查房房的的住住院院、主主治治医医师师、主主任任医师名医师名 质控医师名字质控医师名字 错项错项 上述项目内容填错上述项目内容填错 无无内内容容的的项项目目用用“无无”或或用用“/”“/” ( (应该用应该用“”

3、“”表示表示) ) 过过敏敏药药物物用用“”(“”(应应该该用用“未发现未发现”) ”) 住院医师非经管医师住院医师非经管医师 不完整不完整 诊断诊断肿瘤缺病理等肿瘤缺病理等 缺缺修修正正及及补补充充 损伤原因损伤原因- -只写车祸只写车祸 从从高高处处跌跌下等下等 缺缺车车祸祸种种类类、跌跌下下的的高高度度 点评 首页中各项目首页中各项目 应填写完整、正确、规范应填写完整、正确、规范 由经管及主治医师负责完成由经管及主治医师负责完成一般项目（一般项目（1分）分）姓名、年龄、性别、地址四项中有一项缺姓名、年龄、性别、地址四项中有一项缺或错写扣或错写扣1 1分。分。姓名、年龄、性别与首页一致姓名

4、、年龄、性别与首页一致地址应详细，应有市、（县、区、街道）地址应详细，应有市、（县、区、街道）写到几号几室；乡镇写到村写到几号几室；乡镇写到村病史病史1、主诉（主诉（2 2分）分）主诉超过主诉超过2020个字扣个字扣0.50.5分分体征代主诉，而在病史中发现体征代主诉，而在病史中发现 有症状扣有症状扣1 1分分一般诊断名不写入主诉，否则扣一般诊断名不写入主诉，否则扣1 1分分 但无临床表现、体检发现可免扣但无临床表现、体检发现可免扣已手术确诊、同一疾病再次入院，若无症已手术确诊、同一疾病再次入院，若无症状、体征，诊断名可写入主诉，同时必须状、体征，诊断名可写入主诉，同时必须有入院目的，如无扣有

5、入院目的，如无扣0.50.5分分症状持续时间较长的慢性疾病无近况描述症状持续时间较长的慢性疾病无近况描述扣扣0.50.5分分时间不正确扣时间不正确扣0.50.5分分 主诉主诉 缺症状缺症状 缺近况缺近况 不正确不正确 车车祸祸致致伤伤头头、胸胸部部2.52.5小小时时 点评点评 主诉要求用简炼的文字主诉要求用简炼的文字 准确表达所患疾病的特征准确表达所患疾病的特征 一个好的主诉可以反映疾病本一个好的主诉可以反映疾病本质质 由主诉可大体上知道该病的诊由主诉可大体上知道该病的诊断断 2 2、现病史（现病史（1212分）分）时间不准、无诱因各扣时间不准、无诱因各扣0.50.5分分 主症描述不详细主症

6、描述不详细 如小肠破裂坏死病例如小肠破裂坏死病例 缺腹痛部位缺腹痛部位 扣扣1 1分分 疼痛性质扣疼痛性质扣1 1分分 程程度度及及时时间间等等各扣各扣1 1分分 及是否伴随畏寒、发热、拒按等扣及是否伴随畏寒、发热、拒按等扣1 1分分 鉴别症状不全面扣鉴别症状不全面扣1 1分分 缺缺疾疾病病发发展展经经过过扣扣1 1分分 缺诊治内容扣缺诊治内容扣1.51.5分分 缺门诊诊断扣缺门诊诊断扣0.50.5分分 缺缺同同时时治治疗疗的的疾疾病病扣扣1.51.5分分 点评点评 现病史是病史中的主体部现病史是病史中的主体部分分 它记述疾病从起病就诊时它记述疾病从起病就诊时 疾病的发生、发展疾病的发生、发展

7、 及其变化经过及诊治情况及其变化经过及诊治情况 是入院记录的是入院记录的核心部分核心部分3、既往、个人、家族史（既往、个人、家族史（6分）分）药物过敏史必问缺扣药物过敏史必问缺扣2分分 与首页不一致扣与首页不一致扣1分分 无药物，只写过敏史扣无药物，只写过敏史扣0.5分分婚育史不全扣婚育史不全扣0.5分分父母健康状况必问父母健康状况必问 死亡应写出死因缺扣死亡应写出死因缺扣0.5分分4、体格检查（体格检查（9 9分）分）项目填写完整、正确项目填写完整、正确 2 2分分与该病症鉴别诊断有关的与该病症鉴别诊断有关的 体检项目充分体检项目充分 3 3分分专科检查要全面正确专科检查要全面正确 4 4分

