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1、急性心肌梗死急性心肌梗死护理理查房房一概述一概述l急性心肌梗死(acute myocardial infarction ,AMI) 是冠状动脉急性闭塞，供血急剧减少或中断，使相应的心肌因严重而持久地缺血而发生心肌坏死。斑块破裂、血栓形成斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔并扩展进入管腔外膜lipid core 脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜诱因l6Am6Am12Am 12Am 交感活性增加时交感活性增加时l饱餐饱餐l重体力活动，情绪激动或用力大便时重体力活动，情绪激动或用力大便时l休克、脱水、出血等休克、脱水、出血等AMIAMI可发生在无心绞痛病史的患者可发生在无心绞
2、痛病史的患者急性心肌梗死的临床表现急性心肌梗死的临床表现先兆先兆以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出l1.疼痛：性质可与过去曾发作的心绞痛相似，但程度较前严重，难以忍受，大汗，有濒死感；疼痛持续时间长，一般30分钟；休息或口含硝酸甘油不能缓解。急性心肌梗死的临床表现急性心肌梗死的临床表现l2. 全身症状全身症状: 发热、心动过速发热、心动过速 3. 胃肠道症状胃肠道症状: 恶心、呕吐、上腹胀痛恶心、呕吐、上腹胀痛 4. 心律失常心律失常: 最多见，尤其室性早搏；房室传最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞导阻滞 5. 低血压和休克低血压和休克: 在疼痛期
3、间未必是休克。在疼痛期间未必是休克。休克约休克约20%,主要主要 为心肌广泛坏死为心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下，心排血量急剧下降所致降所致 6. 心力衰竭心力衰竭: 主要是急性左心衰竭。主要是急性左心衰竭。32%48%。严重者可发。严重者可发 生肺水肿生肺水肿急性心肌梗死的临床表现急性心肌梗死的临床表现诊断思路典型临床表现典型临床表现特征性心电图特征性心电图心肌损伤特异性心肌损伤特异性标志物标志物AMIl心脏性猝死中约80%由冠心病及其并发症引起,其中约75%有心肌梗死病史l急性心肌梗死是最常见的心血管急症，病情危重,起病急，病情变化快.心肌梗死的再灌注治疗 STST段抬高心肌梗死段抬高
4、心肌梗死段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死溶栓溶栓溶栓溶栓PCIPCI溶栓后溶栓后溶栓后溶栓后PCIPCICABGCABGl介入治疗时间：发病时间在12小时以内，伴心源性休克者可延长到18-36小时lDoor-to-ballon在90minl经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous Coronary Intervention ，PCI)是非手术性的冠状动脉再通技术, 可较快的充分开通梗死相关血管，具有创伤小，恢复快，治疗效果好的优点。lPCI术：l 包括经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA ）、冠状l 动脉内支架植入术、经皮冠状动脉内旋切等。l 冠状动脉造影术：是诊断冠心病的金标准。二病史介绍二病
5、史介绍l患者钟华德，男，56岁，突发胸痛2小时为主诉于2015-3-8 18:24入院l入院诊断:冠心病 急性前壁心肌梗死 killip1级。l现病史：缘于2小时前扛水时突发胸痛，表现为胸前压榨性疼痛，伴冒汗、恶心，持续10分钟左右，反复发作，无头晕、呕吐、晕厥、咯血，无咳嗽、咳痰，无发热，为进一步诊治，急诊我院，查心电图示：急性前壁心肌梗死，故拟“冠心病 急性前壁心肌梗死”收治入院，近来食欲、睡眠正常，大小便正常，体重无明显改变。l既往史：否认“高血压、糖尿病”病史。3年前左手因外伤行手术治疗。l生活习惯：个人生长于原籍，否认吸烟、嗜酒史l体格检查l体温：36.3 脉搏：86次/分 呼吸20
6、次/分 血压：151/114mmHgl诉胸痛，现患者精神紧张，大小便正常，食欲、睡眠尚可l实验室检查l3月8日 CK-MB：0.77ng/ml cTnI：0.1ng/ml BNP:61.6pg/mll白细胞:10.96109/L;中性粒细胞百分比:82.10%;谷草转氨酶:249.00U/L;同型半胱氨酸:11.10mo/Ll心电图提示：前壁导联ST段弓背抬高l3月10日心肌酶结果:乳酸脱氢酶:1487.00U/L;肌酸肌酶:2391.30U/L;CK同工酶:251.61U/L;羟丁酸脱氢酶:1410.00U/L;肌红蛋白:113.3ng/mL;高敏肌钙蛋白T:4.070ng/mL。l床边心脏
7、彩超EF= 49 %，冠心病PCI术后：广泛前壁节段性运动幅度减低，主动脉瓣返流（轻度），三尖瓣返流（轻度），左室收缩及舒张功能减低。l3月14日心肌酶:高敏肌钙蛋白T:1.620ng/mL，乳酸脱氢酶:651.00U/L;羟丁酸脱氢酶:630.00U/L。l3月18日动态心电图+动态血压监测示：窦性心律，心率73-120次/分，平均心率95次/分，偶发房性早搏（208次），偶发室性早搏（226次），室速2阵，室早成对10次；V1-V3异常QRS波，全导低电压，ST段改变（全程V1-V3 ST段弓背抬高），心率变异分析重度降低，24小时血压平均值正常，血压负荷正常，全天血压波动异常。患者现动态
