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1、心房纤颤的治疗及指南心房纤颤的治疗及指南房颤的定义房颤的定义n n房颤是一种由心房不规律的电活动引起的室上性心律失常，伴有心房功能的减退。R-R间期不等，心室频率取决于AV结的传导功能和迷走N，交感N的张力。n n它可伴有其它心律失常；房扑（240-320次/分），房速，AVRT，AVNRT等可触发房颤，源于肺静脉的房速常发展为房颤。主环折返n n主环折返示意主环折返示意图，主折返环图，主折返环为黑尖头，在为黑尖头，在中心由于功能中心由于功能性不应期形成性不应期形成阻滞。阻滞。多环折返n n在电位标测在电位标测在电位标测在电位标测192192个点，在人持续性个点，在人持续性个点，在人持续性个点
2、，在人持续性AFAF时左房记录到时左房记录到时左房记录到时左房记录到4 4个折返激动，个折返激动，个折返激动，个折返激动，在右心房记录到在右心房记录到在右心房记录到在右心房记录到3 3个折返激动。个折返激动。个折返激动。个折返激动。n nI I型在右房单极记录，不型在右房单极记录，不型在右房单极记录，不型在右房单极记录，不同方向跨过右房游离壁同方向跨过右房游离壁同方向跨过右房游离壁同方向跨过右房游离壁快速扩散，表现为单一快速扩散，表现为单一快速扩散，表现为单一快速扩散，表现为单一电位。电位。电位。电位。n nIIII型可记录到大多为长型可记录到大多为长型可记录到大多为长型可记录到大多为长双的电
3、位和碎裂电位，双的电位和碎裂电位，双的电位和碎裂电位，双的电位和碎裂电位，由于在心房的不同部位由于在心房的不同部位由于在心房的不同部位由于在心房的不同部位由于不应期随机发生了由于不应期随机发生了由于不应期随机发生了由于不应期随机发生了阻滞，表现的不规则电阻滞，表现的不规则电阻滞，表现的不规则电阻滞，表现的不规则电位。位。位。位。n nIIIIII型其电位为多个成分，型其电位为多个成分，型其电位为多个成分，型其电位为多个成分，伴极高频率的碎裂波和伴极高频率的碎裂波和伴极高频率的碎裂波和伴极高频率的碎裂波和高度的慢传导、传导阻高度的慢传导、传导阻高度的慢传导、传导阻高度的慢传导、传导阻滞、自旋波，
4、在此情况滞、自旋波，在此情况滞、自旋波，在此情况滞、自旋波，在此情况下发现房内的传导阻滞下发现房内的传导阻滞下发现房内的传导阻滞下发现房内的传导阻滞或慢传导的区域变的不或慢传导的区域变的不或慢传导的区域变的不或慢传导的区域变的不可能。可能。可能。可能。A LAA LA发出快速的点状发出快速的点状发出快速的点状发出快速的点状冲动，沿空间弥散，冲动，沿空间弥散，冲动，沿空间弥散，冲动，沿空间弥散，由于不应期在一些区由于不应期在一些区由于不应期在一些区由于不应期在一些区域形成阻滞形成颤动域形成阻滞形成颤动域形成阻滞形成颤动域形成阻滞形成颤动波。波。波。波。B B 为多个折返环形成颤为多个折返环形成颤
5、为多个折返环形成颤为多个折返环形成颤动。动。动。动。C C 一个微子波形成的波一个微子波形成的波一个微子波形成的波一个微子波形成的波散散散散n n房颤自发转复为窦性心律，房颤时右房表现为规律的房颤自发转复为窦性心律，房颤时右房表现为规律的房颤自发转复为窦性心律，房颤时右房表现为规律的房颤自发转复为窦性心律，房颤时右房表现为规律的A A波，但波，但波，但波，但在左心房为混乱的在左心房为混乱的在左心房为混乱的在左心房为混乱的A A波（多个子环折返）波（多个子环折返）波（多个子环折返）波（多个子环折返）房颤时的房室传导n n房颤时激动经房颤时激动经2 2条路径（后路经终末脊，前路条路径（后路经终末脊