8、分 体格检查体格检查 缺相应医学术语缺相应医学术语 心心音音、肋肋间间隙隙、肠肠鸣音、鸣音、 肌肌张张力力、膝膝腱腱反反射射写正常写正常 体检项目错写体检项目错写 体体位位（自自由由、自自如如、抱抱位位、平平卧等）卧等） 病病容容（正正常常、一一般般、安安静静、平平静、自静、自 如、自然等）如、自然等） 心心音音（无无异异常常、响响、中中等等、清清、无）无） 腹壁紧张度（正常、中等、松、轻、腹壁紧张度（正常、中等、松、轻、 适中、紧）适中、紧） 肌张力（中等、无亢进）肌张力（中等、无亢进） 肠鸣音（存、无增强、无减弱）肠鸣音（存、无增强、无减弱） 神志不清（未写出不清的程度）神志不清（未写出不

9、清的程度） 缺项缺项 缺缺体体温温、脉脉搏搏、呼吸呼吸 缺缺瞳瞳孔孔大大小小、部部位位 缺体重、身高缺体重、身高 专科检查专科检查 缺完整记录缺完整记录 包括各专科的包括各专科的 视诊视诊 触诊触诊 叩叩诊诊 听听诊诊 体体检检内容扣内容扣1-21-2分分 内外外科科缺缺体体表表、腹腹痛痛、肿肿块块图图示示扣扣0.50.5分分 肿瘤缺区域淋巴结描述扣肿瘤缺区域淋巴结描述扣1 1分分 遗漏与疾病有关的次要体征扣遗漏与疾病有关的次要体征扣0.5-10.5-1分分 如出血后中度以上的贫血如出血后中度以上的贫血体征体征 脑出血、脑梗塞的高血压脑出血、脑梗塞的高血压记录记录 缺阴性鉴别体征扣缺阴性鉴别体

10、征扣1.5-31.5-3分分 如胃癌锁骨上淋如胃癌锁骨上淋巴结巴结 斜疝斜疝的透光透光试验等试验等 点评点评 体格检查是临床医师的体格检查是临床医师的 基本功之一基本功之一 对于阳性体征应详细记录对于阳性体征应详细记录 对于鉴别阴性体征也应记录对于鉴别阴性体征也应记录 5、诊断（诊断（4 4分）分） 缺缺修正诊断修正诊断 凡凡是是待待查查、打打？或或是是完完全全不不同同的诊断的诊断 缺缺补补充充诊诊断断（本本病病及及非非本病）本病） 如如肝肝性性脑脑病病、脂脂肪肪肝肝、胆胆囊囊结结石等石等 各扣各扣0.50.5分分 诊断不完整诊断不完整 如如癌癌症症诊诊断断缺缺病病理理、病期病期 糖糖尿尿病病

11、、呼呼吸吸衰衰竭竭的类型的类型 脑出血部位等脑出血部位等 诊断主次不分明诊断主次不分明 如急性腹膜炎如急性腹膜炎 空空肠肠、乙乙状状结结肠肠破裂（主诊）破裂（主诊） 冠冠状状动动脉脉硬硬化化性性心脏病心脏病 急急性性心心肌肌梗梗塞塞（主诊）（主诊） 门诊与出院诊断不符合门诊与出院诊断不符合 入院与出院诊断不符合入院与出院诊断不符合 术前与术后诊断不符合术前与术后诊断不符合 临床与病理诊断不符合临床与病理诊断不符合 各扣各扣0.50.5分分诊断使用不通用的中文与英文简称扣诊断使用不通用的中文与英文简称扣1 1分分 点评点评 诊断需用病名诊断需用病名 不可用症状或体征待查代替，扣不可用症状或体征待

12、查代替，扣2 2分分 若一时诊断未明若一时诊断未明 可书写某症状（体征）可书写某症状（体征） 原因（性质）待查原因（性质）待查 其后列出最大可能的其后列出最大可能的3 3个诊断病名个诊断病名 若出院诊断未明仍为待查若出院诊断未明仍为待查 必须经科室疑难病例讨论或探查手必须经科室疑难病例讨论或探查手术术 仍不能确诊者可不扣分仍不能确诊者可不扣分 入院若有多个诊断入院若有多个诊断 应每一个诊断列为一行应每一个诊断列为一行 并加以排序并加以排序 注意注意 正确诊断正确诊断 规范诊断规范诊断 完整诊断完整诊断病程记录病程记录 1 1、首次病程记录（首次病程记录（5 5分）分） 病史小结重点不突出，电子

