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1、子宫内膜癌的超声诊断 子宫内膜癌是发生在子宫体内膜子宫内膜癌是发生在子宫体内膜层的恶性肿瘤，以腺癌为主，又称子层的恶性肿瘤，以腺癌为主，又称子宫体腺癌，宫体腺癌， 是女性生殖器官最常见的是女性生殖器官最常见的恶性肿瘤之一，其发病率占妇科恶性恶性肿瘤之一，其发病率占妇科恶性肿瘤的第二位。近年来，该病的发病肿瘤的第二位。近年来，该病的发病率呈明显上升趋势。其主要症状是子率呈明显上升趋势。其主要症状是子宫不规则出血或阴道流液。宫不规则出血或阴道流液。 三子宫内膜癌的三子宫内膜癌的TVCDS表现表现1、子宫内膜增厚，回声异常、子宫内膜增厚，回声异常l绝经前妇女子宫内膜厚度绝经前妇女子宫内膜厚度12mm
2、l绝经后子宫内膜厚度绝经后子宫内膜厚度5mm为正常界限为正常界限l绝经后无症状妇女以内膜厚度绝经后无症状妇女以内膜厚度5mm为为 界界,作为绝经后子宫内膜癌的筛选指标作为绝经后子宫内膜癌的筛选指标arritarrit在在19991999年对年对10741074位绝经后无症位绝经后无症状妇女进行超声检查，发现若绝经后无状妇女进行超声检查，发现若绝经后无症状妇女，症状妇女， 以内膜厚度以内膜厚度44为界限，为界限，超声筛查内膜癌的敏感性达超声筛查内膜癌的敏感性达100%100%，特异，特异性达性达71.171.1；若以；若以55为界限，敏感为界限，敏感性和特异性分别为性和特异性分别为66.7%66
3、.7%、83.8%83.8%。 ShethSheth等研究报道子宫内膜厚度等研究报道子宫内膜厚度55者者的病理组织学检查为萎缩和静止的宫内的病理组织学检查为萎缩和静止的宫内膜；膜； 其出血原因可能为老年性子宫内膜其出血原因可能为老年性子宫内膜炎，无需行刮宫术，可密切随访，必要炎，无需行刮宫术，可密切随访，必要时可超声监测内膜的动态变化。但绝经时可超声监测内膜的动态变化。但绝经后反复子宫出血、子宫增大、肥胖或有后反复子宫出血、子宫增大、肥胖或有肿瘤家族史者，即使子宫内膜无增厚，肿瘤家族史者，即使子宫内膜无增厚，也应严密观察，必要时诊刮，以免漏诊。也应严密观察，必要时诊刮，以免漏诊。 当内膜厚度当
4、内膜厚度55传统的方法是传统的方法是诊断性刮宫诊断性刮宫( (诊刮诊刮) )，组织学检查被认为，组织学检查被认为是评估绝经后子宫出血的金标准，超声是评估绝经后子宫出血的金标准，超声测量子宫内膜厚度及检测内膜回声性质测量子宫内膜厚度及检测内膜回声性质可提高评估内膜异常，但不能代替组织可提高评估内膜异常，但不能代替组织学诊断。学诊断。我们认为，由于假阴性比假阳性的临床我们认为，由于假阴性比假阳性的临床结果影响更严重，尤其是对于具备内膜结果影响更严重，尤其是对于具备内膜癌危险因素的患者至关重要。因此，宫癌危险因素的患者至关重要。因此，宫内膜厚度的测量，内膜厚度的测量， 以内膜厚度以内膜厚度55为界限
