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1、血栓与止血检查生理状态下流动的血液不会溢出血管外流动的血液不会溢出血管外血管中流动的血液不会凝固血管中流动的血液不会凝固 机体内存在着复杂的凝血系统机体内存在着复杂的凝血系统 抗凝及纤溶系统动态平衡抗凝及纤溶系统动态平衡 凝血与抗凝机制的病理生理基础正常止血机能：正常止血机能： 两个方面：两个方面：凝血机制凝血机制 抗凝机制抗凝机制 四个因素：四个因素：血管壁（血管壁（vessel wall） 血小板（血小板（platelet） 凝血系统（凝血系统（coagulation ） 抗凝及纤溶系统（抗凝及纤溶系统（anticoagulation and fibrinolytic）一、血管壁的止血与抗
2、凝作用（一）血管壁的止血作（一）血管壁的止血作用用 1.1.血管壁的完整性血管壁的完整性是防止出血的重要保证是防止出血的重要保证血管内皮细胞之间及内血管内皮细胞之间及内皮下胶原与皮下胶原与Vit c有关有关血小板参与血管壁的完血小板参与血管壁的完整性和维持通透性整性和维持通透性 2. 2. 血管内皮细胞产生血管内皮细胞产生Von Willebrand Factor vWF(vW 因子)Fibronectin Fn (纤维结合蛋白)Tissue Factor TF (组织因子 FIII)Endouthelin ET (内皮素)当血管壁受损后，血管的止血作用表现在：.血管收缩：神经反射 管腔收缩
3、血流变慢 出血/停止.血小板作用：内皮细胞分泌vWF、Fn 促进plt粘附聚集和释放作用 形成白色血栓.激活凝血系统： 释放FIII 启动外源性凝血途径 内皮细胞下胶原纤维暴露 启动内源性凝血途径启动内源性凝血途径(二)正常血管壁抗血栓形成能力血管内皮细胞合成l前列环素(PGI2) 扩张血管、抑制plt功能l纤溶酶原激活物(PA) 激活纤溶酶、清除小凝块 l血栓调节素(thrombomodulin TM) 参与蛋白C系统的抗凝作用l肝素或类肝素物质 具有多种抗凝活性二、血小板在止血机能中的作用血小板来自骨髓成熟的巨核细胞血小板来自骨髓成熟的巨核细胞（一）静态下血小板结构一）静态下血小板结构 蛋
4、白质 glycoprotein GP 包膜包膜 如：GPIa Ib IIb a 代谢产生花生四烯酸、血栓烷A2 磷脂 (TXA2 )、血小板活化因子等 提供催化表面（PF3）膜下：微管与微丝框架 变形 活化胞浆：血栓收缩蛋白 血凝块缩小、加固三种特殊颗粒： - -颗粒、致密颗粒、溶酶体颗粒、致密颗粒、溶酶体（二）血小板功能1. .粘粘 附附 功功 能能 （ adhesion adhesion functionfunction） 指指血血小小板板具具有有粘粘附附于于血血管管内内皮皮下胶原及其他异物表面的能力下胶原及其他异物表面的能力 需要物质需要物质 lGPIbGPIb-lvWFvWF lIII
5、III型胶原型胶原l纤维结合蛋白（纤维结合蛋白（FnFn）2.2.聚集功能（聚集功能（aggregation functionaggregation function） 指活化后的血小板与血小板之间相互连接的特性。指活化后的血小板与血小板之间相互连接的特性。 参加因素：参加因素： GPIIb/IIIa GPIIb/IIIa 纤维蛋白原纤维蛋白原 钙离子钙离子 聚集诱导剂：聚集诱导剂： ADP ADP、肾上腺素、肾上腺素、TXATXA2 2、花生四烯、花生四烯酸酸粘附与聚集的结果 血小板大量聚集血小板大量聚集 形成白色血栓形成白色血栓 粘附于血管破损处粘附于血管破损处 暂时止血暂时止血3 3释放
6、功能释放功能 ：(release reaction)(release reaction)指血小板在诱导剂的作用下，将胞浆内特殊颗粒中的内含物释放出血小板的反应。 - -颗粒颗粒 致密颗粒致密颗粒 溶酶体溶酶体与血小板粘附、聚集、炎症反应、创伤修复动脉粥样硬化等作用有关4 4血块收缩功能血块收缩功能 血小板血小板 纤维蛋白网收缩纤维蛋白网收缩血凝块血凝块 血栓收缩蛋白血栓收缩蛋白 血清被挤出血清被挤出 血块缩小加固血块缩小加固 5 5血小板促凝活性血小板促凝活性 PF3提供凝血因子催化表面提供凝血因子催化表面 血小板止血功能（小结） 维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性 粘附、聚集在血管破损处，