6、，前路经房间隔）传入房室结；房室结经房间隔）传入房室结；房室结- -HisHis束传导取束传导取决于前路和后路传入决于前路和后路传入AVAV结的相对激动时间。其结的相对激动时间。其它影响因素为：固有传导时间，不应期，隐匿它影响因素为：固有传导时间，不应期，隐匿传导，自主神经张力等。传导，自主神经张力等。 W-P-W W-P-W的传导：的传导：AFAF经旁路引路快速心室反应；经旁路引路快速心室反应；洋地黄，钙拮抗剂和洋地黄，钙拮抗剂和B B阻滞剂可减慢阻滞剂可减慢AVAV结传导，结传导，不阻断旁路传导并能增加其传导，常引起低血不阻断旁路传导并能增加其传导，常引起低血压或心脏骤停，此时须电转复，如
7、血流动力学压或心脏骤停，此时须电转复，如血流动力学稳定可用药物转复或减慢旁路传导。稳定可用药物转复或减慢旁路传导。房颤时心肌和血流动力学n nAFAF时引起的血流动力障碍：心房失同步收缩，时引起的血流动力障碍：心房失同步收缩，房室收缩顺序丧失，心室律不规律，不适当的房室收缩顺序丧失，心室律不规律，不适当的快心市律等明显减少快心市律等明显减少COCO，在病人伴有心室舒张在病人伴有心室舒张充盈损害时优为明显。充盈损害时优为明显。n n持续的心房快频率损害心房的收缩功能（心动持续的心房快频率损害心房的收缩功能（心动过速介导的心房心肌病），在复律后其收缩恢过速介导的心房心肌病），在复律后其收缩恢复延迟
8、。复延迟。n n持续过快的心室律（持续过快的心室律（130130次次/ /分）可引起扩张分）可引起扩张性心肌病，性心肌病，HFHF可以是可以是AFAF的初发表显；其原理的初发表显；其原理有心肌能量耗竭，缺血，钙调控异常，心肌重有心肌能量耗竭，缺血，钙调控异常，心肌重构等。构等。血栓形成和栓塞n n血栓形成的病理生理：血栓形成的病理生理：AFAF形成的血栓多数位于形成的血栓多数位于左心耳（左心耳（LAALAA），），经胸超声心动图无意义，食经胸超声心动图无意义，食道超声（道超声（TEETEE）对其特异性高且敏感；对其特异性高且敏感；LAALAA血血流速度减慢，伴随自然显影（流速度减慢，伴随自然显
9、影（SECSEC）提示血栓提示血栓形成；预测自然显影的因素有：形成；预测自然显影的因素有：LALA大小，大小，LAALAA血流速度，血流速度，LVLV功能不良，纤维蛋白水平，功能不良，纤维蛋白水平，红细胞压积，主动脉粥样硬化等，房颤红细胞压积，主动脉粥样硬化等，房颤4848小时小时既可在既可在TEETEE发现有血栓形成。发现有血栓形成。n n临床相关因素：高血压增加临床相关因素：高血压增加AFAF栓塞的危险，常栓塞的危险，常伴有伴有LAALAA血流减慢，和血流减慢，和LAALAA的自然显影，预示的自然显影，预示血栓的形成；血栓的形成；HPHP时的时的LVLV舒张功能减退可影响舒张功能减退可影响
10、LALA的血流动力学；年龄的增加也伴有的血流动力学；年龄的增加也伴有LALA的扩的扩大，影响大，影响LAALAA流速和流速和SECSEC，它也是动脉硬化的它也是动脉硬化的因素；动脉硬化也是危险因素。因素；动脉硬化也是危险因素。房颤的临床表现和生活质量房颤的临床表现和生活质量房颤的原因和伴随疾病n nAFAF的急性病因：饮酒，外科手术，电解质紊乱，的急性病因：饮酒，外科手术，电解质紊乱，心肌炎，肺栓塞和甲状腺机能抗劲。最常见原心肌炎，肺栓塞和甲状腺机能抗劲。最常见原因是心肌梗塞和心胸手术。因是心肌梗塞和心胸手术。n nAFAF不合并心血管疾病：在年青病人，不合并心血管疾病：在年青病人，30-40
