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1、急性心肌梗死急性心肌梗死不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛无无无无Q Q Q Q波心梗波心梗波心梗波心梗 日后高日后高日后高日后高危病变危病变危病变危病变Q Q Q Q 波波波波心梗心梗心梗心梗斑块不稳定是导致急性冠脉综合征的关键斑块不稳定是导致急性冠脉综合征的关键斑块斑块破裂破裂薄纤薄纤维帽维帽巨嗜细巨嗜细胞增多胞增多大脂核大脂核冠脉不完冠脉不完全堵塞全堵塞冠脉完冠脉完全堵塞全堵塞自发性溶解自发性溶解修复及管壁重构修复及管壁重构血管完全闭塞心肌酶谱CK- MB or TroponinTroponin elevated or not 非非STST段持续抬高的段持续抬高的急
2、性冠脉综合征急性冠脉综合征STST段持续抬高的段持续抬高的急性冠脉综合征急性冠脉综合征血管未完全闭塞不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗ST段抬高心梗心电图血管腔诊断预后严重性死亡/猝死进展为ST段抬高心梗病因及发病机制病因及发病机制 基本病因是冠状动脉粥样斑块破裂（偶为冠脉持续基本病因是冠状动脉粥样斑块破裂（偶为冠脉持续基本病因是冠状动脉粥样斑块破裂（偶为冠脉持续基本病因是冠状动脉粥样斑块破裂（偶为冠脉持续痉挛等）导致管腔内血栓形成（血流中断）。诱因：痉挛等）导致管腔内血栓形成（血流中断）。诱因：痉挛等）导致管腔内血栓形成（血流中断）。诱因：痉挛等）导致管腔内血栓形成（血流中断）。诱因： 常在饱餐
3、后、晨常在饱餐后、晨常在饱餐后、晨常在饱餐后、晨 6 6 时时时时 12 12 时用力排便后发生。时用力排便后发生。时用力排便后发生。时用力排便后发生。 休克、脱水、出血、手术、心律失常（心排量休克、脱水、出血、手术、心律失常（心排量休克、脱水、出血、手术、心律失常（心排量休克、脱水、出血、手术、心律失常（心排量 ） 劳累、激动（心肌需氧劳累、激动（心肌需氧劳累、激动（心肌需氧劳累、激动（心肌需氧 ） 在心梗后出现严重心律失常、心衰、休克，可进一步在心梗后出现严重心律失常、心衰、休克，可进一步在心梗后出现严重心律失常、心衰、休克，可进一步在心梗后出现严重心律失常、心衰、休克，可进一步使梗塞面积
4、扩大。使梗塞面积扩大。使梗塞面积扩大。使梗塞面积扩大。 冠状动脉粥样斑块冠状动脉粥样斑块冠状动脉粥样斑块冠状动脉粥样斑块冠状动脉粥样斑块冠状动脉粥样斑块突然破裂突然破裂突然破裂突然破裂突然破裂突然破裂 血小板激活血小板激活血小板激活血小板激活血小板激活血小板激活 血小板聚集、血栓形成血小板聚集、血栓形成血小板聚集、血栓形成血小板聚集、血栓形成血小板聚集、血栓形成血小板聚集、血栓形成 闭塞性血栓形成闭塞性血栓形成闭塞性血栓形成闭塞性血栓形成闭塞性血栓形成闭塞性血栓形成 心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死斑块糜烂斑块糜烂斑块斑块破裂破裂冠冠状状动动脉脉的的解解剖剖病病 理理一、冠状动
