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1、阑尾炎 第一节 阑尾解剖生理概要 原属于盲肠顶端的一部分，发育原属于盲肠顶端的一部分，发育成蚯蚓状盲管，沿结肠带追踪至顶端成蚯蚓状盲管，沿结肠带追踪至顶端即可找到阑尾。即可找到阑尾。 长: 5-10cm 直径：0.5-0.7cm 动脉：回结肠A终末支，易栓塞致坏死和穿孔 静脉：回流至肠系膜上V门V 门V炎和肝脓疡阑尾的位置有五种阑尾解剖特点： 管腔细窄 开口狭小 蠕动缓慢 盲管弯曲急性阑尾炎一、病因： 管腔阻塞：管腔阻塞：最常见， 淋巴滤泡增生(65%) 粪石堵塞(35%) 异物、食物残渣、蛔虫、肿瘤等 胃肠道疾病影响：胃肠道疾病影响：胃肠炎阑尾痉挛 血运障碍 细菌入侵：细菌入侵：多为G-杆菌
2、和厌氧菌 二、病理二、病理生理生理急性单纯性急性单纯性急性化脓性急性化脓性 坏疽或穿孔性坏疽或穿孔性 阑尾周围脓肿阑尾周围脓肿炎症程度炎症程度轻轻 度度 中中 度度重重 度度 重重 度度病变部位病变部位 粘膜或粘膜下粘膜或粘膜下肌层和浆膜层肌层和浆膜层 穿透全层穿透全层 穿透全层穿透全层肿胀程度肿胀程度轻轻 度度明明 显显严重或瘪陷严重或瘪陷严重或瘪陷严重或瘪陷浆膜色泽浆膜色泽充充 血血高度充血高度充血暗紫色或黑色暗紫色或黑色暗紫色或黑色暗紫色或黑色表面附着表面附着纤维素渗出物纤维素渗出物脓性渗出物脓性渗出物脓脓 苔苔包饶大网膜包饶大网膜周围渗出周围渗出少少局限性腹膜炎局限性腹膜炎弥漫性腹膜炎
3、弥漫性腹膜炎局限性腹膜炎局限性腹膜炎症状体征症状体征轻轻较较 重重严严 重重中等度中等度急性阑尾炎的转归 1 1炎症消退。炎症消退。 2 2炎症局限化。炎症局限化。 3 3炎症扩散：穿孔炎症扩散：穿孔、门静脉炎、败血症门静脉炎、败血症三、临床表现（一）（一）常见症状常见症状 1.1.腹痛：腹痛：转移性右下腹痛（转移性右下腹痛（70-80%70-80%）；）； 2.2.胃肠道症状：胃肠道症状：早期出现恶心、呕吐，早期出现恶心、呕吐， 偶腹泻；偶腹泻；当盆腔位阑尾炎时，可有里急后当盆腔位阑尾炎时，可有里急后重和排尿痛，弥漫性腹膜炎时，可有腹胀。重和排尿痛，弥漫性腹膜炎时，可有腹胀。 三、临床表现3
4、 3、全身表现、全身表现 早期体温多正常或低热，体温在早期体温多正常或低热，体温在38C38C以下，当阑尾化脓、坏疽、穿孔后，以下，当阑尾化脓、坏疽、穿孔后， 体体温明显升高，温明显升高， 3839C 3839C，甚至，甚至39C39C以上，出现全身中毒症状以上，出现全身中毒症状；如寒战、高热、如寒战、高热、黄疸，此时应考虑为化脓性门静脉炎。黄疸，此时应考虑为化脓性门静脉炎。三、临床表现（二）体征 1.右下腹压痛：麦式点（麦式点（McberneyMcberney) )； 主诉腹痛在中上腹或脐周而压 痛点在右下腹，也可考虑阑尾炎。 2.腹膜刺激征：肌紧张、反跳痛，肠鸣肌紧张、反跳痛，肠鸣 音减弱