11、%30-40%的阵发性的阵发性AFAF，和和20-25%20-25%的持续性的持续性AFAFn nAFAF合并心血管疾病：瓣膜病，合并心血管疾病：瓣膜病，CADCAD，HPHP（尤尤其是其是LVLV肥厚）肥厚）n n神经性神经性AFAF：迷走迷走N N或交感或交感N N的张力异常可触发的张力异常可触发AFAF。临床表现n nAF可以有症状，也可无症状，取决于病人的心室率，心功能，AF持续时间，病人的耐受性。n n症状有：心悸，胸痛，气短，疲乏，头晕；多尿（心房肽作用）；AF可诱发心动过速心肌病；晕厥在伴SSS，主动脉瓣狭窄，HCM，脑血管病，或W-P-W时常出现。生活质量n nAFAF引起的猝
12、中造成的机体功能损害（引起的猝中造成的机体功能损害（SPAF SPAF Stroke Prevention in AF StudyStroke Prevention in AF Study) )n n心律紊乱造成的生活质量下降心律紊乱造成的生活质量下降( (AFFIRM trial AFFIRM trial AF AF Follow-up Investigation of Rhythm ManagementFollow-up Investigation of Rhythm Management；PIAF trialPIAF trial Pharmacological Intervention
13、in AFPharmacological Intervention in AF ) )；AVAV消融并植入起搏消融并植入起搏器可提高生活质量器可提高生活质量n n长期服用抗凝药物血液检查和多种药物的相互长期服用抗凝药物血液检查和多种药物的相互作用影响作用影响AFAF病人的生活质量；长期抗凝病人选病人的生活质量；长期抗凝病人选择择40%40%。房颤病人的临床评价 AF的全面评价决定了它的治疗策略最基本评价1. 1.病史和体查病史和体查 用于确定：用于确定： AFAF的症状的症状 临床类型（初发，阵发性，持续性，永久性）临床类型（初发，阵发性，持续性，永久性） 初发症状，初发症状，AFAF的发病过
14、程的发病过程 AFAF的发作频率，持续时间，促发因素，终止方式的发作频率，持续时间，促发因素，终止方式 已经治疗的药物反应已经治疗的药物反应 合并的心脏病史，可逆的病因（甲亢，饮酒等）合并的心脏病史，可逆的病因（甲亢，饮酒等） 2. 心电图 用于确定： 节律（确定房颤）节律（确定房颤） LVLV肥厚肥厚 P P波时限，形态，或波时限，形态，或 f f波波 心室预激心室预激 束支传导阻滞束支传导阻滞 心肌梗塞心肌梗塞 其它房性心律失常其它房性心律失常 测量和随访药物治疗的测量和随访药物治疗的RRRR，QRSQRS，QTQT间期间期3. 胸部X线检查 用于确定： 肺实质的异常肺实质的异常 肺血管异
15、常肺血管异常4. 甲状腺功能 初发性初发性AFAF心率难以控制，或心率难以控制，或AFAF转复后复发转复后复发 5. 5. 超声心动图超声心动图 用于确定：用于确定： 瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病 左右心房的大小左右心房的大小 左心室大小和功能左心室大小和功能 右室峰值压力（肺动脉高压）右室峰值压力（肺动脉高压） 左室肥厚左室肥厚 左房血栓（经胸超声敏感性低）左房血栓（经胸超声敏感性低） 心包疾病心包疾病 其它附加检查1. 运动试验 心率控制的评价（持续性房颤）心率控制的评价（持续性房颤） 重复运动诱发的重复运动诱发的AFAF 使用使用ICIC类药物时排除心肌缺血类药物时排除心肌缺血2. Holt