13、病历病史小结重点不突出，电子病历 大块粘贴或内容太大块粘贴或内容太 简单扣简单扣0.5-10.5-1分分 缺鉴别诊断（外伤、有病理、妊缺鉴别诊断（外伤、有病理、妊 娠娠及及同同病病再再次次入入院院者者可可免免写写）扣扣0.5-0.5-1 1分分 缺缺具具体体的的辅辅助助检检查查及及治治疗疗内内容容各各扣扣0.50.5分分 （内内科科重重要要药药物物、外外科科手手术术方方案）案）首程书写内容与入院记录首程书写内容与入院记录 有严重不一致扣有严重不一致扣1 1分分非职业资格医师书写扣非职业资格医师书写扣5 5分分入院入院8 8小时内完成，若无扣小时内完成，若无扣1 1分分 点评点评 由接诊的经管医

14、师在患者入院后由接诊的经管医师在患者入院后 8小时内小时内完成完成 高度概括病情特点，重点突出高度概括病情特点，重点突出 对上述资料作初步分析对上述资料作初步分析 提出最可能的诊断、鉴别诊断及其依据提出最可能的诊断、鉴别诊断及其依据 为证实诊断及鉴别诊断，根据入院时患者为证实诊断及鉴别诊断，根据入院时患者病情实际需要作出诊疗计划病情实际需要作出诊疗计划 诊疗计划是首次录中的诊疗计划是首次录中的一个重要内容一个重要内容 由经管医师完成由经管医师完成 并由主治医师修改、签名并由主治医师修改、签名 在诊断方面在诊断方面 列出需要进行的检查项目列出需要进行的检查项目 名称和大约实施日期名称和大约实施日

15、期 （一般按从常规到特殊（一般按从常规到特殊 从易到难的次序列出）从易到难的次序列出）在治疗方面在治疗方面 制定出治疗（手术）方案制定出治疗（手术）方案 写出重要药名、剂量、用法写出重要药名、剂量、用法 2、病程记录（病程记录（1212分）分） （1 1）、病情记录及病情变化动态记录）、病情记录及病情变化动态记录 扣扣0.5-10.5-1分分 如：血压、血糖如：血压、血糖 发热、皮疹发热、皮疹 腹水、浮肿腹水、浮肿 肺部罗音等肺部罗音等 （ 2 2）、缺重要辅助检查内容记录分析）、缺重要辅助检查内容记录分析 （包包括括阳阳性性、阴阴性性结结果果）扣扣0.5-0.5-1 1分分 缺重要治疗内容记

16、录扣缺重要治疗内容记录扣1 1分分 缺缺病病理理报报告告记记录录扣扣1 1分分（无无报报告告 应应说说明明原原因因）有有记记录录无无分分析析扣扣0.50.5分分 缺缺会会诊诊结结果果记记录录扣扣0.50.5分分会会诊诊单单 内容不规范扣内容不规范扣1 1分分（3）、）、病程录中缺病情记录及诊断依据分析病程录中缺病情记录及诊断依据分析 扣扣1-21-2分分 、内科对慢性肠炎、尿路感染疾病、内科对慢性肠炎、尿路感染疾病 缺症状、体征记录缺症状、体征记录 诊断依据缺分析诊断依据缺分析 、内科主任多次查房分析为胰腺癌内科主任多次查房分析为胰腺癌 出出院院诊诊断断却却为为慢慢性性胰腺炎胰腺炎 病病程程中

17、中缺缺记记录录分析分析 、心内科胸闷原因缺分析心内科胸闷原因缺分析 是是否否排排除除心心源源性性胸闷胸闷 到到出出院院胸胸闷闷原原因因仍不明确仍不明确 缺科室讨论缺科室讨论 、骨科病程记录全部记录骨科病程记录全部记录“化脓性化脓性 关节炎关节炎” 但但手手术术中中未未发发现现化化脓脓性性病病灶灶 各种检查也无感染征象各种检查也无感染征象 缺缺“化化脓脓性性关关节节炎炎”的的诊诊断依据断依据 属诊断错误属诊断错误 、心内科仅凭心电图诊断心内科仅凭心电图诊断 为为“肥肥厚厚性性心心肌肌病病” 缺缺临临床床症症状、体征状、体征 缺缺诊诊断断依依据据 、神经内科对头晕原因神经内科对头晕原因 是是椎椎基