5、脉病变一、冠状动脉病变 前降支前降支前降支前降支左室前壁、心尖、下侧壁、前间隔、左室前壁、心尖、下侧壁、前间隔、左室前壁、心尖、下侧壁、前间隔、左室前壁、心尖、下侧壁、前间隔、 前乳头肌前乳头肌前乳头肌前乳头肌 右冠右冠右冠右冠左室膈面、后间隔、右室、窦房结、房左室膈面、后间隔、右室、窦房结、房左室膈面、后间隔、右室、窦房结、房左室膈面、后间隔、右室、窦房结、房 室结室结室结室结 回旋支回旋支回旋支回旋支左室高侧壁、膈面、左心房、房室结左室高侧壁、膈面、左心房、房室结左室高侧壁、膈面、左心房、房室结左室高侧壁、膈面、左心房、房室结 左冠主干左冠主干左冠主干左冠主干广泛左室广泛左室广泛左室广泛左
6、室 右室、左右房梗死少见。右室、左右房梗死少见。右室、左右房梗死少见。右室、左右房梗死少见。二、心肌病变二、心肌病变 冠脉闭塞冠脉闭塞冠脉闭塞冠脉闭塞20203030分钟心肌少数坏死，分钟心肌少数坏死，分钟心肌少数坏死，分钟心肌少数坏死，1 12 2小小小小 时绝大多数凝固性坏死。此后溶解时绝大多数凝固性坏死。此后溶解时绝大多数凝固性坏死。此后溶解时绝大多数凝固性坏死。此后溶解 肉芽组织肉芽组织肉芽组织肉芽组织 纤维化（可室壁瘤）。纤维化（可室壁瘤）。纤维化（可室壁瘤）。纤维化（可室壁瘤）。 有有有有QQ波心梗（累及室壁全层或大部分）波心梗（累及室壁全层或大部分）波心梗（累及室壁全层或大部分）
7、波心梗（累及室壁全层或大部分） 无无无无QQ波心梗（灶性或心内膜下梗死）波心梗（灶性或心内膜下梗死）波心梗（灶性或心内膜下梗死）波心梗（灶性或心内膜下梗死）病病 理理 生生 理理 主要出现左室收缩和舒张功能障碍，其严重程度取主要出现左室收缩和舒张功能障碍，其严重程度取主要出现左室收缩和舒张功能障碍，其严重程度取主要出现左室收缩和舒张功能障碍，其严重程度取 决于梗死部位、程度和范围。决于梗死部位、程度和范围。决于梗死部位、程度和范围。决于梗死部位、程度和范围。 EFEF、LVEDPLVEDP、心律失常、心室重构、心脏扩心律失常、心室重构、心脏扩心律失常、心室重构、心脏扩心律失常、心室重构、心脏扩
8、大、心力衰竭、心源性休克。大、心力衰竭、心源性休克。大、心力衰竭、心源性休克。大、心力衰竭、心源性休克。 右室梗死少见，可导致右心衰、心排量右室梗死少见，可导致右心衰、心排量右室梗死少见，可导致右心衰、心排量右室梗死少见，可导致右心衰、心排量 、血压、血压、血压、血压 。 急性心梗导致的心力衰竭称为急性心梗导致的心力衰竭称为急性心梗导致的心力衰竭称为急性心梗导致的心力衰竭称为泵衰竭泵衰竭泵衰竭泵衰竭。可按可按可按可按 KillipKillip 分级：分级：分级：分级： 级无心衰级无心衰级无心衰级无心衰 级有左心衰级有左心衰级有左心衰级有左心衰 级有急性肺水肿级有急性肺水肿级有急性肺水肿级有急性
9、肺水肿 级有心源性休克级有心源性休克级有心源性休克级有心源性休克临临 床床 表表 现现一、先兆一、先兆 大部分患者发病前数日有乏力、胸部不适、大部分患者发病前数日有乏力、胸部不适、大部分患者发病前数日有乏力、胸部不适、大部分患者发病前数日有乏力、胸部不适、 心悸、气短等。最突出为新发生心绞痛或原有心悸、气短等。最突出为新发生心绞痛或原有心悸、气短等。最突出为新发生心绞痛或原有心悸、气短等。最突出为新发生心绞痛或原有 心绞痛加重。（诱因不明显、发作频繁、持续心绞痛加重。（诱因不明显、发作频繁、持续心绞痛加重。（诱因不明显、发作频繁、持续心绞痛加重。（诱因不明显、发作频繁、持续 久、药物不易缓解、