16、er监测和事件记录 确定心律失常的类型确定心律失常的类型 评价心率控制效果评价心率控制效果3. 经食道超声心动图 评价评价LALA血栓（在血栓（在LAALAA） 指导心律转复指导心律转复4. 心电生理检查 评价宽评价宽QRSQRS心动过速心动过速 鉴别易合并的心律失常（房扑，鉴别易合并的心律失常（房扑，PSVTPSVT） 房颤消融或房颤消融或AVAV结的阻断结的阻断/ /改良改良 房颤的治疗房颤的治疗 原则：治疗心律失常和预防栓塞。前者是治疗心律失常和预防栓塞。前者是转复和维持窦性心律；或控制转复和维持窦性心律；或控制AF时的心时的心室律。室律。节律控制与心率控制n n在AF病人转复和保持窦性
17、节律，可以解除病人的症状，预防栓塞，防止心肌病心律的转复n n房颤转复的基础：下列情况需紧急转复 AF诱发急性HF，低血压，CAD病人心绞痛恶化。在转复前不进行抗凝治疗有增加栓塞的风险（AF持续48小时以上），在药物和电复律间中风和栓塞风险并没有差别；使用这二种方法前均需抗凝治疗。药物转复药物转复n n药物转复AF的最有效时间是发病的7天之内；大多数AF在发作24-48小时之内转复，在AF持续超过7天以上，这种效果减少。直流电复律直流电复律n n电复律的成功率取决于：心脏病的性质，释放电复律的成功率取决于：心脏病的性质，释放到心房肌的电流密度，后者于输出电压，电流到心房肌的电流密度，后者于输出
18、电压，电流的波形，除颤电极的大小和位置，经胸阻抗有的波形，除颤电极的大小和位置，经胸阻抗有关。关。n n电极的位置：心尖电极的位置：心尖胸骨柄（胸骨柄（76%76%），后），后前前位（位（87%87%）且能量低。）且能量低。n n病人在除颤时应短暂麻醉病人在除颤时应短暂麻醉n n除颤器：双向波所需能量低除颤器：双向波所需能量低200200200J J，损伤大。损伤大。n n成功率：以3天观察为86%，在使用奎宁丁或丙吡胺后再除颤为94%；一年和二年的窦律维持率为23%和16%，使用药物为40%和33%。n n对植入心脏起搏器和ICD的病人，除颤很安全；在除颤后应立即检查其功能，电极位置尽可能远
19、离起搏器，应采取后前位。电复律的风险电复律的风险n n栓塞：在未采用预先抗凝中为1-7%。n n心律失常：常见有短暂的室早，室上性早搏，心动过缓，窦性停搏。在低钾或洋地黄中毒可出现室速和室颤；在没使用药物的情况下，慢心室律AF常提示AV阻滞；在除颤前应评价是否具有症状的心动过缓。n n除颤后常有一过性ST段抬高和CK-MB升高。E 窦性节律的维持1 .药物预防AF复发n n目的：窦性心律的维持在阵发性AF的预防，在持续性AF转复后（药物或电复律）维持窦性节律，以减少AF的症状和预防AF诱导的心动过速心肌病。预测AF复发的因素：女性，潜在的心脏病，HP，HF，年龄5555岁，岁，AFAF发作持续
20、发作持续33月。月。2 . 抗AF药物原则n n在药物治疗前，必须确定是否有可逆的AF促发因素（心源性或心外因素）。n n药物一般不用于初次AF，很少发作且病人可以耐受的阵发性AF。n nB-阻滞剂对运动诱发的AF有效。n n对于特发性AF可先用：Beta-blocker, 也可用Flecainide, Propafenone和Sotalol 。n nAmiodarone 和Dofetilide可做为替代治疗。n nQuinidine， Procainamide和Disopyramide一般不益使用，除非Amiodarone无效或有禁忌证。n n抗胆碱能Disopyramide对迷走性房颤有特
21、效。n nPropafenone由于它的内源性拟交感作用不易用于迷走性AF。n n交感性AF首选B-阻滞剂，次Amiodarone和Sotalol。n n在单一药物治疗失败后，可选用联合药物治疗，常用B-阻滞剂，Amiodarone, Sotalol加用IC类药物。n n当病人伴有CAD和HF时，要注意药物的致心律失常作用，必须注意这些病人的症状：晕厥，心绞痛，呼吸困难等。n n警惕非心脏药物引起的QT间期延长。n n须根据不同的药物进行监测：IC类药物QRS的宽度用药前的150%，运动试验有助于发现QRS的增宽（频率依赖性阻滞）；IA或III类药物应在窦性心律下QTc应2min. )；起效：