5、，已成为宫内膜病变的监测指标。为界限，已成为宫内膜病变的监测指标。 2 2、子宫内膜回声异常、子宫内膜回声异常 不能仅依据内膜厚度单方面去排除不能仅依据内膜厚度单方面去排除内膜癌。曾有报道数例内膜癌表现为内膜癌。曾有报道数例内膜癌表现为“很薄的内膜很薄的内膜”，因为出血和内膜的脱落，因为出血和内膜的脱落均可造成这种假象。可以通过观察内膜均可造成这种假象。可以通过观察内膜回声及边缘是否规则来提高诊断的特异回声及边缘是否规则来提高诊断的特异性。一般来说，肿瘤的分化程度越高，性。一般来说，肿瘤的分化程度越高，内膜回声越强。一旦肿瘤有出血坏死，内膜回声越强。一旦肿瘤有出血坏死，其内部回声强弱不等。其内
6、部回声强弱不等。 3、有肌层浸润者低回声晕中断或消失、有肌层浸润者低回声晕中断或消失 子宫内膜癌回声均匀与否与肌层浸润深子宫内膜癌回声均匀与否与肌层浸润深度的关系密切度的关系密切: 一般来说，无肌层浸润和一般来说，无肌层浸润和浅肌层浸润者，病灶多为较均匀致密的中浅肌层浸润者，病灶多为较均匀致密的中等偏高回声，而有深肌层浸润者，多为强等偏高回声，而有深肌层浸润者，多为强弱不均回声。无肌层浸润时周围低回声晕弱不均回声。无肌层浸润时周围低回声晕清晰完整，浅肌层浸润时低回声晕中断或清晰完整，浅肌层浸润时低回声晕中断或内膜呈锯齿状侵入肌层，深肌层浸润时周内膜呈锯齿状侵入肌层，深肌层浸润时周围低回声晕模糊
7、不清甚至消失。围低回声晕模糊不清甚至消失。4、浸润深度越深，肿瘤内部血供越丰富、浸润深度越深，肿瘤内部血供越丰富肿瘤内部及周围肌层血供丰富程度肿瘤内部及周围肌层血供丰富程度分分4级级 0级级 :肿瘤内无血流显示肿瘤内无血流显示级级:肿瘤内显示稀疏点状或短棒状血流肿瘤内显示稀疏点状或短棒状血流级级:肿瘤内显示较密集点状或条状血流肿瘤内显示较密集点状或条状血流级级:肿瘤内显示网状或树枝状彩色血流肿瘤内显示网状或树枝状彩色血流 TVCDS诊断子宫内膜癌及判断有无肌诊断子宫内膜癌及判断有无肌层浸润和浸润深度主要依据子宫内膜厚层浸润和浸润深度主要依据子宫内膜厚度、内膜与肌层交界面是否清晰、肌层度、内膜与
8、肌层交界面是否清晰、肌层回声是否均匀、局部肌层厚度和血管分回声是否均匀、局部肌层厚度和血管分布及血流阻力的改变。当显示子宫内膜布及血流阻力的改变。当显示子宫内膜回声明显不均匀，且内膜与肌层的界面回声明显不均匀，且内膜与肌层的界面呈不规则回声时，呈不规则回声时， 内膜内及其周围探及内膜内及其周围探及血流信号，低阻力血流频谱，血流信号，低阻力血流频谱，RI=0.45，应高度怀疑内膜癌且有局部侵犯可能。应高度怀疑内膜癌且有局部侵犯可能。 TVS显示无肌层浸润的内膜癌可见内显示无肌层浸润的内膜癌可见内膜周边清晰的低回声晕，为富含血管的膜周边清晰的低回声晕，为富含血管的最内层肌层，而伴有肌层浸润的内膜癌
9、最内层肌层，而伴有肌层浸润的内膜癌则未见低回声晕。则未见低回声晕。TVCDS显示，内膜基显示，内膜基底层彩色血流信号增多，受累肌层血管底层彩色血流信号增多，受累肌层血管腔不同程度地扩张，灌注增加，血流信腔不同程度地扩张，灌注增加，血流信号丰富呈网状，血管走向杂乱，并可探号丰富呈网状，血管走向杂乱，并可探及异常高速低阻力动脉频谱。这是适应及异常高速低阻力动脉频谱。这是适应内膜癌血供日益增加的需要，与恶性肿内膜癌血供日益增加的需要，与恶性肿瘤的血管增生学说相符合。瘤的血管增生学说相符合。 四分期方法与各期的超声表现：四分期方法与各期的超声表现：1、分期方法：、分期方法：根据根据 1988年年FIG