10、症状重伴心衰、严重心律久、药物不易缓解、症状重伴心衰、严重心律久、药物不易缓解、症状重伴心衰、严重心律久、药物不易缓解、症状重伴心衰、严重心律 失常、血压波动大、心电图改变明显）。失常、血压波动大、心电图改变明显）。失常、血压波动大、心电图改变明显）。失常、血压波动大、心电图改变明显）。二、症状二、症状 胸痛胸痛胸痛胸痛 最先出现，多发于清晨，部位及性质与最先出现，多发于清晨，部位及性质与最先出现，多发于清晨，部位及性质与最先出现，多发于清晨，部位及性质与 心绞痛相同，但多无明显诱因，常发生于安静时，心绞痛相同，但多无明显诱因，常发生于安静时，心绞痛相同，但多无明显诱因，常发生于安静时，心绞痛
11、相同，但多无明显诱因，常发生于安静时，持续时间可达数小时至数天，休息或含服硝酸甘持续时间可达数小时至数天，休息或含服硝酸甘持续时间可达数小时至数天，休息或含服硝酸甘持续时间可达数小时至数天，休息或含服硝酸甘油不能缓解。油不能缓解。油不能缓解。油不能缓解。 少数患者无胸痛少数患者无胸痛少数患者无胸痛少数患者无胸痛（无痛性心梗）（无痛性心梗）（无痛性心梗）（无痛性心梗），一开始即，一开始即，一开始即，一开始即 表现为休克、急性心衰、心律失常、猝死。亦可表现为休克、急性心衰、心律失常、猝死。亦可表现为休克、急性心衰、心律失常、猝死。亦可表现为休克、急性心衰、心律失常、猝死。亦可 表现为放射痛（至腹部
12、、下颌、颈表现为放射痛（至腹部、下颌、颈表现为放射痛（至腹部、下颌、颈表现为放射痛（至腹部、下颌、颈 部等）。部等）。部等）。部等）。 心律失常心律失常心律失常心律失常 多发生在多发生在多发生在多发生在1 1 1 12 2 2 2周内，尤以周内，尤以周内，尤以周内，尤以24 24 24 24 小时最小时最小时最小时最 多见。多为室性心律失常，多见。多为室性心律失常，多见。多为室性心律失常，多见。多为室性心律失常，频发（频发（频发（频发（ 5 5次次次次/ / / /分）、分）、分）、分）、 多源、成对、多源、成对、多源、成对、多源、成对、R R R RONONONONT T T T室早，或短阵
13、室性心动过速，常室早，或短阵室性心动过速，常室早，或短阵室性心动过速，常室早，或短阵室性心动过速，常 为室颤先兆。为室颤先兆。为室颤先兆。为室颤先兆。 下壁心梗易发生传导阻滞，前壁心梗如发生房下壁心梗易发生传导阻滞，前壁心梗如发生房下壁心梗易发生传导阻滞，前壁心梗如发生房下壁心梗易发生传导阻滞，前壁心梗如发生房 室传导阻滞，表明梗死范围广泛，病情严重。室传导阻滞，表明梗死范围广泛，病情严重。室传导阻滞，表明梗死范围广泛，病情严重。室传导阻滞，表明梗死范围广泛，病情严重。 全身症状全身症状全身症状全身症状 发热（吸收热，发热（吸收热，发热（吸收热，发热（吸收热，38 38 38 38 0 0 0
14、 0C C C C左右，持续约左右，持续约左右，持续约左右，持续约 一周），一周），一周），一周），WBCWBCWBCWBC，ESRESRESRESR。 胃肠道症状胃肠道症状胃肠道症状胃肠道症状 恶心、呕吐、上腹痛。恶心、呕吐、上腹痛。恶心、呕吐、上腹痛。恶心、呕吐、上腹痛。 低血压和休克低血压和休克低血压和休克低血压和休克 常见于心肌广泛（常见于心肌广泛（常见于心肌广泛（常见于心肌广泛（40 %40 %40 %40 %）坏死。）坏死。）坏死。）坏死。 心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭 主要是急性左心衰，可急性肺水肿。主要是急性左心衰，可急性肺水肿。主要是急性左心衰，可急性肺水肿。主要是急性左