7、形成白色血栓 释放活性物质，促进血小板聚集，增强 血管收缩 促进凝血过程 血块收缩，形成稳固血栓三、凝血因子与凝血过程 血液由流动状态变为凝胶状态称血液血液凝固凝固。是由一系列凝血因子参加的复杂的酶促反应和分子聚合过程。分为三个阶段，两个系统（内外源凝血系统）第一阶段：凝血酶原激活物形成第二阶段：凝血酶形成第三阶段：纤维蛋白形成1.目前公认的凝血因子共目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命个，按罗马字命名的有名的有12个，尚有高分子量激肽原个，尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原，激肽释放酶原(PK)2.大多数由肝脏产生，其中大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于合成依
8、赖于Vitk，称，称Vitk依赖因子依赖因子3.正常情况下，所有因子都处于无活性状态正常情况下，所有因子都处于无活性状态. IIa Ca IIa Ca2+ 2+ VIII- VIIIa III VIII- VIIIa III Plt- PF Plt- PF3 3 Ca Ca2+2+ IIa Xa IIa Xa VVa VVa Ca Ca2+2+正常凝血过程（瀑布学说）正常凝血过程（瀑布学说）PF3磷脂凝血酶原(II) 凝血酶(IIa)纤维蛋白原(I) 可溶性纤维蛋白 稳固性纤维蛋白 内源性途径内源性途径 胶原等带负电荷表面胶原等带负电荷表面PKPKa a PKPKXIIXIIXIIa HMWK
9、XIIa HMWK 外源性途径外源性途径 组织损伤释放组织损伤释放组织因子（组织因子（IIIIII）XI XIaXI XIa IIa IIaIX IXaIX IXaVIIa VIIVIIa VIIXIIIXIIIXIIIaXIIIa参加因子：参加因子：所需时间：所需时间：X X XaXa（凝血旁路）（凝血旁路） VIIIVIII、IXIX、XIXI、XII VXII V、X X、 II II、I IIII III、VIIVIICaCa2+2+、PFPF3 3、磷脂磷脂磷脂磷脂38min四 、正常抗凝及纤溶系统（一）细胞抗凝机制（一）细胞抗凝机制单核单核- -巨噬细胞巨噬细胞吞吞 噬噬清清 除除
10、凝血过程有关凝血过程有关 物质和产物物质和产物（二）体液抗凝机制（二）体液抗凝机制 血液中存在多种抗凝物质及抗凝系统 1 1抗凝血酶抗凝血酶IIIIII（antithrombin III，AT-III） AT-III 灭活IIa、IXa、Xa、a、 XIIa 、激肽释放酶肝素肝素 2. 组织因子途径抑制物(tissue factor pathway inhibitor TFPI) aaTFPI灭活灭活aa、TFTF、aa TF a3其它肝素辅因子肝素辅因子-（HC-HC-） 抗凝谱同抗凝谱同AT-AT- 活性仅活性仅AT-AT-的的1/31/3 在肝素协同下作用可扩大在肝素协同下作用可扩大10
11、001000倍倍 肝素（肝素（heparinheparin） 生理状态下血液中含量甚微生理状态下血液中含量甚微 最重要的抗凝作用是增强最重要的抗凝作用是增强AT-AT-和和 HC- HC-效应效应（三）纤维蛋白溶解系统（三）纤维蛋白溶解系统（fibrinolysis，纤溶系统） 主要作用：分解纤维蛋白（原），清除血管内由于纤维蛋白沉积引起的阻塞，保持血流通畅 最重要的生理性抗凝系统最重要的生理性抗凝系统XIIa PKXIIa PK纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶u-PA t-PAu-PA t-PA纤维蛋白原 纤维蛋白单体 稳固纤维蛋白 纤溶酶纤溶酶 纤溶酶纤溶酶 纤溶酶纤溶酶 B1-42 B15-