22、2-7分；维持量（5-15mg/每小时）；付作用：低血压，AVB，HF；推荐级：In nEsmolol：负荷（0.5mg/kg 1min) ，起效：5min；维持：0.05-0.2mg/kg/min；付作用：低血压，AVB，心率慢，HF，哮喘。（I）n nMetroprolol：负荷2.5mg-5mgIV 2min,；起效：5min；付作用：同上。(I)n nPropranolol：负荷：0.15mg/kg IV，起效： 5min；付作用：低血压、AVB、心动过缓、哮喘、HF。( I )n nVerapamil：负荷：0.075-0.15mg/kg 2min,；起效：3-5min；付作用：低血
23、压、AVB、HF。( I )n nDigaoxin：负荷：0.25mg IV /2 h 至总量1.5mg；起效：2h ；维持量：0.125-0.25mg/d；付作用：洋地黄中毒、AVB、心动过缓。( IIb )AF心室率控制的口服药物心室率控制的口服药物n nDigaoxin：负荷： 0.25mg/2h， 2h一次至1.5mg；起效： 2h；维持量：0.125-0.375mg/d；付作用：同前；（I）n nDiltiazem：负荷NA；起效：2-4h；维持量：120-360mg/d BID-TID ；付作用：同前；（I）n nMetroprolol：负荷 NA；起效： 4- 6h；维持量：25
24、-100mg BID；付作用：同前；（I）n nPropranolol：负荷NA；起效： 60-90min；维持量： 80-240mg/d，分次；付作用：同前；（I）n nVerapamil：负荷NA；起效： 1-2h；维持量：120-360mg/d，分次；付作用：同前与地高辛交叉；（I）n nAmiodarone：负荷：800mg 1wk，600mg 1wk，400mg 4-6wk；起效： 1-3 wk ；维持量：200mg/d；付作用：肺毒性、皮肤着色、甲低、角膜着色、视神经损害、华法令交叉反应、致心律失常。（IIb)2 .房室结传导的非药物调控和起搏n n在AF时心室起搏可以造成AVN的
25、隐匿逆传而延长AVN的不应期；使心室的周长大于起搏周长，减少了心室的快速反应。使不规律的RR间期相对规律，并可减少药物治疗时的心动过缓。AF时植入起搏器以调控心室率的确切作用仍有争议。3 房室结的消融n nAVN的消融尤其适用AF心室率过快不能耐受负性肌力药物和心律失常药物的病人，须和起搏器同时使用，如怀疑心动过速介导的心室收缩功能减退特别有效。n nAVNAVN的消融其局限性是：病人需持续抗凝，的消融其局限性是：病人需持续抗凝，AVAV失同步，终生心脏起搏依赖，还有很少的病人失同步，终生心脏起搏依赖，还有很少的病人有猝死的风险（主要是由于有猝死的风险（主要是由于TDPTDP）；）；一旦一旦A
26、VNAVN消融病人就丧失了新的治疗或新药（有可能保消融病人就丧失了新的治疗或新药（有可能保持窦律）的远期机会；在一些心室舒张功能受持窦律）的远期机会；在一些心室舒张功能受损的病人更需要损的病人更需要AVAV同步来保证心输出量同步来保证心输出量（HCMHCM或限制性心肌病）。这样就要求在进行或限制性心肌病）。这样就要求在进行不可逆治疗的时候必须准确的评价其适应证。不可逆治疗的时候必须准确的评价其适应证。n n对房室结进行改良已限制心房后路的前传入AVN，可减少心室率，改善症状而不需植入起搏器。但这项技术有严重的局限性：有发生AV传导阻滞的可能，在手术的头6个月有心室率增加的风险。这项技术在不植入