15、心衰，可急性肺水肿。 右心室梗死则可发生急性右心衰，多伴血压下降。右心室梗死则可发生急性右心衰，多伴血压下降。右心室梗死则可发生急性右心衰，多伴血压下降。右心室梗死则可发生急性右心衰，多伴血压下降。三、体征三、体征 心脏体征心脏体征心脏体征心脏体征 心浊音界轻至中度增大，心率变心浊音界轻至中度增大，心率变心浊音界轻至中度增大，心率变心浊音界轻至中度增大，心率变 化，化，化，化，S S1 1 ，可闻房性奔马律、心包摩擦音、心尖可闻房性奔马律、心包摩擦音、心尖可闻房性奔马律、心包摩擦音、心尖可闻房性奔马律、心包摩擦音、心尖 区收缩期杂音。区收缩期杂音。区收缩期杂音。区收缩期杂音。 血压血压血压血压
16、 除早期增高外，几乎均下降。高血压者除早期增高外，几乎均下降。高血压者除早期增高外，几乎均下降。高血压者除早期增高外，几乎均下降。高血压者 可降至正常，并可能不再恢复至病前水平。可降至正常，并可能不再恢复至病前水平。可降至正常，并可能不再恢复至病前水平。可降至正常，并可能不再恢复至病前水平。 其他其他其他其他 心律失常、心衰、心源性休克相关体征。心律失常、心衰、心源性休克相关体征。心律失常、心衰、心源性休克相关体征。心律失常、心衰、心源性休克相关体征。 并并 发发 症症 乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂 导致二闭、急性导致二闭、急性导致二闭、急性
17、导致二闭、急性 左心衰。左心衰。左心衰。左心衰。 心脏破裂心脏破裂心脏破裂心脏破裂 多为心室游离壁破裂，可猝死。多为心室游离壁破裂，可猝死。多为心室游离壁破裂，可猝死。多为心室游离壁破裂，可猝死。 心室壁瘤心室壁瘤心室壁瘤心室壁瘤 心电图心电图心电图心电图STSTSTST段可持续抬高。段可持续抬高。段可持续抬高。段可持续抬高。 栓塞栓塞栓塞栓塞 动脉至脑、肾、脾等。静脉至肺。动脉至脑、肾、脾等。静脉至肺。动脉至脑、肾、脾等。静脉至肺。动脉至脑、肾、脾等。静脉至肺。 心肌梗死后综合征心肌梗死后综合征心肌梗死后综合征心肌梗死后综合征 可反复发生心包炎、可反复发生心包炎、可反复发生心包炎、可反复发生
18、心包炎、 胸膜炎、肺炎。胸膜炎、肺炎。胸膜炎、肺炎。胸膜炎、肺炎。 实验室和辅助检查实验室和辅助检查一、心电图一、心电图 （一）特征性波形（一）特征性波形（一）特征性波形（一）特征性波形（在有（在有（在有（在有QQ波心梗，面向梗死波心梗，面向梗死波心梗，面向梗死波心梗，面向梗死 区导联出现）区导联出现）区导联出现）区导联出现） 病理性病理性病理性病理性QQ波（深而宽）；波（深而宽）；波（深而宽）；波（深而宽）； STST段呈弓背向上抬高；段呈弓背向上抬高；段呈弓背向上抬高；段呈弓背向上抬高； T T波倒置（冠状波倒置（冠状波倒置（冠状波倒置（冠状T T波）。波）。波）。波）。（二）动态改变（二