5、；音减弱； 三、临床表现（体征）3 3、右下腹包块：形成阑尾包块或脓肿的、右下腹包块：形成阑尾包块或脓肿的病人可触及病人可触及4 4、其它体征、其它体征a a、结肠充气试验：结肠充气试验：右下腹疼痛者为阳性右下腹疼痛者为阳性 b b、腰大肌试验：阳性，提示阑尾位置靠腰大肌试验：阳性，提示阑尾位置靠后，炎症波及腰大肌（即后位性阑尾炎）。后，炎症波及腰大肌（即后位性阑尾炎）。三、临床表现（体征） c c、闭闭孔孔内内肌肌试试验验：阳阳性性说说明明阑阑尾尾位位置置较较低，炎症波及闭孔肌（即低位性阑尾炎）。低，炎症波及闭孔肌（即低位性阑尾炎）。 d d、直直肠肠指指诊诊：盆盆腔腔阑阑尾尾炎炎，直直肠肠
6、右右前前方方可有触痛。可有触痛。特殊类型急性阑尾炎的临床特点1 1、新生、新生儿急性阑尾炎临床特点：儿急性阑尾炎临床特点：1 1）临床不多见）临床不多见2 2）穿孔率和死亡率高）穿孔率和死亡率高3 3）早期即可厌食、呕吐、腹泻等症状）早期即可厌食、呕吐、腹泻等症状4 4）发热不明显，诊断困难）发热不明显，诊断困难5 5）高高度度注注意意患患儿儿有有无无发发热热及及右右下下腹腹压压痛痛体征体征特殊类型急性阑尾炎的临床特点 2 2. .小儿急性阑尾炎临床特点：小儿急性阑尾炎临床特点： 1 1）下腹痛陈述不清，就诊时常已并发腹）下腹痛陈述不清，就诊时常已并发腹膜炎。膜炎。 2 2）病情重，早期就有高
7、热、呕吐、腹泻）病情重，早期就有高热、呕吐、腹泻 3 3）腹部体征不明显。）腹部体征不明显。 4 4）早期容易发生穿孔并发腹膜炎。）早期容易发生穿孔并发腹膜炎。特殊类型急性阑尾炎的临床特点3.3.老年急性阑尾炎临床特点：老年急性阑尾炎临床特点： 1 1）转移性右下腹痛不明显。）转移性右下腹痛不明显。 2 2）临床表现与病理变化常不符。）临床表现与病理变化常不符。 3 3）全身反应不严重。）全身反应不严重。 4 4）穿孔率高，易引起腹膜炎。）穿孔率高，易引起腹膜炎。特殊类型急性阑尾炎的临床特点4 4妊娠期急性阑尾炎临床特点：妊娠期急性阑尾炎临床特点： 1 1）腹腹痛痛和和压压痛痛部部位位随随子子
8、宫宫增增大大而而上上移。移。 2 2）阑阑尾尾穿穿孔孔时时，炎炎症症不不易易局局限限，易易并并发发 腹腹膜膜炎炎，但但压压痛痛、肌肌紧紧张张轻轻微微或或不不明显。明显。 3 3）阑阑尾尾炎炎症症刺刺激激子子宫宫，使使子子宫宫收收缩缩，易造成早产或流产。易造成早产或流产。辅助检查1 1实验室检查：血常规检查：实验室检查：血常规检查：WBCWBC以及以及NN；尿常规检查：少量红细胞及白细胞。；尿常规检查：少量红细胞及白细胞。2 2腹部腹部X X线平片：少数病人可发现粪石。线平片：少数病人可发现粪石。3. B3. B超：可显示阑尾肿大或脓肿。超：可显示阑尾肿大或脓肿。 处理原则一旦确诊，原则上应早期
9、手术治疗，非一旦确诊，原则上应早期手术治疗，非手术治疗适用于单纯性阑尾炎，阑尾周手术治疗适用于单纯性阑尾炎，阑尾周围脓肿围脓肿 处理原则（一一）手手术术治治疗疗：单单纯纯性性切切阑阑尾尾即即可可。化化脓脓、坏坏疽疽性性或或穿穿孔孔性性，还还需需清清除除腹腹腔腔脓脓液液，切切口口置置引引流流片片或或腹腹腔腔放放引引流流管管。阑阑尾尾周周围围脓脓肿肿先先抗抗菌菌治治疗疗待待肿肿块块缩缩小小，体体温温正正常常3 3月月后后手手术术切切除除阑阑尾尾，若若非非手手术术治治疗疗无无效效则则引流脓液，引流脓液，3 3月后再切除阑尾。月后再切除阑尾。（二二）非非手手术术治治疗疗：软软食食或或禁禁饮饮食食、输输