10、O将肌层浸润深度纳入了手术分将肌层浸润深度纳入了手术分期标准。将子宫内膜癌分为期标准。将子宫内膜癌分为期：期：期：期：肿瘤局限于子宫内膜肿瘤局限于子宫内膜 肿瘤侵入肌层肿瘤侵入肌层1/2期：期：病变累及宫颈管或侵入宫颈基质病变累及宫颈管或侵入宫颈基质期：期：肿瘤侵入子宫浆膜层、附件或邻近腹膜、肿瘤侵入子宫浆膜层、附件或邻近腹膜、 阴道转移或盆腔和阴道转移或盆腔和(或或)主动脉旁淋巴结转移主动脉旁淋巴结转移期：期：肿瘤侵犯膀胱和肿瘤侵犯膀胱和(或或)直肠黏膜或远处转直肠黏膜或远处转 移，包括腹腔和移，包括腹腔和(或或)腹股沟淋巴结转移。腹股沟淋巴结转移。 2、各期的超声表现：、各期的超声表现：0
11、期：期：为原位癌阶段，超声表现子宫大为原位癌阶段，超声表现子宫大小正常，内膜可小正常，内膜可0.5 cm，或无明显改，或无明显改变，此期子宫血流无异常变化，超声检变，此期子宫血流无异常变化，超声检查不易发现。宫腔镜活检可以诊断。查不易发现。宫腔镜活检可以诊断。期：期：癌瘤局限于子宫体，根据国际妇产癌瘤局限于子宫体，根据国际妇产科联盟科联盟(FIGO)(FIGO)的标准，将内膜癌肌层浸润的标准，将内膜癌肌层浸润度分为：度分为：aa、无肌层浸润、无肌层浸润( (病变局限于子宫内膜病变局限于子宫内膜) )：子宫大小无改变，癌组织多呈均匀致密的子宫大小无改变，癌组织多呈均匀致密的中等偏高回声，周围低回
12、声晕清晰完整，中等偏高回声，周围低回声晕清晰完整，可伴不同程度的宫腔积液。病灶中心，基可伴不同程度的宫腔积液。病灶中心，基底或其周围多无血流或为稀疏点状或短棒底或其周围多无血流或为稀疏点状或短棒状血流，且以静脉血流为主。状血流，且以静脉血流为主。b、浅肌层浸润、浅肌层浸润(浸润程度浸润程度原肌层的原肌层的1/2)子宫形态较饱满，伴宫腔积液，癌组织多子宫形态较饱满，伴宫腔积液，癌组织多呈均匀致密的中等偏高回声，周围低回声呈均匀致密的中等偏高回声，周围低回声晕中断，或内膜呈锯齿状侵人肌层。血流晕中断，或内膜呈锯齿状侵人肌层。血流较丰富，为稀疏点状或短棒状血流，且以较丰富，为稀疏点状或短棒状血流，且
13、以静脉血流为主。静脉血流为主。c、深肌层浸润、深肌层浸润(浸润程度浸润程度8。l对于内膜对于内膜8者采用序贯激素疗法，者采用序贯激素疗法，于治疗周期早或晚期应用于治疗周期早或晚期应用TVS测量子宫测量子宫内膜，若持续内膜，若持续8则进行内膜活检，则进行内膜活检，否则继续随访观察。否则继续随访观察。 七七TVS与宫腔镜、与宫腔镜、CT、MRI检查检查TVS在探测子宫颈受累与宫腔镜检查的准在探测子宫颈受累与宫腔镜检查的准确率相当。确率相当。CT在确诊子宫颈受累方面能力在确诊子宫颈受累方面能力有限。较多报道提出，当宫腔内肿物呈膨有限。较多报道提出，当宫腔内肿物呈膨胀性生长时，可引起宫腔扩张、明显变形