19、）动态改变（二）动态改变（二）动态改变 起病数小时内可见起病数小时内可见T T波高耸（超急期）波高耸（超急期） 数小时后数小时后STST段明显弓背向上抬高与直立段明显弓背向上抬高与直立T T波连波连 成单向曲线，数小时成单向曲线，数小时 2 2天内出现病理天内出现病理 Q Q 波。波。 （急性期）（急性期） STST段抬高数日段抬高数日2 2周逐渐回至基线，周逐渐回至基线，T T波变为波变为 平坦或倒置。（亚急性期）平坦或倒置。（亚急性期） 数周数月数周数月T T波可衍变为冠状波可衍变为冠状T T波。（慢性期）波。（慢性期） 倒置倒置T T波部分可恢复，部分可永久存在。波部分可恢复，部分可永久
20、存在。Q Q 波波 一旦形成大多永久存在。（陈旧性心梗）一旦形成大多永久存在。（陈旧性心梗） （三（三（三（三） 无无无无QQ波心梗波心梗波心梗波心梗 表现为表现为表现为表现为STST段普遍压低（除段普遍压低（除段普遍压低（除段普遍压低（除aVRaVR 外），外），外），外）， 继而继而继而继而T T波倒置，不出现波倒置，不出现波倒置，不出现波倒置，不出现QQ波。波。波。波。（四）定位和范围（四）定位和范围（四）定位和范围（四）定位和范围二、放射性核素检查二、放射性核素检查三、超声心动图三、超声心动图五、实验室检查五、实验室检查五、实验室检查五、实验室检查（一）肌钙蛋白（一）肌钙蛋白（一）肌钙
21、蛋白（一）肌钙蛋白I I或或或或T T 是特异和敏感的指标。是特异和敏感的指标。是特异和敏感的指标。是特异和敏感的指标。（二）血清心肌酶增高（二）血清心肌酶增高（二）血清心肌酶增高（二）血清心肌酶增高 肌酸激酶（肌酸激酶（肌酸激酶（肌酸激酶（CKCK） 6 6小时内小时内 ，2424小时达峰，小时达峰， 3 34 4日恢复正常。日恢复正常。CK-MBCK-MB特异性最高。特异性最高。 天门冬酸氨基转移酶（天门冬酸氨基转移酶（天门冬酸氨基转移酶（天门冬酸氨基转移酶（ASTAST） 6 6 1212小时小时 后后 ，24244848小时达峰，小时达峰，3 36 6日后恢复正常。日后恢复正常。 乳酸
22、脱氢酶（乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（LDHLDH） 8 81010小时后小时后 ，2 2 3 3日达峰，日达峰，1 12 2周恢复正常。周恢复正常。LDHLDH1 1特异性最高。特异性最高。（三）（三）（三）（三）WBC WBC ，ESR ESR 。 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 根据典型临床表现，特征性根据典型临床表现，特征性心电图心电图改改变及演变，血清心肌变及演变，血清心肌标记物标记物确定诊断。确定诊断。 需与心绞痛、急性心包炎、急性肺梗需与心绞痛、急性心包炎、急性肺梗塞、急腹症、主动脉夹层等相鉴别。塞、急腹症、主动脉夹层等相鉴别。 治治 疗疗 一、监护和一般治疗一、监护和一般治
23、疗一、监护和一般治疗一、监护和一般治疗 休息休息休息休息 卧床一周，必要时给予镇静剂。卧床一周，必要时给予镇静剂。卧床一周，必要时给予镇静剂。卧床一周，必要时给予镇静剂。 吸氧吸氧吸氧吸氧 最初几日鼻导管或面罩吸氧。最初几日鼻导管或面罩吸氧。最初几日鼻导管或面罩吸氧。最初几日鼻导管或面罩吸氧。 监测监测监测监测 收住收住收住收住CCUCCU病房，进行心电图、血压、呼吸病房，进行心电图、血压、呼吸病房，进行心电图、血压、呼吸病房，进行心电图、血压、呼吸 监测监测监测监测5 57 7天。必要时监测血流动力学。天。必要时监测血流动力学。天。必要时监测血流动力学。天。必要时监测血流动力学。 护理护理护