18、基底底动动脉脉供供血不足血不足 还是脑梗塞引起还是脑梗塞引起 缺分析缺分析 、小儿科患儿黄疸入院一周小儿科患儿黄疸入院一周 病病因因不不明明确确缺缺分分析析讨讨论论 、小儿科患儿血小板减少、小儿科患儿血小板减少 （考考虑虑病病毒毒感染）感染） 与与同同时时存存在在的的手手足口病足口病 （病病毒毒感感染）染） 的的关关系系缺缺分析分析 、妇产科对双侧输卵管严重感染妇产科对双侧输卵管严重感染 病病程程中中缺缺病病因因分析分析 缺缺严严重重感感染染 程度的记录程度的记录 、小儿科患儿进行蓝光照射小儿科患儿进行蓝光照射 病程中缺照射治疗的适应症病程中缺照射治疗的适应症 黄疸程度、胆红素浓度的记录黄疸程

19、度、胆红素浓度的记录 点评点评 病情及诊断依据分析病情及诊断依据分析 是病程记录中的精华是病程记录中的精华 体现一个医师的医疗水平体现一个医师的医疗水平 和对患者极端负责的态度和对患者极端负责的态度 （ 4 4）、）、上级医师查房记录（上级医师查房记录（7 7分）分） 缺陷缺陷、查房内容记录不规范、查房内容记录不规范 缺缺 诊诊 断断 、 鉴别诊断内容鉴别诊断内容 或或内内容容不不完整扣完整扣0.5-10.5-1分分 缺陷缺陷、缺针对患者情况、缺针对患者情况 的的治治疗疗指指导导扣扣0.5-10.5-1分分 如如 药药物物的选择的选择 手术方案制定手术方案制定 及注意事项及注意事项 缺陷缺陷、

20、对疑难、危重、对疑难、危重 诊断不明患者诊断不明患者 缺病情分析缺病情分析 诊断途径诊断途径 及及治治疗疗指指导导扣扣0.5-10.5-1分分 缺陷缺陷、术后查房、术后查房 缺缺对对诊诊断断、手手术术方式的评估方式的评估 及及术术后后观观察察、注注意事项意事项 扣扣0.5-10.5-1分分 缺陷缺陷、缺主治医师、缺主治医师 在在患患者者入入院院4848小小时时内内查查房房记记录录 扣扣1 1分分缺陷缺陷、 内科缺每周一次副高以上医师内科缺每周一次副高以上医师 （或科主任）查房（或科主任）查房 （危重者每周二次）扣（危重者每周二次）扣1 1分分 外科缺主任术前、术后（主刀医外科缺主任术前、术后（

21、主刀医师师4848小时内）查房小时内）查房 （急诊术前可免）各扣（急诊术前可免）各扣1 1分分缺陷缺陷、上级医师查房记录未标示或未签名上级医师查房记录未标示或未签名（7272小时内）扣小时内）扣0.50.5分，扣到分，扣到1.51.5分止分止上级医师签名如为他人代签上级医师签名如为他人代签发现一次扣发现一次扣0.50.5分分 （ 5）、）、术后首次病程记录缺陷术后首次病程记录缺陷 记录不完整记录不完整缺术中病灶（术中所见）缺术中病灶（术中所见） 扣扣0.5-10.5-1分分 术后诊断、术后治疗术后诊断、术后治疗 术术后后患患者者回回病病房房情情况况及及观察内容观察内容 不要重复手术过程不要重复

22、手术过程 要要求求术术者者或或第第一一助助手手书书写写 （ 6）、）、诊疗知情谈话记录（诊疗知情谈话记录（1111分）分） 缺陷缺陷、内科、非手术患者、内科、非手术患者 在在入入院院7272小小时时内内谈谈话话记录记录 缺缺入入院院后后病病情情、诊诊断断治治疗疗、可可能能的的危危 险因素及防范措施等告知险因素及防范措施等告知若无谈话扣若无谈话扣5 5分、内容不完整起扣分为分、内容不完整起扣分为1 1分分诊疗知情谈话应注意诊疗知情谈话应注意、特殊检查、治疗同意记录符合规范、特殊检查、治疗同意记录符合规范（适应症、并发症及风险、防范措施详（适应症、并发症及风险、防范措施详细）为细）为6 6分。缺一