14、胀性生长时，可引起宫腔扩张、明显变形和肌层变薄，这时超声和和肌层变薄，这时超声和2加权加权MRI无无法将其与真正的深肌层浸润区分开，从而法将其与真正的深肌层浸润区分开，从而造成误诊。造成误诊。 增强增强MRI由于具有较好的软组织对由于具有较好的软组织对比度，不受上述因素干扰，对肿瘤、宫比度，不受上述因素干扰，对肿瘤、宫腔、肌层均可清晰分辨，可以准确测量腔、肌层均可清晰分辨，可以准确测量肌层厚度，被普遍认为是最具说服力的肌层厚度，被普遍认为是最具说服力的影像方法。然而对所有影像学方法来说，影像方法。然而对所有影像学方法来说，细微的浸润，仍是过低评估的常见原因，细微的浸润，仍是过低评估的常见原因，
15、在在MRI和和CT现有的空间分辨率下，现有的空间分辨率下， 问问题仍然很难克服。题仍然很难克服。 肌壁间或黏膜下肌瘤的存在、肌腺肌壁间或黏膜下肌瘤的存在、肌腺症、肿瘤与症、肿瘤与 肌层对比差也可造成超声肌层对比差也可造成超声误诊。而误诊。而TVS在术前诊断子宫内膜癌在术前诊断子宫内膜癌肌层浸润的准确率与无增强肌层浸润的准确率与无增强MRI相似，相似，略低于增强略低于增强MRI。但。但CT和和MRI均价格均价格昂贵。昂贵。综上所述，综上所述，应用应用TVCDS具有无创、经具有无创、经济，患者易接受、相对准确和敏感的特济，患者易接受、相对准确和敏感的特点，患者易接受，已成为临床筛选和术点，患者易接
16、受，已成为临床筛选和术前判断子宫内膜癌肌层浸润程度的首选前判断子宫内膜癌肌层浸润程度的首选影像学检查方法，具有广泛的临床应用影像学检查方法，具有广泛的临床应用价值。价值。TVCDS与一些新技术、新方法与一些新技术、新方法联合应用，将会进一步提高子宫内膜癌联合应用，将会进一步提高子宫内膜癌诊断的准确率。诊断的准确率。 八子宫内膜癌超声诊断注意事项八子宫内膜癌超声诊断注意事项u测量内膜厚度：取纵切面，垂直于测量内膜厚度：取纵切面，垂直于宫腔的长轴，于最厚处测量双层内宫腔的长轴，于最厚处测量双层内膜厚度。膜厚度。u注意宫颈内口和颈管的探测：特别是有注意宫颈内口和颈管的探测：特别是有宫腔积液者，往往宫
17、颈内口或颈管有肿瘤宫腔积液者，往往宫颈内口或颈管有肿瘤浸润，颈管堵塞，导致宫腔积液。在超声浸润，颈管堵塞，导致宫腔积液。在超声检查时往往把间接征像检查时往往把间接征像“宫腔积液宫腔积液”作作为主要诊断，忽视宫颈内口或颈管有肿瘤为主要诊断，忽视宫颈内口或颈管有肿瘤浸润，往往将浸润，往往将期子宫内膜癌判断为期子宫内膜癌判断为期。期。 u联合应用子宫内膜厚度、子宫内膜超联合应用子宫内膜厚度、子宫内膜超声形态学、内膜边界的平整性及血流丰声形态学、内膜边界的平整性及血流丰富程度四个超声学指标，可提高富程度四个超声学指标，可提高TVCDSTVCDS检检测内膜病变的准确性。测内膜病变的准确性。u判断肌层浸润程度：测量肌层判断肌层浸润程度：测量肌层 内膜分内膜分界线与肿瘤所延及最远点之间的距离，界线与肿瘤所延及最远点之间的距离，并与正常部位的肌层厚度相比较，确切并与正常部位的肌层厚度相比较，确切判断肌层浸润程度。判断肌层浸润程度。结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！40