12、42 D二聚体、多聚体A、B、C、H A、B、C、HX、Y、D、E X、Y、D、E X、Y、D、E 被降解的纤维蛋白（原）产物统称为被降解的纤维蛋白（原）产物统称为FDPFDP凝血因子凝血因子 纤溶系统 血小板血小板 抗凝系统血管内皮细胞血管内皮细胞止凝血障碍性疾病的发病机制血管壁结构与功能异常血小板质与量异常凝血因子质与量异常抗凝及纤溶系统异常循环中凝血及抗凝物质增加综合因素止凝血障碍的实验检查 一、毛细血管抵抗力试验一、毛细血管抵抗力试验(capillary resistance Test, CRT)又称毛细血管脆性试验或束臂试验 毛细血管壁完整性毛细血管壁完整性内皮结构与功能内皮结构与功
13、能血小板质与量血小板质与量异常异常脆脆 性性通透性通透性压力压力易出血易出血 原原 理理 参考值参考值 男性男性0-50-5个个 女性女性0-100-10个个 10 10个为异常个为异常 意意 义义 本实验观察血管壁、血小板的综合止血作用本实验观察血管壁、血小板的综合止血作用 1. 1.异常提示：毛细血管脆性、通透性异常提示：毛细血管脆性、通透性 2. 2. 常见于：常见于： 血管壁结构与功能异常血管壁结构与功能异常 血小板质与量异常血小板质与量异常二、出血时间二、出血时间（bleeding time,BT） 原原 理理 测定毛细血管被刺破后至自然止血所需测定毛细血管被刺破后至自然止血所需时间
14、主要反映血管壁和血小板相互作用。时间主要反映血管壁和血小板相互作用。 方方 法法 用标准弹簧针或刀片刺破皮肤用标准弹簧针或刀片刺破皮肤2-3mm2-3mm深，观察出血自然停止的时间。深，观察出血自然停止的时间。 参考值参考值 Duke Duke法法 1-3 min 4min 1-3 min 4min为延长为延长 Ivy Ivy 法法 2-6min 7min 2-6min 7min为延长为延长 BT BT测定器法测定器法 6.92.1min 9min 6.92.1min 9min为延长为延长意意 义义 BTBT长短主要受血小板和血管壁因素的影响长短主要受血小板和血管壁因素的影响 1BTBT缩短缩
15、短 某些严重高凝状态或血栓性疾病某些严重高凝状态或血栓性疾病 心梗、脑梗、心梗、脑梗、DICDIC高凝期高凝期 2. BTBT延长延长 血小板明显血小板明显 50 50 10109 9/L/L 血小板功能异常：血小板无力症或药物血小板功能异常：血小板无力症或药物 影响（如阿斯匹林、潘生丁）影响（如阿斯匹林、潘生丁） 血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症 综合：血管性假性血友病（综合：血管性假性血友病（VWDVWD）、）、DICDIC三、血小板计数三、血小板计数（Platelet countPlatelet count） 参考值参考值 100-300 100-300
16、10109 9/L /L 100 400 400 10109 9/L/L为增加为增加 意意 义义 1 1血小板减少血小板减少 生成障碍：再障、白血病、骨纤、放射病生成障碍：再障、白血病、骨纤、放射病 破坏过多：破坏过多：ITPITP、SLESLE、脾亢、脾亢 消耗过多：消耗过多：DICDIC、TTPTTP2 2血小板增多血小板增多 一过性增多：一过性增多： 急性大出血、溶血或脾切除术后急性大出血、溶血或脾切除术后 持续性增多：持续性增多： 骨髓增生性疾病：慢粒、真红、骨髓增生性疾病：慢粒、真红、原发性血小板增多症原发性血小板增多症血凝块血凝块血小板血小板血栓收缩蛋白血栓收缩蛋白纤维蛋白网纤维蛋
17、白网 收缩收缩血清被挤出血清被挤出血块缩小加固血块缩小加固 原理原理 四、血块退缩试验四、血块退缩试验（clot retraction test, CRT） 意义意义 主要用于血小板功能测定的初筛试验主要用于血小板功能测定的初筛试验退缩不良见于：退缩不良见于： a) a) 血小板功能异常或量血小板功能异常或量 （尤其（尤其50正常对照10s以上者 延长 正常对照5s以上者 缩短六、活化部分凝血活酶时间六、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time,APTTactivated partial thromboplastin time,APTT）
