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1、呼吸管理1呼吸管理内容气道管理呼吸支持并发症处理呼吸机管理2气道管理核心：保持呼吸道通畅：贯穿在所有治疗和操作的全过程。吸痰：鼻腔、口咽部、下气道的分泌物均应清除，这不但保持了气道的通畅，也防止分泌物下移造成进一步通气障碍。3气体湿化吸入加温湿化：利用加热装置，使吸入气近于体温，含有相对湿度60%以上或近饱和的气体。雾化吸入：可用泵雾化（实际工作不易执行，A区尽量不开），沐舒坦应静脉或口服。超声雾化时间长可致水分过多和水中毒，新生儿呼吸衰竭时忌用！4胸部物理治疗翻身、拍背、吸痰等翻身：适用于所有呼吸治疗的病人，其目的是预防或清除肺内分泌物的堆积，及改善受压部位的肺的扩张。2小时一次，对机械通气
2、者应严格执行！拍背：体重：1000g以下，心衰、颅内出血及 RDS早期忌用。5气管插管胎龄 体重 内径 深度28w10002.5 73420003.0 83830003.5 93830004.0 106呼吸支持（辅助通气） 不要只见机器不见人！应以病人实际病情变化为准，而非机器的参数！ 血气分析作为重要的参考依据，但血气在“正常范围”绝非治疗目的！也不是不用上机的理由！7CPAP仅适用于有足够强的自主呼吸的患儿8常频呼吸机适应症及指征： 所有呼吸困难的患儿，通过常规治疗无望者。全麻手术。 血气分析仅供参考，不应成为是否上机的标准。 无绝对禁忌症。9下列情况可不考虑机械通气无脑儿13-15或16
3、-18三体综合征颅内出血有脑室扩大（度以上），一定要向家属说清楚！脑损伤（HIE）后反射消失或脑血流停止、脑电图零电位。（以上情况上机或不上机都应让家属签字！）10机器选择定时限压、持续气流、有温化湿化、能设置最大PIP、PEEP，有较高的呼吸频率，有吸呼比，混合气体、有压力释放（限压）11参数压力PIP：吸气峰压，设置：由低 高，压力上升时间由慢 快PEEP：呼气末正压，中等水平：4-7cmH2O12参数容量TV/Vt 潮气量：5-7ml/kg.MV 每分通气量：200-300ml/kg13参数时间RR：30-40次/分IT：吸气时间:0.3-0.4sI/E：吸呼比FiO2：吸入氧浓度14通
4、气模式IMV：间歇指令通气SIMV：同步间歇指令通气IPPV：间歇正压通气SIPPV(A/C)：同步间歇正压通气（辅助/控制通气）其他：不讲15模式比较模式 同步频率 吸气时间IPPV/IMV -设定 设定SIMV +设定 设定SIPPV(A/C) +患儿决定 设定16病人触发的机械通气SIPPV(A/C)SIMVPSVPAV17间歇指令通气（IMV）按设置的频率通气设置PIP和PEEP设置吸气和呼气时间持续气流每次通气间允许自主呼吸不同步潮气量不定（压力固定） 有时导致通气不足（肺顺应性差的时候）18同步间歇指令通气（SIMV）按患儿自主呼吸要求提供预设通气，避免人机对抗用于自主呼吸好，但每
5、分钟通气量不足的患儿原理：在呼吸周期的呼气相后期，患儿触发，呼吸机感应提供通气设置触发值19同步间歇指令通气（SIMV）要点：按设置的RR通气；通气与患儿自主呼吸同步；如患儿不呼吸或未触发，则按设置的RR通气；如患儿的呼吸频率大于设置的频率，则多余的呼吸不能触发机械通气。可用于撤机时，通过下调频率撤机。20A/C（SIPPV）患儿吸气可触发机械通气患儿触发的通气频率可大于设置的频率因此是患儿控制呼吸频率如果患儿呼吸暂停，则按设置的频率通气因此撤机时不能降低频率（频率太少导致通气不足，甚至窒息），而应降低压力或潮气量。21A/C（SIPPV）要点：机械通气与患儿自主呼吸同步；每次患儿呼吸都有辅助
6、；有设置的呼吸机频率（在患儿无自主呼吸时可由时间切换启动）；撤机时下调PIP或Vt，不调RR22IMV、SIMV、SIPPV(A/C)比较IMV 23SIMV24SIPPV25常见病的初调RDS初调：FiO2：0.5或尽量低PIP：20cmH2O，PEEP：4-5cmH2OTi：0.3-0.4s，RR：40-50/min+VG：设定Vt，保证测定的呼出气Vt:5-6ml/kg，保持MV在0.25-0.3L(min/.kg)通气1-2小时测定血气，根据PaO2、PCO2调节PIP、FiO2、Ti、RR26MAS初调(足月）FiO2：0.5PIP：20cmH2O，PEEP：2-3cmH2ORR：3
7、0-40，Ti：0.3-0.4s+VG：与RDS相同通气1-2小时内测血气27BPD初调尽量用低参数FiO2 0.3-0.6低PEEP允许性高碳酸血症28肺保护性通气策略小潮气量：5-8ml/kg低吸入氧浓度低通气压力开放肺策略：吸气时用足够压力使萎陷肺泡尽量复张，呼气时加适当的PEEP(0.5-1.0kpa)调节MAP，让肺泡保持开放，使肺容量达到最佳。允许性高碳酸血症29并发症气胸、呼吸机相关性肺炎、BPD（以后专题讲座）30上机后：立即：拍胸片1-2h：查血气，以后根据情况，每日至少查1-2次3天：查血常规、CRP，根据情况复查，要动态观察3天以上不能撤机者，查痰培养，如果是肺炎，则上机
8、后即查。31人-机对抗一、通气量不足：参数设置偏小二、烦躁：低氧、休克、脑损伤、疼痛、气管插管、体位不适。上机后应充分镇静、集中操作，减少不必要的操作三、病情加重，出现并发症：气胸、肺不张、气管插管过深四、分泌物堵塞、脱管等32五、机械故障：调节失灵、管道积水、扭结、漏气，接头松脱湿化杯漏气！管道接错！气源压力不足等以上情况要一项一项检查33撤机条件：原发病得到控制自主呼吸稳定、能耐受吸痰生命征稳定FiO240%，PIP15-16cmH2O，PEEP5cmH2O血气能维持正常贫血、酸碱失衡、水电解质紊乱纠正X-线：肺部原发病好转，无严重并发症34撤机方法直接撤机SIMV改CPAP或头罩35撤机失败的原因原发病未控制，仓促撤机自主呼吸弱：中枢性病变、呼吸肌无力、营养不良仍在应用呼吸抑制药物合并症：BPD、气胸、肺不张、二重感染等出现新的疾病：休克、DIC、心衰、肺出血上呼吸道梗阻：畸形、水肿、气管塌陷等36处理重新上机CPAP、BiPAP治疗原发病及合并症加强营养支持、心血管功能的支持等37谢谢38