23、项扣分。缺一项扣1.51.5分；有数项检分；有数项检查治疗（包括输血）按单项扣查治疗（包括输血）按单项扣、诊断、治疗修改，病情变化加重、诊断、治疗修改，病情变化加重 特殊用药及出现严重药物毒副特殊用药及出现严重药物毒副反应反应 等情况时等情况时 病危者病危者3 3天后、转科者天后、转科者 无知情同意记录扣无知情同意记录扣3 3分分、7272小时及术前知情同意记录小时及术前知情同意记录用特殊检查、治疗同意记录代替用特殊检查、治疗同意记录代替扣扣3 3分分、用主任查房记录代替知情谈话录、用主任查房记录代替知情谈话录或二者混合书写，作无知情谈话或二者混合书写，作无知情谈话扣扣5 5分分 缺陷缺陷、术

24、前谈话（手术同意书）、术前谈话（手术同意书） 表格内容有遗漏表格内容有遗漏 缺缺简简要要病病情情、术术前前诊诊断断、手手术术指征指征 手手术术方方式式 、缺缺手手术术审审批批医医师师签签名名 缺主刀医师签名缺主刀医师签名 缺医师、患者（方）签日期缺医师、患者（方）签日期 每缺一项扣每缺一项扣0.5-10.5-1分分术前准备术前准备 遗遗漏漏患患者者基基础础疾疾病病的的治治疗疗 如如降降压压、降降糖糖、抗抗心心律律失常等失常等 各种内置物品种的准备各种内置物品种的准备 不完整扣不完整扣0.50.5分分防范措施内容不完整防范措施内容不完整 从麻醉意外、操作过程从麻醉意外、操作过程 术中意外、手术方

25、式的改变术中意外、手术方式的改变 等方面的措施等方面的措施 扣扣0.5-1分分 缺陷缺陷、术后谈话记录、术后谈话记录 记记录录不不完完整整术术中中病病灶灶（术术中中所所见）、见）、 扣扣0.5-10.5-1分分 术术后后诊诊断断、术术后治疗后治疗 术术后后可能的并发症可能的并发症 及及防防范措施范措施 要求术者或第一助手书写要求术者或第一助手书写 医师、患者（方）签名医师、患者（方）签名 缺陷缺陷、缺告知书、授权书、缺告知书、授权书 或内容填写不完整或内容填写不完整 缺缺扣扣1 1分分、不不规规范范扣扣0.50.5分分缺陷缺陷、 麻醉同意书麻醉同意书 麻醉方法不明确扣麻醉方法不明确扣1 1分分

26、 点评点评 诊疗知情谈话诊疗知情谈话 是要医师增强自我保护意识是要医师增强自我保护意识 应懂法用法应懂法用法 患者有权知道病情患者有权知道病情 有权提出自己的想法有权提出自己的想法 培养耐心倾听，掌握医患沟通技巧培养耐心倾听，掌握医患沟通技巧（）、（）、手术和操作记录手术和操作记录缺陷缺陷、手术记录客观正确为分、手术记录客观正确为分缺手术方式缺手术方式缺术中所见、范围与周围组织的关系缺术中所见、范围与周围组织的关系缺手术经过缺手术经过扣扣.-分分缺陷缺陷 、手术记录缺主刀医师签名手术记录缺主刀医师签名包括他人代签名包括他人代签名扣分扣分手术同意书缺主刀医师签名手术同意书缺主刀医师签名扣扣.分分

27、缺陷缺陷 、有创操作、有创操作 应记录操作过程应记录操作过程 及操作者名字无扣分，及操作者名字无扣分， 内容不规范扣分内容不规范扣分缺陷缺陷、书写内置物位置不明确、书写内置物位置不明确、术前谈话未记明选择的类型扣分、术前谈话未记明选择的类型扣分、手术记录中缺内置物厂家、类型、手术记录中缺内置物厂家、类型、 数量扣分数量扣分、无粘贴合格证、编号标识扣分、无粘贴合格证、编号标识扣分 （8 8）、）、抗生素、药物（抗生素、药物（1313分）分） 、选用、更换抗生素缺应用依据、选用、更换抗生素缺应用依据 不符合扣不符合扣2 2分分 、缺抗生素剂量、用法记录扣、缺抗生素剂量、用法记录扣1 1分分 、缺有

28、样必采扣、缺有样必采扣2 2分分 、二、三线抗生素缺相应医师签名、二、三线抗生素缺相应医师签名 扣扣2 2分分 、 选用、更换二、三线抗生素不符合选用、更换二、三线抗生素不符合 省规范要求扣省规范要求扣2 2分分 、术前、术前3030分钟缺用抗生素扣分钟缺用抗生素扣1 1分分 、术后抗生素使用、术后抗生素使用2323天缺理由天缺理由 扣扣2 2分分 、出院带药缺理由扣、出院带药缺理由扣1 1分分、应采取治疗措施未到位、应采取治疗措施未到位 又未说明原因扣又未说明原因扣2 2分分、药物应用不合理扣、药物应用不合理扣3 3分分、重要药物无记录扣、重要药物无记录扣2 2分分 有记录无剂量、用法有记录