10、液液、抗生素、中药、理疗等，若无效中转手术。抗生素、中药、理疗等，若无效中转手术。阑尾切除术阑尾切除术手术切下的阑尾引流管放置指征： （1 1）残端处理不满意；）残端处理不满意； （2 2）渗出或渗血较多；）渗出或渗血较多； （3 3）脓肿切开引流；）脓肿切开引流； （4 4）腹膜炎。）腹膜炎。并发症 阑尾炎并发症：阑尾炎并发症： 腹腔脓肿，内外瘘形成，门静脉炎腹腔脓肿，内外瘘形成，门静脉炎 手术后并发症：手术后并发症：切口感染、腹膜炎、切口感染、腹膜炎、 出血、粘连性肠梗阻、阑尾残株炎、出血、粘连性肠梗阻、阑尾残株炎、 瘘瘘（粪瘘：残端处理不好、损伤、引粪瘘：残端处理不好、损伤、引 流物压迫
11、等流物压迫等）。）。护理评估（一）健康史：了解发病的情况，主要痛苦，（一）健康史：了解发病的情况，主要痛苦，伴随症状，以往有无手术治疗经验。伴随症状，以往有无手术治疗经验。（二）身体状况：检查腹部局部情况和全身情（二）身体状况：检查腹部局部情况和全身情况，判断阑尾炎的程度和类型，病人对疾病的况，判断阑尾炎的程度和类型，病人对疾病的身体反应。身体反应。（三）心理社会状况：了解病人和亲属对治疗（三）心理社会状况：了解病人和亲属对治疗和护理的态度和期待，对阑尾炎的知晓情况。和护理的态度和期待，对阑尾炎的知晓情况。（四）辅助检查：查看辅助检查结果以助于判（四）辅助检查：查看辅助检查结果以助于判断病人的
12、情况。断病人的情况。护理诊断（一）疼痛：腹痛（一）疼痛：腹痛 与阑尾炎症或腹膜与阑尾炎症或腹膜炎症有关。炎症有关。（二）焦虑（二）焦虑 与阑尾炎影响正常生活和与阑尾炎影响正常生活和工作有关。工作有关。（三）潜在并发症（三）潜在并发症 出血、切口感染、出血、切口感染、粘连性肠梗阻、腹膜炎、腹腔脓肿、阑尾粘连性肠梗阻、腹膜炎、腹腔脓肿、阑尾残株炎、粪瘘。残株炎、粪瘘。护理措施1 1、减轻或控制疼痛：据程度采取非药物或、减轻或控制疼痛：据程度采取非药物或药物镇痛法药物镇痛法a a、采取适当卧位：半卧位或斜坡卧位；、采取适当卧位：半卧位或斜坡卧位；指导病人有节律的深呼吸放松、减痛指导病人有节律的深呼吸
13、放松、减痛b b、禁食或合理饮食：非手术者清淡饮食，、禁食或合理饮食：非手术者清淡饮食，拟手术者禁食拟手术者禁食c c、药物止痛：遵医嘱给予解痉或镇痛药、药物止痛：遵医嘱给予解痉或镇痛药d d、控制感染：足量有效抗菌药的应用、控制感染：足量有效抗菌药的应用护理措施（并发症的预防和护理）腹腔脓肿腹腔脓肿的预防和护理的预防和护理： 原因：腹腔残余感染或阑尾残端处理原因：腹腔残余感染或阑尾残端处理不当，常发生于术后不当，常发生于术后5757天病人体温持续天病人体温持续升高或下降后又上升，有腹痛、腹胀、腹升高或下降后又上升，有腹痛、腹胀、腹部包块、及里急后重。部包块、及里急后重。腹腔脓肿的预防和护理1
14、 1、采取适当的体位：、采取适当的体位：应注意体位引流，取应注意体位引流，取半卧位，使脓液流入盆腔，减轻中毒症状。半卧位，使脓液流入盆腔，减轻中毒症状。2 2、保持引流管通畅：妥善固定防扭曲、保持引流管通畅：妥善固定防扭曲，做，做好观察记录。一般于术后好观察记录。一般于术后48724872小时拔除。小时拔除。3 3、控制感染：足量敏感抗菌药的应用、控制感染：足量敏感抗菌药的应用4 4、加强观察：术前观察腹部症状体征、术、加强观察：术前观察腹部症状体征、术后观察体温变化后观察体温变化5 5、及时处理腹腔脓肿：一经确诊即配合医、及时处理腹腔脓肿：一经确诊即配合医生处理生处理切口感染的预防和护理原原