24、理护理 第一周卧床休息，第二周离床站立，第三周第一周卧床休息，第二周离床站立，第三周第一周卧床休息，第二周离床站立，第三周第一周卧床休息，第二周离床站立，第三周 可行走。宜消化饮食，不宜过饱，保持大便通畅。可行走。宜消化饮食，不宜过饱，保持大便通畅。可行走。宜消化饮食，不宜过饱，保持大便通畅。可行走。宜消化饮食，不宜过饱，保持大便通畅。I C UI C U心心电电监监护护心心电电监监护护二、解除疼痛二、解除疼痛二、解除疼痛二、解除疼痛 哌替啶（度冷丁）或吗啡，硝酸甘油等。哌替啶（度冷丁）或吗啡，硝酸甘油等。哌替啶（度冷丁）或吗啡，硝酸甘油等。哌替啶（度冷丁）或吗啡，硝酸甘油等。三、抗血小板治疗
25、三、抗血小板治疗三、抗血小板治疗三、抗血小板治疗 阿司匹林、氯吡格雷等。阿司匹林、氯吡格雷等。阿司匹林、氯吡格雷等。阿司匹林、氯吡格雷等。四、抗凝治疗四、抗凝治疗四、抗凝治疗四、抗凝治疗 普通肝素、低分子肝素。普通肝素、低分子肝素。普通肝素、低分子肝素。普通肝素、低分子肝素。五、再灌注治疗五、再灌注治疗 溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗 溶栓剂：尿激酶、溶栓剂：尿激酶、溶栓剂：尿激酶、溶栓剂：尿激酶、rtrtrtrt-PA-PA-PA-PA 等，静脉或冠状动脉内溶栓。等，静脉或冠状动脉内溶栓。等，静脉或冠状动脉内溶栓。等，静脉或冠状动脉内溶栓。 经皮腔内冠状动脉成形术（经皮腔内冠状动脉成形术（
26、经皮腔内冠状动脉成形术（经皮腔内冠状动脉成形术（PTCAPTCAPTCAPTCA）及放）及放）及放）及放 置支架（置支架（置支架（置支架（StentStentStentStent）。）。）。）。六、血管转化酶抑制剂六、血管转化酶抑制剂六、血管转化酶抑制剂六、血管转化酶抑制剂七、降脂治疗七、降脂治疗七、降脂治疗七、降脂治疗八、心律失常治疗八、心律失常治疗八、心律失常治疗八、心律失常治疗 室性快速心律失常可用利多卡因室性快速心律失常可用利多卡因室性快速心律失常可用利多卡因室性快速心律失常可用利多卡因 室颤立即电复律室颤立即电复律室颤立即电复律室颤立即电复律 缓慢心律失常可选阿托品，必要时安装临时心
27、缓慢心律失常可选阿托品，必要时安装临时心缓慢心律失常可选阿托品，必要时安装临时心缓慢心律失常可选阿托品，必要时安装临时心 脏起搏器。脏起搏器。脏起搏器。脏起搏器。 室上性快速心律失常可用洋地黄、维拉帕米，室上性快速心律失常可用洋地黄、维拉帕米，室上性快速心律失常可用洋地黄、维拉帕米，室上性快速心律失常可用洋地黄、维拉帕米， 或电复律。或电复律。或电复律。或电复律。九、九、心力衰竭和休克治疗心力衰竭和休克治疗十、右心室梗死处理十、右心室梗死处理 大量补液，不大量补液，不 宜用利尿剂，慎用硝酸制剂。宜用利尿剂，慎用硝酸制剂。十一、其他十一、其他 地尔硫卓、地尔硫卓、 受体阻滞受体阻滞 剂、极化液等。剂、极化液等。十二、恢复期处理十二、恢复期处理