8、心电图提示有短阵室速发作l2015-3-8 19:20送入介入室行经皮急诊冠状动脉造影检查+冠状动脉介入治疗+血栓抽吸术。l造影结果：左前降支近段完全闭塞，右冠状动脉中段狭窄50%、病变长约25mm。征求患者家属意见决定行左前降支介入治疗。经血栓抽吸及球囊扩张后于左前降支近中段病变处串联置入Firebird2 3.018DES2枚。l20:20患者在主管医生陪同下安返病房。术中患者生命体征平稳，术前使用比伐芦定首次给予静脉注射0.75mg/kg，然后以1.75mg/kg微量泵注入，手术结束后以0.2mg/kg微量泵注入维持。请注意观察生命体征、穿刺部位出血及末梢血液循环情况。l3月10日术后第
9、二天，患者于09:32突发一过性意识模糊，双眼向上凝视，持续数秒钟，呼之逐渐清醒，无肢体抽搐、头痛头晕，反复发作4次，后出现一过性心率、血压下降，心率降至45次/分，心电监测提示三度房室传导阻滞，血压降至85/56mmHg，予阿托品静脉注射及多巴胺微量泵入。患者心率升至100次/分左右，血压升至110/70mmHg左右，仍感嗜睡。患者于3月10日上午11:50送入介入室行经皮急诊冠状动脉造影检查 +冠脉介入治疗+临时起搏器植入+主动脉球囊反搏术，术中患者突然出现心脏骤停并出现全身抽搐，立即给予胸外按压、静推阿托品1.0毫克，同时将临时起搏电极送入右心室，将起搏频率调至70次/分钟，1分钟复苏成
10、功后。穿刺右侧股动脉沿专用血管鞘将主动脉反搏球囊送至降主动脉处，将主动脉反搏球囊与主动脉反搏仪相连接，固定主动脉反搏球囊，用1:1频率进行主动脉球囊反搏（IABP），于下午14:30结束手术。术后生命体征平稳，术口敷料干燥，无渗血渗液，临时起搏器和球囊反搏仪运行良好l初步诊断：1冠心病l 急性前壁心肌梗死l 2心功能I级主要的护理诊断主要的护理诊断l1、疼痛l2、恐惧l3、潜在并发症 心律失常l4、潜在并发症 出血l5、自理缺陷 与医源性限制有关l6、知识缺乏l7、有便秘的危险1疼痛疼痛 胸痛胸痛 与心肌缺血缺氧有关与心肌缺血缺氧有关l护理目标护理目标：病人主诉疼痛程度减轻或消失l护理措施护理
11、措施：1、休息，协助病人满足生活需要2、吸氧3L/分，遵医嘱给予扩冠、止痛3、持续心电监护，观察有无心律变化并记录4、定时观察病人面色、心率及血压变化，询问疼痛是否减轻5、告诉病人胸痛发作及加重时及时告诉护士。指导放松技术如做深呼吸。 2恐惧恐惧 与剧烈疼痛伴濒死感有关与剧烈疼痛伴濒死感有关l护理目标：消除顾虑，树立信心l护理措施：l1、保持情绪稳定，关心体贴病人，鼓励病人及家属表达自己的感受l2、保持周围环境安静，避免不良刺激加重病人的负担l3、工作人员应沉重冷静，有条不紊地工作，使病人产生安全感和信任感l4、不在病人面前讨论病情，用积极乐观的态度和语言开导病人，帮助其树立战胜疾病的信心。3
12、潜在并发症潜在并发症 心律失常心律失常l护理目标：心律失常能被及时发现和处理l护理措施l1、严密心电监测，及时发现心率及心律的变化l2、建立静脉通路，遵医嘱用药l3、告知患者绝对卧床休息，避免情绪紧张或激动l4、监测电解质及酸碱平衡状况l5、准备急救药物和抢救设备4潜在并发症潜在并发症 出血出血 与低分子肝素钠、与低分子肝素钠、阿司匹林、氯吡格雷的使用有关阿司匹林、氯吡格雷的使用有关l护理目标护理目标：出血能被及时发现和处理l护理措施护理措施l1、用药期间密切观察病人的出血情况，注意有无出血倾向，如尿液、大便、皮肤、牙龈 等部位l2、遵医嘱及时、准确用药，观察用药后反应及副反应5自理缺陷自理缺
13、陷 与医源性限制有关与医源性限制有关l护理目标护理目标：病人能恢复生活自理l护理措施护理措施l1、加强巡视，从生活上关心体贴病人，尽量满足病人的需求l2、协助病人床上大小便，进餐等，满足日常生活所需l3、协助病人做好口腔、皮肤护理，使病人身心舒畅，保持乐观情绪l4、安慰病人不要急于活动，所有动作要慢而稳，循序渐进6知识缺乏知识缺乏l护理目标：病人能了解疾病相关知识l护理措施l1、向患者解释疾病的发病机制，症状体征，病理生理，预后及注意事项l2、指导患者建立良好的饮食习惯，少油腻，宜清淡饮食l3、告知有关药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，嘱病人按时按量服药7有便秘的危险有便秘的危险l护理目
14、标：能描述预防便秘的措施，不发生便秘l护理措施l1、合理饮食，及时增加富含纤维素的食物如水果、蔬菜的摄入。l2、适当腹部按摩（按顺时针方向）以促进肠蠕动。l3、无腹泻情况下常规应用缓泻剂，以防止便秘时用力排便导致病情加重。l4、一旦出现排便困难，可使用开塞露。护理评价护理评价l1、病人主诉疼痛症状消失l2、病人能保持乐观心态l3、未发生心律失常l4、病人未出现出血现象l5、病人恢复生活自理能力l6、患者能说出相关注意事项，饮食，活动与康复知识l7、能陈述预防便秘的措施，未发生便秘。健康教育健康教育l1、饮食调节l2、戒烟l3、心理指导l4、康复指导l5、用药指导l6、照顾者指导QUESTION 1l护理难点：1术后术肢制动怎样让患者更舒适？QUESTION 22、球囊反搏仪堵管后的护理及注意事项?、谢谢观赏！2020/11/543