27、起搏器的病人很少使用。G 栓塞的预防1. 1.危险因素的分层危险因素的分层2. 2. A.流行病学：在特发性AF其栓塞率1.3%/年（Minnesota)；在Framingham研究年龄校正的发生率在有心脏疾病为28.2%，在非心脏病组为6.8%；在SPAF研究在阵发性3.2%，在永久性为3.3%；所有研究提示在有心脏疾病的AF其栓塞高于特发性AF。非瓣膜性AF的缺血及栓塞危险性n n栓塞史和TIA 2.5n n高血压史 1.6n nCHF 1.4n n高年龄 1.4n n糖尿病（II） 1.7n n冠心病 1.5B 超声心动图在栓塞危险的作用 经胸超声心动图：对临床的作用是中等以上的LV功能
28、低下是主要的栓塞预测因素；LA的直径对栓塞的预测作用较小。 经食道超声心动图（TEE）：TEE的血栓检出率远高于经胸超声，特征是：LA/LAA的血栓，LA/LAA的血流速度减慢，LA/LAA具部的自动显影，主动脉的复杂粥样斑块。危险性因素的总结n n高危因素：年龄75岁；高血压病史（SBP160mmHg）；CAD；糖尿病；CHF（LV功能减退）。n n中危因素：年龄65-75岁；CAD；糖尿病；甲状腺亢进；高血压史；n n低危因素：69岁的病人应谨慎选择。n n强化抗凝的目的是：预防缺血性猝中和避免出血，尤其是在高龄病人强调最小的有效剂量，以避免出血。n n对于非机械瓣植入的病人，因外科手术可
29、停抗凝一周，不需给替代品；而对高危病人，可用小分子肝素，静脉或皮下注射。n n有效的抗凝( Warfarin )监测用INR（International normalized ratio) 2-3倍，如果INR在1.5-2.5，其相当于强化抗凝的80%。n n阿司匹林预防栓塞的作用弱于抗凝剂；但对伴高血压和糖尿病病人更有效，对心脏栓塞较非心脏栓塞更有效。3 . 3 . AF转复窦性心律和栓塞转复窦性心律和栓塞 现在尚无临床证据，现在尚无临床证据，现在尚无临床证据，现在尚无临床证据，AFAF和房扑转复为窦性心和房扑转复为窦性心和房扑转复为窦性心和房扑转复为窦性心律能防止血栓形成，它的危险为律能防
30、止血栓形成，它的危险为律能防止血栓形成，它的危险为律能防止血栓形成，它的危险为1-5%1-5%（与对照（与对照（与对照（与对照组比较）。在高危的病人在心律转复后，还需组比较）。在高危的病人在心律转复后，还需组比较）。在高危的病人在心律转复后，还需组比较）。在高危的病人在心律转复后，还需抗凝抗凝抗凝抗凝3-43-4周。周。周。周。 在在在在AFAF转复为窦律时常伴有一过性转复为窦律时常伴有一过性转复为窦律时常伴有一过性转复为窦律时常伴有一过性LALA和和和和LAALAA的的的的功能障碍，这在各种方法转复均可出现（自发功能障碍，这在各种方法转复均可出现（自发功能障碍，这在各种方法转复均可出现（自发
31、功能障碍，这在各种方法转复均可出现（自发性、电复律、药物、以及射频消融），这个时性、电复律、药物、以及射频消融），这个时性、电复律、药物、以及射频消融），这个时性、电复律、药物、以及射频消融），这个时间可持续几周，此时可形成新的血栓，在复律间可持续几周，此时可形成新的血栓，在复律间可持续几周，此时可形成新的血栓，在复律间可持续几周，此时可形成新的血栓，在复律的近期（的近期（的近期（的近期（1010天）仍有可能出现栓塞。天）仍有可能出现栓塞。天）仍有可能出现栓塞。天）仍有可能出现栓塞。 建议在房颤持续48小时，就应在转复前后抗凝3-4周；在病人血流动力学不稳定的AF在静脉给与肝素或小分子肝素后进行，而后继续给予抗凝治疗。ACC/AHA/ESC防治建议（2001年）