18、 与CT意义相同延长：延长： 1. 主要检测内源性途径的凝血因子缺陷 （如、/血友病甲、乙、丙） 2. 其次检测第二、三阶段因子，如凝血 酶原、纤维蛋白原 3. 严重肝病、DIC. 意意 义义 4. 循环中抗凝物质增多 5普通肝素应用的首选监测指标缩短：高凝状态(hypercoagulationstate) 脑血栓心梗DIC高凝期 七、血浆凝血酶原七、血浆凝血酶原（Prothrombin time, PT）原 理 组织因子(兔脑、胎盘、肺组织浸液) Ca2+ 血浆参考值 QUIK法：11-13s 患者测定超过对照3s以上有意义 意义：意义： 外源性途径的筛选试验 缩短： 高凝状态（高凝状态（h
19、ypercoagulation statehypercoagulation state） （如（如DICDIC早期、脑血栓形成、心肌梗死等）。早期、脑血栓形成、心肌梗死等）。 延长见于延长见于 1因子II、V、VII、X 单独或联合缺乏 2严重纤维蛋白原降低（尤其1g/L时） 3Vitk缺乏症（阻黄）、严重肝病 4纤溶亢进（如DIC后期） 5循环中抗凝物质增加，如SLE 6口服抗凝剂的首选监测指标：INR 2-3 八、凝血酶凝固时间八、凝血酶凝固时间（thrombin clotting time, TT） 原 理 标准凝血酶 血浆 参考值 16-18s 16-18s 超过正常对照3s为延长 意
20、意 义义 主要检测凝血过程第三阶段主要检测凝血过程第三阶段 1 1纤维蛋白原质与量异常纤维蛋白原质与量异常 2 2FDPFDP增多，如纤溶亢进增多，如纤溶亢进 3 3循环中抗凝物质增多，如循环中抗凝物质增多，如AT-AT-、肝素样物质、肝素样物质 4 4异常球蛋白增多，如多发性骨髓瘤异常球蛋白增多，如多发性骨髓瘤九、血浆纤维蛋白原定量九、血浆纤维蛋白原定量 参考值参考值 双缩脲法：双缩脲法：2-4g/L 2-4g/L 2g/L 4g/L 4g/L为异常为异常 意意 义义 减少：减少： 1 1先天性纤维蛋白原缺乏症先天性纤维蛋白原缺乏症 2 2DICDIC（消耗过多）（消耗过多） 3 3严重肝病
21、严重肝病 增高：增高： 1 1高凝状态：血栓性疾病，急性炎症高凝状态：血栓性疾病，急性炎症 手术创伤、恶性肿瘤等手术创伤、恶性肿瘤等 2 2生理性：部分正常老人生理性：部分正常老人初筛试验初筛试验 筛选试验筛选试验 确诊试验确诊试验实验项目的选择实验项目的选择 N N N N 凝血因子异常可能 + 延长 N 不良 血小板功能异 常、vWD + N/ N N 血管因素 + 延长 不良 血小板量减少束臂束臂 Plt Plt 血块收缩血块收缩 结结 果果试验试验 BT BT 计数计数 试验试验 判断判断APTTAPTT、PTPT、TTTT、纤维蛋白原定量检测、纤维蛋白原定量检测进一步做以下筛选试验：
22、进一步做以下筛选试验：APTTAPTT、PTPT、TTTT、纤维蛋白原定量、纤维蛋白原定量1.1.仅有仅有APTTAPTT延长延长 提示内源性途径因子异常：尤其是提示内源性途径因子异常：尤其是 、IXIX、XIXI 不能用正常血浆纠正：提示抗不能用正常血浆纠正：提示抗 、 抗抗IXIX抗体存在抗体存在 2.仅有仅有PTPT延长延长 提示外源性因子异常提示外源性因子异常(FII(FII、V V、VIIVII、X X） VitkVitk缺乏（缺乏（IIII、VIIVII、IXIX、X X为为VitkVitk依赖因子）依赖因子） 严重肝病严重肝病 延长不被正常血浆纠正：循环中抗凝物质增多延长不被正常血浆纠正：循环中抗凝物质增多APTTAPTT、PTPT、TTTT、纤维蛋白原定量、纤维蛋白原定量 3.全部异常全部异常 纤维蛋白原缺乏症纤维蛋白原缺乏症 FDP FDP增多增多 血中抗凝物质增多血中抗凝物质增多 肝功能衰竭肝功能衰竭 进一步做有关因子的测定进一步做有关因子的测定( (确诊试验确诊试验) )APTTAPTT、PTPT、TTTT、纤维蛋白原定量、纤维蛋白原定量