29、无剂量、用法扣扣0.50.5分分、治疗效果无记录扣、治疗效果无记录扣1 1分分 不明确扣不明确扣0.50.5分分、缺药物严重不良反应记录、无处理、缺药物严重不良反应记录、无处理 扣扣2 2分分、缺癌症患者综合治疗如是否放疗、缺癌症患者综合治疗如是否放疗 化疗，记录不具体扣化疗，记录不具体扣2 2分分、诊疗检查合理为、诊疗检查合理为2 2分，重复不必要分，重复不必要 检查未说明原因一项扣检查未说明原因一项扣1 1分分 点评点评 病程记录是住院病历中病程记录是住院病历中最重要部分之一最重要部分之一 内容非常丰富内容非常丰富 包括病情变化、诊断依据分析记录，进包括病情变化、诊断依据分析记录，进一步诊

30、疗意见、上级医师查房记录，各一步诊疗意见、上级医师查房记录，各种讨论及操作记录、各种辅检、病理、种讨论及操作记录、各种辅检、病理、会诊记录、各种病情谈话记录、抢救转会诊记录、各种病情谈话记录、抢救转科出院记录等科出院记录等 （9 9）、）、出院记录出院记录 （4 4分）分） 、出院时缺全身、出院时缺全身 和和/ /或或局局部部情况情况 或或 记记 录录 简简单各扣单各扣1 1分分 、辅检内容记录简单、辅检内容记录简单 缺与住院疾病有关的阴性结果缺与住院疾病有关的阴性结果 缺缺与与住住院院疾疾病病无无关关的的阳阳性性结结果果 缺病理记录缺病理记录 各扣各扣0.50.5分分 、治疗内容简单、治疗内

31、容简单 缺重要药物名称记录缺重要药物名称记录 缺抗菌素记录缺抗菌素记录 缺放、化疗内容记录缺放、化疗内容记录 各扣各扣0.50.5分分 、缺首次随访、缺首次随访 日期及内容日期及内容 扣扣0.50.5分分、缺告知出院后的饮食、缺告知出院后的饮食 运动、治疗等注意事项运动、治疗等注意事项 如：何时来院进行化疗、放疗如：何时来院进行化疗、放疗 何何时时来来院院看看病病理理报报告告单单等等 扣扣0.50.5分分 缺缺带药或不带药记录带药或不带药记录 缺带多种药物该如何服用缺带多种药物该如何服用 对副作用大的药物如激素对副作用大的药物如激素 抗结核药等使用的注意事项抗结核药等使用的注意事项 各扣各扣0

32、.50.5分分 点评 出院记录是患者住院诊疗经过的小结 便于以后复诊时参考 要求书写内容完整准确 对出院后的康复进行具体指导 3 3、医嘱医嘱 （1 1）、涂改医嘱）、涂改医嘱 医嘱下达的日期医嘱下达的日期 药药名名、剂剂量量、用用法法 （2 2）、医嘱取消缺签名）、医嘱取消缺签名 （3 3）、医医嘱嘱书书写写后后缺缺签签名名 （4 4）、铅笔医嘱）、铅笔医嘱 或或医医嘱嘱留留有有铅铅笔笔痕迹痕迹 （5 5）、遗漏医嘱如手术名称）、遗漏医嘱如手术名称 （6 6）、医嘱内容不完整）、医嘱内容不完整 如如临临时时医医嘱嘱给给患患者者服服用用的的药物药物 应写出剂量、用法应写出剂量、用法 及标明及标明“自用自用” 上上述述内内容容各各扣扣0.50.5分分书写基本要求（书写基本要求（8分）分） 书书写写字字体体潦潦草草 扣扣1-21-2分分，潦潦草草看看不不懂则懂则 重扣重扣 医师签名潦草扣医师签名潦草扣1 1分分 病病历历中中、医医嘱嘱中中有有粘粘贴贴一一处扣处扣1 1分分 字字体体涂涂改改扣扣2 2分分，重重要要部部位位则则重重扣扣1010分分 缺缺页页码码、病病历历排排序序不不规规范范扣扣0.50.5分分