15、因因：手手术术污污染染、腹腹腔腔引引流流不不畅畅、阑阑尾尾坏坏疽疽。术术后后3535天天体体温温逐逐渐渐升升高高或或下下降降后后又又升升高高，病病人人感感受受伤伤口口疼疼痛痛，切切口口周周围围皮皮肤肤红肿、触痛，应及时报告医生。红肿、触痛，应及时报告医生。切口感染的预防和护理1 1、切口的护理：及时更换敷料，保持、切口的护理：及时更换敷料，保持清洁干燥清洁干燥2 2、合理应用抗生素：对化脓、坏疽或、合理应用抗生素：对化脓、坏疽或穿孔者据药敏结果选抗生素穿孔者据药敏结果选抗生素3 3、加强观察：注意切口感染征象、加强观察：注意切口感染征象4 4、及时处理切口感染：穿刺抽脓，换、及时处理切口感染：
16、穿刺抽脓，换药药case study患患者者女女，3636岁岁。因因进进不不洁洁食食物物而而出出现现腹腹痛痛、腹腹泻泻，开开始始腹腹痛痛位位置置在在脐脐周周，为为持持续续性性钝钝痛痛，位位置置不不固固定定，自自行行口口服服“氟氟哌哌酸酸”后后，腹腹泻泻停停止止，但但腹腹痛痛却却较较前前加加重重，并并逐逐渐渐转转移移至至右右下下腹腹，无无放放射射，疼疼痛痛变变为为持持续续性性，阵阵发发性性加加剧剧，伴伴有有恶恶心心、呕呕吐吐、乏乏力力、头头晕晕及及发发热热，发发病病加加重重2424小小时时后后出出现现寒寒战战及及高高热热故故来来院院治治疗疗。发发病病后后病病人人无咳嗽、咯痰，有少量排气排便。无咳
17、嗽、咯痰，有少量排气排便。case study体格检查：体温体格检查：体温383855，脉搏，脉搏8888次次minmin，血压，血压16160 010100kPa(1200kPa(12075mmHg)75mmHg)，巩膜无黄染，神，巩膜无黄染，神志清楚，咽无红肿，扁桃体无肿大。胸廓无畸形、志清楚，咽无红肿，扁桃体无肿大。胸廓无畸形、双侧呼吸运动对称，双肺叩诊清音，听诊无干湿哆双侧呼吸运动对称，双肺叩诊清音，听诊无干湿哆音，心界不大，心脏各瓣膜区无杂音。腹平坦，腹音，心界不大，心脏各瓣膜区无杂音。腹平坦，腹式呼吸减弱，右下腹压痛、反跳痛和肌紧张阳性，式呼吸减弱，右下腹压痛、反跳痛和肌紧张阳性，
18、肝脾未触及，肝区无叩痛，肝上界在右锁骨中线第肝脾未触及，肝区无叩痛，肝上界在右锁骨中线第5 5肋间，移动性浊音阴性，无震水音，肠鸣音减弱。肋间，移动性浊音阴性，无震水音，肠鸣音减弱。腰大肌试验阳性，闭孔内肌试验阴性。腰大肌试验阳性，闭孔内肌试验阴性。 case study辅辅助助检检查查：血血常常规规WBCl5WBCl50X10120X1012L L，尿尿常常规规红红细细胞胞3434个个HPHP。 X X线线检检查查腹腹部部透透视视未未见见膈膈下游离气体，未见腹腔积气。下游离气体，未见腹腔积气。 分析思考：分析思考： (1)(1)诊断及主要依据诊断及主要依据? ? (2) (2)试述本病人的治疗原则试述本病人的治疗原则? ? (3) (3)本病例现存的护理问题本病例现存的护理问题? ? (4) (4)腰大肌、闭孔内肌试验阳性的意义腰大肌、闭孔内肌试验阳性的意义? ?(5)(5)如如医医嘱嘱立立即即在在硬硬麻麻下下行行阑阑尾尾切切除除术术，你你应采取哪些措施应采取哪些措施? ?
